KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

VI ORTHODOXIADY

2012

I.

INFORMACJA ORGANIZATORA
WYPOCZYNKU

1. Forma placówki wypoczynku : Orthodoxiada
2. Adres placówki :

Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy BMP w Białowieży

3. Czas trwania 24.08-26.08.2012

. .………………………………. ……………………………………..

(miejscowo

ść

, data)

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA PLACÓWK

Ę

WYPOCZYNKU

1. Imi

ę

i nazwisko dziecka ................................................................................

2. Data urodzenia .........................................................................................
3. PESEL….................................................................
4. Telefon rodzica................................ Telefon dziecka:…………………………
5. Adres zamieszkania ............................................................................................
…………………………………………………………………………………………….

6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.............................................................................................................................
Zobowi

ą

zuj

ę

si

ę

do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysoko

ś

............................... ................................................

(miejscowo

ść

, data) (podpis ojca, matki lub

III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazd

ę

samochodem, czy

przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................................................................

STWIERDZAM,

Ż

E PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE

O DZIECKU, KTÓRE MOG

Ą

POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁA

Ś

W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

............................... ................................................

(miejscowo

ść

, data) (podpis ojca, matki lub

Wypoczynkowy BMP w Białowieży

……………………………………..

( podpis organizatora

wypoczynku)

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA

.........................

....................

Telefon dziecka:…………………………

. Adres zamieszkania ............................................................................................

………………………………………………….

6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:

.............................................................................................................................

do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysoko

ś

ci: …………

................................................

(podpis ojca, matki lub

opiekuna)

III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA

ę

samochodem, czy

kich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

.............................................................................................................................

...................................................................

............................................................................................................................................

E PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE

POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁA

Ś

CIWEJ OPIEKI

W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

................................................

(podpis ojca, matki lub

opiekuna)

IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie ksi

ąż

eczki zdrowia z

Szczepienia ochronne (poda

ć

rok):

t

ęż

ec .................., błonica................. ,dur........................,inne ........................................

.............................................................................................................................

....................................................
(miejscowo

ść

, data),

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia si

ę

; (niepotrzebne skre

ś

li

ć

)

1. Zakwalifikowa

ć

i skierowa

ć

dziecko do

2. Odmówi

ć

skierowania dziecka na placówk

.............................................................................................................................

.............................. .

(data)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ………………………………………………………………………
od ……..do………… 2012 r.

............................

(data)

(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

Wyra

ż

am zgod

ę

na przetwarzanie danych osobowych zawartych w cz

IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezb
zdrowia dziecka.

............................... ...............................................
(miejscowo

ść

, data) (podpis

W razie zagro

ż

enia

ż

ycia dziecka zgadzamy si

diagnostyczne i operacje oraz wyra

ż

amy zgod

informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy,
informacje o dziecku które mog

ą

pomóc organizatorowi w zapewnieniu wła

w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialno
nam a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomo
zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu nie mo

ż

adnych leków.

Stwierdzam,

ż

e podałam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka,

które mog

ą

pomóc w zapewnieniu wła

ś

ciwej opieki w czasie trwania wypoczynku.

……………………………………… ……………………………………………
(miejscowo

ść

, data)

z aktualnym wpisem szczepie

ń

ec .................., błonica................. ,dur........................,inne .........................................

...........................................................................................................................................

.........................................

(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

dziecko do udziału w obozie.

skierowania dziecka na placówk

ę

wypoczynku ze wzgl

ę

du:

..........................................................................................................................................

.............................. ...............................................................

(data)

(podpis)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

………………………………………………………………………

............................ .........................................................................

(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

na przetwarzanie danych osobowych zawartych w cz

ęś

ci II, III,

IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezb

ę

dnym dla bezpiecze

ń

stwa i ochrony

............................... ................................................

, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

ycia dziecka zgadzamy si

ę

na jego leczenie szpitalne, zabiegi

ż

amy zgod

ę

na udzielanie kadrze obozu wszelkich

informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy,

ż

e podali

ś

my wszystkie znane nam

ą

pomóc organizatorowi w zapewnieniu wła

ś

ciwej opieki

w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialno

ść

za skutki znanych

nam a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomo

ś

ci,

ż

e dziecko, bez

i opieki medycznej, podczas pobytu nie mo

ż

e posiada

ć

ani za

ż

ywa

ć

e podałam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka,

ś

ciwej opieki w czasie trwania wypoczynku.

…… ……………………………………………

(Podpis, matki, ojca lub opiekuna)