KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

VII ORTHODOXIADY

2013

1. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

1. Forma placówki wypoczynku : Orthodoxiada

2. Adres placówki : Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy BMP w Białowieży

3. Czas trwania 29.08-31.08.2013

. .………………………………. ……………………………………..

(miejscowość, data) ( podpis organizatora wypoczynku)

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA

NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. Imię i nazwisko dziecka ................................................................................

2. Data urodzenia ..............................................................................................

3. PESEL….................................................................

4. Telefon rodzica................................ Telefon dziecka:…………………………

5. Adres zamieszkania ............................................................................................ …………………………………………………………………………………………….

6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:

.............................................................................................................................

Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: …………

............................... ................................................

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA

DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy

przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

.............................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE

O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI

W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

............................... ................................................

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH

lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień

Szczepienia ochronne (podać rok):

tężec .................., błonica................. ,dur........................,inne .........................................

...........................................................................................................................................

.................................................... .........................................

(miejscowość, data), (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się; (niepotrzebne skreślić)

1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w obozie.

2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:

..........................................................................................................................................

.............................. ...............................................................

(data) (podpis organizatora wypoczynku)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na ……………………………………………………………………… od ……..do………… 2013 r.

............................ .........................................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III,

IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.

............................... ................................................

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze obozu wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku które mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki znanych nam a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu nie może posiadać ani zażywać żadnych leków.

Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku.

……………………………………… ……………………………………………

(miejscowość, data) (Podpis, matki, ojca lub opiekuna)

---