Pieczęć firmy				Numer rejestracyjny pojazdu:
Używający pojazd (pracownik / właściciel)				Pojemność silnika:
Nazwisko i imię:
Adres zamieszkania:
			EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU za miesiąc.............									KOSZTY EKSPLOATACJI
Nr kolejny wpisu	Data wyjazdu	Opis trasy wyjazdu skąd - dokąd	Cel wyjazdu	Ilość faktycznie przejechanych kilometrów	Stawka za 1 km przebiegu zł gr	Warto [5] x [6] zł gr	Podpis	Uwagi		Lp.	Data	Numer faktury	Cel poniesionych wydatków	Kwota poniesionych wydatków
1	2	3	4	5	6	7	8	9						ZŁ GR
1				1	0.8358	0.84				1			ubezpieczenie samochodu
2					0.8358	0.00				2
3					0.8358	0.00				3
4					0.8358	0.00				4
5					0.8358	0.00				5
6					0.8358	0.00				6
7					0.8358	0.00				7
8					0.8358	0.00				8
9					0.8358	0.00				9
10					0.8358	0.00				10
11					0.8358	0.00				11
12					0.8358	0.00				12
13					0.8358	0.00				13
14					0.8358	0.00				14
15					0.8358	0.00				15
16					0.8358	0.00				16
17					0.8358	0.00				17
18					0.8358	0.00				18
19					0.8358	0.00				19
20					0.8358	0.00				20
			Podsumowanie miesiąca:	1	X	0.84							Podsumowanie miesiąca:	0.00
											czynsz za najem
					www.wskazniki.gofin.pl/8,63,1,stawki-za-1-km-przebiegu-pojazdu.html