Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych Maria Krzemińska Pakuła


PRAKTYKA LEKARSKA LESZEK W. PAŁKA

Leszek W. Pałka

WYBRANE ZAGADNIENIA

Z RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

Wrocław 2002

Spis treści:

Wprowadzenie.

Człowiek żyje w coraz trudniejszym dla własnej egzystencji świecie, co związane jest z wprowadzeniem ogromnych przyśpieszeń, przeciążeń, wysokości, głębokości etc. Jednocześnie rozwijająca się wiedza, przynosi codziennie nowe informacje o możliwościach ratowania życia a zasoby materialne pozwalają na ich zastosowanie w praktyce. Od niedawna na świecie rozwinęła się nowa dziedzina wiedzy medycznej - ratownictwo medyczne. Dzięki rozwojowi tej dyscypliny wiedzy, wiadomo, iż nie ma takiego systemu organizacyjnego, w którym możliwa byłaby instytucjonalna pomoc każdemu potrzebującemu w każdej chwili. Wiadomo również, że aby możliwe było uratowanie jak największej liczb poszkodowanych, konieczna jest wiedza, umiejętności i podejmowanie działań ratowniczych przez świadków nieszczęśliwego zdarzenia. Świadkiem zdarzenia może być każdy z nas. Uświadomienie sobie tego faktu, stało się bezpośrednią przyczyną, dla której chcę przekazać studentom wiedzę na temat rozpoznawania stanów zagrożenia życia lub zdrowia oraz metod postępowanie w przypadku ich zaistnienia. Mam wolę nauczać metod udzielania pierwszej pomocy w tym resuscytacji krążeniowo- oddechowej. Pragnę przedstawić także metody organizacji akcji ratowniczej w miejscu zdarzenia, oraz wykształcić umiejętności metodyczne niezbędne do prowadzenia zajęć z pierwszej pomocy.

Rozdział 1. Zagadnienia ogólne.

1. Statystyka.

Rocznie na świecie:

W Polsce „w tygodniu zaduszkowym” w 94 roku zostało zabitych 111 osób

Wojewódzkie St. Pogotowia Ratunkowego działają w oparciu o art. 28 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. W RP w 1993 roku było 960 etatów a budżet wynosi 83 mld. zł.

W woj. wrocławskim w 1993 roku pogotowie udzieliło następujących świadczeń:

Należy zadać sobie pytanie czy tego oczekujemy i czy do tego powołane jest pogotowie ratunkowe?

Ponadto zapytać trzeba o jakość udzielanych świadczeń czas dojazdu do miejsca zdarzenia, możliwości techniczne i kwalifikacyjne zespołów wyjazdowych. Jacy lekarze jeżdżą w karetkach, jakie mają kwalifikacje, i możliwości udzielania pomocy ofiarom Jaki jeździ pozostały personel, czy cokolwiek poza dźwiganiem noszy potrafią, czy nie pochłaniają tlenu w karetce nie świadcząc jakiekolwiek pomocy.

Czas

Uraz - zabieg

Śmiertelność

I wojna światowa

12 - 18 godzin

8,5%

II wojna światowa

6 - 12 godzin

5.8%

Wojna koreańska

2 - 4 godziny

2,5%

Wojna Wietnamska

60 - 80 minut

1,7%

Opisane wyżej czasy obejmują okres od zranienia do udzielenia ostatecznej pomocy chirurgicznej z pominięciem wszelkich etapów pośrednich.

W USA, w latach 1973 -1976 określono wymagania, niezbędne do szybkiego definitywnego zaopatrzenia poszkodowanych, zarówno w stosunku do personelu jak i bazy technicznej: łączności, wyposażenia ambulansów, izb przyjęć szpitali itd. Powstające centra urazowe owocują zredukowaniem „śmierci do uniknięcia” z 73 do 9%, natomiast w dawnych strukturach (gdzie nie ma centr urazowych), śmiertelność utrzymuje się na dotychczasowym poziomie.

2. Definicje.

Nadzwyczajne zagrożenie środowiska:

to zagrożenia wywołane prze naturalne lub cywilizacyjne przyczyny powodujące znaczne zniszczenie środowiska lub istotne pogorszenie jego stanu albo zagrożenie życia lub zdrowia ludzi w wyniku powstałego zanieczyszczenia, skażenia lub zakażenia środowiska.

Przyczyny naturalne to np. gwałtowne opady, huragany, masowe występowanie chorób roślin i zwierząt, ognisk chorób zakaźnych oraz szkodników, powodzie, susze, sztormy, wstrząsy sejsmiczne, czy wreszcie wyładowania atmosferyczne.

Przyczyny cywilizacyjne.

Katastrofy - gwałtowne, niezamierzone zdarzenia powodujące w szczególności zniszczenie obiektów lub urządzeń technicznych skutkujące przerwą w jego użytkowaniu lub utratę jego właściwości funkcjonalnych;

Inne zdarzenia spowodowane działaniem człowieka, zwłaszcza pozostające w związku z obchodzeniem się z materiałami niebezpiecznymi, które ze względu na swoje właściwości chemiczne, fizyczne bądź biologiczne może spowodować śmierć, utratę zdrowia, zniszczenie bądź znaczną degradację środowiska przyrodniczo - kulturowego.

Do nagłych nadzwyczajnych zagrożeń środowiska (N N Z Ś) zaliczamy:

Katastrofa (diseaster) to nadzwyczajne wydarzenie, którego następstw nie można opanować przy użyciu lokalnych środków. Potrzebna jest pomoc zewnętrzna. Definicja ta przyjęta została na I Międzynarodowej Konferencji Medycyny Katastrof w Moguncji w 1973 r.

Wypadek - (accident) - to wydarzenie o ograniczonym zasięgu, którego następstwa można opanować przy pomocy środków lokalnych.

Ratownik - to profesjonalista przygotowany do ratowania poszkodowanych i uczenia innych osób.

Resuscytacja - czynności, których podjęcie ma osobie poszkodowanej przywrócić podstawowe objawy życiowe tj. oddychanie i krążenie.

Reanimacja - czynności, których podjęcie ma osobie poszkodowanej przywrócić wszystkie objawy życiowe tj. oddychanie, krążenie i świadomość.

Łańcuch ratowniczy - (przeżycia) - zapewnia ciągłość procesu leczniczo-diagnostycznego z potencjalizacją pierwszej pomocy.

Złota godzina - czas upływający od momentu zadziałania urazu do rozwinięcia się wczesnych zmian wtórnych. W medycynie ratunkowej określenie okresu do 3 godzin, podczas których powinno się definitywnie zaopatrzyć rannego.

Proponowany wzór łańcucha przeżycia przedstawia poniższa tabelka.

Wzór łańcucha przeżycia (podział czasowy złotej godziny)

Czas

Podejmowane czynności ratownicze

do 5'

czynności związane z wezwaniem pomocy (ALARM)

następne 10 - 15'

dotarcie na miejsce zdarzenia, udzielanie pomocy medycznej przed szpitalnej.

kolejne 10 - 15'

kwalifikowany transport do izby przyjęć i na blok operacyjny

3. Główne założenia medycyny ratunkowej.

Medycyna ratunkowa to dział medycyny kryzysowej zajmujący się obszarem nagłego ciężkiego zachorowania pochodzenia wewnętrznego, zewnętrznego lub urazu. Szczególnie interesuje się:

Osiągnąć to można stosując przedstawione niżej działania:

Stosując priorytety i koordynując działania lecznicze.

ratowniczych nad pacjentem od miejsca wypadku lub zachorowania, do szpitala.

O ratownictwie decyduje ustrój państwa, system ochrony zdrowia (organizacja ochrony zdrowia

ubezpieczenia, transport, epidemiologia, podsystem ratownictwa (określenie relacji państwo - obywatel oraz zasady odpłatności).

Zadania i umiejętności wymagane od poszczególnych członków i całych zespołów ratowniczych pierwszej pomocy medycznej przed szpitalnej.

Zakres pomocy na poszczególnych etapach, zależy od wyposażenia w profesjonalny, niezawodny w każdych warunkach sprzęt, kwalifikacji i umiejętności zespołów ratowniczych, do:

miejsca wypadku pod kątem bezpieczeństwa dla poszkodowanych i siebie).

niezbędnych procedur medycznych możliwych do zastosowania w określonych warunkach,

aktualnych warunków, posiadające uzgodnione oznakowanie ochronne i informacyjne.

Zasady prowadzenia pierwszej pomocy medycznej:

Dostęp do ofiary powinny nam zabezpieczyć inne służby systemu ratownictwa kraju.

Natychmiastowe wdrożenie procedur medycznych ABCD, gdy zachodzi taka konieczność.

pomocy udzielanej pacjentowi.

Wypadek komunikacyjny.

Coraz częściej w wypadku komunikacyjnym poszkodowana jest więcej niż jedna osoba, a każda z nich ma obrażenia wielonarządowe, co związane jest ze zwiększeniem ilości i prędkości pojazdów, brakiem dobrych i bezpiecznych dróg itp.

Najważniejsze problemy do rozwiązania podczas niesienia im pomocy to:

wysokospecjalistycznej i interdyscyplinarnej pomocy.

Znakomita większość wezwań pod nazwą „wypadek”, okazały się kolizją i niepotrzebna był interwencja lekarska. Dobrze zebrany wywiad przez dyspozytora wpłynąłby na lepsze gospodarowanie zespołami specjalistycznymi.

Rozdział 2. Segregacja.

1.Definicja.

Segregacja jest to proces dynamiczny, polegający na wykonywaniu kolejnych badań pacjentów w stratach masowych i na dostosowaniu leczenia do zmieniającego się stanu klinicznego. Przeprowadzana jest w określonych odstępach czasu na miejscu wypadku, w punktach zbiórki pacjentów i w szpitalu, oceniając ich pod kątem pierwszeństwa w udzielaniu pomocy i transportu.

2. Etapowość pomocy udzielanej ofiarom wypadków i nagłych zachorowań.

(Segregacje wprowadzil Dominidue, Jean Lavrey - chirurg, marszłek Napoleona).

A. Pomoc przedszpitalna.

Standard postępowania na miejscu wypadku:

Standard procedur ratowniczo - diagnostycznych,

B. Pomoc szpitalna:

3. Standard procedur diagnostyczno - ratowniczych.

1.Etap - wstępna ocena.

Resuscytacja krążeniowo - oddechowo (drożność dróg oddechowych- sztuczna wentylacja płuc, zapewnienie wydolnego krążenia krwi - masaż, elektroterapia, tlenoterapia).

2.Etap - decyzja o braku lub konieczności podjęcia szybkiego transportu.

3.Etap - powtórne badanie poszkodowanego i podjecie czynności ratowniczych

Opis niektórych elementów standardu postępowania z ofiarą wypadku.

W 1 etapie (szybkie badanie wstępne).

Etap ten nie powinien trwać dłużej niż 3 minuty. Ma on na celu wykrycie podstawowych przyczyn ewentualnego stanu zagrożenia życia. Można a nawet należy te czynności przerwać tylko w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych lub podjęcia akcji resuscytacyjnej.

W 2 etapie (podjecie decyzji o konieczności zastosowania szybkiego transportu).

W 3 etapie powtórne badanie (może być prowadzone w trakcie transportu) i transport.

4. Wskazania do maksymalnie szybkiego transportu pacjenta do szpitala.

5. Skale oceniające stan świadomości poszkodowanych.

Poniżej przedstawiam kilka z najpopularniejszych skal za pomocą, których oceniamy istniejące zagrożenie utraty zdrowia, lub życia, należą następujące skale. U dorosłych sa to Skala Glasgow (GCS), Ciężkości Urazu (TCS), APACHE, a u dzieci ABGAR.

A. Skala Glasgow - Glasgow Coma Sale (GCS).

Skala Glasgow - Gasgow Coma Scale (GCS)

GRUPA OBJAWÓW

BADANY OBJAW

LICZBA PUNKTÓW

A

Otwieranie oczu

 

Spontaniczne

4

Na polecenie głosowe (zawołanie)

3

Na ból

2

Nie występuje (brak)

1

B

Odpowiedź słowna

 

Zorientowany co do miejsca, czasu, własnej osoby

5

Splątany mowa chaotyczna, uwaga zachowana

4

Mowa niewłaściwa (nieodpowiednie słowa), bez związku

3

Niezrozumiałe dźwięki (słowa), pojękiwanie

2

Bez odpowiedzi

1

C

Reakcja ruchowa

 

Spełnia polecenia np. słowne, migowe

6

Celowa (lokalizuje przykry bodziec)

5

Reakcja cofania (ruch ucieczki na ból)

4

Reakcja odruchowa zgięciowa (na ból lub spontaniczna)

3

Reakcja odruchowa wyprostna (na ból lub spontaniczna)

2

Bez odpowiedzi

1

Suma = A+B+C - maksymalna ilość punktów w skali GCS wynosi 15.

Minimalna ilość punktów w skali GCS wynosi 3 i równa jest sztywności odmóżdżeniowej.

4 punkty w skali GCS świadczą o odkorowaniu pacjenta.

Wartości punktów w skali GCS

Wprowadzane do skali TCS

14-15

5

13-11

4

8-10

3

5-7

2

4-3

1

B. Skala Ciężkości Urazu - Trauma Coma Score (TCS).

Skala Ciężkości Urazu - Trauma Coma Score (TCS)

GRUPA

BADANY OBJAW

LICZBA PUNKTÓW

A

Częstość oddechów (il/min)

 

10-24

4

25-35

3

>35

2

<10

1

brak

0

B

Skurczowe ciśnienie krwi (mmHg)

 

>90

4

70-90

3

50-70

2

<50

1

brak

0

C

Wysiłek oddechowy

 

Prawidłowy

1

Brak lub Nadmierny

0

D

Czas powtórnego napełniania kapilar (s)

 

<2

2

>2

1

brak

0

E

Wartość punktów GCS

 

14-15

5

11-13

4

8-10

3

5-7

2

3-4

1

Suma A+B+C+D+E

Ilość punktów w Skali Ciężkości Urazu (TCS)

Szanse Przeżycia (PS)

16

99%

15

98%

14

95%

13

91%

12

83%

11

71%

10

55%

9

37%

8

22%

7

12%

6

7%

5

4%

4

2%

3

1%

2

0%

1

0%

Przy sumie 11 lub mniej konieczny jest transport karetką reanimacyjną a w przypadku większych odległości powietrzną.

C. Skala oceny stanu noworodka - ABGAR.

Skali tej używamy do oceny stanu noworodka przy urodzeniu przez stopniowanie niektórych objawów fizykalnych w 1 i 5 minucie po urodzeniu. W Polsce pomiary przeprowadza się w 1, 3, 5, i 10 minucie.

Skala ABGAR

Cecha

Punktacja

0

1

2

Zabarwienie skóry

niebieskie lub blade

tułów różowy, kończyny niebieskie

różowe

Czynność serca

brak

< 100

> 100

Oddech

brak

nieregularny, wolny

prawidłowy, dziecko krzyczy

Odruch na drażnienie cewnikiem

brak

grymas

kaszel lub kichanie

Napięcie mięśni

brak

niewielkie zgięcie kończyn

czynne ruchy

6. Grupy segregacji np. Cambrige Card.

Grupa I: Pacjenci z obrażeniami zagrażającymi życiu. Konieczna jest natychmiastowa kwalifikowana pomoc, W skali TCS zawierają się pomiędzy 4 a 12 punktów.

Karta czerwona.

Grupa II: Pacjenci ci mają liczne obrażenia ciała, wymagające leczenia, nie ma jednak bezpośredniego zagrożenia życia. Konieczna jest pilna pomoc. Pomocy można udzielić w drugiej kolejności. W skali TCS 13 - 15 punktów.

Karta żółta.

Grupa III: Pacjenci z drobnymi obrażeniami, których leczenie można rozpocząć z dużym opóźnieniem. Konieczna pomoc odroczona, TCS 16 punktów.

Karta zielona.

Grupa IV: Pacjenci z obrażeniami tak poważnymi, że ich leczenie w warunkach ograniczonych możliwości terapeutycznych zmniejsza szanse przeżycia chorych z lżejszymi obrażeniami. Grupa wyczekująca.

Karta niebieska.

Grupa V: Zmarli lub w stanie agonalnym. TCS - 1-3 punktów.

Karta biała lub czarna.

Cambrige Card. Ma po otwarciu kształt krzyża, dzięki czemu zaznaczenie zmiany stopnia pilności leczenia dokonuje się za pomocą odpowiedniego złożenia karty. Na wszystkich nowoczesnych kartach winna być napisana nazwa szpitala, do którego ma trafić pacjent. Takie oznakowanie w stratach masowych znakomicie poprawia sprawność grup transportujących.

Oprócz wyżej opisanego sposobu istnieje jeszcze ok. 120 innych sposobów metod znakowania potrzebujących pomocy. Można to robić przy pomocy wstążek, kokard, palików itp.

7. Zakres odpowiedzialności pracowników grupy poszukiwań i ratownictwa.

8. Organizacja Izby Przyjęć (Triage).

W każdym z jej elementów niezbędne są następujące elementy.

Taka rekonstrukcja dotychczasowej polskiej izby przyjęć umożliwiłaby:

Proponowany schemat izby przyjęć:

0x08 graphic

9. Czynniki wpływające na sprawność i jakość udzielanych świadczeń ratowniczych.

Rozdział 3. Ewakuacja.

1. Zasady ewakuacji ofiar wypadków.

2. Wyjątki od zasad ogólnych.

(Mające zastosowanie jedynie w sytuacjach, gdy wymagane jest natychmiastowe działanie) np:

3. Zdejmowanie kasku motocykliście.

Najbezpieczniej jest to zrobić przez dwie osoby. W ten sposób właściwie zabezpieczamy kręgosłup szyjny, który u motocyklisty biorącego udział w wypadku bardzo często ulega uszkodzeniu.

Jedna z osób klęka za głową motocyklisty i unieruchamia jego głowę, trzymając oburącz za kask (musi klęknąć tak, aby przy późniejszym zdejmowaniu kasku, nie blokować sobie tej czynności kolanami). Druga osoba klęka z boku, unosi szybkę kasku, odpina jego pasek, potem podsuwa jedną dłoń pod kark motocyklisty, a drugą chwyta go za żuchwę. W ten sposób stabilizując kręgosłup szyjny, udrażnia drogi oddechowe. Dopiero wtedy, pierwszy z ratowników zdejmuję kask rozciągając go silnie na boki i kierując go nieco w dół, aby nie urazić potylicy, następnie do góry, omijając nos. Nie wykonujemy żadnych ruchów na boki !!!.

Zdejmowanie kasku przez jedna osobę.

Metoda ta obarczona jest zwiększonym ryzykiem dla pacjenta, ale gdy musi być wykonane, ratownik klęka obok poszkodowanego, jedną rękę podkłada pod kark, stabilizując jego kręgosłup szyjny. Drugą ręką otwiera szybkę kasku rozpina pasek pod brodą, a potem ostrożnie zdejmuje kask chwytając go za obrzeże nad czołem.

4. Wynoszenie poszkodowanych.

Gdy wypadek miał miejsce w terenie nierównym (pole, las, góry), a istnieje zagrożenie (pożar, groźba wybuchu, ostrzał), nakazem jest bardzo szybka ewakuacja. W przypadkach tych stosujemy chwyt Rauteka, który pozwala przemieszczać ofiarę na większą odległość w tych trudnych warunkach, stwarzając niewielkie zagrożenie przy istniejących urazach.

Wykonanie chwytu Rauteka.

gdy pacjent leży na wznak. Ratownik staje za nim, pochyla się i wprowadza swoje obie ręce pod jego barki. Głowa pacjenta opiera się więc na przedramionach ratownika.

Ratownik podnosi głowę i tułów pacjenta tak, aby ten przyjął pozycję siedzącą, z głową i tułowiem pochylonym w głębokim skłonie. Potem ratownik obejmuje od tyłu poszkodowanego, wsuwając obie swoje ręce pod jego pachy. Chwyta go oburącz za zgięte jedno z przedramion (wcześniej należy sprawdzić czy nie jest ono uszkodzone), lub za oba przedramiona i na ugiętych nogach cofa się, ciągnąc poszkodowanego, opierając jego tułów na swoich udach.

Zmodyfikowany chwyt Rauteka wykonywany przez dwie osoby.

(ewakuacja z pojazdu przez dwie osoby) przed podjęciem czynności należy sprawdzić czy jakakolwiek część ciała pacjenta nie jest uwięziona w zgniecionych elementach pojazdu.

Pierwszy ratujący wchodzi do samochodu na tylne siedzenie i chwyta oburącz głowę poszkodowanego. Trzymając za żuchwę odchyla głowę, jednocześnie ciągnąc ostrożnie do góry.

W ten sposób udrażnia drogi oddechowe i jednocześnie zapobiega obrotom i bocznym ruchom kręgosłupa.

Druga osoba obejmuje poszkodowanego od tyłu, wsuwając ręce pod jego pachy. Jedną ręką chwyta za przedramię poszkodowanego, a drugą chwyta od dołu i przodu za żuchwę. W ten sposób przejmuje stabilizację głowy i kręgosłupa szyjnego. Dopiero wówczas pierwszy ratujący może zwolnić swój chwyt. Drugi ratujący cały czas trzymając za przedramię i stabilizując głowę, wyciąga poszkodowanego, opierając jego tułów na swoich udach. W tym czasie pierwszy wysiada z samochodu i pomaga w wyciągnięciu nóg poszkodowanego z pojazdu.

Zmodyfikowany chwyt Rauteka wykonywany przez jedną osobę.

(ewakuacja poszkodowanego z pojazdu przez jedną osobę).

Ratujący obejmuje od tyłu poszkodowanego, wsuwa ręce pod jego pachy. Jedną ręką chwyta za przedramię, drugą chwyta od dołu za żuchwę, lekko odchylając głowę poszkodowanego od tyłu, co powoduje udrożnienie dróg oddechowych i jednocześnie zabezpieczając głowę i kręgosłup szyjny przed rotacją i ruchami na boki. Następnie cały czas stabilizując głowę, wyciąga poszkodowanego, przyjmując na siebie jego ciężar.

Pamiętać należy, że nieprofesjonalne metody ewakuacji stosujemy tylko w takich przypadkach, gdy pozostawienie ofiary na miejscu grozi jej śmiercią. Jeśli takiego niebezpieczeństwa nie ma zawsze oczekujemy na przybycie profesjonalistów z odpowiednim dla danej sytuacji sprzętem, kontrolując jednak przez cały czas czynności życiowe poszkodowanego.

Rozdział 4. Rozpoznanie zgonu.

1. Definicja śmierci.

Śmierć to nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu, co jest równoznaczne ze śmiercią mózgu w całości, spowodowaną nieodwracalnym uszkodzeniem jego komórek, prowadzącą w konsekwencji do „rozpadu ciała”. Nie oznacza to bynajmniej natychmiastowej śmierci wszystkich komórek.

2. Podział śmierci około urazowej.

3. Przyczyny śmierci wczesnej.

4. Rozpoznawanie zgonu.

Nietrafne rozpoznanie może prowadzić do zaprzepaszczenia możliwości resuscytacji. Istnieje niewiele wiarygodnych kryteriów, za pomocą których można precyzyjnie ustalić moment zgonu.

Narządy i tkanki ciała nie obumierają jednocześnie, tylko niektóre narządy są uważane za niezbędne do życia "całej" osoby.

Czynność oddechowa i akcja serca może zostać przerwana, istnieje jednak okres utrzymywania się przy życiu tkanek, pomimo braku czynności tych narządów. Jest to okres w którym możliwa jest jeszcze resuscytacja.

Kryteria diagnostyczne pomogłyby zapewnić w społeczeństwie precyzyjne i pewne rozpoznawanie zgonu, dlatego powinny być one stałe, niezależnie od tego, czy śmierć nastąpiła nagle czy nie.

A oto wskazówki jak można sobie poradzić z tym problemem w praktyce codziennej.

krążenia centralnego i obwodowego.

Bezsporne objawy pojawiające się w jakiś czas po zgonie są związane z obumieraniem tkanek.

5. Wątpliwości dotyczące rozpoznania zgonu.

Obniżenie ciepłoty ciała może nie tylko wpływać depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, ale również upośledzać funkcje krążenia i oddychania, a tym samym utrudniać potwierdzenie ich czynności. Można to zaobserwować w przebiegu śpiączki, wywołanej przedawkowaniem leku (szczególnie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, barbituranów, alkoholu i środków narkotycznych i znieczulających). Występuje także w niektórych zaburzeniach metabolicznych, takich jak obrzęk śluzowaty, mocznica, hipoglikemia, śpiączka hiperosmotyczna i encefalopatia wątrobowa.

pamiętać, że całkowite przerwanie krążenia w normotermii u dorosłej osoby na okres dłuższy niż 10 minut nigdy nie pozwala na utrzymanie przy życiu tkanki mózgowej. Jednak w hipotermii tkanka nerwowa chroniona jest przed uszkodzeniem z powodu niedotlenienia. Dlatego też należy podjąć resuscytację i nie przerywać jej do momentu przywrócenia temperatury wnętrza ciała o wartości zbliżonej do prawidłowych. Pamiętać też należy, iż mózg dzieci poniżej roku życia jest bardziej odporny na uszkodzenie niż osoby starszej.

resuscytacji. Należą do nich utonięcia, niedrożność dróg oddechowych, porażenie prądem i uderzenie piorunem.

brytyjskich z 1979 roku uznano, że zgon powinien zostać orzeczony w momencie stwierdzenia śmierci mózgu, a nie w okresie, gdy ustaje czynność serca.

wykluczeniu zażycia leków o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy, brak spontanicznych ruchów; bezdech; brak odruchów, w tym odruchu rogówkowego, gardłowego i przedsionkowo-ocznego (chociaż odruchy rdzeniowe mogą się utrzymywać), nieruchome rozszerzone źrenice i linia izoelektryczna w elektroencefalogramie.

"somatyczna" prowadzi do faktycznej śmierci i obumierania tkanek, może być trudny do określenia. Rozpoznanie śmierci jest stawiane przez wykluczenie wszystkich możliwych oznak życia. Dlatego, aby zapobiec myleniu pozornej śmierci z faktycznym zgonem oraz upewnić się, że nie jest za późno na resuscytację, nigdy nie należy pospiesznie stawiać ostatecznej diagnozy.

Rozdział 5. Ratownictwo wodne.

1. Definicje.

Utonięcie jest definiowane jako uduszenie będące efektem zanurzenia, najczęściej w wodzie.

W populacji ogólnej nadal stanowi trzecią, co do częstości przyczynę przypadkowych zgonów, a w wielu krajach w populacji dziecięcej zajmuje drugie miejsce tuż za wypadkami komunikacyjnymi. W USA aż 40% ofiar utonięcia ma mniej niż 4 lata. Brytyjski Urząd Statystyczny podaje, że jest to trzecia po wypadkach komunikacyjnych i oparzeniach przyczyna zgonów dzieci.

Podtopienie (near-drowning) jest definiowane jako stan związany z "choćby krótkotrwałym okresem przeżycia po aspiracji płynu do płuc".

2. Patofizjologia.

Woda upośledza funkcję surfaktantu, doprowadzając do przecieku płucnego przez pęcherzyki płucne wypełnione płynem (woda słona) bądź niedomowe (woda słodka). Powstający fizjologiczny przeciek płucny wynoszący około 10% może wzrosnąć aż do 75% w kilka minut po zachłyśnięciu się płynem o objętości 2,5 ml/kg masy ciała. Nawet u osób, które podtopiły się i w czasie wypadku były przez cały czas przytomne, a ich stan kliniczny nie odbiegał od normy, normalizacja parametrów do wartości sprzed incydentu może zająć kilka dni. Po jakimś czasie od zachłyśnięcia się tak wodą słodką, jak i słoną, w wyniku uszkodzenia miąższu płucnego może dojść do wysięku bogatego w białko płynu do pęcherzyków płucnych. Zjawisko to nazywane jest "utonięciem wtórnym", i wiąże się z upośledzeniem wymiany gazowej. Przypadki utonięcia i podtopienia dotyczą najczęściej osób w pełni zdrowych, często młodych - tym większym dramatem jest taki nieszczęśliwy wypadek kończący się śmiercią, bądź trwałym uszkodzeniem mózgu. Wzrastająca w ostatnich latach świadomość społeczna w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy i resuscytacji krążeniowo-oddechowej sprawia, że coraz większa liczba ofiar podtopienia dociera do szpitali w stanie umożliwiającym ich uratowanie. Powszechnie znany jest ochronny wpływ hipotermii, nie zawsze jednak na podstawie głębokiej temperatury ciała w chwili przyjęcia do szpitala, można oszacować temperaturę mózgu sprzed pojawienia się głębokiego niedotlenienia.

Zanurzenie w wodzie o temperaturze obojętnej.

Powoduje zwiększenie powrotu żylnego, a on wywołuje wzrost rzutu serca o 32% - 66%. Wzrost przecieku płucnego jest efektem gromadzenia się krwi w łożysku płucnym spowodowanym uniesieniem kopuł przepony a w mniejszym stopniu uciskiem na ściany klatki piersiowej. Całkowity wysiłek oddechowy zwiększa się jednak o 65%. Centralizacja objętości krwi krążącej jest odbierana przez organizm jako zwiększenie objętości płynu w organizmie (hiperwolemia) i prowadzi do zwiększenia diurezy ze wzmożonym wydalaniem sodu i potasu. W trakcie udzielania pomocy po przedłużającym się zanurzeniu w ciepłej wodzie lub odpowiednio krótszym w zimnej - gdy dochodzi do obniżenia temperatury (hipotermii) - może wystąpić zapaść krążeniowa lub zatrzymanie krążenia - zjawisko takie, nazwane "zapaścią około ratunkową" ("circum-rescue collapse").

Zanurzenie w zimnej wodzie.

Po zanurzeniu w zimnej wodzie dochodzi do zwiększenia ciśnienia w prawym przedsionku w związku z odruchowym skurczem naczyń obwodowych. W wypadku nagłego zanurzenia w zimnej wodzie większe znaczenie ma jednak, trwająca przez 2-3 minuty, odruchowa odpowiedź krążeniowo-oddechowa. Ten kompleks odruchów nosi nazwę "wstrząsu z zimna" ("cold-shock") i został opisany przez Tiptona. Czynnikiem wyzwalającym zmiany jest gwałtowne oziębienie skóry. Podczas zanurzenia w wodzie zimniejszej niż 25°C wzmaga się napęd oddechowy i jest on odwrotnie proporcjonalny do temperatury wody, osiągając maksimum przy zanurzeniu w wodzie o temperaturze 10°C. Po początkowym 2-3 litrowym (u osoby dorosłej) "hauście" powietrza, następuje niekontrolowana hiperwentylacja osiągająca niekiedy rozmiary 10-krotnej wentylacji minutowej, w istotny sposób obniżająca ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2). Wywołany hiperwentylacją, brak koordynacji ruchów pływackich z oddechem, znacznie utrudnia pływanie i uważany jest za jedną z głównych przyczyn niepowodzeń pływackich w zimnej wodzie. Uważa się, że zaaspirowanie objętości około 22 ml/kg jest śmiertelne. W odpowiedzi na niespodziewane zanurzenie w zimnej wodzie układ sercowo-naczyniowy reaguje gwałtownym skurczem naczyń obwodowych, 42%-49% wzrostem częstości rytmu serca i 59%-100% zwiększeniem rzutu serca. Wzrasta ciśnienie tętnicze i żylne. Zwiększenie obciążenia mięśnia sercowego i wzmożone wydzielanie amin katecholowych, mogą doprowadzić do wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca. Szczególnie jest to obciążające dla osób w średnim wieku i starszych, cierpiących na nadciśnienie tętnicze lub inne choroby układu sercowo-naczyniowego, odruchowa reakcja na nagłe zanurzenie w zimnej wodzie może doprowadzić do fatalnego w skutkach incydentu sercowego. Mechanizm ten może być dużo częstszą przyczyną utonięcia niż się wydaje.

3. Hipotermia.

Hipotermię, definiuje się jako obniżenie głębokiej temperatury ciała poniżej 35°C. Przedłużające się przebywanie w zimnej wodzie nierozerwalnie związane jest z wystąpieniem hipotermii, mającej zasadnicze znaczenie dla przeżycia. Szybkość zmiany głębokiej temperatury zanurzonego ciała, zależy od wzajemnych relacji szeregu czynników fizycznych i fizjologicznych: temperatury wody, ruchu wody mającej kontakt ze skórą, stosunku powierzchni do masy ciała, ewentualnej izolacji, krążenia obwodowego, metabolizmu i innych okoliczności mających wpływ na wymienione czynniki (np. uraz, zatrucie, itp.).

Ukrwienie mózgu zmniejsza się proporcjonalnie do spadku metabolizmu, jak stwierdzili Stone, Donnelly, i Frosbesey dochodzi do 6-7% redukcji na każdy 1°C spadku głębokiej temperatury ciała.

Gdy temperatura mózgu jest niższa od 22°C, jego aktywność zupełnie ustaje, co powoduje znacznie upośledzoną sprawność nerwowo-mięśniowa, to z kolei upośledza pływanie i inne czynności niezbędne do uratowania życia.

Doświadczalnie ustalono, że głęboka temperatura ciała przeciętnej osoby dorosłej normalnie ubranej, spada do 35°C po około 1 godz. przebywania w wodzie o temperaturze 5°C, po 2 godz. w wodzie 10°C i 3-6 godz. w wodzie 15°C. Zanurzenie głowy zdecydowanie przyspiesza utratę ciepła. Szybkość utraty ciepła wynikająca z samego tylko chłodzenia powierzchniowego, nawet u dzieci, nie jest wystarczająca, by ochłodzić mózg do temperatury chroniącej go przed hipoksją powstałą przy asfiksji.

4. Odruch na nurkowanie.

Odruchowa odpowiedź na nurkowanie składa się z: bezdechu, uogólnionego skurczu naczyń obwodowych i bradykardii a wyzwalana jest przez pobudzenie zakończeń części ocznej nerwu trójdzielnego podczas zanurzania twarzy w zimnej wodzie. Odruch ten odgrywa niezwykle istotną rolę w oszczędzaniu zużycia tlenu u zwierząt nurkujących, umożliwiając niektórym z nich nawet 30 minutowe przebywanie pod powierzchnią wody. Lęk i niska temperatura wody wzmacniają tę odpowiedź. Odruch na nurkowanie u ludzi jest jakościowo zbliżony do stwierdzanego u zwierząt nurkujących, ilościowo jest jednak słabszy. U większości normalnie ubranych dorosłych dominuje reakcja "wstrząsu z zimna". Niemniej jednak u około 15% obserwuje się bardzo wyraźny odruch, a odsetek ten wzrasta w grupie osób używających specjalistycznych ubiorów ochronnych (suchych pianek), zapobiegających szybkiemu ochładzaniu skórnych receptorów zimna na przeważającym obszarze ciała poza nadal eksponowaną twarzą. Odruch na nurkowanie jest silniejszy u niemowląt niż u dorosłych. Gooden uważa, że przeżycie po przedłużającym się podtopieniu jest możliwe dzięki powstaniu ochronnego stanu "hipometabolizmu", będącego skutkiem wzajemnej relacji odruchu na nurkowani i hipotermii. Występujący skurcz naczyń obwodowych jako składowa odruchu na nurkowanie i normalna odpowiedź na zimno prowadzi do zahamowania metabolizmu tkankowego, to z kolei zmniejsza zapotrzebowanie tkanek na tlen. Według Goodena bezdech pojawiający się bezpośrednio po zanurzeniu twarzy zapobiega przedostaniu się wody do płuc. Nawet, jeśli woda dostanie się do krtani, dochodzi do zabezpieczającego przed dalszą penetracją skurczu głośni.

5. Wyziębianie poprzez płuca i żołądek.

Po zanurzeniu się pod powierzchnię wody tonący wstrzymuje oddech aż do momentu, kiedy bodźce z mięśni oddechowych lub termoreceptorów skóry osiągają poziom zmuszający go do wykonania wdechu. Wykazano, że dobrowolne wstrzymywanie oddechu można przedłużyć wykonując ruchy mięśniami oddechowymi i przełykając przy zamkniętej głośni. W zależności od objętości i temperatury połkniętej wody, krew schładza się podczas kontaktu ze ścianą żołądka. Niezależnie od tego, czy zimna woda dostaje się do płuc, żołądka, czy obu tych miejsc równocześnie, powoduje ona znaczące obniżanie się głębokiej temperatury ciała. Wielkość tego spadku jest wprost proporcjonalna do objętości zaaspirowanej wody, różnicy temperatur pomiędzy wodą a ciałem i stanu narządu krążenia. By doprowadzić do chroniącego przed hipoksją schłodzenia mózgu, konieczne jest jego bardzo szybkie oziębianie, przynajmniej o 7°C w 10 minut. Mechanizm ten wydłuża dwukrotnie czas przeżycia mózgu w warunkach hipoksji. Oczywistym jest, że silniejsze schłodzenie mózgu umożliwia dalsze wydłużenie okresu jego przetrwania.

W związku z centralizacją krążenia (uogólniony skurcz naczyń obwodowych), należy założyć, że większość rzutu serca w takich warunkach jest kierowana do krążenia mózgowego i chłodzenie mózgu jest szybsze niż pozostałej masy organizmu. Zachłyśnięcie się zimną wodą może, więc odgrywać kluczową rolę przy powstawaniu mózgowej hipotermii, umożliwiającej przeżycie mózgu tonących dzieci i dorosłych o niewielkiej masie ciała. Nic nie wskazuje na to, że w czasie tonięcia ma miejsce jednorazowa aspiracja, jest to raczej proces dynamiczny polegający na przepłukiwaniu płuc małymi porcjami zimnej wody.

6. Chłodzenie z zewnątrz.

Hipotermia uznawana jest za pomyślny czynnik prognostyczny. Dla korzystnych efektów jej działania niezbędne jest jednak, aby dochodziło do niej, zanim rozwinie się głęboka hipoksja. Brak skutecznej izolacji cieplnej w trakcie akcji ratowniczej i podczas oczekiwania na przyjazd karetki powoduje wychładzanie się ciała pacjenta. W warunkach niedotlenienia poważnie upośledzone są mechanizmy termoregulacyjne. Sprzyja to dalszemu obniżaniu się głębokiej temperatury ciała. Do utraty ciepła dochodzi podczas parowania mokrej odzieży i poprzez kontakt leżącego ciała z ziemią. Kiedy ofiara wypadku dociera do szpitala, a jej układ krążenia, jest nadal wydolny, ciepłota ciała może być bardzo znacznie obniżona. Jeżeli ten spadek temperatury nie nastąpił bardzo szybko, a więc zanim doszło do głębokiego niedotlenienia, o protekcji mózgu właściwie nie może być mowy. Niska głęboka temperatura ciała w chwili przyjęcia do szpitala może być słabą wskazówką prognostyczną, gdyż do wyziębienia organizmu ofiary często dochodzi w czasie akcji ratunkowej i transportu.

Szybkie schładzanie się mózgu podczas tonięcia wydaje się być podstawowym mechanizmem umożliwiającym niektórym ofiarom, szczególnie dzieciom, przeżycie wydłużonego okresu asfiksji bez dalszych konsekwencji neurologicznych. Aby ten ochronny mechanizm mógł być skuteczny, do obniżenia temperatury mózgu musi dojść szybko, nim nastąpi jego niedotlenienie. Do osiągnięcia takiej szybkości chłodzenia nie wystarcza jedynie chłodzenie powierzchni ciała, w skojarzeniu z odruchem na nurkowanie. Postuluje się, że to gwałtowne, wybiórcze chłodzenie mózgu odbywa się w mechanizmie wymiany ciepła w przepłukiwanych zimną wodą płucach, zanim ustanie czynność krążeniowo-oddechowa. Skuteczność leczenia zależy od szybkiego wydobycia ofiary z wody i, jeśli to konieczne, wdrożenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Wszystkie ofiary podtopienia, nawet te, nie mające żadnych niepokojących objawów klinicznych powinny zostać przetransportowane do szpitala w celu skontrolowania stanu ich płuc.

7. Pierwsza pomoc i leczenie.

Podstawowe zasady udzielania pierwszej pomocy.

Leczenie - postępowanie przedszpitalne.

U wszystkich ofiar podtopienia w wodach otwartych należy zakładać istnienie niedotlenienia, kwasicy i hipotermii. U wszystkim tych pacjentów należy:

W czasie resuscytacji istnieje duże ryzyko pojawienia się wymiotów i zachłyśnięcia się treścią żołądkową. Jeżeli są ku temu wskazania i możliwości techniczne, należy jak najszybciej wykonać intubację dotchawiczą. W czasie wentylacji przy użyciu worka samorozprężalnego z rezerwuarem trzeba zapewnić wysokie stężenie tlenu (PO2) we wdychanym powietrzu. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą w czasie intubacji dotchawiczej i wentylacji przy użyciu maski i worka samorozprężalnego zmniejsza ryzyko wystąpienia wymiotów i zachłyśnięcia (zabieg Sallick'a).

Zastosowanie manewru Heimlicha u ofiar podtopienia nie jest zalecane. Nie ma bowiem wystarczających dowodów na to, że jest to postępowanie skuteczne w usuwaniu zaaspirowanego płynu. Poza tym wykonanie tego zabiegu:

należy wykonać.

U wychłodzonych ofiar podtopienia bardzo trudno jest wyczuć tętno na tętnicach obwodowych. Jest to efekt wywołanego zimnem skurczu naczyń obwodowych, centralizacji krążenia i często poważnej bradykardii. Z tego powodu tętno należy badać, przez co najmniej 1 minutę na tętnicy szyjnej.

Z pacjentem trzeba obchodzić się bardzo delikatnie, gdyż gwałtowne manipulacje mogą wywołać migotanie komór. Przy migotaniu komór, gdy głęboka temperatura ciała jest niższa od 28°C, defibrylacja w zasadzie jest nieskuteczna (przy tej temperaturze włókna Purkynjego przestają przewodzić skuteczne pobudzenia). Nie należy jednak odstępować od prób, szczególnie u dzieci, istnieją w literaturze doniesienia o przypadkach skutecznych defibrylacji. Nawet, gdy uda się przywrócić rytm zatokowy, przy takiej temperaturze ciała często, jest on niestabilny i łatwo przechodzi ponownie w migotanie komór. Gdy temperatura ciała jest niższa niż 28°C, a kolejne defibrylacje nie powodują szybkiego powrotu miarowej akcji serca, nie powinno się ponawiać dalszych prób, nim temperatura serca nie podniesie się powyżej 29°C.

8. Czynniki związane z pomyślnym rokowaniem u ofiar podtopienia.

9. Dopuszczalność przerwanie postępowania reanimacyjnego.

Hiperkalemia występująca u pacjentów w głębokiej hipotermii z reguły jest objawem świadczącym o tym, że do zatrzymania krążenia doszło w mechanizmie asfiksji zanim nastąpiło istotne ochłodzenie organizmu. Stężenie potasu w surowicy przekraczające 10 mmol/1 wyklucza skuteczną resuscytację; zaleca się przeprowadzanie selekcji ofiar masowych wypadków na podstawie tego parametru. Najpoważniejszym skutkiem podtopienia u odratowanych ofiar jest encefalopatia będąca najprawdopodobniej konsekwencją niedotlenienia.

10. Zasady bezpiecznej kąpieli.

Jeszcze jedna uwaga: osoby mające kurcze mięśniowe nie powinny odpływać zbyt daleko od brzegu. Gdy jednak przykurcz w wodzie nam się zdarzy, winniśmy położyć się spokojnie na plecach, przełamując ból naprzemiennie zginać i prostować tę część kończyny, która przykurczem jest zajęta, oraz natychmiast skierować się w stronę brzegu, w razie potrzeby spokojnie wzywając pomoc.

Wszyscy jesteśmy obowiązani pomagać człowiekowi w niebezpieczeństwie.

Osoba, która tego zaniecha, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Jednak udzielanie pomocy tonącemu wymaga specjalnych umiejętności, dlatego bezpośrednio czynić to winni tylko ci, którzy są do tego przygotowani. Każdy z nas może jednak pomagać wzywając pomoc, dostarczając przedmioty pomocne w ratowaniu: żerdź, wiosło, przedmioty pływające. Stając w łańcuchu ludzkim umożliwiającym bezpieczne dotarcie do tonącego, pomoc w wyciąganiu z wody, wynoszeniu na bezpieczny grunt itp.

Rozdział. 7 Ratownictwo chemiczne.

Pierwsza koncepcja powołania jednostki ratownictwa chemicznego powstała po katastrofie pod Jackowicami. Od tego czasu datuje się także monitorowanie zagrożeń chemicznych, powstają opracowywania legislacyjne, wytyczanie dróg transportu, przygotowania do sytuacji awaryjnych i sposobów ich zabezpieczenia. Obecnie mamy na terenie Rzeczypospolitej 6 stacji ratownictwa chemicznego zlokalizowanych w niżej wymienionych miejscowościach.

  1. Brzeg Dolny,

  2. Bydgoszcz,

  3. Oświęcim,

  4. Płock,

  5. Puławy,

  6. Tarnów.

Ponadto mamy w Polsce ponad 300 mogielników. Od kilku lat obecna jest także współpraca międzynarodowa w tej dziedzinie.

1. Karty Bezpieczeństwa Chemicznego.

W Polsce w języku polskim dostępne są następujące Karty Bezpieczeństwa Chemicznego, są one podstawowym źródłem kompleksowej informacji o niebezpiecznych substancjach chemicznych.

  1. Międzynarodowe Karty Bezpieczeństwa Chemicznego (International Chemical Safety Cards)

2. Karty Charakterystyk Substancji Niebezpiecznych

3. Karty z serii "Ostre zatrucia"

4. Karty informacyjne z serii "Substancje rakotwórcze w środowisku pracy"

5. Karty Charakterystyki Niebezpiecznej Substancji Chemicznej (Chemical Safety Data Sheets)

2. Międzynarodowe Karty Bezpieczeństwa Chemicznego.

Od wielu lat opracowywane są przez IRPTC (International Register of Patentially Toxic Chemicals), ILO (International Labour Office) i Unię Europejską. Karty te wydane są przez Komisję Unii Europejskiej w ramach Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego (International Programme on Chemical Safety). Dotychczas opracowano karty dla 1600 związków chemicznych. Opracowanie kart jest procesem ciągłym, dane zawarte w kartach są stale aktualizowane.

Karty te opracowywane są w oparciu o kartę matrycową zawierającą ok. 800 zwrotów standardowych, spośród których wybiera się zwroty właściwe dla danej substancji.

Zawarte w karcie informacje dotyczą danych identyfikacyjnych substancji, w tym nazwy, jej synonimów, wzoru chemicznego, masy cząsteczkowej, numeru wg rejestru CAS (Chemical Abstract Service), właściwości fizycznych i chemicznych, postaci fizycznej, niebezpieczeństw wynikających z właściwości fizycznych i chemicznych, normatywów higienicznych, dróg narażenia, ryzyka narażenia inhalacyjnego, objawów narażenia krótkotrwałego i przewlekłego, danych dotyczących wpływu substancji na środowisko, zagrożenia pożarowego i wybuchowego, danych dotyczących ostrego narażenia inhalacyjnego, przezskórnego oraz drogą pokarmową, danych na temat usuwania wycieków, przechowywania substancji, jej opakowania i oznakowania.

Część Międzynarodowych Kart Bezpieczeństwa Chemicznego przetłumaczono na język polski i wydano w serii wydawniczej "Międzynarodowe Karty Bezpieczeństwa Chemicznego". Do tej pory ukazało się 5 tomów, zawierających łącznie 362 karty. Wydawcą w Polsce jest Instytut Medycyny Pracy w Łodzi.

3. Karty Charakterystyk Substancji Niebezpiecznych.

Wydawane są przez Centralny Instytut Ochrony Pracy w Warszawie. Zawartość merytoryczna kart jest weryfikowana i zatwierdzana przez Radę Programową.

Karty wydawane są sukcesywnie, już wydane są uzupełniane i aktualizowane. Do tej pory wydano ok. 200 kart.

Karty te zawierają istotne informacje, obejmujące następujące zagadnienia: identyfikację substancji chemicznej, dane fizykochemiczne, opis podstawowych właściwości niebezpiecznych, klasyfikację i właściwości pożarowo-wybuchowe, wytyczne postępowania w takich sytuacjach awaryjnych jak pożar czy wyciek, a także dotyczących niszczenia i neutralizacji materiału, dane o toksyczności, w tym klasyfikację toksykologiczną , wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń w powietrzu na stanowiskach pracy (NDS, NDSCh, NDSP), metody oznaczania stężenia substancji w powietrzu, stężenia oraz dawki śmiertelne i toksyczne, drogi wchłania substancji do organizmu, objawy zatrucia ostrego i przewlekłego, zasady udzielania pierwszej pomocy, wskazówki dla lekarza, wymagania dotyczące wentylacji, wymagania dotyczące ochron osobistych, dane o zanieczyszczeniu środowiska naturalnego, wymagania dotyczące opakowań, dane dotyczące transportu oraz zalecenia dotyczące sposobu magazynowania.

4. Karty z serii "Ostre zatrucia".

Wydawane są przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi. Do chwili obecnej w serii "Ostre zatrucia" ukazały się 4 następujące tomy:

1. Tom 1 - Rozpuszczalniki organiczne (wydane w 1994 r.)

Opracowanie zawiera 50 kart.

2. Tom 1 - Rozpuszczalniki organiczne - wydanie II uzupełnione (wydane w 1998 r.). Opracowanie zawiera 50 kart uzupełnionych o właściwości fizykochemiczne oraz aktualnie obowiązujące wartości normatywów higienicznych.

3. Tom 2 - Pestycydy (wydane w 1995 r.). Opracowanie zawiera 50 kart. Opracowanie zawiera 50 kart dotyczących wszystkich pestycydów zaliczonych do I klasy toksyczności i prawie wszystkie zaliczone do II klasy toksyczności.

4. Tom 3 - Związki o działaniu żrącym lub drażniącym (wydane w 1996 r.).

5. Tom 4 - Narkotyki i środki odurzające (wydane w 1998 r.). Opracowanie zawiera 50 kart dotyczących związków chemicznych, roślin i grzybów wykazujących działanie narkotyczne lub odurzające.

W kartach tych zawarte są dane identyfikacyjne substancji, nazwa, jej synonimy, numery identyfikacyjne CAS i RTECS, dane dotyczące składu substancji, postaci w jakiej występuje, właściwości fizyko-chemicznych, zastosowania, toksyczności i objawów zatrucia, w tym dawek toksycznych i śmiertelnych, dróg wchłaniania, stężeń śmiertelnych we krwi, okresu półtrwania, mechanizmu działania toksycznego, interakcji z innymi substancjami chemicznymi, normatywów higienicznych oraz wskazówki dotyczące udzielania pierwszej pomocy i pomocy lekarskiej.

5. Karty z serii "Substancje rakotwórcze w środowisku pracy".

Wydawane są przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi. Do tej pory zostały wydane 2 tomy zawierające łącznie 60 kart opracowanych w latach 1991-1994.

Karty te dotyczą czynników chemicznych, których dowód działania rakotwórczego został oceniony przez Grupę Roboczą Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC) w Lyonie. Na podstawie stopni dowodu (wystarczający, ograniczony, niewystarczający oraz sugerujący brak działania rakotwórczego) Grupa Robocza IARC zalicza poszczególne substancje do jednej z 4 kategorii czynników rakotwórczych.

Grupa 1 obejmuje czynniki rakotwórcze dla ludzi.

Grupa 2A - czynniki prawdopodobnie rakotwórcze dla ludzi.

Grupa 2B -czynniki przypuszczalnie rakotwórcze dla ludzi.

Grupa 3 - czynniki, których nie można było zaklasyfikować pod względem działania rakotwórczego dla ludzi.

Grupa 4 - czynniki prawdopodobnie nie rakotwórcze dla ludzi.

Podano też informacje o zakwalifikowaniu w Polsce danej substancji do grupy substancji rakotwórczych lub prawdopodobnie rakotwórczych.

Karty te zawierają dane identyfikacyjne substancji, nazwę, jej synonimy, wzór chemiczny, numer identyfikacyjny CAS, dane o właściwościach fizycznych i chemicznych, o składzie chemicznym w przypadku mieszanin, wartości normatywów higienicznych obowiązujące w Polsce, dane na temat działania biologicznego, w tym dróg wchłaniania, toksyczności ostrej i przewlekłej, mutagenności, teratogenności i wpływie na rozrodczość, rakotwórczości, a ponadto wskazówki dotyczące udzielania pierwszej pomocy, zapobiegania narażeniu, ochrony osobistej, profilaktyki medycznej, podane są adresy ratownictwa ostrych zatruć, informacje dotyczące zagrożenia pożarowego i wybuchowego, wytyczne postępowania w czasie pożaru a także dotyczące niszczenia i neutralizacji materiału.

Wszystkie ww. karty sporządzane są w oparciu o piśmiennictwo światowe, komputerowe bazy danych oraz obowiązujące aktualnie w Polsce akty prawne.

W Karcie Charakterystyki muszą być określone zagrożenia związane z produktami chemicznymi, które wprowadzane są do obrotu, czyli musi być dokonana ich klasyfikacja.

Za klasyfikację substancji chemicznych odpowiedzialny jest dostawca produktów chemicznych względem swoich bezpośrednich odbiorców. W przypadku, gdy substancja zostanie niewłaściwie sklasyfikowana przez producenta i zostanie bez zastrzeżeń przyjęta przez kolejnych odbiorców, to wszyscy popełniają wykroczenie. Szczegółowe kryteria i sposób klasyfikacji substancji chemicznych pod względem zagrożeń dla zdrowia lub życia oraz sposób znakowania substancji chemicznych i niebezpiecznych substancji chemicznych określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

6. Prawo w ratownictwie chemicznym.

Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 3.08.1993 r. w sprawie ustalenia listy odpadów niebezpiecznych (Dz.U. Nr 76, poz. 362)

Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej oraz Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dn. 16.10.1997 r. w sprawie przewozu drogowego materiałów niebezpiecznych (Dz.U. nr 130, poz. 872)

Kodeks Morski.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 17 czerwca 1998 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. Ustaw nr 79 z dnia 27 czerwca 1998 r. poz. 513)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 września 1996 r. w sprawie czynników rakotwórczych w środowisku pracy oraz nadzoru nad stanem zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. Ustaw nr 121 z dnia 11 października, poz. 571)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 sierpnia 1997 r. w sprawie substancji chemicznych stwarzających zagrożenie dla zdrowia lub życia (Dz. Ustaw Nr 10 z dnia 10 września 1997 r. poz. 671)

Obwieszczenie Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej Departamentu Produkcji Roślinnej i Przetwórstwa z dnia 3 stycznia 1994 r. w sprawie wykazu środków ochrony roślin dopuszczonych do obrotu (Dz. Urzędowy Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 3 stycznia 1994 r. Nr 1 poz. 1)

Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 24 grudnia 1997 r. w sprawie klasyfikacji odpadów (Dz. Ustaw Nr 162 poz. 1135)

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) - sporządzona w Genewie dnia 30 września 1957 r. (według stanu prawnego na dzień 1 lipca 1997 r.(Tom I, załącznik A) - Ministerstwo Transportu i Gospodarki Morskiej

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) - sporządzona w Genewie dnia 30 września 1957 r. (według stanu prawnego na dzień 1 lipca 1997 r.(Tom II, załącznik B) - Ministerstwo Transportu i Gospodarki.

Rozdział. 8 Ból

1. Definicje.

2. Rodzaje bólu.

3. Rodzaje bólu zależne od typu uszkodzenia organizmu:

  1. Gdy układ nerwowy jest nieuszkodzony, a zakończenia nerwowe drażnione: