INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA PACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

1. (miejscowość, data) (podpis lekarza-pielegniarki placówki wypoczynku)

UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

1. (miejscowość, data) (podpis wychowawcy - instruktora)

1. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU

1. Rodzaj placówki wypoczynku ..

1. Adres placówki ..

1. Czas trwania od .....................................do .......................................

1. Trasa obozu wędrownego ...............................................................................................

1. (miejscowość, data) (podpis organizatora placówki)

1. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. Imię i nazwisko dziecka

1. Data urodzenia

1. Adres zamieszkania,

1. telefon

1. Nazwa i adres szkoły

1. klasa

1. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:

1. telefon

1. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów)

1. w tym dzieci uczęszczające do szkół i na wyższe uczelnie

1. Oświadczenie rodziców (opiekunów) o dochodach (dotyczy publicznych placówek wypoczynku)

1. ojciec / opiekun

1. matka / opiekunka

1. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości zł.

1. słownie .zł.

1. (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)

1. STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZSIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

1. (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

-1. INFORMACJA PIELĘGNIARKI (HIGIENISTKI) SZKOLNEJ

3. lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień

3. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................, błonica ................., dur ...................,

3. inne .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .

1. (miejscowość, data) (podpis pielęgniarki)

-1. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU

3. (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)

1. (data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

4. Postanawia się:

4. 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości .....................zł słownie:

2. 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu

1. (data) (podpis)

-1. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na

(pieczęć adresowa placówki wypoczynku)

od dnia ................................................... do dnia ................................................... 199.....r.

1. (data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

---