Medycyna manualna Wprowadzenie do teorii, rozpoznawanie i leczeni Dr H D Neumann

tytuł: "Medycyna manualna - Wprowadzenie do teorii, rozpoznawanie i leczenie"
autor: Dr. H.-D. Neumann
tytuł orginału: "Manuelle Medizin. Eine - Einfuhrung in Theorie, diagnostik und
Therapie"
tłum. dr Zbigniew Arkuszewski

OPRACOWAŁ: Artur Łapi

ski

Spis tre

Przedsłowie
1. Historia rozwoju medycyny manualnej
2. Program kursów
3. Podstawy medycyny manualnej
4. Diagnostyka manualna
5. Leczenie manualne
6. Przeciwwskazania do terapii manualnej
7. Ruchomo

ść

nadmierna

8. Przypadki kliniczne z praktyki
9. Uwagi ko

cowe

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech, po drugiej wojnie

wiatowej. Niewielka grupa lekarzy zaj

ła si

wyja

nieniem pochodz

cej od

medycyny laickiej metody badania i leczenia, i opracowała jej przyrodnicze
podstawy naukowe. Długa i

mudna była droga, jak

przeszła u nas medycyna

manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo krytycznych dyskusji
podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu,
a

do jej uznania na kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na

Zje

dzie Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w Baden-Baden.

Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego poj

cia "chiroterapia" podczas

Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976 r. Wprawdzie zlecono ju

prowadzenie nauczania

medycyny manualnej na pojedynczych wydziałach medycznych, jednak

e pełne

wyszkolenie jest dotychczas mo

liwe tylko na seminariach lekarskich Niemieckiego

Towarzystwa Medycyny Manualnej. Po

żą

dane byłoby bardziej poszerzone powi

zanie

nauczania i bada

naukowych ze szkołami wy

szymi. Szkoły te mogłyby przyczyni

istotnie do dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby

wydano nakaz szkolenia i prowadzenia bada

. Ta na czasie ksi

ąż

eczka mojego

byłego współpracownika, a obecnego Prezydenta Mi

dzynarodowej Federacji Medycyny

Manualnej, doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegl

dotychczasowego stanu wiadomo

ci teoretycznych i praktyki. Istotnym

yczeniem

autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o medycynie manualnej, a przez to
przeciwdziałanie uprzedzeniom i fałszywym s

dom. Mo

na przewidywa

szerokie

rozpowszechnienie tego dziełka. H. Mau, Tubingen

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania ko

ci" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat, ile rodzaj

ludzki na Ziemi. Ju

dawno temu wiele narodów miało swoich biegłych, którzy

umieli łagodzi

lub usuwa

dolegliwo

ci kr

gosłupa i ko

czyn, stosuj

odpowiednie zabiegi r

czne. Przypominam sobie lata mojej młodo

ci na

sku,

gdzie mi

dzy innymi pasterze opanowali t

sztuk

. Podczas gdy zielarka

przekazywała swoje wiadomo

ci interni

cie, a chirurg uczył si

od cyrulika,

zdumiewa fakt,

e dopiero w najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje

lekarzom opanowa

sztuk

nastawiania ko

ci. By

e przyczyn

braku

zainteresowania medycyn

manualn

, któr

dzisiaj nazywamy nauk

o zabiegach

cznych, były znaczne post

py medycyny w zakresie farmakologii i chirurgii w

XIX i XX wieku. Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w r

kach

lekarzy poczyniła znaczne post

py w okresie ostatnich 30 lat i oparta została na

naukowych podstawach, s

osteopatia i chiropraktyka. Obie metody leczenia

pochodz

z USA. Andrew Tailor Still zało

ył 30.10.1894 r. szkoł

w Kirksville,

USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora osteopatii
(Hildreth 1942). Still podj

ł sztuk

leczenia kr

gosłupa i stawów ko

czyn

zabiegami r

cznymi, i rozwin

ł j

w nauk

, której mo

na było uczy

. Podczas gdy

pocz

tkowo szkoły osteopatyczne uczyły wył

cznie anatomii i chwytów r

cznych,

obecnie przekazuj

one tak

sam

wiedz

, jak szkoły medyczne. Równie

czas

szkolenia klinicznego, wynosz

cy 36 miesi

cy, jest jednakowy. Dlatego te

osteopaci w USA s

uznawani przez władze pa

stwowe i zrównani pod wzgl

dem

statusu z lekarzami szkolonymi w akademiach medycznych. Istotna ró

nica polega

na tym,

e osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestnicz

w 400 godzinach

nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół osteopatycznych, cz

ęś

ciowo

prywatnych, a cz

ęś

ciowo przy uniwersytetach pa

stwowych. W USA praktykuje 18 000

doktorów osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny (M.D.)
wynosi 160 000. Osteopatom zawdzi

czamy podstawy naszej obecnej wiedzy w

zakresie medycyny manualnej. W Niemczech poj

cie osteopaty nie jest

wystarczaj

co zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa spraw

to,

e w krajach anglosaskich

i we Francji istniej

osteopaci, którzy wykonuj

co prawda zabiegi r

czne, ale

nie maj

adnego wykształcenia medycznego. Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo

wyszkolonych masa

ystów. W j

zyku ludowym o wiele bardziej znane jest poj

cie

chiropraktyka. Zało

ycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz lecz kanadyjsko-

ameryka

ski handlarz towarów ró

nych, o nazwisku Palmer, który zało

ył pierwsz

szkoł

chiropraktyki w 1895 roku. W USA działa około 30 000 chiropraktyków

(D.C.). Obecnie kwesti

oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja

dowa. W niektórych stanach USA pracuj

chiropraktycy bez licencji. W innych

krajach ich sytuacja jest bardzo zró

nicowana. W RFN zezwolenie na uprawianie

tego zawodu nast

puje na podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978).

Chiropraktycy rozwin

li wiele własnych, ró

cych si

od osteopatycznych,

technik zabiegów r

cznych, stosowanych równie

do usuwania dolegliwo

gosłupa i ko

czyn. Teoretyczne wyobra

enia, zwi

zane z technikami zabiegów

cznych, przeciwstawiali oni od samego pocz

tku i w miar

upływu lat coraz

bardziej tzw. medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje si

nast

puje zmiana w sposobie my

lenia chiropraktyków, kiedy to niektórzy z nich

zaczynaj

uzupełnia

dotychczasowe, filozoficzne wyja

nienia działania zabiegów

chiropraktycznych podstawami wiedzy przyrodniczo-medycznej. To krótkie
wprowadzenie winno słu

temu, by mo

na było zrozumie

współczesn

pozycj

medycyny manualnej. Chc

cych zapozna

bli

ej z histori

medycyny manualnej

odsyłamy do ksi

ąż

ki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak równie

do odpowiednich

rozdziałów podr

czników Maigne'a (1961), Lewita (1977), Edera i Tilschera

(1988). Lekarze w Europie i na innych kontynentach zacz

li zajmowa

szerszym zakresie technikami zabiegów r

cznych dopiero po drugiej wojnie

wiatowej. Do tego czasu było tylko kilku samotników, którzy byli obeznani z

technikami chiropraktyki i osteopatii. W Niemczech, zach

ceni prawem o

uzdrowicielach, osiedlali si

lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i

chiropraktyki za granic

. Osi

gali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie

na było uzyska

metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie grupy lekarzy

zacz

ły zwraca

uwag

na ten fakt i dyskutowa

nad now

metod

leczenia. W 1953

r. zało

yli oni Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i

Towarzystwo Manualnego Leczenia Kr

gosłupa i Ko

czyn (MWE) w Neutrauchbur u,

jako lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki poł

czyły si

1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), które w ramach
utworzonej w 1968 r. Mi

dzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM)

współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów. Towarzystwa te
postawiły sobie zadania przekazywania, po krytycznej analizie, medycyny
manualnej uwolnionej od w

tpliwych teorii i ze stale udoskonalan

technik

- dla

dobra pacjentów r

ce lekarzy medycyny. Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny

Manualnej jest informowanie ka

dego lekarza poszukuj

cego mo

liwo

ci poszerzenia

swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie tych, którzy
zajmuj

głównie leczeniem zaburze

czynno

ci układu ruchu i postawy ciała. W

ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie fizykoterapeutów medycyn

manualn

. Szkoły lekarskie prowadz

własne kursy dla fizykoterapeutów, szkol

w zakresie technik odpowiednich dla tej wła

nie grupy zawodowej.

2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne kursy teorii,
jako niezb

dny warunek uczestnictwa w opartych na nich kursach w Hamm i

Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych nast

puje jeszcze 7 kursów w Seminarium

Lekarskim w Hamm: 2 kursy dotycz

ce ko

czyn i 5 kursów dotycz

cych kr

gosłupa,

dorazowo po 40 godzin wykładów i

wicze

. Równocze

nie z tymi kursami

prowadzone s

dalsze kursy nieobowi

zkowe o tematyce obejmuj

cej ko

czyny i

zaburzenia czynno

ci mi

ęś

ni. Szkolenie rehabilitantów zaczyna si

równie

kursów teorii. Po nich nast

puj

3 kursy dotycz

ce ko

czyn i 3 - kr

gosłupa, po

40 godzin ka

dy. Potem uczestnicy mog

składa

"egzamin z mobilizacji". Kursy w

Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu odpowiadaj

pod wzgl

dem

tre

ci szkolenia i liczby godzin kursom w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwaj

one tutaj 14 dni i ze wzgl

du na zró

nicowany układ wykładanego materiału s

wymienne tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm. Wymienione tutaj kursy
odpowiadaj

pod wzgl

dem tre

ci i czasu trwania programowi szkolenia

podyplomowego Krajowej Izby Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej
specjalizacji w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas
?9 Niemieckiego Dnia Lekarza. Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC)
e.V., Ostenallee 80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl
Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische Arztegesellschaft
fur Manuelle Medizin, sekretariat: Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109,
A-1134 Wien; Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM),
Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich. Kursy odbywaj

we wszystkich krajach

nale

żą

cych do Mi

dzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje

na uzyska

u autora. Równie

w CSRF, Bułgarii, Polsce i na W

grzech istniej

lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyj

tkiem w

gierskiego,

nale

żą

do FIMM.

3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje si

fizjologi

i patofizjologi

odwracalnych zaburze

postawy ciała i czynno

ci układu ruchu oraz zapobieganiem im. Obejmuje ona

wszystkie techniki badania i leczenia kr

gosłupa i stawów ko

czyn, słu

żą

wykrywaniu i usuwaniu tych zaburze

. W Niemczech termin "chiroterapia" jest

synonimem mi

dzynarodowego okre

lenia "medycyna manualna". Umocnia si

jako

dodatkowe okre

lenie w programie dokształcania i wł

czony jest do cennika usług

lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynno

ci wyst

puj

w stawach z ograniczon

lub nadmiern

ruchomo

. Te ostatnie omówione b

w rozdziale "Ruchomo

ść

nadmierna". W

kolejnych rozdziałach zajmiemy si

zaburzeniami czynno

ci stawów z ograniczeniem

ruchomo

ci. W terminologii mi

dzynarodowej okre

la si

je jako "dysfunkcj

segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii ameryka

skiej jako

"dysfunkcj

somatyczn

". W j

zyku niemieckim rozpowszechniło si

nieco

mechanistyczne okre

lenie "zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:
a) stan odwracalnego zaburzenia czynno

ci stawu o charakterze ograniczenia

ruchomo

ci; ograniczenie to mo

e wyst

w ka

dym punkcie fizjologicznego toru

ruchu, od ustawienia neutralnego do skrajnego; ruchomo

ść

nie jest całkowicie

zniesiona, lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upo

ledzona

jest gra stawowa; b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do
wzmo

enia napi

cia mi

ęś

ni hamuj

cych ruch w kierunku ograniczenia; c) mo

stwierdzi

zaburzenia funkcji tkanek mi

kkich i narz

dów wewn

trznych,

poł

czonych segmentowo z danym stawem. Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do

stosowania manualnej terapii!

3.1.2. Zało

enia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotycz

cych zablokowania. Głównie

dyskutowane to: - zaburzenia kr

ąż

enia płynów tkankowych (Still 1908),

- teoria subluksacji, podwichni

cia (Palmer 1933),

- uwi

ęź

cie nerwu (Palmer 1933),

- uwi

ęź

cie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; Dorr 1962), - zaklinowanie

fragmentu tarczy mi

dzykr

gowej (Cyriax 1969, Fisk 1977), - zaburzenia zdolno

lizgowych powierzchni stawowych (Wolf 1969), - zaburzenie nerwowo-odruchowej

regulacji stawu (Korr 1975, Dvorak, Dvorak 1983). Istnieje wiele dalszych teorii
formalnego powstania zablokowania. My ograniczyli

my si

do przedstawienia tych

najcz

ęś

ciej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne ci

głe

poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wył

cznie na poziomie zaburze

chrz

stno-kostnych, mi

ęś

niowych czy odruchowych. Staw, tarcza mi

dzykr

gowa,

ęś

nie i regulacja nerwowa s

ęś

ciami układów reguluj

cych, wł

czonych w

cało

ść

organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w jakim

układzie reguluj

cym. W zale

ci od przypadku przyczyna mo

e le

w ka

dym

poszczególnym elemencie tego układu.

3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobra

enia teoretyczne na temat powstawania,

przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia zablokowania na przykładzie stawu
mi

dzykr

gowego. Te same zasady odnosz

do stawów ko

czyn, jednak tam

mechaniczny składnik zaburzenia czynno

ci odgrywa znacznie wi

ksz

rol

odruchowy. Wychodzimy z zało

enia,

e staw mi

dzykr

gowy jest podporz

dkowany

dwom zakresom czynno

ci: mechanicznemu i odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynno

ci mechanicznej stawu

eli spojrzymy mechanistycznie na staw mi

dzykr

gowy, to jest on cz

ęś

segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej jednostki czynno

ciowej

gosłupa. Składa si

on z cz

ęś

ci ruchowej: tarczy mi

dzykr

gowej - stawów

dzykr

gowych i układu stabilizuj

cego: wi

zadeł - mi

ęś

ni. Oba te układy

tworz

czynno

ciow

jedno

ść

. Ci

nienie wewn

trzne tarczy mi

dzykr

gowej znajduje

w stanie równowagi napi

cia tarczowo-wi

zadłowego (Erdmann 1967/68), z

elastyczno

aparatu wi

zadłowego, z napi

ciem mi

ęś

ni i obci

ąż

eniem

statycznym. Taki model teoretyczny wskazuje: - sposoby rozpoznawania i leczenia,
- objawy kliniczne,
- przyczyny,
- znaczenie zaburze

czynno

ci stawu mi

dzykr

gowego.

Upo

ledzenie czynno

ci stawu mi

dzykr

gowego ogranicza ruchomo

ść

całego segmentu

ruchowego. Jednak

adna cz

ęść

segmentu ruchowego nie mo

e zachorowa

sama, bez

wpływu na inne jego cz

ęś

ci. Tak wi

c zablokowania stawów mi

dzykr

gowych, zmiany

zwyrodnieniowe tarczy mi

dzykr

gowej, niewydolno

ść

zadeł i zaburzenia

czynno

ci mi

ęś

ni mog

wzajemnie by

przyczyn

lub nast

pstwem nieprawidłowo

jednego z tych elementów. Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego
znajduje si

cisłym zwi

zku przyczynowym z postaw

ciała. Tak wi

c np.

zablokowanie stawu mi

dzykr

gowego mo

e by

spowodowane ró

nic

długo

ci nóg,

ograniczeniem ruchomo

ci du

ych stawów ko

czyn, niesymetrycznym ustawieniem

miednicy, bocznym skrzywieniem kr

gosłupa, zmianami napi

cia mi

ęś

ni tułowia lub

czyn, zaburzeniami równowagi mi

ęś

niowej, przeci

ąż

eniem zawodowym,

zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale równie

odwrotnie: zaburzenia czynno

segmentu mog

wpływa

na postaw

ciała, jak np. bólowe skrzywienie kr

gosłupa w

przebiegu ostrego zablokowania stawu mi

dzykr

gowego.

3.2.2. Zakres czynno

ci nerwowo-odruchowej stawu

Staw mi

dzykr

gowy - jak ka

dy inny staw - zawiera w swojej torebce stawowej,

zadłach i zwi

zanych z nim czynno

ciowo mi

ęś

niach liczne zako

czenia nerwowe.

Wyró

nia si

dwie du

e grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i

nocyceptory (receptory typu IV). Bli

szy opis tych układów receptorowych (np.

pod wzgl

dem ró

nic w budowie zako

cze

nerwowych grubo

ci włókien nerwowych,

szybko

ci przewodzenia nerwowego itd.) mo

emy znale

źć

w pracach takich autorów,

jak: Wyke, Polacek (1975), Korr (1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983),
natomiast nie jest on mo

liwy w ramach niniejszego opracowania. Proprioceptory

przekazuj

czucie postawy i uło

enia ciała. Reaguj

one na zmiany napi

cia w

torebkach stawowych, wi

zadłach,

gnach i mi

ęś

niach. Nocyceptory maj

szy

próg pobudzenia i zostaj

podra

nione przy wi

kszych obci

ąż

eniach torebki

stawowej, takich jak uraz, podra

nienie czy stany zapalne. Proprioceptory i

nocyceptory s

poł

czone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych z rogami

tylnymi istoty szarej rdzenia. Ka

da zmiana napi

cia (lub uszkodzenie) torebki

stawowej zostaje zarejestrowana w istocie szarej rdzenia kr

gowego, oceniana,

modulowana (hamowanie lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu okre

lonego

progu pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls zst

puj

cy. W

ten sposób ka

de zablokowanie stawu mi

dzykr

gowego ma wyra

ny wpływ na mi

ęś

nie

danego segmentu kr

gosłupa, na powierzchowne mi

ęś

nie tułowia i mi

ęś

nie ko

czyn,

jak równie

na dermatom, układ naczyniowy i narz

dy wewn

trzne (np. na aktywno

ść

odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i

ół

dkowo-jelitowych). Przy

przekroczeniu kolejnego progu pobudzenia miejscowe zaburzenia czynno

ci segmentu

zostaj

przekazane do o

rodkowego układu nerwowego, np. jako ból (receptorowy!)

lub pobudzenie psychiczne. Mo

liwe jest sumowanie pobudze

pochodz

cych z

ró

nych

ródeł (Korr 1975), co prowadzi czasem do u

wiadomienia sobie zaburze

dotychczas podprogowych. Tak zwane "nieme zablokowanie" mo

e si

ujawni

dopiero

po dodatkowym bod

cu, pochodz

cym z mechanicznego lub nerwowo-odruchowego układu

regulacji segmentu.

Wychodzimy z zało

enia,

e po leczeniu manualnym zostaje przywrócona nie tylko

prawidłowa czynno

ść

mechaniczna stawu, ale równie

usuni

ta zostaje przyczyna

podra

nienia proprioceptorów i nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem

odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowied

na podra

nienie w przypadku

zablokowania stawu mi

dzykr

gowego wyra

ona jest segmentowo, ale nie odnosi si

wył

cznie do tego segmentu. Przyczyny tego stanu s

ró

ne: Torebka stawowa

dego stawu mi

dzykr

gowego jest unerwiona przez gał

zie grzbietowe nerwów

rdzeniowych ró

nych segmentów - wy

szego, ni

szego i z tego samego poziomu (Wyke

1979). Istniej

liczne mo

liwo

ci modulacji na poziomie segmentowym lub na

szych poziomach o

rodkowego układu nerwowego. Do tego dochodz

ró

liwo

ci przebiegu bod

ca zst

puj

cego przez filiae radiculariae i w wyniku

tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób mo

e powsta

zró

nicowany zespół

objawów klinicznych. W zale

ci od przypadku, np. w zablokowaniu stawu

dzykr

gowego, przewa

mog

objawy zaj

cia tej lub innej grupy mi

ęś

niowej,

albo te

objawy zaburze

jakiego

narz

du wewn

trznego, unerwionych przez ten

sam segment. Sutter (1975) opisał "wzorzec zaburze

gopochodnych" dla ró

nych

segmentów. Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegaj

przez

układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 19?5), który ł

czy si

z nerwami

rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy te wyja

niaj

liwe zale

wzajemne mi

dzy zaburzeniami czynno

ci kr

gosłupa i narz

dów wewn

trznych a tym

samym wiele zespołów klinicznych. Znajomo

ść

odruchów somatyczno-somatycznych

odgrywa ogromn

rol

w naszym post

powaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W

praktyce przyj

ł si

podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na te,

które przebiegaj

przez gał

ąź

grzbietow

nerwu rdzeniowego, i na te, które

przechodz

przez gał

ąź

brzuszn

tego nerwu. Mi

ęś

nie zaopatrzone przez gał

ąź

grzbietow

nerwu rdzeniowego tworz

autochtoniczn

warstw

ęś

ni własnych

grzbietu. Wzmo

enie napi

cia tych mi

ęś

ni wyst

puje z reguły przy zablokowaniach

i to wg pewnej zasady, wskazuj

cej kierunek zablokowania. Badaj

cy wyczuwa

wzmo

enie spoisto

ci i obrz

k tkanek, a pacjent zgłasza bolesno

ść

uciskow

Aktywno

ść

tych segmentowych punktów podra

nienia mo

na nasila

lub osłabia

okre

lonymi, prowokuj

cymi ruchami stawów mi

dzykr

gowych.

Gał

ąź

grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko krótkie i długie

ęś

nie kr

gosłupa, ale równie

skór

grzbietu na szeroko

ść

dłoni po obu

stronach kr

gosłupa. Skóra zaj

tego obszaru jest pogrubiała (skórka pomara

czy),

nadwra

liwa na ból i silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu

Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu elektrycznego skóry
lub termografii, mo

e dostarczy

wskazówek co do zaburze

czynno

ci segmentu, a

c równie

co do zablokowania stawu mi

dzykr

gowego (Engel 1982).

Reakcj

tkankow

, wywołan

przez ramus dorsalis, nazywamy miejscowym

podra

nieniem segmentowym. Umo

liwia ona w prosty sposób rozpoznawanie

zablokowania.

Gał

ąź

brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczn

ęść

ęś

tułowia, powierzchowne mi

ęś

nie grzbietu i mi

ęś

nie ko

czyn, jak równie

odpowiadaj

ce im obszary skóry. Przesuni

cie tego umi

ęś

nienia w okresie

płodowym, ł

cznie ze znanym tworzeniem splotów gał

zi brzusznych nerwów

rdzeniowych i wspomnianymi ju

licznymi mo

liwo

ciami modulacji reakcji bólowej

w o

rodkowym układzie nerwowym, prowadz

do tego,

e objawy podra

nienia

segmentowego s

bardzo zmienne i cz

sto odległe od miejsca powstania, zawsze

jednak obecne w tym samym segmencie. Wyszukiwanie segmentowych zaburze

czynno

ci stawów ko

czyn jest ułatwione dzi

ki opisanym przez Hansena i

Schliacka (1962) mi

ęś

niom wska

nikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmo

onego

napi

cia, miogelozy, stany podra

nienia mi

ęś

niowo- -

gnistego, a czasem

osłabienie odruchów rozci

gowych, mog

ce wskazywa

na obecno

ść

zablokowania.

Odpowiednie obszary skóry s

nadwra

liwe na ból i o wzmo

onej konsystencji

(patrz s. 71). Na przykład zablokowanie segmentu C5/6 mo

e by

jedn

z przyczyn

"zespołu łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mi

ęś

niach obwodowych, przekazywane przez gał

ąź

brzuszn

nerwu

rdzeniowego, nazywamy obwodowym podra

nieniem segmentowym.

ne jest podkre

lenie,

e wszelkie opisane tutaj reakcje mog

zwrotnie

sprz

ęż

one. Ka

da z wymienionych struktur (staw mi

dzykr

gowy, tarcza

dzykr

gowa, wi

zadła, mi

ęś

nie, dermatom, miotom, układ naczyniowy, narz

wewn

trzny lub o

rodkowy układ nerwowy) mo

e by

nadawc

lub odbiorc

jakiej

dysfunkcji. Medycyna manualna uwolniła si

od przewa

co mechanistycznego

lenia i posługuje si

poj

ciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Je

eli ten tok my

lenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy zobaczymy,

powoduje ono dwa rodzaje zaburze

: 1) ograniczenie ruchomo

ci stawu - patrz s.

56 ;
2) zaburzenie czynno

ci nerwowo-odruchowej, które objawia si

a) miejscowym

podra

nieniem segmentowym (mi

ęś

nie długie i krótkie grzbietu, tkanka ł

czna,

skóra) - patrz s. 65, b) obwodowym podra

nieniem segmentowym (mi

ęś

nie obwodowe,

obszary skóry nale

żą

ce do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Mo

emy rozró

, zgodnie z naszym modelem teoretycznym, przyczyny zablokowania.

e ono by

spowodowane: 1) bezpo

rednio,

2) po

rednio, mechanicznie,

3) po

rednio, odruchowo,

4) jako kombinacja tych ró

nych przyczyn.

Ad 1): Zablokowanie jakiego

stawu mo

e by

nast

pstwem jednorazowego,

niewła

ciwego ruchu (jazda samochodem do tyłu, przeoczenie stopnia, zwykły uraz

sportowy); dalej, mo

e ono by

spowodowane "nadwer

ęż

eniem bez asekuracji

ęś

niowej", np. podczas podnoszenia jakiego

ęż

aru wysiłkiem grzbietu, z

równoczesnym skr

ceniem kr

gosłupa, albo te

po zwyczajnym "zale

eniu si

zwłaszcza u osób z niewydolno

zadeł i u dzieci. Ad 2): Zablokowanie jest

sto nast

pstwem niewła

ciwego obci

ąż

enia statycznego w przypadku asymetrii

gu, zmian zwyrodnieniowych tarczy mi

dzykr

gowej, nieprawidłowo

ci budowy

miednicy, ró

nicy długo

ci ko

czyn dolnych, zaburze

ruchomo

ci du

ych stawów,

czy deformacji stóp; ale tak

e mo

e by

nast

pstwem zaburze

ęś

niowych

(osłabienie, skrócenie, zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz tak

e s. 80 -

niewydolno

ci wi

zadeł lub przeci

ąż

enia zawodowego. Ad 3): Zablokowanie stawu

e by

równie

spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu,

takimi jak "reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne zaburzenia w
miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie naczyniowym lub narz

dach

wewn

trznych. Zablokowanie jest tutaj nast

pstwem odruchów somato-somatycznych

(zaburzenia mi

ęś

niowe) albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przej

cia

szyjno-piersiowego kr

gosłupa lub sztywny bark po zawale serca). Ad 4): Mo

liwa

jest wreszcie kombinacja ró

nych przyczyn w wyniku sumowania nocyceptywnych

bod

ców wst

puj

cych. Powodzenie leczenia jest zale

ne od ustalenia przyczyny i

znaczenia (patogenetyczna diagnoza dora

na, Gutmann 1975b) zablokowania w

cało

ci obrazu klinicznego choroby narz

du osiowego, albo te

całego organizmu.

4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie

rodki słu

żą

ce rozpoznawaniu

odwracalnych zaburze

postawy ciała i czynno

ci układu ruchu. Podstaw

jest

zwyczajowe post

powanie lekarskie, którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna

pacjenta. Statyczne i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje
udoskonalone w sposób istotny lekarsk

diagnostyk

manualn

. Umo

liwia ona

palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburze

czynno

ci ruchowej pod

wzgl

dem ilo

ciowym i jako

ciowym oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana

konsystencji mi

ęś

ni, wi

zadeł, tkanki podskórnej i skóry. Warunkiem niezb

dnym

dla powodzenia ka

dego kursu praktycznego s

szczegółowe studia anatomiczne,

fizjologii ruchu (White, Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke,
Polacek 19?5; Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest tak

zapoznanie si

z podr

cznikiem Frischa "Systematyczne badanie układu ruchu"

(1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewn

trzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników leczenia i
porównywalno

ci własnej pracy z zapisem innych osób badaj

cych pacjenta jest

dokładna orientacja na powierzchni ciała. W tym celu ustalono szereg punktów
orientacyjnych na ko

czynach i kr

gosłupie.

4.2.1.1. Ko

czyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na ko

czynach jest wzgl

dnie łatwe. Na obr

czy

czyny górnej wyczuwa si

nast

puj

ce punkty: Staw mostkowo-obojczykowy,

barkowo-obojczykowy, processus coracoideus, tuberculum minus et maius humeri,
sulcus intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw
pierwszego

ebra. Na obr

czy miednicznej wyczuwa si

Tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior superior, staw
krzy

owo-biodrowy, dolny boczny k

t krzy

owy.

4.2.1.2. Kr

gosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych kr

gosłupa szyjnego,

piersiowego i l

wiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kr

gosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kr

gu szczytowego wyczuwa si

dzy wst

puj

gał

uchwy i wyrostkiem sutkowatym. C2: Najwy

szy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek

gosłupa szyjnego. C5: Pierwszy wystaj

cy wyrostek kolczysty, wyczuwany przez

palec ze

lizguj

cy si

z góry na dół lordozy szyjnej. C7: Rozpoznaje si

po tym,

e wyrostek kolczysty podczas przeprostowania kr

gosłupa szyjnego przesuwa si

do przodu (przy zachowanej funkcji). Odmiany wg Sella:
a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym odcinku szyjnym,
wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo. b. Opuszkami obu palców

rodkowych

wyszukujemy po stronie prawej i lewej szpar

dzy wyrostkiem stawowym Th1 i

najwy

szym

ebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej samej

wysoko

ci, co mo

na kontrolowa

spojrzeniem z boku. Na linii ł

cej opuszki

kciuków le

y wyrostek kolczysty C7. Wierzchołek tego wyrostka zaznacza si

pionowo ustawionymi paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem.
W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka kolczystego C7
(nie zawsze jest on tym "wystaj

cym"). Dlatego te

trzeba czasem jedn

metod

badania sprawdza

inn

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kr

gosłupa piersiowego i l

wiowego Przybli

one

umiejscowienie:
Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 mo

emy umiejscowi

, je

eli w

wyobra

ni wystrzelimy strzał

przez staw mostkowo-obojczykowy (Sell). Th3: Na

wysoko

ci grzebienia łopatki, przy opuszczonych ramionach. Th7: Dolny k

łopatki. Th11: O

najni

szych

eber, przedłu

ona do

rodkowo.

L4: Mniej wi

cej na wysoko

ci grzebieni biodrowych (zale

nie od stopnia

nasilenia lordozy). L5: Na wysoko

ci spina iliaca posterior superior.

Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów, które ze wzgl

dów

dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7.
Odliczaj

c wyrostki kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich

najni

szym punkcie. Wybrał on te wła

nie kr

gi z powodu odmiennych odst

pów ich

najni

szego punktu od odpowiedniego stawu mi

dzykr

gowego. Najni

szy punkt

wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii poziomej, ł

cej

rodki spina iliaca

posterior superior, i oznaczamy. Obrysowujemy owaln

granic

spina iliaca

posterior superior i dzielimy j

poziomo, dokładnie w połowie. Od tak

oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odje

a" palec badaj

cy i liczy

kolejne segmenty. Zapewnia to szybk

orientacj

co do wysoko

ci danego segmentu

gosłupa. Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar odległo

ci od

najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego do odpowiedniego stawu
mi

dzykr

gowego. Jest ona zmienna w poszczególnych odcinkach kr

gosłupa. Sell

poleca pomiar liczb

poprzecznej szeroko

ci palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe
Po zorientowaniu si

na powierzchni ciała badaj

ca r

ka si

ga w gł

b. Warunkiem

niezb

dnym jest specyficzny rozwój i szkolenie narz

dów zmysłu (Beal 1967).

Lekarz rozpoczynaj

cy nauk

medycyny manualnej musi doskonali

: - warstwowe

wyczuwanie i ocen

normalnych struktur tkankowych: skóry, powi

zi, mi

ęś

ni,

ci; warunkiem powodzenia jest staranna piel

gnacja r

k; maj

c modzele na

palcach (chałupnicy), nie mo

na wykry

adnych subtelnych odchyle

; -

wymacywanie zmiany struktury tkanek;
- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku, jak i dotyku; -
rozpoznawanie ró

nic jako

ci, zakresu i oporu ko

cowego ruchów stawu; -

"wyczucie przestrzeni"; jedna r

ka lekarza ocenia badany odcinek ciała (np.

segment kr

gosłupa), spoczywaj

c na nim, a druga porusza pacjentem w

trójwymiarowej przestrzeni; strumie

informacji, który dociera do badaj

cego

poprzez obie r

ce, zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie

post

powania terapeutycznego; lekarz i pacjent tworz

jedno

ść

funkcjonaln

; -

wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu). Podczas badania lekarz
i pacjent musz

przyj

ąć

pozycj

rozlu

nion

i wygodn

. Lekarz musi nieustannie

koncentrowa

na palpacji, aby nie zaburza

przenoszenia odczuwanych bod

ców.

ej opisane

wiczenie zostało opracowane przez Greenmana (osobiste

doniesienie); potwierdziła si

jego przydatno

ść

do nauczania zdolno

palpacyjnego oceniania i warstwowego badania tkanek mi

kkich oraz do badania

postawy ciała i ruchomo

ci stawów. Dwie osoby siedz

naprzeciw siebie i kład

swoje przedramiona na stole. Prawa r

ka ka

dej z osób jest r

badaj

, a lewa

ka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole przedrami

pozycji nawrócenia; teraz ka

dy kładzie sw

cał

praw

dło

(powierzchni

dłoniow

i palce) na przedramieniu partnera, tu

poni

ej łokcia. 1. Prawa dło

powoli wchodzi w kontakt ze skór

. R

ka badaj

cego jest nieruchoma. Badaj

li: "skóra." J

ka ona jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub

kka? Teraz lewa r

ka odwraca si

, a prawa r

ka badaj

cego le

y w podobny

sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz i porównuje
grzbietow

i dłoniow

powierzchni

przedramienia. Gdzie skóra jest grubsza?

Gdzie bardziej mi

kka? Gdzie jest cieplejsza? Interesuj

ce jest skonstatowanie,

e mo

liwe jest rozpoznanie wyra

nych ró

nic mi

dzy tymi dwoma obszarami skóry,

eli skoncentrujemy si

wył

cznie na skórze. 2. Teraz kładziemy praw

dło

skórze nieco silniej i poruszamy ni

lekko, ruchami poziomymi tam i z powrotem

wzdłu

przedramienia, aby oceni

tkank

podskórn

. Jaka ona jest lu

na lub

zbita? W którym kierunku mo

na skór

przesun

ąć

najłatwiej? Jak gruba jest ta

warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele objawów zwi

zanych z zablokowaniem.

Zdejmujemy swój zegarek r

czny i wyczuwamy konsystencj

nieco bardziej j

drn

zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała bransoletka zegarka.
Podobne zmiany tkankowe s

wyczuwalne w obszarze zablokowania. 3. W tkance

podskórnej wymacujemy przebieg t

tnic,

ył i nerwów. Badamy te struktury

palpacyjnie, rozpoznajemy i opisujemy. 4. Powoli zwi

kszamy ucisk, tak a

wyczujemy powi

zie gł

bokie. My

limy: "gł

boka powi

ęź

". Mo

na j

opisa

, jako

, mocn

i ci

gł

. Podczas gdy obmacujemy warstw

powi

zi gł

bokiej,

przesuwamy dło

delikatnie, poziomo wzdłu

przedramienia i rozpoznajemy

zgrubienia powi

zi, utworzone przez przegrody znajduj

ce si

dzy wi

zkami

ęś

ni. Zdolno

ść

rozpoznawania tych przegród mi

ęś

niowych pomaga nam nie tylko w

odró

nianiu jednego mi

ęś

nia od innego, ale słu

y tak

e temu, by dosta

dzy mi

ęś

niami do struktur le

żą

cych gł

biej. 5. Podczas palpacji poprzez

powi

ęź

gł

bok

koncentrujemy si

na le

żą

cym pod ni

ęś

niu. Koncentracja ta

umo

liwia nam rozpoznanie poszczególnych wi

zek mi

ęś

niowych i kierunku ich

przebiegu. Podczas obmacywania mi

ęś

nia obaj partnerzy powoli otwieraj

zamykaj

lew

dło

i napinaj

ęś

nie przedramienia. Prawa dło

obmacuje

kurcz

cy si

i rozlu

niaj

cy mi

sie

. Nast

pnie zaciskamy pi

ęść

tak silnie, jak

to mo

liwe i obmacujemy czynno

ść

ęś

ni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy

"mi

ęś

niówk

hipertoniczn

. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki wyst

puje w

ęś

niach przy zablokowaniu. 6. Teraz powoli przesuwamy si

w warstwie mi

ęś

nia w

kierunku obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy ju

adnych zmian

tkankowych i nie wyczuwamy ju

włókien mi

ęś

niowych. Znajdujemy si

teraz na

przej

ciu mi

ęś

nia w

gno, w miejscu, gdzie mi

sie

bywa najcz

ęś

ciej nara

ony

na urazy. 7. Przesuwamy si

jeszcze bardziej dystalnie, do stawu nadgarstkowego,

poza poł

czenie mi

ęś

niowo-

gniste, i wyczuwamy mi

, owaln

, gładk

struktur

gno. Zwracamy uwag

na przej

cie od mi

ęś

nia i poł

czenia

ęś

niowo-

gnistego do

gna. 8. Nasza dło

druje teraz w tej samej

warstwie jeszcze bardziej na obwód i wyczuwa struktur

, która utrzymuje razem

gna na wysoko

ci stawu nadgarstkowego. Zbadajmy j

palpacyjnie. Jest to

retinaculum flexorum. Jakie s

jego charakterystyczne cechy? Jaki przebieg maj

jego włókna? Jakie ono jest grube? Jak silne? Wi

zadła innych okolic ciała

wyczuwa si

podobnie, jak to. 9. Nast

pnie wracamy nasz

badaj

praw

dłoni

do łokcia i kładziemy palec

rodkowy w dołku łokciowym na powierzchni

grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby wyczu

głow

ci promieniowej. Pozostajemy na ko

ci i my

limy: "ko

ść

". Jaka ona jest

twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak reaguje na ucisk? 10. Teraz przesuwamy
nasz kciuk i palec wskazuj

cy do

rodkowo, a

napotkaj

szpar

stawow

. Pod

naszymi palcami znajduje si

tkanka, której w warunkach prawidłowych nie

powinni

my wyczu

- torebka stawowa. Torebki stawowe mo

emy wyczu

tylko wtedy,

gdy s

zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle nie s

Niektórzy koledzy s

zdania,

e wyczuwalna torebka stawowa (z dopuszczalnym

wyj

tkiem stawu kolanowego) stanowi przeciwwskazanie do leczenia manualnego. 11.

Kciuk i palec wskazuj

cy spoczywaj

teraz na szparze stawowej. Lewe przedrami

zostaje powoli, czynnie nawracane i odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie,
fizjologiczny opór, ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje
powtórzony (tym razem ju

nie obustronnie, lecz najpierw w jedn

, a potem w

drug

stron

) biernie. Tym razem wyczuwamy granic

anatomiczn

- koniec ruchu

biernego. Taki sposób badania słu

y uczeniu si

wyczuwania tzw. oporu ko

cowego.

Trzeba jeszcze wymieni

trzy najcz

stsze bł

dy popełniane podczas badania

palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny ucisk i nadmierne ruchy. Tak
wi

c zbadali

my skór

i tkank

podskórn

, naczynia krwiono

ne, nerwy, powi

zie,

ęś

nie, poł

czenie mi

ęś

niowo-

gniste

gna, wi

zadła, ko

ci, szpar

stawow

oraz fizjologiczn

i anatomiczn

granic

zakresu ruchu. Te same

struktury, które badali

my palpacyjnie na przedramieniu jako modelu, znajdujemy

w całym ciele. Je

eli np. pacjent skar

y si

na bóle mi

dzy łopatk

i górnym

odcinkiem kr

gosłupa piersiowego, to mo

emy warstwowym badaniem palpacyjnym

stwierdzi

, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance ł

cznej, o miogeloz

w musculus

trapezius, tendinoz

w musculus levator scapulae, miejscowe napi

cie w mi

ęś

niach

długich lub krótkich grzbietu w przebiegu zablokowania stawu mi

dzykr

gowego lub

poprzeczno-

ebrowego, czy te

chodzi o jaki

proces chorobowy w układzie

kostnym. Warstwowe badanie palpacyjne ró

nych tkanek jest niezb

dnym warunkiem

dokładnego rozpoznania manualnego ró

nych zaburze

czynno

ci kr

gosłupa i

czyn.

wiczenia i do

wiadczenie osobiste pozwalaj

na udoskonalenie naszych

umiej

tno

ci w zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki
4.3.1.1. Ruchy w stawie
Warunkiem postawienia dokładnej diagnozy i ukierunkowanego leczenia jest
szczegółowa znajomo

ść

ruchów stawu. Ka

dy z kr

gów porusza si

w trzech osiach i

trzech płaszczyznach. Istniej

trzy rodzaje ruchów k

towych - zginanie -

prostowanie,
- rotacja w prawo - w lewo,
- zgi

cie boczne w prawo - w lewo i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do

powierzchni stawowych, badanie gry stawowej) w kierunku - przednio-tylnym, -
boczno-bocznym (w lewo i prawo),
- w gór

i w dół.

Ze wzgl

dów terminologicznych uzgodniono, by opisywa

ruch górnego kr

wzgl

dem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie
Zakres i kierunek ruchu ró

nych stawów zmienia si

w zale

ci od stawu. Zakres

ruchu kr

gosłupa jest okre

lony - przy rozlu

nionych mi

ęś

niach - przez tarcz

dzykr

gow

i aparat torebkowo-wi

zadłowy. Szczególn

pozycj

zajmuj

stawy

głowowo-szyjne. Zasadniczy ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i
wynosi 10 stopni dla zgi

cia i 25 stopni dla wyprostu. Zgi

cie boczne i rotacja

wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie spr

ęż

ynowanie. Głównym ruchem segmentu

C1/2 jest rotacja wynosz

ca 25 stopni w ka

stron

. Kierunek ruchu w stawie

dzykr

gowym okre

lony jest kształtem i ustawieniem wyrostków stawowych. Jest

on ró

ny w poszczególnych odcinkach kr

gosłupa. Ruch czynny w stawach krzy

owo-

biodrowych nie jest mo

liwy. Podczas zginania kr

gosłupa l

wiowego do przodu

dochodzi do ruchu wahadłowego pochylania si

ci krzy

owej, zwanego nutation.

Na wysoko

ci S1 ko

ść

krzy

owa przesuwa si

do przodu, a na poziomie S3 do tyłu.

Bardziej zło

ony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia. Kiedy lewa noga

jest nog

podporow

, wtedy lewa ko

ść

biodrowa ze

lizguje si

do tyłu, a ko

ść

krzy

owa zostaje zrotowana wokół prawej osi przek

tnej (poprowadzonej od prawego

górnego k

ta ko

ci krzy

owej do lewego dolnego k

ta krzy

owego). Ko

ść

krzy

owa

porusza si

przy tym po stronie lewej, na wysoko

ci jej podstawy w kierunku

przednio-dolnym, a swym prawym dolnym k

tem krzy

owym do tyłu. Po stronie nogi

prawej, zamachowej, ko

ść

biodrowa rotuje do przodu podczas zamachu nogi do tyłu.

Kolejno

ść

tych ruchów zmienia si

, kiedy noga zamachowa wykonuje ruch do przodu,

a pi

ta uderza o podło

e. Od tej chwili noga prawa staje si

nog

podporow

Prawa ko

ść

biodrowa wykonuje zamach do tyłu, a ko

ść

krzy

owa obraca si

wokół

swej lewej osi przek

tnej (Sell opisał ten ruch jako ventralisatio et

caudalisatio per rotationem). Lewa ko

ść

biodrowa obraca si

do przodu. Ka

dy z

tych ruchów mo

e ulec zablokowaniu. Najcz

ęś

ciej dochodzi do zablokowania ruchów

poszczególnych faz cyklu chodu, rzadziej wyst

puje zablokowanie zwykłego

pochylania si

. Poza tym wyst

puj

zablokowania nie na

laduj

ce kierunków ruchu

fizjologicznego (np: przesuni

cie całej ko

ci biodrowej dogławowo lub

doogonowo), spowodowane zawsze urazem. Je

li chodzi o ko

czyny, to ró

nice co do

zakresu i kierunku ruchu s

znaczne, w zale

ci od stawu. Istniej

stawy o 1,

2 lub 3 osiach ruchu. Znajomo

ść

czynno

ci, kształtu i budowy ka

dego stawu

czyn jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich zaburze

czynno

ci. Opis ka

dego z nich przekracza ramy niniejszego, krótkiego

wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie si

z odpowiedni

literatur

(Kaltenborn

1976; Sachse 1977; Frisch 1987; Bischoff 1988).

4.3.1.3. Zakres i jako

ść

ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu. Ka

dy ruch czynny

jakiego

stawu mo

e by

doprowadzony do jakiej

granicy, a potem - ju

jako ruch

bierny wykonany przez badaj

cego, po pokonaniu narastaj

cego oporu - mo

e by

doprowadzony poza t

granic

nieco dalej, do twardego oporu. Koniec ruchu

czynnego okre

lamy jako granic

fizjologiczn

, a koniec ruchu biernego jako

anatomiczn

, granic

ruchu stawu. Dalszy ruch, mi

dzy granic

fizjologiczn

anatomiczn

, mo

liwy jest dzi

ki elastyczno

ci cz

ęś

ci mi

kkich stawu. Na granicy

fizjologicznej ruchu mo

liwe jest "spr

ęż

ynowanie". Staw z zaburzon

czynno

wykazuje niedobór zakresu ruchu. Stwierdzamy tutaj kolejn

, patologiczn

granic

ruchu, hamuj

pełny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu

"spr

ęż

ynowanie" nie jest mo

liwe. Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu

mog

ró

ne, jedn

z nich mo

e by

zablokowanie. Zablokowanie to mo

wyst

w ka

dym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu. Pacjent z

zablokowaniem rotacji kr

gosłupa szyjnego w prawo utrzymuje głow

nieco skr

con

w lewo, nie mo

e jej skr

w prawo, poza lini

rodkow

. Zwykle chodzi tutaj o

ostre,

wie

e zablokowania, o nagłym pocz

tku.

Opór ko

cowy

Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest wyczuwanie oporu
ko

cowego - end feel (Cyriax 1969). Ju

podczas badania ogólnego stawu

przedstawiono ró

ne typy oporu ko

cowego, ró

ce si

jako

ciowo. Tak wi

podczas zginania łokcia wyst

puje mi

kki, elastyczny opór stawiany przez

ęś

nie; wi

kszy opór stawiaj

zadła podczas ruchu pronacji lub spinacji w

stawie promieniowo-łokciowym, natomiast podczas prostowania łokcia wyst

puje

twardy, elastyczny opór tkanki chrz

stno-kostnej. Badaniem manualnym oceniamy

jako

ść

oporu ko

cowego podczas ruchów przemieszczenia w stawie. W obu

przypadkach, w warunkach normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów
fizjologicznych mi

kki opór, który mo

na ruchami biernymi, "spr

ęż

ynuj

cymi",

pokona

do granicy anatomicznej ruchu. Patologiczny opór ko

cowy wyczuwamy

jako twarde ograniczenie ruchu biernego ju

w zakresie ruchu fizjologicznego,

nie poddaj

ce si

ruchom "spr

ęż

ynowania". Opór ten, w zale

ci od przyczyny,

e mie

zmienny charakter jako

ciowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych,

np. po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu si

blizny w otoczeniu

stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napi

cia tkanki mi

ęś

niowej i w

zablokowaniu stawu. W tym ostatnim przypadku zabiegi manualne normalizuj

opór

cowy. Kaltenborn (1976) wykazał,

e czasem oporu ko

cowego "nie ma" lub nie

na go wywoła

. Zdarza si

to wtedy, gdy pacjent nie zezwala na wykonanie

ruchu do rzeczywistego oporu ko

cowego, jak si

to zdarza przy silnych bólach na

skutek zranienia lub stanu zapalnego, ale tak

e w przebiegu zaburze

psychicznych.

Gra stawowa
W stawach nie wyst

puj

powierzchnie doskonale płaskie, walcowate lub kuliste,

na których mo

na by przedstawi

modelowy ruch dwóch ciał wzgl

dem siebie.

Dlatego wychodzimy z zasad mechaniki ogólnej i rozpatrujemy ruch dwóch ciał
stałych, których powierzchnie przesuwaj

wzgl

dem siebie. Istniej

nast

puj

ce rodzaje wzajemnego ruchu:

a) ruch

lizgowy,

b) toczenie si

c) kombinacja po

lizgu i toczenia si

- toczenie z po

lizgiem. Podczas ruchu

lizgowego jeden z punktów odniesienia, le

żą

cych na przeciw siebie, przesuwa si

o pewn

odległo

ść

, a drugi pozostaje na miejscu i styka si

z nowym punktem

odniesienia poruszaj

cej si

powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub

kszej straty energii na skutek tarcia, które w przyrodzie lub w technice mo

zwykle zmniejszone poprzez smarowanie (hydromechaniczne lub

elektromagnetyczne).

Toczenie polega na tym,

e dwa punkty, które stykały si

wcze

niej, pozostaj

miejscu, a dwa nowe punkty obu powierzchni wchodz

w kontakt i przekazuj

nast

pnie dwom kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego

przemieszczenia, ale ju

bez istotnej straty energii. Dlatego te

ten rodzaj

ruchu jest preferowany w technice (np. ło

yska kulkowe). Podczas toczenia z

lizgiem o

obracaj

cego si

elementu jest nieruchoma i element ten nie

przemieszcza si

(np. koła z

bate zegarka). W biologii procesy ruchowe stanowi

zwykle kombinacj

ruchu toczenia i po

lizgu (= toczenie z po

lizgiem). Budowa i

kształt powierzchni stawowych okre

laj

proporcjonalny udział toczenia i

lizgu. Dla ka

dego ruchu dwóch ciał stałych wzgl

dem siebie niezb

dna jest

pewna "przestrze

" lub "swoboda ruchu". O

wagonu kolejowego lub szuflada mog

porusza

tylko wtedy, kiedy nie s

zbyt silnie doci

te do swego ło

yska

czy podło

a i istnieje mo

liwo

ść

nieznacznego ruchu tak

e w innych kierunkach

zasadniczy, czynno

ciowy kierunek ruchu. Szuflada, której funkcja polega na

liwo

ci swobodnego wysuwania i wsuwania, musi by

tak skonstruowana, aby

na było przesuwa

nieznacznie zarówno na oba boki, jak i w gór

i dół,

czyli w kierunkach innych ni

podstawowy kierunek przesuwania. Ka

dy staw,

oprócz swego ruchu czynno

ciowego, ma pewn

"swobod

ruchu" w innych kierunkach.

Chodzi tutaj o delikatne ruchy

lizgowe, które mo

na sprawdzi

w innych

kierunkach ni

wła

ciwy ruch czynno

ciowy. W stawie z prawidłow

czynno

ruchow

badaj

cy mo

e wykonywa

nieznaczne wzajemne przemieszczenia powierzchni

stawowych, styczne do tych powierzchni, je

eli si

unieruchomi jeden z elementów

stawu i porusza tym drugim. Mo

liwe jest równie

, po zastosowaniu trakcji,

oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Cało

ść

tych ruchów biernych

nazywamy gr

stawow

(Mennel 1952). Najłatwiej bada si

w neutralnym

ustawienie stawu. Przedstawione dot

d, pozornie skomplikowane badania gry

stawowej mo

na wyja

na nast

puj

cym przykładzie: Zwykły staw, jakim jest

staw

ródr

czno-paliczkowy, mo

na czynnie zgi

ąć

lub wyprostowa

fizjologicznej granicy ruchu. Mo

liwe jest bierne nasilenie tego zgi

cia lub

przerostu do granicy anatomicznej. Jednak

e ruchy bierne stawu mo

na wykonywa

nie tylko w kierunku czynno

ci fizjologicznej, ale równie

równolegle lub

prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w tzw. kierunkach
parafizjologicznych. Staw nale

y ustawi

w pozycji neutralnej. Badaj

unieruchamia dosiebn

ęść

stawu - ko

ść

ródr

cza - i porusza elementem

odsiebnym stawu - nasad

paliczka bli

szego palca - wykonuj

c ruchy bierne,

równoległe do powierzchni stawowych. Mo

liwe jest wykonanie nast

puj

cych ruchów

lizgowych: - wzajemne przesuni

cia równoległe powierzchni stawowych w kierunku

grzbietowo-dłoniowym, - przesuni

cie równoległe w kierunku łokciowo-

promieniowym, - rotacja w osi podłu

nej stawu

ródr

czno-paliczkowego, -

trakcja.
Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidłowej czynno

ci stawu; w ka

dym

przypadku zablokowania jest ona upo

ledzona. Rozpoznanie i usuwanie zaburze

gry

stawowej nale

y do najwa

niejszych zada

medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguły Frayette'a
Dotychczas rozpatrywali

my ruchy pojedynczego stawu. Musimy jednak zaj

ąć

równie

zachowaniem zespołowych stawów ró

nych odcinków kr

gosłupa. Na całej

długo

ci kr

gosłupa jedynie zginanie i prostowanie s

liwe jako ruchy

niezale

ne. Zgi

cie boczne i rotacja przebiegaj

zawsze tylko na małym odcinku w

jednym kierunku, a dalej ju

dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchów. Nie

istnieje wi

c wydatniejszy ruch zgi

cia bocznego bez równoczesnej rotacji lub

rotacji bez jednoczesnego zgi

cia bocznego. Zgi

cie boczne i rotacja mog

mie

ten sam lub przeciwny kierunek. Kierunek współruchu zale

y od ró

nej budowy

stawów mi

dzykr

gowych poszczególnych odcinków kr

gosłupa i od stopnia przodo-

lub tyłozgi

cia kr

gosłupa.

Frayette (1954) ustalił nast

puj

ce reguły dla współruchów kr

gosłupa:

Reguła pierwsza

Opisuje ona współruch kr

gu w ustawieniu neutralnym, tzn, kr

gosłup znajduje si

w ustawieniu po

rednim mi

dzy zgi

ciem i wyprostem. Powierzchnie stawowe s

tym ustawieniu najmniej obci

ąż

one, a torebka stawowa najmniej napi

ta.

Ustawienie neutralne zajmuje tylko nieznaczn

ęść

zakresu ruchu w płaszczy

nie

strzałkowej. (Według Frayette'a w odcinku szyjnym kr

gosłupa nie istnieje

adne

ustawienie neutralne, gdy

w ka

dej pozycji powierzchnie stawowe s

obci

ąż

one, a

torebki stawowe napi

te). Reguła brzmi: W ustawieniu neutralnym zgi

cie boczne

gu ma zawsze kierunek przeciwny ni

rotacja tego kr

gu. Kiedy jaki

wiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgi

ty do boku, obraca si

równocze

nie w kierunku wypukło

ci, przy czym najwi

ksza rotacja przypada na

wierzchołek krzywizny w płszczy

nie przednio-tylnej.

Reguła druga
Je

eli jakakolwiek cz

ęść

gosłupa nie znajduje si

w ustawieniu neutralnym,

lecz w pozycji zgi

ciowej lub wyprostnej, wtedy kr

g rotuje i zgina si

w tym

samym kierunku, tzn. do strony wkl

słej zgi

cia.

Podsumowuj

c pierwsz

i drug

reguł

, stwierdzamy co nast

puje: W odcinku

szyjnym od C2 do C7, niezale

nie od stopnia przodozgi

cia lub wyprostu, zgi

cie

boczne i rotacja zawsze maj

ten sam kierunek (do strony wkl

słej). Staw

szczytowo-potyliczny, na skutek szczególnej budowy, stanowi wyj

tek - rotacja

jest zawsze skierowana do strony wypukłej zgi

cia. W odcinku piersiowym i

wiowym kr

gosłupa, w niewielkim zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i

zgi

cie boczne maj

kierunek przeciwny. Na przykład zgi

cie boczne w prawo

wymusza rotacj

gów w lewo (do strony wypukłej). W przypadku przodo- lub

tyłozgi

cia zgi

cie boczne i rotacja maj

kierunek zgodny. Zgi

cie boczne w

prawo poci

ga za sob

rotacj

w prawo (do strony wkl

słej).

Reguła trzecia
Ka

dy ruch kr

gosłupa (w jednym kierunku) wpływa na ruchy w pozostałych

kierunkach. Reguły te maj

ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z reguły

pierwszej i drugiej wywodz

techniki "ryglowania", niezb

dne w fazie

przygotowawczej ka

dego specyficznego zabiegu terapeutycznego na stawie

dzykr

gowym. Przy tym reguła pierwsza nie ma wi

kszego znaczenia

praktycznego, gdy

zabiegi terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji

przodo- lub tyłozgi

cia, a nie w ustawieniu neutralnym. Zaryglowanie

poszczególnych odcinków kr

gosłupa nast

puje dlatego,

e terapeuta wykonuje

ruchy przeciwne do fizjologicznych współruchów. Je

eli np. kr

gosłup szyjny

zostanie zgi

ty w prawo i skr

cony w lewo, wtedy powierzchnie stawów

dzykr

gowych po stronie prawej zostaj

wzajemnie doci

te, a torebki

stawowe i wi

zadła po stronie lewej zostaj

napi

te. Od strony wkl

słej dochodzi

do wyczerpania mo

liwo

ci dalszego dociskania powierzchni stawowych, a od strony

wypukłej brak mo

liwo

ci dalszego rozci

gania wi

zadeł. Inaczej mówi

c - w

przeciwie

stwie do zasady ruchów fizjologicznych - dochodzi równie

zaryglowania innych odcinków kr

gosłupa. Wykonuj

c ruchy zginania lub

prostowania mo

na dokładnie wyznaczy

szczytowy punkt zaryglowania. Zaryglowanie

gosłupa, jako etap przygotowawczy do celowanych zabiegów manualnych, mo

wyja

na nast

puj

cym przykładzie: Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3.

Dla uproszczenia nie zajmujemy si

kierunkiem zblokowania. Kładziemy pacjenta na

prawym boku i lekko zginamy do przodu. Stół terapeutyczny zostaje nieco
uniesiony pod odcinkiem l

wiowym (lub podkładamy tward

poduszk

), tak aby

uzyska

zgi

cie górnej cz

ęś

ci tułowia w prawo. Lewa dło

terapeuty spoczywa na

wyrostku kolczystym L2, a prawa na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy górn

ęść

tułowia pacjenta tak daleko w lewo, a

wyczujemy ruch wyrostka kolczystego

L2, a miednic

rotujemy tak daleko w prawo, a

wyczujemy ruch wyrostka

kolczystego L3. Kr

gosłup powy

ej i poni

ej segmentu L2/3 jest teraz

zaryglowany, ale staw mi

dzykr

gowy nie znajduje si

jeszcze w pozycji pełnego

napi

cia wst

pnego. Teraz mo

na go doprowadzi

do po

żą

danego ustawienia i leczy

manualnie. Trzecia reguła Frayette'a zaleca, je

eli to tylko mo

liwe, badanie

gosłupa (jak równie

czyn) w ustawieniu neutralnym, gdy

wła

nie wtedy

emy uzyska

najdokładniejszy wynik badania. Je

eli np. pacjent siedzi na

krze

le zbytnio przygarbiony lub wypr

ęż

ony jak

ołnierz, wtedy cz

ęść

ruchu

słu

żą

ca badaniu przodozgi

cia lub wyprostu jest stracona i dokładne badanie

ruchomo

ci nie jest ju

liwe.

4.4. Badanie manualne kr

gosłupa

Na pocz

tku kilka słów o nomenklaturze. Istniej

dwie mo

liwo

ci zapisu wyniku

badania stawu: pierwsza - poprzez okre

lenie wzajemnego ustawienia elementów

tworz

cych staw - i druga - okre

laj

ca stan czynno

ci stawu. Mo

na tak

powiedzie

: kr

g jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w prawo

i zgi

cia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu, rotacji w lewo i

zgi

cia bocznego w lewo. W obu przypadkach chodzi o opis tych samych obajawów.

liwo

ść

pomyłki istnieje tylko wtedy, gdy rozmówcy lub autorzy prac niezbyt

jasno podkre

laj

, jakiej terminologii u

ywaj

. Dla wprawionych szybkie

przestawienie my

lenia z jednego sposobu wyra

ania si

na drugi nie przedstawia

trudno

ci. W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utarło si

stosowanie

terminologii czynno

ciowej, a w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" terminologii

okre

laj

cej ustawienie poszczególnych elementów kostnych.

Istniej

trzy sposoby rozpoznawania zablokowania stawów: 1. Badanie palpacyjne

ruchomo

ci stawu. 2. Badania palpacyjne miejscowego podra

nienia segmentowego.

3. Badanie palpacyjne obwodowego podra

nienia segmentowego.

Jedni badacze posługuj

wył

cznie palpacyjnym badaniem ruchomo

ci stawu

(Stoddart 1970), inni opieraj

rozpoznanie na miejscowych (Maigne 1961, Sell

1969) lub obwodowym (Maigne 1961, Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach
mi

kkich. Korzystne okazało si

opanowanie wszystkich technik badania i

porównywania wyników badania w szczególnie trudnych przypadkach. Dokładne
okre

lenie kierunku i okresu jakiego

zablokowania jest mo

liwe tylko dzi

palpacyjnemu badaniu ruchomo

ci stawu (4.4.1) lub miejscowego podra

nienia

segmentowego (diagnostyka punktów podra

nienia 4.4.2). Obwodowe podra

nienie

segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim znaczenie kliniczne i słu

y jako

wskazówka co do obecno

ci dysfunkcji stawu nale

żą

cego do danego segmentu.

Post

powanie praktyczne podczas manualnego badania kr

gosłupa

Bischoff (1983) zaproponował "trójstopniowe post

powanie diagnostyczne", które

opisujemy ni

ej w formie uzupełnionej technikami badania wg Stoddarda.

Diagnostyka czynno

ciowa kr

gosłupa dla potrzeb manualnej terapii przebiega w

trzech etapach: 1. Badanie gry stawowej segmentu.
Wykazuje ograniczenie ruchomo

ci.

2. Poszukiwanie punktów podra

nienia segmentowego.

Wykazuje obecno

ść

"podra

nienia segmentowego".

3.a. Badanie ruchomo

ci wg Stoddarda

b. Czynno

ciowa diagnostyka segmentowych punktów podra

nienia. 3. Ustala

wskazania do celowych zabiegów manualnych.

Badaj

cy musi przede wszystkim ustali

dokładny poziom kr

gosłupa. Musi

wiedzie

, którym segmentem si

zajmuje. Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy

chodzi o ruchomo

ść

nadmiern

, prawidłow

czy ograniczon

. Je

eli wyczuwa si

ograniczenie ruchomo

ci, nie oznacza to oczywi

cie,

e musi to by

zablokowanie.

Przyczyn

ograniczenia ruchomo

ci mo

e by

np. wypadni

cie j

dra mia

ystego,

zmiany zwyrodnieniowe, procesy zapalne lub destrukcyjne, jak równie

uraz z

naruszeniem struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegaj

ce manualnej

terapii, musz

wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i wnikliwe

badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez badania dodatkowe.
Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu ruchomo

ci towarzyszy

podra

nienie segmentowe. Szczególne znaczenie dla dalszego post

powania

diagnostycznego ma palpacyjne badanie punktów podra

nienia segmentowego, zawsze

obecnych w takich przypadkach. Poszukiwanie punktów podra

nienia opisane jest

szczegółowo w rozdziale 4.4.2. Badaj

cy wyczuwa zgrubienie tkanki ł

cznej

wielko

ci ziarna soczewicy lub grochu, bolesne uciskowo. Jest ono przejawem

nadmiernego napi

cia gł

bokich mi

ęś

ni grzbietu i obrz

ku tkanek mi

kkich wokół

stawu. Wskazanie jakiego

punktu podra

nienia segmentowego nie jest

adnym

dowodem obecno

ci zablokowania. Mo

e on by

wyczuwalny tak

e w przypadku

zdekompensowanej ruchomo

ci nadmiernej, podra

nienia spondyloartrotycznego itp.

Ograniczenie ruchomo

ci i punkt podra

nienia segmentowego wskazuj

na obecno

ść

zaburze

w stawie lub wokół niego, jednak nie s

dowodem obecno

ci zablokowania.

Dlatego te

, w celu dalszej diagnostyki ró

nicowej, konieczny jest etap trzeci.

Ograniczenia ruchomo

ci, spowodowane zablokowaniem, wykazuje okre

lone cechy

charakterystyczne: ruchomo

ść

stawu nie jest zniesiona całkowicie lecz

ograniczona w jednym lub kilku kierunkach. Z reguły upo

ledzona jest gra

stawowa, a opór ko

cowy jest patologicznie zmieniony w zablokowanym kierunku.

Starannym badaniem segmentów mo

na dokładnie okre

kierunek i zakres

zablokowania we wszystkich trzech płaszczyznach ruchu: zgi

cie do przodu,

wprost, zgi

cie boczne i rotacja. Je

eli badanie wykazuje upo

ledzenie

ruchomo

ci we wszystkich kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest

wskaza

do manualnej terapii. Trzeba poszukiwa

innej przyczyny ograniczenia

ruchomo

ci. Segmentowy punkt podra

nienia, wyst

puj

cy w przebiegu zablokowania,

ró

ni si

od punktu wywołanego innymi przyczynami tym,

e zmienia si

podczas

ruchów biernych stawu, z którym zwi

zany jest segmentowo, pod wzgl

dem

konsystencji i wra

liwo

ci na ucisk. Je

eli poruszamy stawem w kierunku

zablokowania, utrzymuj

c stały ucisk palpacyjny, wtedy punkt podra

nienia staje

łatwiej wyczuwalny, a pacjent zgłasza zwi

kszon

tkliwo

ść

. Je

eli wykonujemy

ruch stawu w kierunku przeciwnym do patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt
podra

nienia jest mniej wydatny i mniej wra

liwy na ucisk. W ten sposób mo

emy,

stosuj

c diagnostyk

segmentow

punktu podra

nienia, bada

staw we wszystkich

trzech płaszczyznach ruchu i ustali

dokładnie kierunki zablokowania oraz

wdro

niezb

dne leczenie. Dla pocz

tkuj

cych mnogo

ść

badanych kierunków ruchu

jest deprymuj

ca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponował rozpoczynanie

badania od przodozgi

cia i wyprostu. W warunkach prawidłowych, podczas

przodozgi

cia, dogłowowe elementy stawów mi

dzykr

gowych ze

lizguj

przodu - stawy "otwieraj

", ich powierzchnie rozsuwaj

. Podczas wyprostu

górne powierzchnie stawowe ze

lizguj

po dolnych do tyłu - stawy "zamykaj

", ich powierzchnie nakładaj

. Oba te ruchy mog

ulec zablokowaniu.

Zale

nie od tego, czy zablokowaniu ulega ruch przodozgi

cia czy wyprostu,

zmienia si

kierunek równoczesnego zablokowania zgi

cia bocznego i

rotacji.Najlepiej mo

na wyja

i logicznie uzasadni

te prawidłowo

biomechaniki na modelu kr

gosłupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598 Lauf), który

dy adept medycyny manualnej powinien mie

. Przy zblokowaniu przodozgi

cia

prawego stawu mi

dzykr

gowego (nie otwiera si

), zwanym tak

e zablokowaniem

rozsuwania si

, zawsze wyst

puje ograniczenie zgi

cia bocznego i rotacji w lewo.

Przy zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka si

), zwanym te

zablokowaniem

nakładnia si

powierzchni stawowych, dochodzi tak

e do zablokowania zgi

cia

bocznego i rotacji w prawo. Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgi

cia lewego stawu

dzykr

gowego zawsze ograniczone jest zgi

cie boczne i rotacja w prawo, a przy

zablokowaniu wyprostu - zgi

cie boczne i rotacja w lewo. Te zasady biomechaniki

wyja

niaj

równie

, dlaczego np. podczas ograniczenia rotacji mi

dzy dwoma

gami w prawo punkt podra

nienia segmentowego wyczuwa si

raz po stronie

lewej, a raz po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie
przodozgi

cia prawego stawu mi

dzykr

gowego, a w drugim - o zablokowanie

wyprostu lewego stawu mi

dzykr

gowego (Bischoff 1988). W obu przypadkach

"wadliwe ustawienie" kr

gów jest identyczne.

Dokumentacja
Wynik badania przedmiotowego ruchomo

ci segmentu i diagnostyki punktu

podra

nienia mo

na zapisa

graficznie lub skrótami. Sell zapisuje stan

przedmiotowy nast

puj

co: C5+le., k. "Znak plus", stoj

cy obok oznaczenia

poziomu segmentu, oznacza stron

podra

nienia segmentowego. Znak plus postawiony

po cyfrze oznacza punkt podra

nienia po prawej stronie, a przed cyfr

- punkt

podra

nienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrót "lewo, prawo" oznacza dra

liwo

ść

na ruch rotacji, a przez to równie

zgi

cia bocznego w danym kierunku. "Skróty k

lub l oznaczaj

dra

liwo

ść

podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Okre

lenia:

dra

liwo

ść

podczas rotacji, zgi

cia bocznego lub przodozgi

cia wybrano

wiadomie, gdy

chodzi tutaj o objaw czysto czynno

ciowy i o to, by unikn

ąć

nieporozumienia,

e mo

e chodzi

o niewła

ciwe ustawienie kr

gu na podło

anatomicznym." (Bischoff 1988). Uwaga! Pod poj

ciem "dra

liwo

ść

" oznacza Sell

nasilanie si

objawów punktu podra

nienia, a przez to kierunek zablokowania:

dra

liwo

ść

podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgi

cia dra

liwo

ść

podczas

lordotyzacji = zablokowanie wyprostu zgi

cia dra

liwo

ść

podczas zgi

cia

bocznego= zablokowanie zgi

cia bocznego dra

liwo

ść

podczas rotacji =

zablokowanie rotacji W dwóch nast

pnych rozdziałach opisano badanie ruchomo

wg Stoddarda i wyszukiwanie punktów podra

nienia poszczególnych segmentów

gosłupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomo

ci stawu (wg Stoddarda) Palec badaj

spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub kolczystym badanego segmentu i
ocenia bezpo

rednio jako

ść

i zakres ruchu. Drug

, woln

badaj

przemieszcza pacjenta w ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Kr

gosłup szyjny

Badanie ruchomo

ci segmentu C0/1

Podczas biernego zgi

cia bocznego jednoimienny wyrostek poprzeczny kr

szczytowego uwydatnia si

dzy wyrostkiem sutkowym i gał

uchwy. Wa

jest, by nie zgina

do boku całego kr

gosłupa szyjnego, ale wykona

jedynie

skłon boczny mi

dzy potylic

i kr

giem szczytowym. Mo

liwo

ść

rotacji potylicy

wobec kr

gu szczytowego jest nieznaczna. Nale

y wykona

rotacj

gosłupa

szyjnego tak daleko, a

ruch ten b

dzie wyczuwalny na wyrostku poprzecznym kr

szczytowego. Badanie ruchomo

ci kr

gu szczytowego wzgl

dem potylicy ocenia si

podczas wykonywania delikatnego, spr

ęż

ynuj

cego ruchu rotacyjnego głowy.

Wyczuwamy, jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zbli

a si

nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego kr

gu szczytowego.

Badanie ruchomo

ci segmentu C1/2

Podczas rotacji głowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna si

porusza

dopiero przy

cie 20-30 stopni tego ruchu, natomiast przy zablokowaniu - ju

na pocz

tku

tego ruchu.

Badanie ruchomo

ci segmentów C2-C7

Palec badaj

cy spoczywa na wyrostkach stawowych dwóch s

siednich kr

gów, od

strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca dotyka szpary stawowej. Druga r

prowadzi głow

i odcinek kr

gosłupa, znajduj

cy si

pod badanym kr

giem, w

badanym kierunku: do rotacji, zgi

cia bocznego, przodo- i tyłozgi

cia.

Odnotowuje si

stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomo

ci w okre

lonym

kierunku oraz jako

ciowe zaburzenia ruchomo

ci. Badanie kr

gosłupa szyjnego

na przeprowadzi

u pacjenta siedz

cego lub le

żą

cego na plecach.

4.4.1.2. Kr

gosłup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszcz

dzenia czasu, jako pierwszy przeprowadza si

test

spr

ęż

ynowania. Wykazuje on, czy "co

dzieje" w poszczególnych segmentach.

Pacjent le

y na brzuchu. Wa

ne jest, by najpierw uzyska

napi

cie wst

pne i

dopiero od niego zwi

kszy

nacisk w spr

ęż

ynuj

cy sposób. Odmiana A testu

spr

ęż

ynowania: Palce wskazuj

cy i

rodkowy jednej r

ki spoczywaj

na badanych

stawach mi

dzykr

gowych. Druga dło

y płasko na paliczkach dalszych palców

badaj

cych i wykonuje spr

ęż

ynuj

cy ucisk. Odmiana B testu spr

ęż

ynowania. Kciuk i

palec wskazuj

cy r

ki badaj

cej obejmuj

wyrostek kolczysty badanego kr

gu i

wykonuj

spr

ęż

ynuj

cy ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku przednio-

górnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomo

ci segmentów Th1-Th12

Pacjent siedzi, opieraj

c si

barkiem o klatk

piersiow

badaj

cego, którego

wolna r

ka prowadzi górn

ęść

tułowia pacjenta w badanym kierunku. Palec

badaj

cy le

y mi

dzy wierzchołkami wyrostków kolczystych dwóch s

siednich

gów. W warunkach prawidłowych stwierdza si

nast

puj

ce objawy: Rotacja -

wyrostek kolczysty górnego kr

gu rotuje dalej ni

dolny wyrostek kolczysty.

Zgi

cie boczne - "skłon" mi

dzy wierzchołkami wyrostków kolczystych s

siednich

gów. Przodozgi

cie - zwi

kszenie odst

pu mi

dzy s

siednimi wyrostkami

kolczystymi. Tyłozgi

cie - zmniejszenie odst

pu mi

dzy s

siednimi wyrostkami

kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy

ebrowe

Test spr

ęż

ynowania przeprowadza si

u pacjenta le

żą

cego na brzuchu. Kciuk r

badaj

cej kładzie si

wzdłu

ebra w przestrzeni mi

dzy

ebrowej. Druga dło

spr

ęż

ynuje kciukiem na badanym

ebrze najpierw w kierunku od góry do dołu, a

potem odwrotnie. Łopatki trzeba odsun

ąć

liwie najdalej w bok poprzez

opuszczenie r

k po bokach kozetki. Badanie pierwszego

ebra odbywa si

pacjenta siedz

cego. Głowa drugiej ko

ródr

cza spoczywa mi

dzy brzegiem

ęś

nia czworobocznego i obojczykiem na głowie

ebra, która poddana jest testowi

spr

ęż

ynowania, w kierunku przednio-przy

rodkowym, ruchem równoległym do szpary

stawowej.

Badanie ruchomo

ci stawów

eber

Bada si

pacjenta siedz

cego (dla górnych pi

ciu

eber) lub le

żą

cego na plecach

(dla dolnych siedmiu

eber) przy maksymalnie uniesionych do góry ramionach

pacjenta. Palec badaj

cy le

y w przestrzeni mi

dzy

ebrowej - podczas badania 5

górnych

eber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych

eber w linii pachowej.

Pacjentowi poleca si

wykonanie maksymalnego wdechu lub wydechu. Rami

stronie badanej, w celu torowania ruchów oddechowych, uniesione jest ponad
głow

. Palec badaj

cy wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub

ęż

anie si

przestrzeni mi

dzy

ebrowych, czego brak jest w przypadku

zablokowania

ebra. Nale

y rozró

nia

zablokowanie

ebra w kierunku wdechu lub

wydechu. Zablokowanie jednego z

eber ogranicza czynno

ść

oddechow

całej połowy

klatki piersiowej. Dlatego te

wprawny obserwator mo

e zauwa

u pacjenta

żą

cego na brzuchu lub na plecach i wykonuj

cego gł

bokie wdechy lub wydechy,

czy jedna z połówek klatki piersiowej opó

nia si

podczas tych ruchów

oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman 1979b).

4.4.1.4. Kr

gosłup l

wiowy

Test spr

ęż

ynowania w uło

eniu pacjenta na brzuchu. Kł

b kciuka i palca pi

tego

ki badaj

cej le

żą

na obu stawach mi

dzy

ebrowych badanego segmentu i słu

żą

wykonania spr

ęż

ynuj

cego ucisku dłoni

, wyprowadzonego z barku, przy

wyprostowanym stawie łokciowym.

Badanie segmentów L1-L5
Pacjent uło

ony jest na boku. Palec badaj

cy spoczywa mi

dzy wyrostkami

kolczystymi dwóch s

siaduj

cych kr

gów. Badanie rotacji. Stopa górnej nogi

pacjenta, dzi

ki zgi

ciu stawu kolanowego i biodrowego, zbli

a si

do po

ladka

nogi bli

ej podło

a. Teraz dło

wolnej r

ki skr

ca miednic

tak daleko, a

ruch

rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy doogonowo poło

ony

wyrostek kolczysty przesuwa si

w bok w stosunku do wyrostka dogłowowego.

Badanie zgi

cia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta s

zgi

te do k

90 stopni. Wolna r

ka badaj

cego obejmuje podudzie pacjenta w okolicy kostek i

unosi jego nogi do boku i do góry, razem z miednic

. Uda pacjenta spoczywaj

jednym z ud badaj

cego. Dło

badaj

ca wyczuwa "skłon boczny" mi

dzy wyrostkami

kolczystymi. Badanie przodozgi

cia. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta s

zgi

te. Wolna r

ka badaj

cego obejmuje uda pacjenta i wykonuje nimi, poprzez

miednic

, ruch zginania kr

gosłupa l

wiowego do przodu. Palec badaj

cy wyczuwa

rozchodzenie si

wyrostków kolczystych. Badanie tyłozgi

cia. Badaj

cy obejmuje

uda pacjenta, popycha nimi miednic

do tyłu, co powoduje tyłozgi

cie kr

gosłupa

wiowego. Palec badaj

cy wyczuwa zmniejszanie si

odst

pu mi

dzy wyrostkami

kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzy

owo-biodrowe

Ruchomo

ść

w stawach krzy

owo-biodrowych ma zakres tylko kilku milimetrów,

dlatego te

badanie mechaniczne ich czynno

ci jest o wiele trudniejsze, ni

badanie innych stawów kr

gosłupa. Trzeba wi

c cz

sto przeprowadza

wiele testów

i porównywa

ich wyniki ze sob

. Czynno

ść

stawu badamy najpierw testem

spr

ęż

ynowania. Mo

na to przeprowadzi

na kilka sposobów: 1. Pacjent le

y na

brzuchu. Palec badaj

cy le

y na stawie krzy

owo-biodrowym, dotykaj

równocze

nie ko

ci krzy

owej i spina iliaca posterior superior. Wolna r

wykonuje ruchy spr

ęż

ynuj

ce dolnym ko

cem ko

ci krzy

owej w kierunku brzusznym

Bada si

, czy wyst

puje ruch mi

dzy ko

krzy

i kolcem biodrowym tylnym

górnym. 2. Pacjent uło

ony na brzuchu, palec badaj

cy umieszczony jest w miejscu

ej opisanym. Wolna r

ka obejmuje od przodu talerz ko

ci biodrowej i wykonuje

nim wibruj

ce ruchy. Przy niezaburzonej ruchomo

ci cz

ęść

tego ruchu zostaje

pochłoni

ta przez staw krzy

owo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu ko

ść

krzy

owa

spr

ęż

ynuje z tak

sam

amplitud

, jak talerz ko

ci biodrowej. 3. Uło

enie

pacjenta na plecach. Palec badaj

cy spoczywa ponownie na tym samym miejscu.

Wolna r

ka przywodzi udo pacjenta, zgi

te pod k

tem 90 stopni w stawie

biodrowym, i wykonuje nim lekki spr

ęż

ynuj

cy ruch w kierunku grzbietowo-

przy

rodkowym. Bada si

, czy wyst

puje ruch mi

dzy ko

krzy

i spina

iliaca posterior superior.

Opisane dot

d techniki badania cz

sto nie s

wystarczaj

ce w praktyce, gdy

"spr

ęż

ynowanie" stawów krzy

owo-biodrowych podlega znacznym wahaniom

indywidualnym. Wzgl

dnie wiarygodne informacje o stanie czynno

ci stawu

krzy

owo-biodrowego daje objawy wyprzedzania. Mo

na go bada

w pozycji stoj

cej

lub siedz

cej. Jednak

e badanie w pozycji siedz

cej jest dokładniejsze, gdy

wył

czony jest wpływ mi

ęś

ni tylnej grupy uda, które w przypadku jednostronnego

skrócenia wpływaj

na wynik badania. Pacjent musi siedzie

na stabilnym krze

le,

a obie stopy spoczywaj

na podłodze. Przy zablokowaniu ruchomo

ci stawu

krzy

owo-biodrowego jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu si

przodu spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje
poci

gni

ta przez ko

ść

krzy

o tyle wy

ej w kierunku dogłowowym ni

stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest ruchomo

ść

w tym stawie. Tak wi

kolec biodrowy tylny górny po stronie zablokowania, znajduj

cy si

pocz

tkowo na

tej samej wysoko

ci lub nawet ni

ej ni

po stronie zdrowej, przesuwa si

podczas

zginania kr

gosłupa l

wiowego do przodu, bardziej w tym kierunku i do góry,

przeciwległy kolec - "przegania" go, "wyprzedza". Objaw wyprzedzania mo

bada

równie

w pozycji uło

enia pacjenta na plecach. Mo

na go przeprowadzi

jednoimienn

czyn

doln

z wyprostowanym lub zgi

tym (wył

czenie udziału

prostowników uda) stawem kolanowym. Pacjent le

y płasko na plecach i prosi si

go, by usiadł. Powtarza si

to trzykrotnie, a

, pacjent wyrówna obci

ąż

enie obu

guzów kulszowych. Je

eli czynno

ść

jednego ze stawów krzy

owo-biodrowych jest

ograniczona, wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dłu

sza, co opisał

Derbolowsky (1976) jako zmienn

ró

nic

długo

ci nóg. W diagnostyce ró

nicowej

trzeba wykluczy

odruchowe skr

cenie miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania

jest pocz

tkowo dodatni, ale po 20 sekundach staje si

ujemny, gdy

stawy

krzy

owo-biodrowe nie s

zablokowane. Przyczyn

skr

cenia miednicy jest

niesymetryczne napi

cie mi

ęś

ni, spowodowane zablokowaniem stawów szyjno-

głowowych lub czasem równie

zablokowaniem segmentów L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podra

nienia segmentowego 4.4.2.1. Cz

ęść

szyjna kr

gosłupa Segmenty CO-C7

Uło

enie pacjenta: Pozycja siedz

ca na kozetce lub uło

enie na grzbiecie.

Pozycja badaj

cego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za głow

pacjenta. W pozycji

siedz

cej głowa pacjenta spoczywa swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce

piersiowej badaj

cego. W uło

eniu na plecach głowa pacjenta wystaje poza kozetk

i spoczywa na kolanach badaj

cego, który siedzi. Uło

enie neutralne oznacza,

linia przeprowadzona od wyrostka sutkowatego do powierzchni

cej z

bów

przedtrzonowych szcz

ki przebiega poziomo w pozycji siedz

cej, a pionowo w

pozycji le

żą

cej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdy

podczas

zgi

cia lub rotacji łatwo dochodzi do nasilenia lub zmniejszenia zmian

stwierdzanych palpacyjnie. Stref

miejscowego podra

nienia segmentowego bada si

drugim lub trzecim palcem, bezpo

rednio nad wyrostkami stawowymi od strony

grzbietowej, poprzez warstw

ęś

ni powierzchownych; zgodnie z wcze

niej

przedstawionymi etapami badania. Stref

podra

nienia kr

gu szczytowego wyczuwa

ponad wyrostkami poprzecznymi tego kr

gu.

Diagnostyka stref podra

nienia, nauczana pocz

tkowo tylko przez Sella,

wykorzystuje to,

e przyczepy mi

ęś

ni karku (m. splenius capitis i m splenius

cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea nuchae reaguj

dokładnie według

segmentowego wzorca na podra

nienie poszczególnych segmentów ruchowych

gosłupa szyjnego - zwi

kszeniem konsystencji i bolesno

uciskow

. Opuszki

palców

rodkowych obu r

k przesuwaj

ruchem odwracania tkanki mi

kkie w okolicy

wyrostka sutkowatego, w kierunku tego wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 le

y na

wierzchołku, a dla C6 bezpo

rednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka

sutkowatego. W przypadku jakiego

zaburzenia czynno

ci wyczuwa si

palpacyjnie

zwi

kszenie napi

cia tkanek mi

kkich, grubo

ci grafitu ołówka, przebiegaj

ce z

góry w dół, reaguj

ce na wy

ej opisane ruchy prowokuj

ce. Aby rozpozna

segmentowe podra

nienie C5, przesuwa si

opuszki palców o 1 palec poprzecznie

rodkowo i powtarza to samo badanie palpacyjne na linea nuchae. Nast

pnie za

dym razem przenosi si

palec badaj

cy o 1 palec poprzecznie w kierunku

grzy

rodkowym, aby uzyska

dane o stanie podra

nienia stref C4, C3 i C2. Opuszki

obu palców spotykaj

w punkcie diagnostycznym dla C2, znajduj

cym si

obustronnie tu

poni

ej protuberantia occipitalis externa. Strefa podra

nienia

C1 znajduje si

poni

ej strefy C2, a bada si

w okolicy podpotylicznej

nawracaj

cym ruchem opuszek palców.

4.4.2.2. Kr

gosłup piersiowy i l

wiowy

Segmenty Th1-Th4
Uło

enie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badaj

cego: siedz

ca lub

stoj

ca, po stronie lewej lub prawej. Opuszka palca uciska stawy mi

dzykr

gowe w

odległo

ci dwóch palców poprzecznie od linii wyrostków kolczystych, w kierunku

sko

no-poprzecznym, poprzez mi

ęś

nie. Na wysoko

ci Th3 i Th4 s

to obustronnie

mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m. trapezius. W celu unikni

cia bł

dów

diagnostycznych nale

y unika

ucisku na tkliwe miogelozy w tych mi

ęś

niach.

Segmenty Th5-Th9
Pozycja pacjenta: uło

enie na brzuchu. Pozycja badaj

cego: stoj

ca lub siedz

ca,

po stronie prawej lub lewej. Opuszki obu palców przesuwaj

lekkim uciskiem m.

longissimus thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odległo

ci 1 palca

poprzecznie, poczynaj

c bocznie od angulus costae s

siaduj

cych przestrzeni

dzy

ebrowych, w kierunku do

rodkowym, wykorzystuj

c znajduj

ce si

dzy

nimi

ebro, jako szyn

prowadz

. W tej fazie po

żą

dane jest, by powsta

nasili

ucisk w kierunku brzusznym. Od najgł

bszego punktu w przestrzeni

dzy

ebrowej nast

puje kolejne przesuni

cie przy

rodkowo tak daleko, jak to

tylko mo

liwe. Tak wi

c ruch badaj

cych opuszek palców jest zygzakowaty lub

schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1
Pozycja pacjenta: uło

enie na brzuchu. Pozycja badaj

cego: siedzi z boku, po

stronie prawej lub lewej. Opuszki palców

rodkowych, wyprostowanych w stawie

dzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewn

trznego brzegu m. erector spinae,

wykonuj

jednostajny ucisk w kierunku sko

no-poprzecznym pod wymienione mi

ęś

nie

grzbietu, do odpowiedniego stawu mi

dzykr

gowego.

Segmenty L2-L4
Pozycja pacjenta i badaj

cego, jak dla segmentu L1.

Faworyzowana wcze

niej przez Sella diagnostyka wachlarzowata, za pomoc

której

usiłowano doj

ść

od talii mo

liwie blisko do punktów podra

nienia L2 L4, nie jest

dzisiaj wykładana, ze wzgl

du na zwi

zane z ni

trudno

ci techniczne.

Segmentowy punkt podra

nienia kr

gosłupa l

wiowego le

le tu

poni

wyrostka poprzecznego, około 1 palca poprzecznego w bok od tego wyrostka. Aby go
odnale

źć

, palec badaj

cy musi si

wsun

ąć

w nisz

pomi

dzy lini

wyrostków

poprzecznych i powierzchown

warstw

m. erector spinae.

Segment L5
Uło

enie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedz

cej okrakiem. Pozycja

badaj

cego: stoi obok lub siedzi za pacjentem. W odległo

ci 1-1, 5 palca

poprzecznego dogłowowo od wierzchołka wyrostka kolczystego L5 i 2 palce
poprzeczne w bok od linii wyrostków kolczystych wywiera si

- na przemian lub

równocze

nie - ucisk opuszkami palców wyprostowanych w stawach

dzypaliczkowych dalszych, nieco sko

nie w dół, w kierunku stawów

dzykr

gowych. W uło

eniu pacjenta na brzuchu mo

na to równie

wykona

, stoj

za głow

pacjenta. Opuszka palca jednej dłoni utrzymuje jednostajny ucisk po

stronie najwi

kszego zgrubienia i palpacyjnej bolesno

ci, a druga, uwolniona

ka wykonuje, dla celów diagnostyki czynno

ciowej, ruchy rotacyjne górnej

ęś

ci tułowia pacjenta, chwytem za odpowiednie rami

, naprzemiennie na prawo i

lewo. Unika

nale

y wszelkich czynnych współruchów pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-

ebrowe

Pozycja pacjenta: uło

enie na brzuchu. Pozycja badaj

cego: siedz

ca, po stronie

prawej lub lewej. Punkty podra

nienia stawów poprzeczno-

ebrowych le

żą

odległo

ci około 2 palców poprzecznych od linii wyrostków kolczystych. Dla

stawów poprzeczno-

ebrowych II-IV mo

na je wyczu

w odległo

ci 2 palców

poprzecznych przykr

gosłupowo, bezpo

rednio od strony grzbietowej, gdy

tutaj

nie wyst

puj

typowe bóle mi

ęś

niowe m. erector spinae, które mog

fałszowa

wyniki badania. Punkt podra

nienia pierwszego stawu

ebrowo-poprzecznego bada

od góry, przy czym badaj

cy umieszcza opuszk

palca

rodkowego na pierwszym

ebrze i przesuwa j

rodkowo, do wyczuwalnej szpary stawowej. Punkty

podra

nienia stawów V-XI wyczuwa si

opuszk

palca trzeciego. Ze

lizguje si

ona

od angulus costae, po

ebrze, w kierunku kr

gosłupa, wsuwaj

c si

pod m. erector

spinae, zbli

c si

dzi

ki temu maksymalnie do stawu

ebrowo-poprzecznego. Po

stwierdzeniu jakiego

punktu podra

nienia, bada si

jego reakcje na ruch wdechu

i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzy

owo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badaj

cego: stoi od strony nóg pacjenta.

Ogl

danie wykazuje,

e m. gluteus maxsimus po stronie zablokowania jest

spłaszczony. Strefa podra

nienia dla S1 le

y około 3 palce poprzeczne w bok od

górnego bieguna stawu krzy

owo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w dół od spina

iliaca posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od dolnego
bieguna tego stawu. Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest
wzmo

one napi

cie m. tensor fasciae latae. Zaburzenie czynno

ci stawu krzy

owo-

biodrowego mo

e spowodowa

nie tylko wzrost napi

cia i tendomiozy mi

ęś

ladkowych i m. tensor fasciae latae, ale równie

podobne zmiany w

prostownikach uda i w cz

ęś

ci mi

ęś

ni przywodzicieli. Wynikaj

z tego dalsze

wskazówki co do istnienia zablokowania stawu krzy

owo-biodrowego: Podczas

rzekomego objawu Laseque'a pacjent skar

y si

na ból tylnej powierzchni uda, a

do dołu podkolanowego, nasilaj

cy si

podczas unoszenia nogi. W przeciwie

stwie

do prawdziwego objawu Laseque'a, ból nie "strzela" nagle, lecz nasila si

stopniowo. Równocze

nie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objawów

ubytkowych, a odruchy rozci

gowe s

prawidłowe. Podczas badania objawu

odwodzenia pacjent le

y na plecach. Stop

nogi badanej umieszcza si

przy

rodkowej powierzchni drugiego kolana i odwodzi si

maksymalnie udo. W

przypadku zablokowania odwodzenie jest równie

sto (nie zawsze) ograniczone

na skutek zwi

kszonego napi

cia mi

ęś

ni przywodzicieli. W diagnostyce ró

nicowej

nale

y wykluczy

dolegliwo

ci stawu biodrowego, które równie

ograniczaj

odwodzenie uda. Po stronie zablokowanego stawu krzy

owo-biodrowego cz

sto, ale

nie z reguły, wyczuwa si

m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na wewn

trznej

powierzchni talerza ko

ci biodrowej. Obrzmienie tego mi

ęś

nia mo

e powodowa

dolegliwo

ci podbrzusza, na

laduj

ce podra

nienie wyrostka robaczkowego lub

chorob

jajników.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podra

nienia segmentowego Obwodowe

podra

nienie segmentowe jest dowodem istnienia zaburze

w segmencie ruchowym.

Rodzaj i kierunek tego zaburzenia mo

na stwierdzi

tylko po przeprowadzeniu

badania miejscowego podra

nienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomo

segmentu ruchowego. Obwodowe podra

nienie segmentowe jest łatwe do wykrycia -

równie

przez badaj

cego nie przeszkolonego w zakresie medycyny manualnej.

Warunkiem jest znajomo

ść

dermatomów zaopatrywanych przez gał

ąź

brzuszn

nerwu

rdzeniowego. W przypadku zaburzenia czynno

ci stawu mi

dzykr

gowego znajdujemy

zgrubienie (skórka pomara

czy) i nadwra

liwo

ść

na ból obszarów skóry nale

żą

cych

do danego segmentu. Strefy obwodowego podra

nienia segmentowego mo

na wykaza

pomoc

igły dermatomalnej lub prostym testem przesuwania fałdu skórnego. Tak

c dodatni test przesuwania fałdu skórnego na łuku brwiowym jest wskazówk

bóle głowy zgłaszane przez pacjenta mog

spowodowane zaburzeniami czynno

stawów szyjno-głowowych (le Corre 1979). Równie

w przypadku niejasnych

dolegliwo

ci bólowych klatki piersiowej, powłok brzusznych, okolicy pachwinowej

lub ko

czyn, mo

na "wymaca

" z badania fałdu skórnego dowody na współistnienie

jakiego

zaburzenia czynno

ci kr

gosłupa. Je

eli odwracalne zaburzenie czynno

segmentu leczono ze skutkiem pozytywnym, wtedy nadwra

liwo

ść

na ból w

odpowiednim segmencie ust

puje natychmiast. W ten sposób mo

na kontrolowa

wyniki leczenia manualnego. Wspominali

my ju

o mi

ęś

niach wska

nikowych,

opisanych przez Hansena i Schliacka (1962). Tak wi

c np. w przypadku

epicondylitis lateralis mo

na my

o zaburzeniu czynno

ci segmentu C6. Nie

omawiano jeszcze "ła

cuchów mi

ęś

niowych" Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne kr

gosłupa

Szczególne zasługi na polu technik badania radiologicznego dla potrzeb medycyny
manualnej poło

ył Gutmann. Opieraj

c si

na pracach Palmera (1933) i Sandberga

(1955) rozwin

ł on podstawowe zasady techniki wykonywania zdj

ęć

radiologicznych

gosłupa szyjnego oraz okolicy l

wiowo-miedniczo-biodrowej, a tak

e ich

oceny w aspekcie czynno

ciowym. Badanie radiologiczne jest cz

ęś

badania

kompleksowego, a jego zadaniem jest: a) wykrycie przeciwwskaza

do leczenia

manualnego (np. stanów zapalnych, destrukcyjnych lub pourazowych), b)
przedstawienie stanu czynno

ci kr

gosłupa w pozycji stoj

cej, siedz

cej i

żą

cej. Samo zdj

cie radiologiczne nie mo

e nigdy "dostarczy

rozpoznania

zablokowania". Nie mo

na rozpozna

na zdj

ciu radiologicznym - z wyj

tkiem zdj

ęć

czynno

ciowych (Arlen 19?9) - efektu jakiego

zabiegu manualnego. Poza

ruchomo

, kr

gosłup pełni jeszcze trzy inne funkcje: postawn

, podporow

zakresie statyki i ochronn

dla nerwów i naczy

(neurosymbioza kr

gosłupa wg

Kuhlendahla 1970). Wszystkie te trzy funkcje mo

na wykaza

radiologicznie i to w

sposób doskonale powtarzalny i porównywalny, zakładaj

e przestrzega si

dokładnie techniki wykonywania zdj

ęć

podanej przez Gutmanna. Celem takiej

techniki wykonywania zdj

ęć

jest:

a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciała; b) uwidocznienie
dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po zadziałaniu sił zewn

trznych,

grawitacji i wpływu mi

ęś

ni; c) powtarzalno

ść

, a przez to porównywalno

ść

uzyskanych wyników; d) przydatno

ść

dla analizy poszczególnych parametrów.

4.5.1. Technika wykonywania zdj

ęć

radiologicznych

Optymalne jest zdj

cie całego kr

gosłupa w pozycji stoj

cej. Je

eli nie mo

takiego uzyska

ze wzgl

dów technicznych, zaleca si

wykonanie minimalnego

zestawu zdj

ęć

: 1) kr

gosłupa szyjnego wg Sandberga,

2) kr

gosłupa l

wiowego z miednic

i stawami biodrowymi wg Gutmanna.

Podstawowe zasady wykonywania zdj

ęć

: a) jednakowa pozycja wyj

ciowa kr

gosłupa

(w pozycji stoj

cej, siedz

cej i le

żą

cej), b) ustawienie głowy w przestrzeni.

gosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda mi

dzypo

ladkowa i kostki wewn

trzne podudzi

uło

one s

na linii

rodkowej stołu. Pacjenta kładziemy i sadzamy trzykrotnie,

ostatecznie uło

y si

w pozycji obci

ąż

cej równomiernie guzy kulszowe. Mo

zdarzy

e głowa uło

y si

niekoniecznie w pozycji neutralnej. Nie nale

korygowa

takiego uło

enia (i wynikaj

cej z niego spontanicznej rotacji). W

płaszczy

nie poziomej ustawia si

obrysy wargi górnej i czoła w linii

równoległej do płaszczyzny stołu, korzystaj

c z przyło

enia linijki. Promie

rodkowy przebiega 1 cm poni

ej z

bów przedtrzonowych i protuberantia

occipitalis externa. Odległo

ść

lampy od kliszy wynosi 1, 5 m. W celu ułatwienia

ustawienia promienia

rodkowego wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy

do guzowato

ci potylicznej. Poniewa

promie

rodkowy na

laduje przebieg

sznurka, nie nale

y zatem zmienia

ta pochylenia lampy. Optymalne zdj

cie w

płaszczy

nie a-p uzyskuje si

, gdy septum, nasi, górne i dolne siekacze, dens

epistrophei i trzon kr

gu G7 le

żą

na jednej linii, a wyrostki sutkowate

przecinaj

gał

zie

uchwy na jednakowej wysoko

ci.

Zdj

cie boczne kr

gosłupa szyjnego

(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi swobodnie przed

cian

statywu, wpatruj

c si

w punkt na

wysoko

ci oczu. Ustawienie głowy mo

na korygowa

tylko pod wzgl

dem jej rotacji

lub zgi

cia bocznego. Promie

rodkowy przechodzi przez płatki uszne i granic

dzy 1/3 górn

i dolnymi 2/3 cz

ęś

ciami kliszy. Optymalny wynik zdj

cia

bocznego uzyskujemy, kiedy: - oba k

uchwy pokrywaj

- widoczne s

: sella turcica, podniebienie twarde i kr

g Th1, - podniebienie

twarde ustawione jest poziomo.

Okolica l

wiowo-miedniczo-biodrowa (płaszczyzna a-p)

(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).
Pacjent stoi grzbietem do

ciany statywu. W celu oceny postawy ciała wa

ne jest

porównanie pionu podstawowego wzgl

dem pionu głowy. Pion podstawowy: odpowiada

linii

rodkowej kliszy rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza si

lini

pionow

do podło

a, od tego miejsca prowadzi si

lini

w kierunku lampy rtg,

równoległ

do linii ustawienia obu stóp. Pion głowy: linia pionowa,

przebiegaj

ca od protuberantia occipitalis externa, przeprowadzona pionem

(drutem), przebiegaj

cym przed klisz

rentgenawsk

. Promie

rodkowy przecina

grzebie

biodrowy. Zdj

cie okolicy l

wiowo-miedniczo-biodrowej w płaszczy

nie

a-p jest optymalne, gdy Th12, głowy ko

ci udowych i spojenie łonowe, pion głowy

i pion podstawowy znajduj

na jednej linii, pokrywaj

Zdj

cie boczne okolicy l

wiowo-miedniczo-biodrowej

(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)
Pacjent stoi lewym bokiem tu

przy ekranie. R

ce s

skrzy

owane na barkach

(postawa faraona), aby nie przesłania

gosłupa. Pion podstawowy (

rodek

kliszy) ustawia si

w odległo

ci 3, 5-4, 0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od

kostki przy

rodkowej. Pion głowy (drut) przebiega od porus acusticus externus

lub od płatka usznego. Promie

rodkowy przebiega mi

dzy grzebieniem biodrowym i

tarzem wi

kszym, na pograniczu górnych 2/3 i dolnej 1/3 kliszy. Zdj

cie

okolicy l

wiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne gdy uwidoczniono kr

g Th12

i cał

ść

krzy

4.5.2.Prawidłowy obraz radiologiczny technik

Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mog

słu

jedynie jako najprostsze wprowadzenie do

czynno

ciowej, dynamicznej diagnostyki radiologicznej. Dokładna ocena zdj

ęć

rtg

jest mo

liwa tylko za pomoc

linijki k

tomierza i cyrkla. Zaleca si

uwzgl

dnienie warto

ci podanych przez Gutmanna (1982).

gosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

Głównymi punktami odniesienia s

kłykcie potyliczne i linia prostopadła

poprowadzona od nich. W pocz

tkowej fazie nie interesuje nas odległo

ść

dzy

massa lateralis atlantis i dens epistrophei. W warunkach normalnych, przy
uwzgl

dnieniu wariantów

anatomiczno-morfologicznych, mierzy si

nast

puj

ce parametry: - Kłykcie

potyliczne i dolny brzeg kr

gu szczytowego ustawione s

równolegle. - Długo

ść

t pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis musz

symetryczne. -

Wewn

trzne obrysy łuków kr

gowych musz

ustawione w linii pionowej pod

bocznymi brzegami foramen occipitale magnum. - Foramen costotransversarium musi
by

dobrze widoczny, jednakowo po obu stronach kr

gu obrotowego. - Powierzchnie

stawowe kłykci potylicznych i kr

gu szczytowego musz

mie

jednakowy kształt i

długo

ść

gosłup szyjny (zdj

cie boczne)

- Wierzchołek dens epistrophei powinien znajdowa

poni

ej stoku ko

potylicznej. - Wierzchołek dens epistrophei nie mo

e wystawa

bardziej ni

2 mm

ponad lini

McGregora; je

eli tak jest, chodzi o impressio basilaris (linia

McGregora: od dolnego obrysu podniebienia twardego do łuski ko

ci potylicznej).

- Powierzchnie stawowe z

ba kr

gu obrotowego i przedniego łuku kr

gu szczytowego

musz

przebiega

równolegle. - Tylny łuk kr

gu szczytowego ustawiony jest w

połowie odległo

ci mi

dzy potylic

i kr

giem C2. - Przednie i tylne brzegi

trzonów kr

gowych tworz

łagodny łuk. - Otwór słuchowy zewn

trzny nie powinien

znajdowa

w linii pionowej przed przednim brzegiem trzonu kr

gu C7.

Okolica l

wiowo-miedniczo-biodrowa (zdj

cie a-p)

- Pion głowy pokrywa si

z lini

rodkow

kliszy.

- Linie ł

ce głowy ko

ci udowych i grzebienie biodrowe s

równoległe.

Okolica l

wiowo-miedniczo-biodrowa (zdj

cie boczne)

- Linia pionu głowy pokrywa si

rodkiem kliszy.

- Obrysy stawów biodrowych pokrywaj

- Poł

czenie piersiowo-l

wiowe znajduje si

do tyłu od poł

czenia l

wiowo-

krzy

owego. Zmiany patologiczne nie b

opisywane w ramach niniejszego

podr

cznika. Wskazane jest zaznajomienie si

z ksi

ąż

Gutmanna: Funktionelle

Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982). Kolegom, zajmuj

cym si

czynnie

terapi

manualn

, polecamy zapoznanie si

koniecznie z ksi

ąż

eczk

Arlena:

Biometrische Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979). Umo

liwia

ona zapoznanie si

z obiektywizacj

i dokumentacj

zaburze

czynno

ci kr

gosłupa

szyjnego o charakterze ograniczenia lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej,
strzałkowej płaszczy

nie ruchu.

4.6. Badanie manualne stawów ko

czyn

Stawy ko

czyn bada si

najpierw metodami powszechnie przyj

tymi, tzn. ogl

daniem

i wykonywaniem ruchów czynnych oraz biernych. Je

eli istniej

wskazania, zleca

wykonanie bada

dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych. Typowe

badanie manualne stawów ko

czyn polega na ocenie: - gry stawowej i oporu

cowego, - wzorców torebkowych,

- równowagi mi

ęś

niowej.

Gra stawowa
Najpierw bada si

elastyczno

ść

torebek stawowych i wi

zadeł, stosuj

c test

trakcji w ustawieniu neutralnym. W przypadku zablokowania jest ona zmniejszona
lub zniesiona. Nast

pnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, równoległe do

płaszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniaj

c równocze

nie opór

cowy. Dokładne rozpoznanie wymaga znajomo

ci kształtu, osi i zakresu ruchu

dego stawu. Ze wzgl

du na znaczne ró

nice indywidualne zakresu ruchu poleca

, dla porównania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej. W warunkach

prawidłowych na ko

cu ruchu przemieszczenia wyczuwamy mi

kki opór, narastaj

przy dalszym, spr

ęż

ynuj

cym nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy

pod koniec ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opór, którego nie mo

pokona

zwi

kszeniem nacisku. Powtarzaj

c wielokrotnie trakcj

lizgowy ruch

przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego, odczuwamy stopniowe
zmniejszanie si

oporu. Tak wi

c chwyt diagnostyczny zmienia si

płynnie w chwyt

terapeutyczny. Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne powtarza si

tak

długo, a

uzyska si

prawidłow

czynno

ść

stawu lub jej znaczn

popraw

Przywrócenie gry stawowej oznacza usuni

cie zablokowania stawu. W odró

nieniu od

powszechnie stosowanych technik leczenia, terapeuta wyszkolony w zakresie
medycyny manualnej nie stara si

pokona

oporu napotykanego podczas ruchów

zgi

cia k

towego. Stara si

Ieczy

w pierwszym rz

dzie współistniej

ograniczenie ruchów

lizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchów o kilka

milimetrów powoduje usprawnienie ruchów zgi

cia k

towego o centymetry. W tym

wła

nie le

y jedna z tajemnic skuteczno

ci medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy
Przy zablokowaniu stawu upo

ledzona jest nie tylko gra stawowa, ale równie

ruchy zgi

cia k

towego, mierzone w stopniach. Kolejno

ść

ograniczenia ruchomo

w ró

nych kierunkach nast

puje w ka

dym stawie z okre

lon

prawidłowo

, któr

Cyriax (1969) opisał jako wzorzec torebkowy. Je

eli ograniczenie ruchomo

stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jaka

inna, niedost

pna

leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz, stan zapalny lub wolne ciało w
obr

bie stawu, albo te

chodzi o przyczyn

pozastawow

. Wzorzec torebkowy

stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez mi

ęś

nie, a nie stwierdzamy go np.

w stawie barkowo-obojczykowym czy krzy

owo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektórych stawów

- Staw barkowy: rotacja zewn

trzna - odwodzenie - rotacja wewn

trzna. - Staw

łokciowy: zginanie - prostowanie. - Staw promieniowo-nadgarstkowy: równoczesne
ograniczenie zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-

ródr

czny kciuka:

jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie. - Stawy kciuka
i pozostałych palców: zginanie - prostowanie. - Staw biodrowy: rotacja
wewn

trzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewn

trzna. - Staw kolanowy:

znaczne ograniczenie zginania (np. 90 stopni) - lekkie ograniczenie zginania (5
lub l0 stopni). Rotacja jest ograniczona tylko przy znacznym upo

ledzeniu

zginania - prostowania. - Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie
grzbietowe (je

eli nie ma skrócenia mi

ęś

ni łydki). - Staw skokowo-pi

towo-

łódkowy: ruch ustawienia ko

lawego- -ruch ustawienia szpotawego. - Stawy

powo-

ródstopne: zginanie grzbietowe - zginanie podeszwowe - przywodzenie -

rotacja wewn

trzna. Odwodzenie i rotacja zewn

trzna pozostaj

wolne. - Staw

ródstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-80 stopni) - zginanie (np.10-

20 stopni). - Pozostałe 4 stawy

ródstopno-paliczkowe palców stopy: zginanie

stawu

ródstopno-paliczkowego - prostowanie stawów mi

dzypaliczkowych.

Ograniczenie ruchomo

ci wyst

puje najpierw w pierwszym z wymienionych kierunków

i w tym kierunku mo

na je wykry

najwcze

niej. Tak wi

c np. w stawie barkowym

najpierw dochodzi do ograniczenia rotacji zewn

trznej, potem odwodzenia, a na

cu rotacji wewn

trznej. Normalizacja czynno

ci stawu nast

puje w kolejno

odwrotnej - najpierw poprawia si

rotacja wewn

trzna, potem odwodzenie, a na

cu rotacja zewn

trzna. Mo

na z tego odczyta

stopie

skuteczno

ci leczenia.

Równowaga mi

ęś

niowa

Sprawdzenie czynno

ci mi

ęś

ni jest cz

ęś

specyficznego badania manualnego

dego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie siły i czynno

poszczególnych mi

ęś

ni i grup mi

ęś

niowych, ale o rozpoznanie zaburze

równowagi

ęś

niowej i koordynacji. Wychodzimy z zało

enia istnienia dwóch grup mi

ęś

ni:

ęś

ni fazowych i mi

ęś

ni tonicznych. Mi

ęś

nie fazowe zbudowane s

w przewa

cej

ęś

ci z włókien szybko reaguj

cych. M

one szybciej, wypoczywaj

wolniej, a w przypadku dysfunkcji wykazuj

tendencj

do osłabienia. Mi

ęś

nie

toniczne albo posturalne, składaj

głównie z włókien wolno reaguj

cych.

one wolniej, wypoczywaj

szybciej, a w przypadku dysfunkcji maj

tendencj

do skrócenia. I tak, skrócenie m. iliopsoas i osłabienie mi

ęś

ladkowych powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Równoczesne

nasilenie lordozy zwi

ksza podatno

ść

gosłupa l

wiowego na wyst

powanie

zaburze

funkcji. Skrócenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu

barkowego, co przy współistniej

cym cz

sto osłabieniu mm. rhomboidei prowadzi do

przewlekłego zespołu dolegliwo

ci okolicy szyjno-barkowo-ramieniowej.

Rozpoznawanie tych zaburze

funkcji polega na ocenie długo

ci mi

ęś

ni tonicznych

i siły mi

ęś

ni fazowych, jak to przedstawił Janda (1976) w swej ksi

ąż

ce "Badanie

czynno

ci mi

ęś

ni". Zaburzenie równowagi mi

ęś

niowej jest nast

pstwem

niewystarczaj

cej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu

ycia we

współczesnej cywilizacji, składaj

cym si

z nadmiernego przebywania w pozycji

siedz

cej, z niewła

ciw

postaw

ciała na co dzie

i w miejscu pracy lub jako

skutek nieprawidłowego, treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to
jedna z głównych przyczyn przewlekłych dolegliwo

ci układu ruchu i to nie tylko

czyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i l

wiowo-miedniczo-

biodrowej. Cz

sto mo

na to obserwowa

u dzieci. Zaburzenia czynno

pochodzenia stawowego lub mi

ęś

niowego mog

warunkowa

wzajemnie. Oba te

rodzaje musz

rozpoznane i leczone stosownie do swego znaczenia, je

eli

li si

o celu, jakim jest przywrócenie prawidłowej czynno

ci układu ruchu i

postawy ciała.

5. Leczenie manualne

Manualna terapia posługuje si

technikami r

cznego leczenia odwracalnych

zaburze

czynno

ci kr

gosłupa i ko

czyn. Wymaga ona

cisłej współpracy lekarza,

rehabilitanta i pacjenta. Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i
realizuje go w zakresie dost

pnych mu technik. Odpowiednio wyszkolony

rehabilitant mo

e, we współpracy z lekarzem, wykonywa

zabiegi na cz

ęś

ciach

kkich lub mobilizacje. Wzrastaj

cy zwłaszcza w ostatnich latach, udział

technik hamowania lub torowania mi

ęś

ni poszerzył w istotny sposób zakres udziału

rehabilitanta w leczeniu manualnym. Nieprawidłowa postawa ciała i zaburzenia
równowagi mi

ęś

niowej nale

żą

do najcz

stszych przyczyn zaburze

czynno

ci stawu.

Dlatego te

leczenie przyczynowe jest cz

sto mo

liwe tylko w poł

czeniu z

gimnastyk

lecznicz

. Pacjent musi nauczy

utrzymywania optymalnej postawy

podczas codziennych czynno

ci i na stanowisku pracy. Oprócz tego musi si

nauczy

okre

lonego programu

wicze

i wykonywa

go regularnie, codziennie i

samodzielnie, aby poprawi

i utrzymywa

sprawno

ść

swego układu ruchu i postawy

ciała. Współpraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu prowadzenie
kompleksowej rehabilitacji.

Wszelkie techniki manipulacyjne powinny by

wykonywane wył

cznie przez lekarza!

Tylko ten mo

e wzi

ąć

na siebie odpowiedzialno

ść

za wykonanie r

koczynu

manipulacji, kto uwzgl

dniaj

c cały aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego

osobi

cie ustalił wskazania do takiego leczenia. Dlatego te

koczyn" jest

zabiegiem typowo lekarskim, którego nie mo

na zleca

nikomu innemu!

Terapia manualna nie jest "metod

chwytów i trzasków". Dysponuje ona całym

arsenałem zró

nicowanych technik, które stosowane s

odpowiednio do wskaza

. S

to: l. Techniki cz

ęś

ci mi

kkich.

2. Mobilizacje
a) bierne
b) czynne
- technika poizometrycznej relaksacji mi

ęś

ni (TPIRM)

- technika kierunku spojrzenia,
- technika ruchów oddechowych,
- technika punktu neutralnego (ang. functional technique). 3. Manipulacje
(mobilizacje z pchni

ciem ko

cowym). Celem tych wszystkich technik leczenia jest

usuni

cie zablokowania i przywrócenie prawidłowej ruchomo

ci stawu. Zabieg

manualny mo

na wykona

w kierunku zablokowania jest to technika bezpo

rednia -

lub w kierunku przeciwnym do kierunku ograniczenia ruchomo

ci - technik

redni

. W tym drugim przypadku wykorzystuje si

wzajemne hamowanie zwrotne.

eli si

gniemy po przykład z zakresu techniki, to technik

redni

porówna

z uwolnieniem zacinania si

rolety.

zn +

5.1. Techniki leczenia cz

ęś

ci mi

kkich

dy, kto chce si

nauczy

manualnej terapii, musi najpierw zaj

ąć

gruntownie technikami leczenia cz

ęś

ci mi

kkich. Umo

liwiaj

one równie

nabycie

umiej

tno

ci wyczuwania oporu tkanek mi

kkich, niezb

dnego dla skutecznego

leczenia manualnego. Mi

ęś

nie unerwiane przez zablokowany segment mo

na rozlu

powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozci

ganiem podłu

nym, co uwalnia obrz

tkanki ł

cznej. Do technik leczenia cz

ęś

ci mi

kkich nale

y równie

tzw. deep

friction wg Cyriaxa. S

przypadki, w których tylko po takim przygotowaniu

liwe jest wykonanie mobilizacji lub manipulacji. Takie leczenie mo

e by

uzupełnione gimnastyk

lecznicz

, elektroterapi

rodkami dra

cymi skór

lub

innymi zabiegami fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozró

niamy mobilizacje bierne, wykonywane wył

cznie przez terapeut

, i czynne,

podczas których zaprasza si

do współpracy pacjenta (napinanie mi

ęś

ni, ruchy

oddechowe, okre

lone ruchy gałek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne
Mobilizacje bierne przeprowadza si

w płaszczy

nie prostopadłej lub równoległej

do płaszczyzny stawu, wychodz

c z neutralnego ustawienia stawu. W pozycji

neutralnej torebka stawowa jest maksymalnie rozlu

niona, a przestrze

obejmowana

przez ni

jest najwi

ksza. Unieruchamia si

jeden z elementów kostnych stawu, a

drugim wykonuje si

ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta si

liwie

blisko szpary stawowej. Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna si

od trakcji

prostopadłej do płaszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji niebolesnej jest
mo

liwe równie

w stawach bolesnych ruchowo. Oprócz poprawy ruchomo

ci stawu

powoduje ona hamowanie wra

liwo

ci na ból. Według Derbolowskiego (1976)

wyró

niamy trzy etapy trakcji: 1) rozlu

nienie,

2) napinanie,
3) rozci

ganie.

Etap l: Rozlu

nienie osi

gamy łagodnym rozci

ganiem stawu, które neutralizuje

nienie wewn

trzstawowe, bez zwi

kszania jednak odległo

ci mi

dzy

powierzchniami stawowymi. Etap 2: Dalsze rozci

ganie elementów kostnych stawu

wzdłu

osi podłu

nej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej rozci

gania,

do zniesienia "luzu" tkanek mi

kkich. Napinanie jest nie tylko niezb

dnym

warunkiem dla rozci

gania stawu, ale słu

y równie

złagodzeniu bólu. Taka

technika leczenia mo

e by

zastosowana równie

tam, gdzie inne techniki leczenia

nie s

liwe ze wzgl

du na silne bóle. Etap 3: Tutaj rozci

ga si

tkanki

kkie, stosuj

c nieco wi

ksz

sił

. Mobilizacja ma charakter spokojnych,

rytmicznych ruchów dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach:
rozlu

nienie - napinanie - rozci

ganie - utrzymywanie - utrzymywanie -

utrzymywanie - lekkie rozlu

nienie (tylko do etapu 2, a nie do ustawienia

neutralnego) - napinanie - rozci

ganie itd.

eli istniej

wskazania, to po etapach przygotowawczych rozlu

nienia i

napinania mo

na z tego samego ustawienia wykona

zabieg manipulacji. Mobilizacje

ruchami

lizgowymi prowadzone s

w płaszczy

nie stycznej do powierzchni stawu.

Równocze

nie wykonuje si

lekk

trakcj

, neutralizuj

nienie

wewn

trzstawowe. Nie nale

y rozci

aparatu torebkowo-wi

zadłowego tak daleko,

jak to wyst

puje podczas trakcji, aby nie ogranicza

ruchów

lizgowych.

Terapeuta działa tutaj w kierunku oporu patologicznego, stwierdzonego wcze

niej,

podczas badania gry stawowej. Gdyby ruchy w tym kierunku były bolesne, mo

na je

zastosawa

w kierunku wolnym, niebolesnym. Po 8-10 mobilizacjach sprawdza si

jako

ść

gry stawowej i ruchów zgi

cia k

towego. Je

eli nie nast

puje poprawa

stanu miejscowego, trzeba jeszcze raz sprawdzi

wskazania.

Reguła ruchu wkl

słych i wypukłych powierzchni stawowych (Kaltenborn 1976)

eli jaki

ruch zgi

cia k

towego przebiega w okre

lonym kierunku, wtedy

zwi

zane z nim toczenie ma we wszystkich stawach ten sam kierunek. Natomiast

równoczesny ruch

lizgowy odbywa si

: 1) w kierunku przeciwnym, kiedy

poruszaj

ca si

powierzchnia stawowa jest wypukła lub 2) w tym samym kierunku,

eli poruszaj

ca si

powierzchnia stawowa jest wkl

sła. Dlatego te

terapeuta

musi wiedzie

, czy płaszczyzna stawowa, przeciwległa do poruszanej, jest wypukła

czy wkl

sła, gdy

od tego zale

y kierunek ruchu mobilizacji ruchami

lizgowymi.

W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje si

przed szpar

stawow

, a w drugim

poza ni

. W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest unieruchomiony, a

prawy si

porusza. Je

eli teraz ruchoma ko

ść

zostanie czynnie uniesiona do góry,

wtedy odpowiedni ruch

lizgowy przebiega nast

puj

co: 1) w dół, gdy powierzchnia

stawowa jest wypukła, 2) do góry, je

eli powierzchnia stawowa jest wkl

sła.

Leczenie mobilizacjami biernymi mo

na zastosowa

dla wszystkich stawów

wykazuj

cych odwracalne zaburzenie czynno

ci o charakterze ograniczenia

ruchomo

ci. Powikłania nie s

liwe, je

eli przestrzega si

podstawowej zasady

dego zabiegu manualnego, mianowicie jego bezbolesno

ci. Mobilizacje bierne

maj

zastosowanie w codziennej praktyce, głównie w uwalnianiu zablokowanych

stawów ko

czyn. Ka

dy terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak łatwo, w

porównaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu si

przywracanie

prawidłowej czynno

ci stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne
Techniki mobilizacji czynnych zostały rozwini

te dopiero w ostatnich

dziesi

cioleciach, za

ich znaczenie stale wzrasta. Znajduj

one

najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo l

kliwych pacjentów skar

żą

cych si

bardzo silne dolegliwo

ci bólowe, lub u pacjentów znajduj

cych si

w złym stanie

ogólnym.

adne powikłania nie s

dot

d znane. Mobilizacje czynne mog

stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy manipulacji,
jednak

e nie zawsze je zast

puj

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mi

ęś

Technika poizometrycznej relaksacji mi

ęś

ni (TPIRM) została rozwini

ta przez F.

Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979) na pocz

tku lat sze

ść

dziesi

tych.

Jest to technika zabiegów manualnych, w której siła mobilizuj

ca wychodzi, w

odró

nieniu od mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta.

Warunkiem skuteczno

ci tej metody jest wła

ciwe ustawienie zablokowanego stawu

na granicy patologicznego zakresu ruchu i prawidłowe dozowanie siły
mobilizuj

cej w okre

lonym kierunku. TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla

wszystkich stawów. Opis techniki zabiegu podano na przykładzie leczenia stawu
mi

dzykr

gowego: 1. Dokładne rozpoznanie : oprócz okre

lenia poziomu danego

segmentu trzeba precyzyjnie wyczu

palpacyjnie kierunek dysfunkcji w trzech

płaszczyznach: przodo-tyłozgi

cia, zgi

cia bocznego i rotacji. 2. Wła

ciwe

uło

enie pacjenta: kr

gosłup jest zaryglowany powy

ej i poni

ej leczonego

segmentu. Zablokowany segment musi by

doprowadzony do patologicznej granicy

ruchu we wszystkich trzech płaszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomo

ci.

Stan tkanek mi

kkich ponad punktem podra

nienia segmentowego daje informacje,

czy cel został osi

gni

ty (wzrost ich napi

cia, obrzmienia i bolesno

uciskowej). Bardzo wa

ne jest, aby nie doprowadzi

pacjenta zbyt twardo lub

nagle do patologicznej granicy ruchu, a raczej "dopasowa

" go do tej pozycji (to

nudge). 3. Poleca si

pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokładnie w kierunku

patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w trójwymiarowej przestrzeni. Terapeuta
stawia zdecydowany, nie ust

puj

cy opór. Decyduj

ce znaczenie ma wła

ciwe

prowadzenie pacjenta z uwzgl

dnieniem: - wielko

ci stosowanej przez pacjenta

siły - zale

nie od wielko

ci stawu mo

na zaleci

wywieranie ucisku o sile 0, 49

N (50 p) lub 4, 9 N (500 p), - kierunku stosowanej siły,
- czasu trwania ucisku (np. 5 s).
Palec monitoruj

cy terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by mo

na było wyczuwa

i kontrolowa

wyst

puj

ce zmiany. 4. Polecamy pacjentowi, by si

zupełnie

rozlu

nił, pozostaj

c w dotychczasowym uło

eniu. 5. W czasie nast

puj

cego teraz

poizometrycznego rozlu

nienia mi

ęś

ni, trwaj

cego od 10 do 30 s (Lewit 1985),

staw odzyskuje sw

ruchomo

ść

. Patologiczna granica ruchu przesuwa si

bli

fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje uło

ony przez terapeut

w nowej

pozycji granicznej, pod

ąż

c za malej

cym napi

ciem tkanek, mi

kkich. Nie

nale

y pacjenta przesuwa

, uciska

czy popycha

. 6. Procedur

opisan

w punktach

1-5 powtarza si

2-3-krotnie, zale

nie od reakcji na leczenie. 7. Badanie

kontrolne, ewentualnie powtórzenie całego cyklu. Gdyby zabieg, skierowany
bezpo

rednio na patologiczn

granic

ruchu, był bolesny, wtedy mo

na go wykona

w przeciwnym kierunku. Za ka

dym razem jednak trzeba pacjenta ustawi

w pozycji

napi

cia wst

pnego. Zasadnicze bł

dy popełniane przez terapeut

podczas

stosowania TPIRM: 1) zbyt gwałtowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy
ruchu - nale

y si

do niej łagodnie dopasowa

; 2) kierunek i wielko

ść

stosowanej

siły oraz oporu nie s

zgodne; 3) brak wystarczaj

cej przerwy mi

dzy

poszczególnymi zmianami uło

enia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Bł

dy popełniane przez pacjentów:

1) zbyt du

y opór,

2) niewła

ciwy kierunek nacisku,

3) zbyt szybkie, gwałtowne przerwanie wywieranego nacisku. Cały zabieg musi
przebiega

spokojnie, płynnie, bez przejawiania nerwowo

ci. Nie mo

e to by

szarpanina ani ze strony terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi
by

przestrzegana zasada: utrzymywanie równowagi (pacjent - terapeuta) -

dokładne ustawienie wyj

ciowe - dokładny, delikatny nacisk na napotkany opór.

Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia (automobilizacji) z
wykorzystaniem techniki poizometrycznej relaksacji mi

ęś

ni (Lewit, Gaymans 1980;

Lewit 1985). Dotychczasowe wywody przedstawiły zastosowanie TPIRM jako czynnej
mobilizacji stawu. Jednak

e ju

Mitchell szerzej pojmował poj

cie tej techniki i

stosował j

nie tylko w leczeniu ograniczenia ruchomo

ci pochodzenia stawowego,

ale równie

pochodzenia mi

ęś

niowego. W celu przywrócenia całkowitej sprawno

układu ruchu i postawy ciała nie wystarcza leczenie jedynie dysfunkcji stawowej.
Co najmniej równie wa

ne jest usuni

cie współistniej

cego braku równowagi

ęś

niowej, spowodowanego osłabieniem mi

ęś

ni fazowych i skróceniem mi

ęś

posturalnych. Wzmocnienie mi

ęś

ni osłabionych uzyskuje si

wiczeniami

izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi. Leczenie mi

ęś

ni skróconych

polega na uło

eniu lub ich utrzymywaniu w pozycji rozci

gni

cia (Anderson 1982),

jak równie

poprzez rozci

ganie w fazie poizometrycznej relaksacji mi

ęś

ni (Janda

1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985). Według Jandy rozci

ganie mi

ęś

skróconych ma pierwsze

stwo przed

wiczeniami mi

ęś

ni osłabionych; cz

sto siła

osłabionych mi

ęś

ni wraca samoistnie, gdy tylko nast

pi wydłu

enie mi

ęś

skróconych.

Najpierw rozci

ganie, potem wzmacnianie!

Nale

y pami

: Przed leczeniem wszelkich zaburze

ęś

niowych nale

y leczy

zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie). Podsumowuj

c powy

sze,

stwierdzamy:
Technika poizometrycznej relaksacji mi

ęś

ni słu

y normalizacji ruchomo

ci układu,

postawy ciała i przywróceniu równowagi mi

ęś

niowej poprzez: - usuni

cie

zablokowania stawu,
- rozci

gni

cie mi

ęś

ni skróconych i

- wzmocnienie osłabionych grup mi

ęś

niowych.

Uwaga. Co do okre

lenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje w pi

miennictwie

pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985) nazywa MET poizometryczn

relaksacj

ęś

ni (PIRM). Szkoła szwajcarska okre

la MET, jako terapi

nerwowo-

ęś

niow

(NMT). My jeste

my zdania,

e ta metoda leczenia powinna utrzyma

oryginaln

nazw

nadan

przez jej autora. (Czyli muscle energy technique.

Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce był Karel Lewit, dlatego te

niniejszym tłumaczeniu stosujemy konsekwentnie nomenklatur

proponowan

wła

nie

przez niego - przypisek tłumacza).

5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia
Ka

dy ruch gałek ocznych indukuje odpowiedni współruch głowy i kr

gosłupa. Kiedy

np. przy neutralnym ustawieniu kr

gosłupa i głowy poło

ymy opuszki obu palców

wskazuj

cych na obu wyrostkach poprzecznych kr

gu szczytowego, a nast

pnie

kierujemy oczy raz w gór

, raz w dół, nie poruszaj

c głow

, wtedy odczujemy

lekkie współruchy kr

gu szczytowego, odpowiednio do ruchu gałek ocznych.

Technika kierunku spojrzenia nadaje si

szczególnie do zabiegów w obr

bie

gosłupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do patologicznej granicy

ruchu w trzech mo

liwych płaszczyznach, tak jak to opisano dla techniki

poizometrycznej relaksacji mi

ęś

ni. Jedna r

ka stabilizuje dolny kr

zablokowanego segmentu, rejestruj

c równocze

nie stan tkanek mi

kkich. Druga

ka stabilizuje głow

pacjenta lekkim uciskiem palców, dokładnie od strony

przeciwnej do kierunku zablokowania (mo

liwa jest równie

metoda mobilizacji

rednich). Ustawienie kr

gów w trzech płaszczyznach, na granicy zablokowania,

musi by

bardzo dokładne. R

ka spoczywaj

ca na zablokowanym kr

gu rozpoznaje na

podstawie konsystencji tkanek mi

kkich, np. wzrostu napi

cia mi

ęś

ni krótkich

grzbietu, czy uzyskano po

żą

dane ustawienie kr

gów. Teraz polecamy pacjentowi

skierowanie spojrzenia w płaszczy

nie stycznej do powierzchni zablokowanego

stawu. Pomocne jest, je

eli pacjent wyobrazi sobie poło

enie cyfr na tarczy

zegarowej. Gdy pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitoruj

cy,

uło

ony nad stawem, wyczuwa wzrost napi

cia tkanek mi

kkich, a gdy spojrzy w

kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napi

cia. Cykl taki, z fazami trwaj

cymi

około 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a nast

pnie sprawdzamy efekt zabiegu. Technika

kierunku spojrzenia umo

liwia usuni

cie wielu zablokowa

w sposób

najoszcz

dniejszy lub przynajmniej uzyskanie takiej znacznej poprawy, która

umo

liwia wykonanie zabiegu manipulacji przy u

yciu najmniejszej siły.

5.2.2.3. Technika ruchów oddechowych
Napi

cie mi

ęś

ni zmienia si

synchronicznie z ruchami oddechowymi. Dlatego te

czynne ruchy oddechowe wykorzystuje si

jako technik

wspomagaj

wszelkie

zabiegi mobilizacyjne lub manipulacyjne. Wzrost napi

cia mi

ęś

ni podczas

gł

bokiego wdechu mo

e wystarczy

do mobilizacji stawu ustawionego dokładnie na

granicy zablokowania. Rozlu

nienie si

pacjenta tu

po gł

bokim wydechu

wykorzystuje si

dla wykonania pchni

cia manipulacyjnego. Oprócz zmian napi

cia

ęś

ni ruchy oddechowe powoduj

tak

e zmian

postawy ciała. Podczas wdechu

fizjologiczne krzywizny kr

gosłupa prostuj

, a przy wydechu nasilaj

czyny wykonuj

odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewn

trz lub do wewn

trz.

Równie

te ruchy mo

na wykorzysta

do mobilizacji zablokowanych stawów.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego
Ta metoda leczenia wymaga całkowitej zmiany sposobu my

lenia w stosunku do tego,

co zostało przedstawione dotychczas. Tutaj nie szuka si

patologicznej granicy

ruchu, aby j

pokona

, lecz ustala takie punkty, w których miejscowe zmiany

tonusu tkanek mi

kkich, zawsze wyst

puj

ce przy zablokowaniu (strefy tkanki

cznej, miejscowe podra

nienie segmentowe), s

najmniejsze. Fenomen ten

obserwujemy np. przy oszcz

dzaj

cym ustawieniu stawu ze zmianami zapalnymi. W

przypadku coxitis staw biodrowy jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia,
rotacji zewn

trznej i zgi

cia. Znajduje si

on wtedy w punkcie neutralnym swego

zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie zwi

zane ze stawem mi

ęś

nie s

optymalnie rozlu

nione. Staw zablokowany, który utracił cz

ęść

zakresu swojej

ruchomo

ci, utracił równie

swój pierwotny punkt neutralny, a mi

ęś

nie hamuj

ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu s

napi

te. Zadaniem terapeuty jest

odnalezienie, subtelnym badaniem manualnym, punktu neutralnego pozostałej
przestrzeni ruchowej stawu. Przebiega to w sposób nast

puj

cy: Pacjent siedzi w

pozycji neutralnej, rozlu

niony jak to tylko mo

liwe. Badanie kr

gosłupa

szyjnego i górnej cz

ęś

ci piersiowego mo

na przeprowadzi

tak

e u pacjenta

żą

cego na plecach. Terapeuta kładzie r

monitoruj

bardzo łagodnie nad

zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek mi

kkich, i opór stawiany

przez staw. Zmienia si

on podczas bardzo delikatnych, ledwo zauwa

alnych ruchów

pacjenta. Je

eli poruszamy pacjentem w kierunku zablokowania, opór tkanek

kkich narasta, a je

eli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania -

maleje. Poszukujemy w trzech mo

liwych płaszczyznach ruchu k

towego takiego

ustawienia, w którym opór tkankowy jest najmniejszy. Potem nast

puje ustawienie

w pozycji najmniejszego oporu dla ruchów

lizgowych stawu. Na ko

cu sprawdza

, czy napi

cie tkanek jest najmniejsze podczas gł

bokiego wdechu lub wydechu.

Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu

wicze

. Mo

na si

jej

nauczy

tylko pod kierunkiem osoby do

wiadczonej. Skoro tylko odnajdziemy w

ej opisany sposób miejsce najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy

pacjenta w tej pozycji przez 60-90 s. Mi

ęś

nie poruszaj

ce danym stawem

rozlu

niaj

, a zakres ruchomo

ci stawu si

zwi

ksza. Nast

pnie wyszukujemy

nowy punkt neutralny i powtarzamy t

procedur

trzy-, czterokrotnie. Zawsze

zadziwia obserwowanie, jak dzi

ki takiemu leczeniu, kiedy wła

ciwie "nic si

nie

dzieje", ubywa znaczny zakres obszaru zablokowania. Tak

e niejeden pacjent,

przyzwyczajony do leczenia manipulacjami z towarzysz

cymi trzaskami, mo

e by

pocz

tkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje go do tej

metody. Technika punktu neutralnego nadaje si

szczególnie dla bardzo l

kliwych

pacjentów, w przypadkach ostrych i dla pacjentów w złym stanie ogólnym. Na
przykład pacjenci po

wie

ym zawale serca, podł

czeni do wielu elektrod i sond,

mog

leczeni w ten sposób w łó

ku, bez wi

kszych zmian uło

enia, i mo

na ich

uwolni

od odbieraj

cego sen zablokowania kr

gosłupa szyjnego. Wszelkie

mobilizacje - bierne i czynne - mog

alternatyw

lub przygotowaniem do

zabiegu manipulacji. W praktyce cz

sto istnieje konieczno

ść

zastosowania wielu

technik leczenia. Terapeuta musi posi

ąść

umiej

tno

ść

zmiany techniki leczenia w

zale

ci od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchni

ciem ko

cowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczy

e ukierunkowana manipulacja stawu jest zabiegiem

zastrze

onym dla lekarzy i nie mo

e by

wykonana na zlecenie. Tylko lekarz,

uwzgl

dniaj

c ogólny aspekt medyczny dora

nego stanu chorobowego, patrafi

ustali

wskazania i rozpozna

przeciwwskazania do manipulacji. Wył

cznie lekarz,

w przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powikła

, jest zdolny do

natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajów zajmuje okre

lone

stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala si

na wykonywanie ukierunkowanych

manipulacji stawu tylko lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala si

na to równie

chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez komisj

stwow

, w skład której wchodz

równie

lekarze. Manipulacja jest najbardziej

eleganckim i najszybszym sposobem usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w
kilku etapach: 1) uło

enie pacjenta,

2) dokładne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,
3) napi

cie testowe,

4) rozlu

nienie si

pacjenta,

5) pchni

cie manipulacyjne,

6) badanie kontrolne.
Przygotowanie do manipulacji wymaga wi

kszego wysiłku ni

sam zabieg. Stosunek

czasu potrzebnego na uło

enie pacjenta i zyskanie napi

cia wst

pnego do

wła

ciwego pchni

cia manipulacyjnego ma si

, jak 9 :1. Pacjenta układa si

starannie w bezbolesnej pozycji wyj

ciowej siedz

cej lub le

żą

cej. Terapeuta

przyjmuje nie przymuszon

i nie usztywnion

pozycj

, w

cisłym kontakcie z

pacjentem. Wszelkie ruchy maj

spokojny i płynny przebieg. Nie nale

y objawia

jakiegokolwiek niepokoju. Odcinki kr

gosłupa powy

ej i poni

ej zablokowanego

stawu rygluje si

zgodnie z regułami Frayette'a. Teraz pchni

cie manipulacyjne

e działa

tylko na leczony staw, co chroni pozostałe odcinki kr

gosłupa.

Dłonie terapeuty wchodz

w kontakt z wyrostkiem kolczystym, poprzecznym lub

stawowym, mo

liwie blisko szpary stawowej. Staw zostaje ustawiony w

trójwymiarowej przestrzeni (poprzez zgi

cie przednio-tylne, boczne i rotacj

dokładnie na patologicznej granicy ruchu. Torebka stawowa i układ wi

zadłowy

zostaj

przy tym napi

te dzi

ki lekkiej trakcji (to take off the slack). Od

momentu oparcia si

o punkty kontaktowe do wykonania manipulacji trzeba odczeka

kilka sekund, utrzymuj

c napi

cie wst

pne. Je

eli podczas tego napi

cia

testowego pacjent zgłasza nasilenie dolegliwo

ci lub inne nieprzyjemne sensacje

(np. zawroty głowy), wtedy trzeba przerwa

zabieg i ponownie zbada

pacjenta, by

wykluczy

jakie

ewentualnie przeoczone przeciwwskazania (procesy zapalne lub

destrukcyjne, anomalie a. vertebralis i in.) do zabiegu. Napi

cie testowe jest

rodkiem zapobiegawczym. Je

eli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy mo

na,

przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzi

zabieg manipulacji. Zabieg bez

fazy napi

cia testowego jest bł

dem sztuki (Bischoff 1983). W momencie pchni

cia

ęś

nie pacjenta musz

całkowicie rozlu

nione. Osi

ąć

to mo

na polecaj

pacjentowi wykonywanie gł

bokich wdechów i wydechów. Terapeuta oddycha

równocze

nie i w fazie gł

bokiego wydechu czuje krótk

chwil

, kiedy mo

wykona

manipulacj

, stosuj

c najmniejsz

sił

. Manipulacyjne pchni

cie lub

poci

gni

cie (impuls) nast

puje w kierunku prostopadłym lub równoległym do

płaszczyzny stycznej stawu. Trwa ono tylko ułamek sekundy. Aparat torebkowo-
wi

zadłowy zostaje nieznacznie rozci

gni

ty, przy czym powstaje znany trzask.

Ró

ni si

on fonograficznie od "trzasku normalnego stawu", np.

dzypaliczkowego (Lewit 1977). Według Steglicha (1974) zastosowana siła równa

0, 5-2% takiej, jaka jest potrzebna do złamania zdrowej ko

ci. Im

dokładniejsze jest ustawienie wyj

ciowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta

siła. Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwil

wła

ciwego

ustawienia kr

gów. Zabieg manipulacji mo

e by

wykonany bezpo

rednio w kierunku

zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagłego rozci

gni

cia

aparatu torebkowo-wi

zadłowego nast

puje odruchowe rozlu

nienie mi

ęś

zwi

zanych czynno

ciowo z danym stawem (Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg

Beurgera 1979), zwi

ksza si

powierzchnia przystawania płaszczyzn stawowych i

dochodzi do odblokowania stawu. Wybór kierunku zastosowania zabiegu zale

y od

relacji pacjenta na temat bólu. Je

eli ustawienie na granicy zablokowania jest

niebolesne, mo

na wykona

manipulacj

w tym wła

nie kierunku, czyli

bezpo

rednio. Siła wymagana do zabiegu manipulacji przy starannym ustawieniu

wyj

ciowym jest tak mała,

e nie ma mowy o "przełamaniu" granicy anatomicznej

stawu. Je

eli pacjent zgłasza ból podczas bezpo

redniego zbli

ania si

zablokowania; wtedy trzeba wykona

zabieg w kierunku przeciwnym (metoda

rednia).

Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!

Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunków ruchu jest wolny. Je

eli podczas

próby okre

lenia kierunku zablokowania stwierdzamy bolesno

ść

we wszystkich

kierunkach, wtedy w

adnym wypadku nie nale

y próbowa

manipulacji. Nale

jeszcze raz wszechstronnie sprawdzi

rozpoznanie, gdy

w takim przypadku

zachodzi mo

liwo

ść

przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.

Pchni

cie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia stawu". Dlatego te

na seminariach dla lekarzy uczy si

najpierw techniki zabiegów mobilizacyjnych,

a dopiero kiedy ucze

czuje si

pewnie, demonstruje si

zabiegi manipulacji.

Bischoff (1983) podaje trzy nast

puj

ce zasady do zapami

tania: - mała siła, na

krótkim odcinku, w krótkim czasie.
Unika

nale

- du

ej siły, na długim odcinku, w długim czasie.

Działanie traumatyzuj

ce maj

zabiegi o charakterze "rozrywania" lub

"przeci

gania" (du

a siła na długiej drodze) i "wiszenie" na chorym (długi czas

zabiegu).

Manipulacje mog

wykonywane równie

na stawach ko

czyn. Na du

ych stawach

przeprowadzane s

rzadko, ewentualnie jako zako

czenie leczenia mobilizacjami,

kiedy brakuje ju

tylko 5 stopni ko

cowego zakresu ruchu. Wdzi

cznym obiektem

dla leczenia manipulacjami s

zablokowania małych stawów ko

czyn, takich jak

dalszy i bli

szy staw promieniowo-łokciowy, stawy nadgarstka i mi

dzypaliczkowe,

staw piszczelowo-strzałkowy, stawy skokowe, st

pu i palców stopy. Po ka

dym,

zabiegu konieczny jest test kontrolny! Je

eli nie nast

puje oczekiwana poprawa i

normalizacja objawów chorobowych w

adnym przypadku nie nale

y powtarza

manipulacji, stosuj

c wi

ksz

sił

. Zbyt mała siła nigdy nie jest przyczyn

niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz nale

y starannie sprawdzi

rozpoznanie,

wskazania do leczenia i post

powanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zale

y nie tylko od wła

ciwego doboru techniki

zabiegów, ale równie

od okre

lenia znaczenia zablokowania w ogólnym obrazie

chorobowym narz

du osiowego i całego organizmu. Je

eli zablokowanie jest

pierwotn

przyczyn

zespołu klinicznego (np. w przebiegu ostrego kr

czu karku),

wtedy terapia manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem
farmakologicznym współistniej

cego podra

nienia segmentowego, szybko i elegancko

prowadzi do uzyskania poprawy. Je

eli zablokowanie jest zablokowaniem

współistniej

cym w zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynno

stawu, wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulg

, w znaczeniu stłumienia

rodkowych bod

ców bólowych w strumieniu informacji przepływaj

cych przez

segment. Mog

nawet ust

dolegliwo

ci, pomimo przetrwania pierwotnych

zaburze

podprogowych: mechanicznych lub odruchowych. Trwała poprawa jest

osi

galna tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe

ródło zablokowania

zostanie usuni

te ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub farmakologicznym.

eli przyczyna zablokowania ma podło

e psychiczne lub spowodowana jest

przeci

ąż

eniem zawodowym, wtedy wymagana jest psychoterapia lub

przekwalifikowanie zawodowe. Z drugiej strony patrz

c, codziennie widujemy w

praktyce ambulatoryjnej pacjentów, u których zastosowano seri

zabiegów

fizycznych, tabletek i wstrzykni

ęć

bez istotniejszej poprawy, a nie rozpoznano

zablokowania b

cego podło

em dolegliwo

ci. Dopiero terapia manualna, z

wachlarzem technik cz

ęś

ci mi

kkich; mobilizacji i manipulacji, gwarantuje

ust

pienie dolegliwo

ci i nawrotów choroby. Takie leczenie, zastosowane w por

zaoszcz

dza sporo pieni

dzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpie

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu o znaczeniu
klinicznym. Je

eli nie stwierdza si

adnego zablokowania, wtedy te

brak jest

wskaza

do manualnej terapii. Je

eli tak na to spojrzymy, to nie istniej

adne

przeciwwskazania. Istnieje jednak wiele stanów klinicznych, w których nie wolno
wykonywa

zabiegów manualnych - dotyczy to zwłaszcza manipulacji. Dotychczas nie

znane przeciwwskazania do stosowania mobilizacji (Greenman, osobiste

doniesienie; Lewit 1981). We wszystkich przypadkach nale

y przestrzega

podstawowej reguły bezbolesno

ci ka

dego zabiegu manualnego. Przeciwwskazania do

stosowania manipulacji: - stany zapalne,
- procesy destrukcyjne,
- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,
- osteoporoza o znacznym nasileniu,
- zmiany zwyrodnieniowe,
- podejrzenie niewydolno

ci lub anomalie a. vertebralis,

- zaburzenia psychiczne.

zn +

6.1. Stany zapalne

W ostrych stanach zapalnych wewn

trz lub wokół stawu nale

y bezwarunkowo

zaniecha

terapii manualnej. Po ust

pieniu stanu zapalnego mo

e jeszcze pozosta

zaburzenie czynno

ci stawu, mo

liwe do usuni

cia zabiegami manualnymi. Udaje si

to przez zmniejszenie lub usuni

cie ograniczenia ruchomo

ci stawów ko

czyn i

gosłupa, co istotnie wspomaga działanie zaleconych równocze

nie leczniczych

wicze

gimnastycznych. Mo

liwe jest te

wydatne skrócenie, zabiegami manualnymi

okresu trwania rehabilitacji. Odnosi si

to równie

do chorób o szczególnie

długim okresie leczenia, jak np. stany zej

ciowe po dystrofii Sudecka lub

schorzenia z kr

gu reumatoidalnego (np. choroba Bechterewa). W tym miejscu

nale

y przypomnie

e szczególna ostro

ść

jest zalecana podczas leczenia

manualnego stawów szyjno-głowowych u osób z chorobami reumatycznymi. Ligamentum
transversum atlantis i ligamenta alaria tych osób mog

osłabione lub

zniszczone, co prowadzi do niestabilno

ci tego odcinka. Manipulacja mo

e w

takich przypadkach prowadzi

do ci

ęż

kich powikła

. Nie mniejsz

ostro

ść

zaleca si

po stwierdzeniu na zdj

ciach radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Ju

samo podejrzenie obecno

ci nowotworu lub przerzutów zabrania wykonywania

manipulacji. Je

eli proces ekspansyjny podawany jest w wywiadzie, nale

y za

pomoc

bada

laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii ko

lub tomografii komputerowej wyja

, czy nie chodzi o proces destrukcyjny

utrzymuj

cy si

nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichni

ciach, zwichni

ciach i

złamaniach stawu. L

ejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie

jak lekkie skr

cenia, cz

sto przebiegaj

ze współistniej

cym zablokowaniem,

które mo

e by

usuni

te po ust

pieniu stanu ostrego. Szczególnie wdzi

cznym

obiektem do leczenia manualnego s

stawy dłoni lub stopy u sportowców.

Szczególn

pozycj

zajmuje uraz biczowy. Je

eli nawet typowe i czynno

ciowe

zdj

cia radiologiczne nie wykazuj

adnych zmian chorobowych, nale

y si

liczy

z mo

liwo

istnienia szczelin kostnych, p

kni

ęć

zadeł lub innych uszkodze

ęś

ci mi

kkich. Udowodniono,

e w ka

dym przypadku nale

y odczeka

przynajmniej

6 tygodni od wypadku, nim zastosuje si

terapi

manualn

. Po tym czasie bada si

pacjenta ponownie. Je

eli zablokowania istniej

nadal, mo

na je teraz ostro

nie

usun

ąć

6.4. Osteoporoza

Je

eli oprócz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, mo

emy w lekkich i

rednich

postaciach osteoporozy leczy

je, przede wszystkim technikami mobilizacyjnymi. W

ęż

kich postaciach osteoporozy, z kr

gami klinowatymi lub rybimi, wszelkie

formy terapii manualnej s

przeciwwskazane. Ze wzgl

du na ból zabrania si

prowadzenia nawet najdelikatniejszych mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy mo

liwe jest leczenie manualne w przypadku zmian

zwyrodnieniowych stawów i tarcz mi

dzykr

gowych. Wiadomo,

e istniej

znaczne

zmiany zwyrodnieniowe stawów ko

czyn i kr

gosłupa, nie sprawiaj

adnych

dolegliwo

ci bólowych. Zmiany te s

sto wykrywane przypadkowo, jako zmiany

współistniej

ce. Organizm ludzki potrafi kompensowa

zmiany zwyrodnieniowe,

rozwijaj

ce si

powoli. Niew

tpliwie jednak istnieje pewna podatno

ść

wyst

powanie zaburze

czynno

ci. W stawie, od pocz

tku rozwijania si

zmian

zwyrodnieniowych, a

do całkowitego usztywnienia, latami utrzymuje si

czynno

ść

resztkowa. Ta czynno

ść

resztkowa mo

e by

upo

ledzona przez zablokowanie.

Dolegliwo

ci zale

ne od zablokowania usuwa si

zabiegami manualnymi. Oczywi

cie

ęść

utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami zwyrodnieniowymi, pozostaje

nadal. Równie

zmiany zwyrodnieniowe tarczy mi

dzykr

gowej mog

zaburza

całokształt funkcji segmentu ruchowego i torowa

drog

dla powstania

zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania daje ulg

pacjentowi, a nawet

e doj

ść

do ust

pienia dolegliwo

ci, mimo

e przyczyna podstawowa pozostaje

nadal. Przywrócenie czynno

ci stawu mi

dzykr

gowego daje organizmowi mo

liwo

ść

kompensacji zaburze

funkcji segmentu, zale

nego od zmian zwyrodnieniowych

tarczy mi

dzykr

gowej. Wypadni

cie j

dra mia

ystego jest uszkodzeniem

anatomicznym, powoduj

cym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicj

zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu jednak

przypadkach powstaj

towarzysz

ce zablokowania s

siednich stawów

dzykr

gowych, które same powoduj

dodatkowe dolegliwo

ci. Na symptomatyk

korzeniow

, zale

od wypadni

cia j

dra mia

ystego, mog

nało

one objawy

rzekomokorzeniowe, uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu małych wypuklin j

dra

mia

ystego, kiedy nie ma wskaza

do leczenia operacyjnego, leczenie manualne

współistniej

cych zablokowa

daje pacjentowi istotne zmniejszenie dolegliwo

ci.

Nale

y jednak

e stosowa

wył

cznie techniki mobilizacyjne i trakcje. Po

operacjach tarczy mi

dzykr

gowej pozostaj

sto zablokowania dolnego odcinka

gosłupa l

wiowego i stawów krzy

owo-biodrowych. Usuni

cie tych zablokowa

e spowodowa

ust

pienie "zej

ciowych dolegliwo

ci ischialgicznych". Nie

nale

y jednak wykonywa

jakichkolwiek manipulacji wcze

niej ni

6 tygodni po

operacji.

6.6. T

tnica kr

gowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczególnej troski lekarzy przeszkolonych w
zasadach medycyny manualnej. Ju

samo uło

enie głowy w tyłozgi

ciu (znieczulenie

ogólne z intubacj

), ewentualnie z równoczesn

rotacj

, mo

e powodowa

zakrzepy

tnicze, si

gaj

ce a

do a. basilaris. Równie

po zabiegach manualnych

(wył

cznie po manipulacjach!), opisywano ci

ęż

kie, trwałe uszkodzenia i zej

cia

miertelne (Schmitt 1978). Kleynhans (1980) opisuje w swym zbiorczym przegl

dzie

literatury

wiatowej powikłania po zabiegach manualnych, jak równie

przypadki

miertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli (1982) dokonali

oceny materiału liczbowego, jakiego dostarczyła ankieta Szwajcarskiego
Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Na ankiet

odpowiedziało 203

lekarzy. Wynika z niej,

e w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000

zabiegów manualnych manipulacji na kr

gosłupie szyjnym. Zanotowano przy tym

powikłania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano "zawroty głowy". W
pozostałych przypadkach opisywano zaburzenia

wiadomo

ci, utrat

przytomno

ci i

neurologiczne objawy ubytkowe, a

do tetraplegii wł

cznie. Ł

czny współczynnik

powikła

zabiegów na kr

gosłupie szyjnym wynosił wg tej statystyki 0, 08%. Jest

on zatem dwukrotnie wi

kszy, ni

to podaj

statystyki ameryka

skie. Z pewno

jednak liczba ta jest wi

ksza. We wszystkich przypadkach stosowano wył

cznie

techniki manipulacyjne. W praktyce najwa

niejszym objawem podawanym w wywiadzie

"zawroty głowy". Trudno

ść

polega jednak na tym, by dowiedzie

, co pacjent

rozumie pod poj

ciem "zawroty głowy". Czy chodzi o prawdziwe zawroty, z uczuciem

ruchu obrotowego lub niepewno

ci, czy te

uło

eniowe, gdy

mog

one mie

ró

przyczyny. Mog

to by

zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego,

obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego. Przy zawrotach
pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne s

zdecydowanie przeciwwskazane.

Natomiast zawroty głowy pochodzenia szyjnego s

jednym z najwdzi

czniejszych

obiektów manualnej terapii; dolegliwo

ci ust

puj

sto natychmiast. Według

Tilschera (1977) wszelkie zawroty głowy s

w 41% pochodzenia szyjnego.

Ró

norodne zawroty głowy mo

na łatwo zró

nicowa

stosuj

c testy kliniczne

(Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej mo

liwo

ci uchwycenia anomalii i

chorób a. vertebralis, które nas w tym aspekcie interesuj

szczególnie, s

sto niewystarczaj

ce. Nie tylko test zwisania głowy wg de Klejna test,

Hautanta, ale tak

e próba chodzenia w miejscu Unterbergera (Wolff 1983) s

zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, równie

z czynno

ciowego punktu widzenia,

wykazuje zmiany chorobowe dopiero wtedy, gdy zmniejszenie

wiatła t

tnicy jest

ksze ni

50%. Mog

c istnie

powa

ne zmiany, nie uchwytne t

metod

Angiografia, stosowana dla celów medycyny manualnej, jest zbyt kosztowna i
poł

czona z mo

liwo

komplikacji. W celu zró

nicowania zawrotów głowy

pochodzenia naczyniowego lub szyjnego Hulse (1983) poszerzył test de Klejna
zwisania głowy. Kr

gosłup szyjny zostaje zginany do tyłu, powoli i całkowicie, a

nast

pnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo, a potem w lewo. W czasie tej

próby obserwuje si

oczy pacjenta za pomoc

okularów Frenzla lub innych, o sile

20 dioptrii. Je

eli przy takim uło

eniu natychmiast wyst

puje oczopl

ust

puj

cy po kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopl

pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istniej

wskazania do terapii manualnej.

eli oczopl

s (typu crescendo) wyst

puje dopiero po 20-30 sekundach (i tak

długo trzeba obserwowa

oczy pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub

wiadomo

ci, wtedy chodzi o oczopl

s pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe

odprowadzenie kr

gosłupa do pozycji po

redniej powoduje ust

pienie wszystkich

objawów, sprowokowanych tym testem. W tym przypadku zabiegi manualne nie s

wskazane. Powstaje pytanie, jak mo

na unikn

ąć

komplikacji zwi

zanych z uciskiem

a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym

rodkiem ostro

ci - po

starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych wskaza

do zabiegu - jest zastosowanie

techniki mobilizacji czynnych. Przy takim post

powaniu nie opisano powikła

nawet ze strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych s

stosowane coraz

ęś

ciej, gdy

przyswajane przez coraz wi

ksz

liczb

lekarzy. Nie zawsze

jednak mog

one zast

manipulacje. Podczas ka

dej manipulacji - równie

wtedy, gdy brak podejrzenia niewydolno

ci lub anomalii a. vertebralis - w ka

dym

przypadku trzeba wykona

"napi

cie testowe". Je

eli pacjent zgłasza narastanie

dolegliwo

ci, zwłaszcza wyst

pienie zawrotów głowy, wtedy nale

y zrezygnowa

manipulacji. Manipulacja mo

e nast

dopiero po dokładnym ustaleniu kierunku

zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napi

cia wst

pnego i z u

yciem mo

liwie

najmniejszej siły; nie mo

na jej wykonywa

w przeprostnym ustawieniu kr

gosłupa

szyjnego, a zwłaszcza przy kombinacji takiego ustawienia z rotacj

. Bezwarunkowo

nale

y unika

nadmiernego skr

cania i rozci

gania kr

gosłupa.

6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki s

wzgl

dnie cz

przyczyn

dolegliwo

ci kr

gosłupa,

zwłaszcza w okolicy szyjno-barkowej i l

wiowej. Ka

de przeci

ąż

enie pochodzenia

egzo- lub endogennego mo

e rzutowa

na kr

gosłup, a jego wyrazem somatycznym

jest wzrost napi

cia mi

ęś

ni lub zablokowanie stawu. Post

powanie terapeutyczne

musi by

indywidualne i zale

nie od przypadku trzeba podj

ąć

decyzj

, czy leczy

te współistniej

ce zablokowania czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle

niewielki, gdy

nie usuni

to przyczyny zasadniczej. Oprócz tego zawsze istnieje

niebezpiecze

stwo obci

ąż

enia lekarza win

za ewentualne nasilenie si

dolegliwo

ci. Z drugiej strony, długo utrzymuj

ce si

zablokowania stawów

dzykr

gowych mog

mie

wpływ na psychiczny stan zdrowia pacjenta i mog

wskazaniem do leczenia manualnego. Istniej

tak

e "nałogowcy trzasków

manipulacyjnych", którzy odczuwaj

jako przyjemne rozlu

nienie mi

ęś

nast

puj

ce po odblokowaniu stawu. W ka

dym takim przypadku zalecana jest

ostro

ść

w leczeniu takich pacjentów.

W podsumowaniu mo

emy stwierdzi

e unikni

cie powikła

terapii manualnej jest

liwe w znacznym stopniu poprzez: - wszechstronn

wiedz

, opart

na gruntownym

wyszkoleniu, - staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegółowe badanie, -
wła

ciwe ustalenie wskaza

do zabiegu, - dobór, zale

nie od przypadku,

najkorzystniejszej i starannie przeprowadzonej techniki zabiegu. Gdyby, mimo
uwzgl

dnienia wszystkich tych

rodków ostro

ci, wyst

piły powikłania terapii

manualnej, wtedy s

dzia musi zastosowa

zasad

"nieumy

lno

ci".

7. Ruchomo

ść

nadmierna

zn +

7.1. Uogólniona ruchomo

ść

nadmierna

Wyszli

my z tego,

e medycyna manualna zajmuje si

rozpoznawaniem i leczeniem

dysfunkcji segmentu ruchowego i stawów obwodowych. Rozró

niali

my przy tym

zaburzenia czynno

ci o charakterze ograniczenia ruchomo

ci lub ruchomo

nadmiernej. Oba rodzaje zaburzenia czynno

ci s

obiektem terapii manualnej,

jednak

e ka

dy z nich wymaga całkowicie odmiennych metod terapeutycznych. A

zatem terapia manualna obejmuje w szerokim znaczeniu nie tylko leczenie
zablokowa

, ale równie

metody przywracania prawidłowej czynno

zdekompensowanych stawów z ruchomo

nadmiern

. Nie ka

da ruchomo

ść

nadmierna

oznacza zaburzenie czynno

ci. S

ludzie, którzy konstytucjonalnie maj

bardzo

rozci

gliwy aparat torebkowo-wi

zadłowy i mog

porusza

daleko poza granice

ruchów fizjologicznych, a nie maj

adnych dolegliwo

ci. Arty

ci a zwłaszcza

kontorsjoni

ci, potrafi

dzi

ki treningowi osi

groteskowy zakres ruchów.

Równie

w sporcie wyczynowym nadmierna ruchomo

ść

kontrolowana mi

ęś

niami, ze

znacznie zwi

kszonym zakresem ruchów k

towych, oznacza inn

lub lepsz

technik

bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego (Steinbruck, Rompe 1979).
Wpływy hormonalne, jakie wyst

puj

w ci

ąż

y, mog

równie

doprowadzi

rozlu

nienia aparatu torebkowo-wi

zadłowego stawu. Sachse (1979) zwraca uwag

patologiczne formy nadmiernej ruchomo

ci w chorobach nerwowo-mi

ęś

niowych.

Uogólniona ruchomo

ść

nadmierna ma niemałe znaczenie dla medycyny manualnej, gdy

powoduje szczególn

podatno

ść

na wyst

powanie zaburze

koordynacji mi

ęś

niowej i

zablokowa

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomo

ść

nadmierna

W codziennej praktyce szczególn

uwag

zwracamy na miejscow

, patologiczn

ruchomo

ść

nadmiern

. Mo

e ona wywoła

identyczne zmiany odruchowe, jak

zablokowanie. W odró

nieniu jednak od zablokowania, ruchomo

ść

zaj

tego stawu nie

jest ograniczona, lecz zwi

kszona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry

stawowej jest równie

zwi

kszony. Przyczyn

takiego stanu, oprócz dekompensacji

nadmiernej ruchomo

ci uogólnionej, mo

e by

miejscowe przeci

ąż

enie, urazy lub

zmiany zwyrodnieniowe. Rozpoznanie opiera si

na wywiadzie, badaniu ruchomo

wg Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas zbierania wywiadu
pacjent skar

y si

na bóle powstaj

ce po dłu

szym utrzymywaniu jakiej

postawy

ciała, jak bóle zm

czeniowe, np. po długotrwałym staniu ("coctail party

syndrome", Barbor 1979), dłu

szej je

dzie samochodem lub w innych sytuacjach,

kiedy to pacjent wisi na wi

zadłach". Podczas ruchów czynnych ból cz

sto

ust

puje. Ze wzgl

du na indywidualne ró

nice ruchomo

ci stawów, technika badania

manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki równie

podczas

porównywania zakresu ruchomo

ci s

siaduj

cych ze sob

stawów. W wielu

przypadkach informacj

o przyczynie dolegliwo

ci daje dopiero szczegółowe

badanie palpacyjne przyczepów wi

zadeł, które s

uciskowo bolesne i mog

lekko obrzmiałe. W w

tpliwych przypadkach diagnoza mo

e by

potwierdzona ex

iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktów na przyczepach wi

zadeł

rodkiem

znieczulaj

cym miejscowo, co powoduje zmniejszenie lub ust

pienie zgłaszanych

dolegliwo

ci bólowych i ewentualnych objawów odległych, np. bólów rzutowanych na

grzbietow

powierzchni

nogi. Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udało si

uwidoczni

nadmiern

ruchomo

ść

na seryjnych zdj

ciach radiologicznych. Leczenie

miejscowej, patologicznej ruchomo

ci nadmiernej wymaga cz

sto całego szeregu

rodków terapeutycznych. Znacznie łatwiej dokona

odblokowania stawu, ni

doprowadzi

staw hipermobilny do stanu kompensacji. W pierwszym rz

dzie unika

trzeba wszystkiego, co nasila rozlu

nianie stawu. Pacjent nie mo

e wykonywa

jakiejkolwiek gimnastyki rozlu

niaj

cej. Oprócz tego musi by

poinformowany, jak

unika

przeci

ąż

enia sportowego i niewła

ciwej postawy na stanowisku pracy.

Manualne zabiegi mobilizuj

ce s

przeciwwskazane. Poniewa

jednak w stawie

hipermobilnym mo

e równie

doj

ść

do zablokowania, ewentualne odblokowanie mo

wykonane tylko z u

yciem najmniejszej siły. Cz

sto do odblokowania dochodzi

podczas ustawienia na granicy oporu patologicznego. Zdekompensowane stawy z

ruchomo

nadmiern

znajduj

sto w s

siedztwie stawów zablokowanych.

Ostro

na mobilizacja lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu

siednich odcinków kr

gosłupa, mo

e tak dalece odci

ąż

staw hipermobilny

dochodzi do jego skompensowania i ust

pienia dolegliwo

ci. Czasem konieczne jest

zaordynowanie okresowego unieruchomienia, jak np. kołnierz Schanza, pas biodrowy
Hohmanna czy gorset, półelastyczny. Podstaw

leczenia s

wiczenia izometryczne

adnym przypadku rozlu

niaj

ce!), których celem jest przywrócenie sprawnej

koordynacji mi

ęś

niowej (Janda 1970). Najwa

niejsza jest przy tym regularna,

codzienna współpraca pacjenta. Je

eli wszystkie te metody zawodz

i pacjent ma

nadal dolegliwo

ci, mo

na rozwa

zastosowanie leczenia sklerotyzuj

cego wg

Hacketta (1956). Mo

na je stosowa

we wszystkich odcinkach kr

gosłupa, jednak

najlepiej sprawdziło si

ono na przej

ciu l

wiowo-krzy

owym. Najpierw

doprowadzamy igł

do kontaktu kostnego, nast

pnie nieco cofamy i wstrzykujemy 0,

1 ml płynu sklerotyzuj

cego do przyczepów zdekompensowanego wi

zadła, przede

wszystkim w punkty, przy ucisku których pacjent zgłasza bolesno

ść

. Mo

stosowa

nast

puj

ce roztwory: 40% glukoza zmieszana z mepiwakain

(Scandicain)

w stosunku 4:6 lub w takiej samej proporcji roztwór wg Barbora: glukoza 25, 0
gliceryna 25, 0
fenol 2, 5
aqua dest. nd 100, 0 - sterylnie, apirogennie
Hackett zakładał,

e roztwory te powoduj

proliferacj

przyczepu wi

zadła i jego

wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdził to przypuszczenie w swej serii do

wiadcze

na zwierz

tach. Lewit (1977) natomiast jest zdania,

e chodzi tutaj o

zmniejszenie wra

liwo

ci na ból przyczepów wi

zadła poprzez podra

nienie

fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych zako

cze

nerwowych. Czasem

proponuje si

radioterapi

, jako tzw. dawk

napromieniowania przeciwbólowego.

Jest ona zbyteczna, je

eli starannie wykona si

wszystkie wła

nie wymienione

zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu mo

e by

przyczyn

, nast

pstwem lub stanem towarzysz

cym wielu

zespołom chorobowym. W celu ustalenia znaczenia jakiej

dysfunkcji bardzo

przydatne okazało si

tzw. "leczenie próbne". Je

eli np. w przebiegu bólów

głowy, grzbietu, r

ciany klatki piersiowej znajdzie si

jakie

zablokowanie

odpowiedniego segmentu, to si

je leczy. Je

eli po leczeniu dolegliwo

ci objawy

zmniejszaj

lub ust

puj

, wtedy zablokowanie jest przyczyn

lub jednym z

czynników powoduj

cych te dolegliwo

ci. Je

eli natomiast stwierdzone objawy nie

cofaj

lub szybko wracaj

, trzeba poszukiwa

innych mo

liwych przyczyn.

Takie post

powanie zaoszcz

dza w wielu przypadkach czasochłonnych, kosztownych i

obci

ąż

cych pacjenta bada

diagnostycznych. Zbyt cz

sto widujemy w poradni

pacjentów z plikiem bada

dodatkowych i zdj

ęć

rentgenowskich. Z wywiadu wynika,

e nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt, pacjent nie był badany

palpacyjnie. W ramach niniejszego, krótkiego przedstawienia problemu mo

emy

dokona

tylko niewielkiego przegl

du najwa

niejszych i najcz

stszych zespołów

chorobowych, w których popraw

lub całkowite ust

pienie dolegliwo

ci mo

uzyska

dzi

ki terapii manualnej.

zn +

8.1. Zespoły szyjne

Nazwa "zespół szyjny" jest poj

ciem zbiorowym, które okre

la zaledwie odcinek

gosłupa, nic nie mówi

c o przyczynie i rodzaju dolegliwo

ci. W praktyce

przydatny jest podział na zespół szyjny górny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zespół szyjny górny
Pacjent skar

y si

na bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słuchu, a

czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981). Objawy te mog

mie

ró

norodne

przyczyny. Z naszych do

wiadcze

wynika,

e w 50% ich główn

przyczyn

lub

przynajmniej jednym z czynników wywołuj

cych jest zablokowanie w górnym odcinku

gosłupa szyjnego. Według Tilschera (1977) 50% bólów głowy i 40% dolegliwo

o charakterze zawrotów głowy jest spowodowane zaburzeniami czynno

ci górnego

odcinka kr

gosłupa szyjnego. Je

eli w przypadku dolegliwo

ci bólowych karku,

barku i ramienia cz

sto my

li si

o kr

gosłupie szyjnym, jako o przyczynie

dolegliwo

ci, to w przypadku bólów i zawrotów głowy, zaburze

słuchu czy te

ucisku w gardle zdarza si

to raczej wyj

tkowo. Pacjent zgłaszaj

cy si

porad

do lekarza wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej został ju

zwykle

poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom leczenia. Dopiero
kiedy badanie neurologiczne, internistyczne, laryngologiczne i okulistyczne nie
daj

adnego wyniku, dochodzi si

do wniosku,

e przyczyn

dolegliwo

ci mog

zaburzenia czynno

ci kr

gosłupa szyjnego. Badanie manualne, za pomoc

zwykłej

palpacji, bez uciekania si

do aparatury naukowej, wykrywa zablokowanie w górnym

odcinku szyjnym, jako przyczyn

zgłaszanych dolegliwo

ci. Naszym zadaniem jest

zró

nicowanie, czy wykryte zablokowanie jest pierwotn

przyczyn

górnego zespołu

szyjnego, czy wtórnym nast

pstwem zaburzenia struktur anatomiczno-

morfologicznych segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mówi

trzeba si

zorientowa

, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy "członkiem

orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego zale

y powodzenie naszego

leczenia. Mo

liwo

ci manualnej terapii mo

na najlepiej zilustrowa

przegl

dem

typowych przykładów z codziennej praktyki.

Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespołu chorobowego

Nieskoordynowany ruch
M

ęż

czyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem protezy ko

czyny

dolnej. Podczas wstawania z fotela odczuł nagłe szarpni

cie w odcinku szyjnym

gosłupa. Natychmiast wyst

piły silne napady zawrotów głowy przy ka

dym ruchu

głowy. Pacjent był badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy ró

nych

specjalno

ci, nim jeden z internistów wpadł na pomysł zlecenia badania

manualnego. Stwierdzono zablokowanie kr

gu szczytowego w segmencie C0/1. Po

jednym seansie terapii manualnej dolegliwo

ci ust

piły. Kobieta lat 55, zgłosiła

do leczenia stanu podra

nienia

gna m. levator scapulae. Wspomniała

nawiasem,

e z powodu nagłego ogłuchni

cia ma by

przyj

ta w tym samym dniu do

kliniki laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyn

dolegliwo

ci było "niewła

ciwe

wyspanie si

" w nocy. Badanie manualne wykryło zablokowanie segmentu C0/1, które

na było odblokowa

natychmiast manipulacj

. Badanie wst

pne, przeprowadzone

potem w klinice laryngologicznej, nie wykazało ju

upo

ledzenia słuchu.

Zablokowanie jako nast

pstwo zaburze

mechanicznych

Zła pozycja na stanowisku pracy
65-letni stomatolog skar

ył si

na podwójne widzenie. Dolegliwo

ci te wyst

piły

nagle, przed 4 tygodniami. Badania okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne
nie wykazały odchyle

. Pacjenta leczono równie

akupunktur

i infiltracjami.

Kiedy i te nie dały efektu, przypomniał sobie,

e równocze

nie z wyst

pieniem

podwójnego widzenia odczuwał tak

e bóle karku. Wyst

piły one wkrótce potem,

kiedy kupił sobie nowy fotel dentystyczny, który zmusił go do zmiany pozycji
ciała podczas pracy. Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2.
Podwójne widzenie ust

piło po jednorazowej manipulacji, po upływie dwóch dni.

Stomatolog u

ywał znowu swego starego fotela dentystycznego, przez co usun

mechaniczn

przyczyn

zablokowania. Nigdy wi

cej nie skar

ył si

na nawroty

dolegliwo

ci.

Niewła

ciwa postawa ciała

46-letni sprzedawca samochodów skar

ył si

na skłonno

ść

do napadowych bólów

głowy, wyst

puj

cych okresowo od 15 lat. Przyczyna bólu nie była mu znana. Bóle

te nazywano i leczono dotychczas jako migren

. Badanie manualne wykazało

zablokowanie segmentu C1/2 w lewo. Równocze

nie rzucało si

w oczy sko

ustawienie miednicy w lewo. Zdj

cie radiologiczne okolicy l

wiowo-krzy

owo-

biodrowej wg Gutmanna uwidoczniło sko

ne ustawienie podstawy ko

ci krzy

owej, z

obni

eniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono leczenie manualne

zablokowania i zalecono odpowiedni

podkładk

pod lew

. Po dwukrotnym

powtórzeniu zabiegu dolegliwo

ci ust

piły. Kupuj

c nowe buty, zapomniał o

zleceniu zamocowania podkładki wyrównawczej. Bóle głowy wyst

piły ponownie,

jednak ust

piły z chwil

zastosowania znowu podkładki pod lew

Zablokowanie jako nast

pstwo zaburze

na poziomie regulacji nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne
35-letnia pacjentka zgłosiła si

do gabinetu z powodu utrzymuj

cych si

od lat

bólów okolicy szyjno-barkowej, "promieniuj

cych do głowy". Badanie wykazało

znaczne wzmo

enie napi

cia mi

ęś

ni karku i obr

czy ko

czyny górnej, jak równie

zablokowanie segmentów C0/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans terapii manualnej
i zalecono leki przeciwzapalne oraz fizykoterapi

. Zablokowania nawracały w

krótkich odst

pach czasu. Ponowny, dokładny wywiad ujawnił istotne problemy

ycia mał

skiego i kłopoty ekonomiczne. Nie stosowano ju

dalszej terapii

manualnej, lecz wdro

ono psychoterapi

Procesy ekspansyjne
Szczególne wra

enie wywarł przypadek 48-letniego sprzedawcy, skar

żą

cego si

bóle głowy, które wyst

piły przed tygodniem. Chorego skierował internista, który

mimo starannego badania nie znalazł przyczyny dolegliwo

ci i przypuszczał

obecno

ść

zespołu szyjnego. Stwierdzili

my zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie

manualne spowodowało szybkie złagodzenie dolegliwo

ci. Nawrót bólu po dwóch

tygodniach zmniejszył si

jeszcze raz, wkrótce po powtórzeniu zabiegów

manualnych. Potem jednak pacjent znowu skar

ył si

na narastaj

ce bóle głowy,

mimo

e nie znaleziono zablokowania stawów szyjno-głowowych. Zlecono badanie

neurologiczne, które nie wykazało objawów guza mózgu. W tydzie

po tym badaniu

internista prowadz

cy pacjenta skierował go podczas niedzielnego dy

uru do

kliniki neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej. Podczas
kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym dole czaszkowym. Równie

kolejne zdj

cia płuc, wykonane pó

niej, nie wykazały zmiany pierwotnej. Wniosek

z tego,

e usuni

cie wtórnego zablokowania, które sprawiało pacjentowi dodatkowe

dolegliwo

ci bólowe, mo

e spowodowa

tak istotne ust

pienie tych dolegliwo

ci,

e mo

e to przesłania

schorzenie pierwotne - jest to pułapka, której nale

y si

wystrzega

8.1.2. Zespół szyjny dolny
Zespół szyjny dolny, ze wzgl

du na bóle promieniuj

ce cz

sto do ramienia, zwany

jest równie

zespołem szyjno-barkowym. Pacjent skar

y si

na bóle wychodz

ce z

karku, przewa

nie jednostronne, czasem obustronne, promieniuj

ce do barku,

łokcia lub do dłoni. Czasem pacjent zgłasza wył

cznie bóle karku, łokcia lub

dłoni, które jednak równie

mog

gopochodne. Najpierw trzeba wykluczy

inne przyczyny objawów korzeniowych i ustali

, czy podło

em dolegliwo

ci jest

zablokowanie. Palpacyjne zbadanie zaburze

ruchomo

ci segmentu ruchowego i

miejscowego podra

nienia segmentowego jest wzgl

dnie łatwe. W przypadku

obwodowego podra

nienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwra

liwo

ci bólowej

odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie s

tak ostro odgraniczone, jak w

przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza
pomoc umiejscawiaj

ca słu

żą

nam wymienione wcze

niej, a opisane przez Hansena i

Schliacka tzw. mi

ęś

nie wska

nikowe (1962), w których mo

na wyczu

nadmierne

napi

cie, miozy i tendomiozy. Cechy ró

nicuj

ce poszczególnych segmentów:

-C4/5:Ból na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia. Zmiany w
mi

ęś

niach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres, minor.

liwe schorzenie współistniej

ce: periarthritis humeroscapularis. -C5/6:Ból na

przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni ramienia i na kciuku. Zmiany w
mi

ęś

niach: m. biceps brachii, m. brachioradialis. Mo

liwe schorzenie

współistniej

ce: epicondylitis lateralis, styloiditis radii. -C6/7:Bóle na

tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców II-IV. Zmiany w mi

ęś

niach: m.

triceps brachii. Mo

liwe schorzenie współistniej

ce: epicondylitis medialis.

Ró

nicowanie: zespół cie

ni garstka (nadgarstka), łokciowy. -C7/8:Bóle

wewn

trznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany w mi

ęś

niach: kł

bika

palca V. Ró

nicowanie: łokciowy zespół cie

ni garstka.

Ró

nice zasi

gu poszczególnych segmentów s

ste. Przesuni

cia zakresu

unerwienia o jeden segment były opisywane u 20% populacji. Wa

na jest znajomo

ść

współzale

ci mi

dzy dolegliwo

ciami kr

gosłupa i ramienia, gdy

wyst

puj

one

w praktyce cz

sto. Równie

odwrotna sytuacja jest mo

liwa, kiedy dolegliwo

ramienia i obr

czy barkowej rzutuj

na kr

gosłup. Brugger (1977) opisał

przypadek ust

pienia przewlekłego zespołu szyjnego po operacyjnym usuni

ciu

ganglionu okolicy garstka. Dla przykładu, dobrze jest w ka

dym przypadku

epicondylitis zbada

równie

gosłup, gdy

współistniej

ce lub maj

znaczenie przyczynowe zablokowanie kr

gosłupa mo

e mie

charakter klinicznie

utajonego. Dopiero usuni

cie wszelkich

ródeł podra

nienia w ła

cuchu zaburze

funkcji prowadzi do trwałego powodzenia terapii.

8.2. Zespoły odcinka piersiowego kr

gosłupa

W odcinku piersiowym kr

gosłupa wyst

puje wiele cech szczególnych, na które

nale

y zwróci

uwag

podczas manualnej diagnostyki i terapii. Podczas gdy w

innych odcinkach kr

gosłupa napotykamy jedn

par

stawów, tutaj wyst

puj

dwie

pary: stawy mi

dzykr

gowe i stawy

eber, przy czym stawy

ebrowo-kr

gowe i

ebrowo-poprzeczne stanowi

jedno

ść

czynno

ciow

i kliniczn

. Stawy

dzykr

gowe unerwione s

przez gał

zie grzbietowe nerwów rdzeniowych, a stawy

ebrowe przez gał

zie brzuszne (Wyke 1979). Wa

ne jest, by rozró

nia

dolegliwo

ci spowodowane dysfunkcj

stawów mi

dzykr

gowych i

ebrowych, gdy

ich leczenia trzeba stosowa

ró

ne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna

natomiast mo

e by

identyczna. Zablokowania stawów mi

dzykr

gowych i

dzy

ebrowych s

najcz

stsz

przyczyn

dolegliwo

ci bólowych barku, grzbietu,

nerwobólów mi

dzy

ebrowych, bólów

ciany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykład:
37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewała od lat, zwłaszcza po
przeci

ąż

eniu zawodowym lub sportowym (tenis), dolegliwo

ci w okolicy kr

gosłupa

szyjnego i piersiowego. Zabiegi kr

garskie i

wiczenia gimnastyczne, które nie

były wprawdzie wykonywane systematycznie w domu, dawały w danym przypadku
dłu

sze okresy bez dolegliwo

ci. Lekarz domowy, z powodu szczególnie silnych

bólów napadowych, kierował zwykle pacjentk

do kliniki neurologicznej z

podejrzeniem procesu ekspansywnego, zapalnego lub destrukcyjnego o innym
charakterze. Wszelkie rutynowe badania dodatkowe, z mielografi

wł

cznie, nie

dawały

adnej wskazówki co do przyczyny dolegliwo

ci. Zwykle okre

lano je jako

neuralgi

. Chora otrzymywała codziennie 16 tabletek o ró

nym działaniu. Poniewa

leczenie farmakologiczne nie dawało po

żą

danego rezultatu, zaproponowano chorej

implantacj

elektrod (TENS) w mi

ęś

niach przykr

gosłupowych, w celu blokowania

bod

ców bólowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w szpitalu, m

ąż

chorej zdecydował si

zabra

do lekarza przeszkolonego w medycynie manualnej,

bez poinformowania go o pobycie chorej w klinice. Oprócz zespołowego
zablokowania segmentów Th1/2/3 w kierunku przodozgi

cia, rotacji i zgi

cia w

lewo, stwierdzono równie

zablokowanie I

ebra prawego do wydechu oraz II i III

ebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki cz

ęś

ci mi

kkich i mobilizacji

czynnych, zwłaszcza poizometrycznej relaksacji mi

ęś

ni, uzyskano tak znaczn

popraw

e ust

piły dolegliwo

ci i w dwa dni pó

niej pacjentka została wypisana

z kliniki.

W odcinku piersiowym kr

gosłupa szczególne znaczenie ma

cisłe sprz

ęż

enie

zwrotne somatycznego i wegetatywnego układu nerwowego. Tak wi

c istnieje

liwo

ść

wzajemnego wpływu zaburze

czynno

ci kr

gosłupa i klatki piersiowej z

jednej strony oraz zaburze

czynno

ci serca; kr

ąż

enia, oddychania i narz

dów

nadbrzusza z drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979;
Wyke 19?9). W praktyce obserwuje si

najcz

ęś

ciej współzale

ść

dolegliwo

sercowych i zaburzenia czynno

ci segmentów od C5 do Th4 i/lub odpowiednich

stawów

eber. Dolegliwo

wspóln

dla wielu schorze

jest ból

ciany klatki

piersiowej, który mo

e mie

wiele przyczyn : 1. Przyczyn

jest zablokowanie

segmentów C5 do Th4, ewentualnie równie

odpowiednich

eber. Ból jest rzutowany

ciany klatki piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie

pierwotne. 2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mog

wyst

powa

równocze

nie: zablokowanie segmentów C5 do Th4, stawów odpowiednich

eber i

stawu barkowego. Zablokowania te, powstałe na drodze odruchowej, utrzymuj

czasem tak

e po zako

czeniu leczenia choroby serca, powoduj

c dolegliwo

bólowe, stanowi

ce wskazanie do zabiegów manualnych. Je

eli nie rozpoznaje si

takiego zablokowania, jako

ródła utrzymuj

cych si

dolegliwo

ci, wtedy

niejednokrotnie ocenia si

zachowanie pacjenta jako nerwicowe lub roszczeniowe.

3. Sumowanie si

podra

nie

z ró

nych

ródeł - gdy ka

de ma nasilenie podprogowe

- mo

e dawa

jawne dolegliwo

ci (Korr 1975). Zaburzenia rytmu serca, przy

odpowiedniej podatno

ci pacjenta, mog

wyst

powa

w przebiegu zablokowania

segmentów C5 do Th4 a ust

puj

natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec

dra

cy, pochodz

cy z zablokowania, jest podprogowy i nie wywołuje reakcji

bólowej. Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego wyst

powania zaburze

rytmu serca przy ka

dorazowym zablokowaniu przej

cia szyjno-piersiowego. Udało

mu si

wykaza

elektrokardiograficznie ust

powanie zaburze

rytmu serca

natychmiast po odblokowaniu tego segmentu.

Wywody dotycz

ce "dolegliwo

ci sercowych" jako przykładu odnosz

równie

innych narz

dów i układów (Bergsmann Eder 1982). Dlatego te

znajomo

ść

tych

współzale

ci ma ogromne znaczenie. Niestety, stale zwraca si

na nie zbyt

mał

uwag

. Zwłaszcza internista mógłby zaoszcz

dzi

choremu wielu

mudnych i

kosztownych bada

diagnostycznych, gdyby uznał, jako rutynow

potrzeb

dorazowe badanie kr

gosłupa, a przynajmniej przykr

gosłupowych punktów

bolesnych. Steinrucken (1980) opisał tzw. "test przegl

dowy", ułatwiaj

równie

lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny manualnej rozpoznanie

dysfunkcji kr

gopochodnej.

8.3. Zespoły okolicy l

wiowej

Przewlekły zespół okolicy l

wiowej mo

e by

spowodowany szeregiem przyczyn. Z

codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej nale

podkre

znaczenie dwóch, stale powtarzaj

cych si

zasadniczych przyczyn:

nieprawidłowej postawy ciała i zaburze

koordynacji mi

ęś

niowej. Postaw

ciała

ocenia si

najłatwiej na podstawie zdj

cia radiologicznego okolicy l

wiowo-

krzy

owo-biodrowej, wg Gutmanna (1975 a) w pozycji stoj

cej. Oceniaj

c zdj

cie

boczne, Gutmann wyró

nia dwa typy:

- typ płaskiej lordozy, z pionowym ustawieniem ko

ci krzy

owej i skłonno

ruchomo

ci nadmiernej - typ przeci

ąż

eniowy, z ostrym pochyleniem do przodu k

ustawienia ko

ci krzy

owej i skłonno

do powstawania zablokowa

. Zaburzenia

statyki w płaszczy

nie czołowej s

wzgl

dnie cz

ste. Heufelder (1983) podaje,

u 63, 37% pacjentów z 700, którzy zgłosili si

do niego z bólami krzy

stwierdził prawdziw

lub pozorn

ró

nic

długo

ci ko

czyn, asymetri

ustawienia

talerzy ko

ci biodrowych lub dysplazj

okolicy l

wiowo-krzy

owej. Friberg

(1983) zbadał 266 fi

skich poborowych. Dokonuj

c pomiarów radiologicznych

stwierdził w ponad 50% przypadków ró

nic

długo

ci ko

czyn dolnych wi

ksz

mm, wi

ksz

10 mm w 18% i wi

ksz

15 mm u 3% badanych. W grupie

pacjentów w wieku 14-89 lat skar

żą

cych si

na przewlekłe bóle krzy

wyst

powanie ró

nicy długo

ci nóg stwierdził 2-5 razy cz

ęś

ciej ni

w grupie

kontrolnej bez dolegliwo

ci. Potwierdza to obserwacje lekarzy wyszkolonych w

zakresie medycyny manualnej,

e zaburzenia postawy ciała w płaszczy

nie czołowej

mog

stanowi

istotny czynnik powoduj

cy przewlekłe bóle grzbietu, wymagaj

leczenia podkładkami wyrównawczymi buta. Według Neitharda (1982) równie

mniejsze zaburzenia statyki wymagaj

wyrównania w przypadku dekompensacji.

Jednak

e czynnikiem decyduj

cym o zaleceniu wyrównania nie mo

e by

wysoko

ść

ustawienia głów ko

ci udowych, lecz podstawa ko

ci krzy

owej, na której ko

spoczywa kr

gosłup (Greenman 1979 a). Płaszczyzna ta, na zdj

ciach okolicy

wiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zalece

Gutmanna, winna by

ustawiona równolegle do dolnego brzegu kliszy rentgenowskiej. Greenman prowadzi
lini

styczn

do podstawy ko

ci krzy

owej, od jednego do drugiego brzegu

bocznego kliszy i od niej linie prostopadłe do dolnego brzegu kliszy,
przechodz

ce przez wierzchołki głów ko

ci udowych. Nast

pnie mierzy si

długo

ść

tych linii pionowych i z ewentualnej ró

nicy okre

la si

stron

i wysoko

ść

podkładki wyrównawczej. Pomiary dokonane za pomoc

my, poziomicy lub przez

podkładanie deseczek s

zbyt niedokładne i nie wykazuj

pochylenia podstawy

ci krzy

owej w płaszczy

nie poziomej. Mo

e to by

jedna z przyczyn tak wielu

ró

nych opinii na temat wyrównywania ró

nicy długo

ci nóg. Sko

ne ustawienie

podstawy ko

ci krzy

owej mo

e by

pozorowane przez zaburzenia czynno

ciowe,

najcz

ęś

ciej przez zablokowanie stawu krzy

owo-biodrowego, asymetryczne napi

cie

ęś

ni okolicy l

wiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub

przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed zaleceniem jakiejkolwiek
podkładki wyrównawczej nale

y najpierw usun

ąć

, je

eli to mo

liwe, te zaburzenia

czynno

ciowe. Je

eli utrzymuje si

prawdziwe, sko

ne ustawienie ko

ci krzy

owej,

wtedy przy nawracaj

cych dolegliwo

ciach zaleca si

podkładk

wyrównawcz

od 0,

5 cm stwierdzanej ró

nicy. Je

eli ró

nica ta jest wi

ksza ni

0, 5 cm, to jej

wyrównanie odbywa si

stopniowo: przeci

tnie o 0, 5 cm co sze

ść

miesi

cy (Rompe

1978). W ka

dym przypadku nale

y d

ąż

do wyrównania całkowitego. U starszych

osób dorosłych, z długo utrzymuj

skolioz

kompensacyjn

i zmianami

zwyrodnieniowymi, mo

na próbowa

wyrównania cz

ęś

ciowego. Greenman (1979 a)

podwy

sza but równie

pod nog

dłu

, je

eli jest to potrzebne dla uzyskania

poziomego ustawienia podstawy ko

ci krzy

owej. Kolejn

przyczyn

przewlekłych zespołów bólowych okolicy l

wiowej i nawracaj

cych zablokowa

stawów mi

dzykr

gowych s

zaburzenia koordynacji mi

ęś

niowej w okolicy l

wiowo-

miedniczo-biodrowej. Ka

dorazowe zbadanie skrócenia lub osłabienia mi

ęś

ni jest

ęś

badania rutynowego, a przebiega szybko i jest jednym z warunków

długotrwałego powodzenia terapii.

Najlepszymi

rodkami zapobiegaj

cymi przewlekłym bólom krzy

a i innym

dolegliwo

ciom kr

gosłupa pochodzenia czynno

ciowego s

: 1) regularne noszenie

zaleconej podkładki wyrównawczej, tak

e w obuwiu sportowym i domowym; 2)

codzienne powtarzanie indywidualnego programu

wicze

usuwaj

cych zaburzenia

równowagi mi

ęś

niowej; 3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciała na co dzie

na stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka ró

nicowa wypukliny j

dra mia

ystego tarczy mi

dzykr

gowej

Nie ka

dy ból krzy

a promieniuj

cy do nogi jest spowodowany wypuklin

dra

mia

ystego. Na oddziale klinicznym obraz choroby jest na pewno odmienny,

natomiast w codziennej praktyce lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny
manualnej stwierdza si

nast

puj

ce zasadnicze przyczyny dolegliwo

ci, wyliczone

w kolejno

ci zale

nej od cz

sto

ci wyst

powania:

Zablokowanie stawów krzy

owo-biodrowych, stawów mi

dzykr

gowych dolnego odcinka

wiowego, niezdolno

ść

zadeł, wypuklina lub wypadni

cie j

dra mia

ystego,

coccygodynia, procesy zapalne lub destrukcyjne.

Pomijaj

c stany zapalne lub destrukcyjne, które i tak trzeba wykluczy

podczas

badania ogólnego, wa

ne jest, aby w ka

dym przypadku bólów krzy

promieniuj

cych do ko

czyny dolnej, zró

nicowa

najpierw, czy przyczyn

dolegliwo

ci jest dysfunkcja segmentowa czy wypuklina j

dra mia

ystego, gdy

to okre

la cały dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane s

zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba,

e istnieje konieczno

ść

usuni

cia

zablokowania współistniej

cego).

dy lekarz mo

e odnale

źć

w niej okre

lone objawy i przy podejrzeniu

zablokowania stawu mi

dzykr

gowego poprosi

o pomoc koleg

zajmuj

cego si

medycyn

manualn

. Ten za

, za pomoc

szczegółowej diagnostyki manualnej,

potrafi u

podane ju

objawy i zastosowa

ewentualne ukierunkowane

leczenie manualne. Takie post

powanie pozwala w wielu przypadkach na

zrezygnowanie z kosztownej tomografii komputerowej. Diagnostyka ró

nicowa mo

utrudniona faktem nakładania si

, w wielu przypadkach, symptomatyki

korzeniowej wypadni

cia j

dra mia

ystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstałe

na drodze odruchowej, w przebiegu współistniej

cego zablokowania dolnych

segmentów l

wiowych lub stawu krzy

owo-biodrowego. W tych przypadkach pomocna

jest obserwacja dalszego przebiegu choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo
te

dopiero mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzy

owo-biodrowe

Zablokowania stawów krzy

owo-biodrowych s

w codziennej praktyce cz

przyczyn

ostrych i przewlekłych dolegliwo

ci dolnego odcinka l

wiowego.

sto zgłaszane s

bóle promieniuj

ce do tylnej powierzchni uda. Do niedawna

objawy kliniczne i patogeneza zaburze

czynno

ci stawu krzy

owo-biodrowego były

mało znane. Lekarz ograniczał si

do rozpoznania i leczenia nast

pstw urazu,

procesów zapalnych i destrukcyjnych. Uwa

ano,

e stawy krzy

owo-biodrowe s

nieruchome. Dolegliwo

ci zgłaszane przez chorego interpretowano jako rw

kulszow

. Dopiero dzi

ki udoskonalonej technice badania manualnego uzyskano

liwo

ść

dokładniejszego poznania fizjologii ruchów pier

cienia miedniczego,

rozpoznawania i leczenia zaburze

czynno

ci stawów krzy

owo-biodrowych, jako

stej przyczyny bólów krzy

a. Podobnie do wszelkich zaburze

czynno

ciowych

postawy ciała i przebiegu ruchu w narz

dzie ruchu, równie

ruchomo

ść

obr

czy

czyny dolnej, ze stawami krzy

owo-biodrowymi wł

cznie, mo

e wykazywa

nieprawidłowo

ci o charakterze zablokowania lub miejscowej, patologicznej

ruchomo

ci nadmiernej. Jak ju

podano na s. 42, ruch czynny w stawie krzy

owo-

biodrowym nie jest mo

liwy. Podczas przodozgi

cia kr

gosłupa l

wiowego

dochodzi do wahadłowego pochylenia ko

ci krzy

owej w stosunku do talerzy ko

biodrowych (Nutation w j

z. niem.). Podczas aktu chodu ko

ść

krzy

owa kołysze si

na zmian

wokół lewej lub prawej osi przek

tnej. Ka

dy z tych ruchów

fizjologicznych mo

e ulec zablokowaniu. Poza tym wyst

puj

zablokowania innych,

fizjologiczne, kierunków ruchu. S

one zawsze spowodowane urazem. Istniej

przy tym nast

puj

ce mo

liwo

ci: a. Cała połówka miednicy ze

lizguje si

do góry

(upslip), np. po przeoczeniu jednego stopnia schodów. b. Cała połówka miednicy
ze

lizguje si

w dół (downslip), np. po upadku na nartach, kiedy nie doszło do

otwarcia si

zania, lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga je

uwi

ęź

nie w strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano tak

e po porodzie

kleszczowym. c. Cała połówka miednicy przesuwa si

do boku (outflare). d. Cała

połówka miednicy przesuwa si

rodkowo (inflare), np. po upadku na jeden

ladek, ale tak

e po porodzie. Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach

gosłupa, tak

e w obr

bie obr

czy ko

czyny dolnej nie powinni

my zadowala

rozpoznaniem "zablokowania" jakiego

stawu, lecz musimy okre

rodzaj i

kierunek takiego zablokowania.

Dla przykładu poni

szy przypadek:

42-letnia, wysmukła, szczupła i nieco hipermobilna gimnastyczka podczas zeskoku
z przyrz

du gimnastycznego niewła

ciwie dotkn

ła stopami podło

a. W nast

pnych

dniach wyst

piły u niej bóle krzy

a, promieniuj

ce do lewej nogi. Badanie

neurologiczne nie wykazało

adnych objawów chorobowych. Wszystkie typowe metody

leczenia, ł

cznie z nagrzewaniami, masa

ami, elektroterapi

, infiltracjami i

lekami przeciwzapalnymi zawiodły. Dwukrotnie (!) wykonano mielografi

, która nie

wykazała

adnego procesu ekspansywnego w dolnym odcinku l

wiowym. Oprócz tego

zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanału kr

gowego. Po tym wszystkim

zgłosiła si

do lekarza zajmuj

cego si

medycyn

manualn

. Ponowne badanie

neurologiczne nie wykazało

adnych objawów ubytkowych. Stwierdzono skrócenie

ęś

ni prostowników uda (rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni

objaw wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu krzy

owo-biodrowego

lewego typu upslip. Manualna terapia doprowadziła do niemal całkowitego
ust

pienia dolegliwo

ci. Nawrót wyst

pił w dwa dni pó

niej, kiedy pacjentka

żą

c na plecach usiłowała dosi

ąć

stopami piłki le

żą

cej poza głow

. Tym razem

stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzy

owo-biodrowego, o charakterze

ventralisation et caudalisatio per rotationem. Ponownie dokonano odblokowania
stawu, a wynik leczenia zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgłaszała
ju

potem dolegliwo

ci.

Szczególn

zasług

medycyny manualnej jest wyodr

bnienie zaburze

czynno

stawu krzy

owo-biodrowego z kompleksu zespołów bólowych dolnego odcinka

wiowego.

8.4.3. Kokcygodynia
Do łatwo przeoczanych przyczyn dolegliwo

ci bólowych okolicy l

wiowo-

krzy

owej, mog

cych promieniowa

do jednego lub obu ud, jest zaburzenie

czynno

ci ko

ci guzicznej, na co wskazywali wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i

inni współpracownicy szkoły praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skar

y si

bóle, zwłaszcza podczas siedzenia na twardym podło

u, a w wywiadzie podaje

czasem upadek lub ci

ęż

ki poród. Badanie palpacyjne, ewentualnie uzupełnione

badaniem per rectum, ujawnia

ródło bólu. Napi

cie mi

ęś

ni wokół ko

ci guzicznej

jest cz

sto tak znaczne,

e same mobilizacje czy manipulacje nie s

wystarczaj

ce i niezb

dne s

infiltracje punktu bolesnego, bezpo

rednie lub

poprzez kanał krzy

owy.

8.5. Stawy ko

czyn

Medycyna manualna poszerzyła znacznie mo

liwo

ci diagnozowania i leczenia

równie

zaburze

czynno

ci stawów ko

czyn. Oprócz badania wzorca torebkowego i

koordynacji mi

ęś

ni zwi

zanych ze stawem, istotne jest zwłaszcza badanie gry

stawowej, daj

ce jak

adna inna metoda mo

ść

ujawnienia zmian dyskretnych.

Potwierdza to przykład:

45-letnia piel

gniarka skar

yła si

na bóle lewej stopy, które wyst

piły pół

roku wcze

niej, bez okre

lonej przyczyny. Zgłosiła si

do ortopedy, który uznał

te bóle za nast

pstwo płaskostopia. Zalecił par

wkładek skórkowo-korkowych wg

odlewu gipsowego stopy. Nie dało to jednak

adnej ulgi. Zdj

cia radiologiczne

nie ujawniły zmian chorobowych. Nast

pnie ortopeda wykonał kilkakrotne

infiltracje głównego punktu bolesnego na wewn

trznym brzegu stopy steroidami, co

dało zaledwie przemijaj

popraw

. Wtedy lekarz ten poprosił o rad

koleg

wyszkolonego w manualnym badaniu i leczeniu stawów ko

czyn. Kolejne, rutynowe

badanie ortopedyczne wykazało na wst

pie "typowe" płaskostopie. Zwyczajowe

badanie ruchomo

ci wykazało prawidłow

ruchomo

ść

wszystkich stawów, od stawu

skokowo-goleniowego a

do stawu

ródstopno-paliczkowego palucha. W okolicy ko

łódkowatej stwierdzono wyra

bolesno

ść

uciskow

. Badanie technikami manualnymi

ujawniło zablokowanie ruchu

lizgowego i ograniczenie gry stawowej mi

dzy os

naviculare i os cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulacj

Spowodowała ona gło

ny trzask. Natychmiastowe badanie ruchomo

ci wykazało

prawidłow

stawow

. Po ust

pieniu stanu podra

nienia w stawie, po 2-3 dniach

dolegliwo

ci ust

piły zupełnie.

Odwracalne zaburzenia czynno

ci stawów ko

czyn mog

spowodowane wieloma

przyczynami, takimi jak przewlekłe przeci

ąż

enie, unieruchomienie w opatrunku

gipsowym, mikrourazy (skr

cenia po niewła

ciwym si

ganiu po przedmiot lub po

skłonie), choroby stawów (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka), zmiany
zwyrodnieniowe itd. Manualna terapia stawów ko

czyn jest bardzo oszcz

dna, gdy

stosowane siły maj

zawsze kierunek prostopadły lub równoległy do powierzchni

stawowych. Je

eli stwierdzamy upo

ledzenie gry stawowej jak w zablokowaniu,

wtedy mamy dwie mo

liwo

ci terapeutyczne: mobilizacje i manipulacje. Utorowanie

swobody ruchów przemieszczenia powoduje normalizacj

ruchów zgi

cia k

towego.

Terapeuta jest ci

gle zaskakiwany tym, jak bardzo manualne leczenie stawów

czyn wzbogaca jego mo

liwo

ci terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie

uzyskuje popraw

nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:
50-letni elektryk upadł podczas jazdy na nartach i uderzył si

w prawy bark.

Nast

pstwem urazu był zespół zamro

onego barku. Zastosowano typowe leczenie.

Okłady rozgrzewaj

ce nasiliły dolegliwo

ci. Masa

e, diatermia krótkofalowa,

dostawowe iniekcje kortykosteroidów, doustne leki przeciwzapalne i uspokajaj

oraz blokady zwoju gwia

dzistego nie dały

adnej poprawy. Próba zastosowania

gimnastyki leczniczej musiała by

przerwana ze wzgl

du na silne bóle. Po 5

miesi

cach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki uniwersyteckiej.

Przypadkowo lekarz badaj

cy pacjenta uko

czył wła

nie kurs manualnej terapii

stawów ko

czyn. Stwierdził on niemal całkowite usztywnienie prawego stawu

barkowego. Jedynie rotacja wewn

trzna była mo

liwa w zakresie około 20 stopni.

Po jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgłaszał,

e po raz pierwszy

odczuwa ulg

w barku i mo

e nieco swobodniej porusza

ramieniem. Rotacja

wewn

trzna poprawiła si

o około 10 stopni. Odwodzenie było mo

liwe w zakresie

10 stopni. Pocz

tkowo planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie

zawieszono i przyst

piono do leczenia zachowawczego. Przez 9 miesi

cy stosowano

codziennie trakcje i mobilizacje ruchami

lizgowymi. Po takim leczeniu uzyskano

pełny zakres ruchów w stawie.

Manualne leczenie stawów ko

czyn nie jest

adn

monoterapi

. Jest ono wskazane w

przypadku zaburze

czynno

ci stawu, nieprawidłowego wzorca stawowego i

ograniczenia gry stawowej. Uzupełnieniem takiego leczenia jest leczenie
przeciwbólowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz

wiczenia gimnastyczne.

Manualna terapia ułatwia w sposób istotny prac

terapeuty i przyspiesza powrót

pacjenta do zdrowia.

9. Uwagi ko

cowe

Ksi

ąż

ka le

żą

ca przed czytelnikiem daje przegl

d współczesnego stanu medycyny

manualnej, a przez to mo

liwo

ść

własnego, krytycznego s

du. Kto chciałby

zajmowa

bli

ej medycyn

manualn

nie mo

e pomin

ąć

studiowania odpowiednich

podr

czników, a przede wszystkim udziału w programie szkolenia praktycznego.

Medycyny manualnej nie nale

y uczy

z ksi

ąż

ek, lecz poprzez praktyczne

przekazywanie z r

k do r

k i pilne

wiczenia.

KONIEC