Aktywizacja pacjenta po urazie rdzenia kręgowego

Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego :

- podział I

• uraz zamknięty

• uraz penetrujący

- podział II

• wyprostny

• zgięciowy

• kompresyjny (zgnieceniowy)

Podczas badania neurologicznego chorego po urazie rdzenia kręgowego konieczne jest w pierwszej kolejności określenie poziomu, na jakim doszło do uszkodzenia oraz stwierdzenie czy jest całkowite czy częściowe. Stosuje się do tego celu wystandaryzowane metody, które umożliwiają ocenę stanu chorego podczas leczenia i są niezbędne przy prowadzeniu prób klinicznych.

Skala Frankela – składa się z 5 kategorii :

• całkowite przerwanie rdzenia

• zachowane czucie przy braku jakichkolwiek czynności ruchowych poniżej poziomu, na którym doszło do uszkodzenia

• częściowo zachowana ale praktycznie bezużyteczna funkcja ruchowa

• czynność ruchowa użyteczna zachowana pomimo niedowładów

• brak deficytu neurologicznego

Najważniejsze rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego i ich objawy :

• zespół uszkodzenia środkowego rdzenia kręgowego

• zespół uszkodzenia przedniego rdzenia kręgowego

• zespół Brown – Sequarda

• zespół stożka rdzeniowego

• zespół ogona końskiego

• zespół całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego ( zespół

• Bastiana )

• wstrząśnienie rdzenia kręgowego

Postępowanie po urazie

Leczenie chorego z podejrzeniem urazu rdzenia kręgowego rozpoczyna się jeszcze na miejscu wypadku. Podstawowym celem jest zapewnienie prawidłowej wentylacji i parametrów życiowych, a także unieruchomienie i założenie sztywnego kołnierza ortopedycznego oraz jak najszybszy transport do szpitala.

Po uzyskaniu w miarę stabilnego stanu chorego, powinien on zostać poddany szczegółowemu badaniu neurologicznemu. W dalszej kolejności konieczne jest wykonanie badań diagnostycznych, zwłaszcza radiologicznych.

Pielęgnowanie pacjenta po urazie w obrębie rdzenia kręgowego, zwłaszcza w przypadku porażeń , stanowi bardzo poważny problem w porównaniu chociażby z chorymi z obrażeniami narządów ruchu czy ze schorzeniami internistycznymi. Dochodzi do zaburzeń w pracy niemal wszystkich narządów i układów ciała, z tego powodu konieczna jest troskliwa, wymagająca zaangażowania i czasu opieka nad pacjentem.

• Odleżyny

Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego w obrębie wysokich poziomów utlenowanie tkanek ciała zostaje znacznie upośledzone w skutek zaburzeń wentylacyjnych. Mięśnie kończyn ulegają porażeniu i niemożliwe jest działanie „pompy mięśniowej” niezbędnej do przemieszczania krwi z tkanek ciała do serca. Dochodzi wówczas do zalegania krwi żylnej i powstają obrzęki i przesięki.

Utrudnione jest również dostarczanie krwi tętniczej do tkanek i przez to znacznie ograniczona jest dostawa do nich tlenu i substancji odżywczych. Ze zmianami tymi ściśle związana jest utrata kolagenu oraz niedobiałczenie. Mogą pojawić się również inne czynniki sprzyjające do powstawaniu w szczególnie obciążonych i narażonych na ucisk obszarach ciała niedokrwienia i martwicy tkanek, mianowicie niedociśnienie, bradykardia czy anemizacja. Zmiany te predysponują do szybkiego i łatwego powstawania odleżyn.

Najczęstsze lokalizacje odleżyn :

• kość krzyżowa

• krętarze

• pięty

• potylica

• guzy kulszowe ( od momentu, gdy pacjent jest sadzany na wózku inwalidzkim )

Odleżyny mogą powstać w różnych warstwach tkanek miękkich. W związku z tym różne są sposoby leczenia, jak również różne jest rokowanie w kwestii zarówno możliwości jak i czasu wyleczenia.

Działania wpływające na poprawę funkcjonowania skóry i tkanek podskórnych :

1. Kontrola stanu skóry – pozwala na szybką interwencję w przypadku stwierdzenia zmian mogących prowadzić do powstania odleżyn lub odparzeń.

2. Odciążanie uciskanych okolic ciała poprzez :

• częste zmiany pozycji ciała chorego ( raz na 2 godziny )

• zapewnienie choremu ruchu (w przypadku tetraplegików – biernego)

• odpowiednie układanie chorego

• wyposażenie chorego w udogodnienia

• przestrzeganie zasad używania sprzętu medycznego i innego pomocniczego

• zapewnienie komfortu i higieny ciała i otoczenia poprzez wyposażenie chorego w wygodne łóżko z materacem przeciwodleżynowym, częstą zmianę pościeli i inne

3. Odpowiednia pielęgnacja skóry pacjenta

• codzienne, dokładne wykonywanie zabiegów higienicznych

• niedopuszczanie, aby skóra była wilgotna

• zapewnienie choremu czystej i suchej pościeli i piżamy

• natłuszczanie skóry oliwką, kremem lub balsamem

• zabezpieczenie i właściwa pielęgnacja w przypadku wystąpienia lub wytworzenia przetok kałowych lub moczowych

• częste masowanie , rozcieranie i oklepywanie skóry, zwłaszcza w okolicach narażonych na ucisk

• niedopuszczanie do urazów skóry

4. Czynności mające na celu poprawę

ogólnego stanu pacjenta :

• odpowiednie nawadnianie chorego

• stosowanie pełnowartościowej, urozmaiconej diety

• Powikłania układu oddechowego

Aby zapobiec lub w znacznym stopniu zmniejszyć powikłania ze strony układu oddechowego stosuje się szereg czynności mających na celu pogłębienie oddychania, poprawę ruchomości klatki piersiowej i nauczenie a następnie wykorzystywanie przez pacjenta umiejętności oddychania torem przeponowym.

Działania wpływające na poprawę wentylacji płuc :

1. Masaż klatki piersiowej – jest wstępem do gimnastyki oddechowej. Działa rozluźniająco a dodatkowo powoduje podrażnienie zakończeń nerwowych i pogłębienie oddechu. Powinien obejmować rękoczyny w obrębie więzadeł i stawów kręgosłupa oraz mięśni grzbietu i klatki piersiowej.

2. Gimnastyka oddechowa – poprzez zwiększanie ruchomości klatki piersiowej stanowi profilaktykę zrostów w obrębie opłucnej. Ponad to wpływa na polepszenie mechaniki oddychania poprzez oddychanie torem przeponowym oraz głębokie i powolne oddechy

3. Przyrządowe usprawnianie oddychania – użycie do poprawy wentylacji zarówno przedmiotów ogólnodostępnych (balonik, rurka zanurzona w butelce z wodą ) jak i specjalnie przeznaczonych do tego celu urządzeń (aparat Triflo, urządzenie typu Flatter)

4. Drenaż ułożeniowy – do ewakuacji wydzieliny z małych oskrzeli do głównych a także do tchawicy i gardła wykorzystuje siłę grawitacji. Stosuje się go u pacjentów mających trudności w odkrztuszaniu. Chory jest układany w różnych pozycjach, w zależności od tego w jakich okolicach płuc zalega wymagająca ewakuacji wydzielina.

5. Odkrztuszanie – zabieg ten ma na celu udrożnienie dróg oddechowych poprzez usunięcie w czasie kaszlu wydzieliny z dróg oddechowych. Wspiera czynność oddechową płuc. Należy poprzedzić go oklepywaniem, inhalacją, drenażem ułożeniowym lub gimnastyką oddechową. Częstość wykonywania zabiegu dostosowuje się do stanu chorego i ilości wydzieliny, która zalega

w drzewie oskrzelowym.

6. Oklepywanie (opukiwanie) - wibracja, która powstaje podczas oklepywania powoduje uruchomienie i rozrzedzenie wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym, a przez to ułatwia odkrztuszanie jej. Dobór techniki oklepywania powinien być ustalony przez fizjoterapeutę lub lekarza. Przed wykonaniem zabiegu można wykonać u pacjenta inhalację.

7. Toaleta drzewa oskrzelowego – stosowane jest w przypadku gdy pacjent nie jest w stanie wystarczająco udrożnić dróg oddechowych o własnych siłach pozbywając się nagromadzonej wydzieliny. Wykonanie toalety drzewa oskrzelowego ułatwia choremu oddychanie i zapobiega rozwinięciu niewydolności oddechowej. Zabieg wykonuje się wprowadzając cewnik do jamy nosowej, ustnej lub do tchawicy, w przypadku gdy pielęgniarka ma do czynienia z tracheotomią.

8. Wysokie układanie chorego ( pozycja półsiedząca ) – ułożenie pacjenta w takiej pozycji wpływa na wytworzenie korzystniejszych warunków wentylacji płuc. Przepona i trzewia ulegają obniżeniu, klatka piersiowa zwiększa swój wymiar podłużny i ulega wypukleniu przez co płuca i mięsnie oddechowe nie są poddawane uciskowi i ich praca jest efektywniejsza.

• Powikłania układu moczowego

Powikłania w obrębie układu moczowego zazwyczaj występują u pacjentów, u których doszło do całkowitego lub prawie całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Zdecydowanie rzadziej dotyczą osób z uszkodzeniem częściowym i praktycznie nie zdarzają się u osób, u których nie obserwuje się wyraźnych zaburzeń neurologicznych.

Najczęstsze powikłanie występujące u pacjentów z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego to zakażenia w obrębie dolnego odcinka dróg moczowych. Infekcje pęcherza moczowego stanowią bardzo niekorzystny czynnik, wpływający negatywnie zarówno na samopoczucie, jak i na stan ogólny chorego. Powodują opóźnienie wytwarzania automatyzmu pęcherzowego a często przyczyniają się do nasilenia spastyczności nie tylko zwieracza cewki moczowej ale i mięśni szkieletowych. Przewlekły stan zapalny może przyczynić się do rozszerzenia się infekcji na górne drogi moczowe, co może spowodować rozwój urosepsy (posocznicy moczopochodnej ).

• Powikłania układu pokarmowego

W tym celu należy podjąć następujące działania :

1) Należy określić dzienne zapotrzebowanie pacjenta na składniki odżywcze, uwzględniając przy tym takie elementy jak : wiek, płeć, ogólny stan zdrowia, wykonywaną przez chorego aktywność fizyczną a także temperaturę otoczenia i sprawność działania układu pokarmowego.

2) Dostosować ilość posiłków do potrzeb pacjenta ( 3 lub więcej).

3) Odpowiednie dobranie konsystencji pokarmu do możliwości żucia chorego.

4) Dobranie diety odpowiedniej dla danego chorego ( dieta pełna, dieta lekkostrawna, dieta płynna, inna dieta lecznicza).

5) Wybór najlepszej dostępnej drogi odżywiania pacjenta.

• żywienie centralne (pokarm dostarczany bezpośrednio do przewodu pokarmowego)

• - przez jamę ustną

• - za pomocą sondy, gastrostomii, jejujostomii

• żywienie parenteralne (pozajelitowe – dożylne)

• - dostarczanie płynów – żywienie częściowo pozajelitowe

• - żywienie pozajelitowe całkowite

6) Prewencja zaparć i kontrola wypróżnień :

• zapewnienie pacjentowi ruchu, nawet w postaci ćwiczeń biernych

• częsta zmiana pozycji chorego w łóżku – układanie z zależności od możliwości, na boku, na brzuchu, w pozycji kolankowo – łokciowej

• okrężny masaż brzucha w okolicy pępka

• zapewnienie pacjentowi odpowiedniej ilości płynów

• podawanie choremu na czczo wody przegotowanej lub wody z miodem

• zachęcanie do spożywania owoców i picia soków

• poinformowanie chorego, żeby oddawał stolec, w porze, w której jest przyzwyczajony i nie wstrzymywał defekacji

• jeżeli nie ma przeciwwskazań, stosowanie ciepła na powłoki brzuszne

• w celu rozluźnienia mięśni gładkich i ułatwienia wydalenia gazów

• zapewnienie pacjentowi intymności podczas defekacji

• Powikłania narządu ruchu

• U pacjentów z porażeniem czterokończynowym samodzielne wykonywanie jakichkolwiek ruchów kończynami jest praktycznie niemożliwe.

• Odpowiednio dobrane i stosowane ćwiczenia wpływają zasadniczo na utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach, jak również przywracają czynność porażonych mięśni i pozwalają utrzymać ich prawidłową długość i elastyczność. Ruch, nawet bierny wpływa na poprawę krążenia krwi i chłonki, a także uaktywnia metabolizm mięśni. Kolejną zaletą jest zwiększenie uwapnienia kości, które nie może odbywać się bez występowania obciążenia. Ponad to aktywacja narządu ruchu pobudza przemianę materii i poprawia pracę narządów i układów zapobiegając szeregowi powikłań związanych z długotrwałym unieruchomieniem.

Powikłania:

• przykurcze

• niefunkcjonalne ustawienie kończyn

• zaniki mięśniowe

• włączenie spastyki

• skostnienia okołostawowe

• roztrenowanie układu sercowo-naczyniowego

Opieka psychologiczna nad pacjentem z tetraplegią

Pielęgnacja i dbałość o stan ciała pacjenta porażeniem czterokończynowym jest bez wątpienia kwestią bardzo istotną. Jednak poza sferą fizyczną występuje jeszcze sfera psychiczna. Pielęgnowanie psychiki tetraplegika przysparza znacznie więcej problemów niż pielęgnacja jego ciała. Często pacjentami są ludzie młodzi, pełni energii i chęci działania. Wypadek sprawia, że stają się zależni od otoczenia. To często powoduje, że popadają w depresję i tracą chęć do życia. Poprzez życzliwe traktowanie zarówno tetraplegika jak i jego bliskich zespół terapeutyczny na czele z pielęgniarką pomaga pogodzić się z sytuacją i podjąć decyzję o działaniach umożliwiających jej poprawę.