Wzór ewidencji przebiegu pojazdu
(imię i nazwisko pracownika)
Marka samochodu
Nr rejestracyjny
Poj. silnika
EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU W MIESIĄCU ROK
Lp. |
Data wyjazdu |
Trasa skąd- -dokąd |
Cel wyjazdu |
Ilość przejechanych kilometrów |
Stawka za 1km przebiegu |
Wartość |
Uwagi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sporządzono dnia
Oświadczam, że ww. przebieg pojazdu jest zgodny ze stanem faktycznym.
..................................................
(podpis pracownika)
Zatwierdzam
……………………………………………
(podpis pracodawcy
lub osoby działającej w jego imieniu)