..........................................

/ miejscowość, data /

Nr wniosku: ....................................

W N I O S E K

o przyznanie bezrobotnemu środków z Funduszu Pracy

na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych

w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

(Dz.U. z 2004r. Nr 99 poz.1001 z późn.zm. Dz.U. Nr 6 poz. 33 z 2009r.)

1. Dane dotyczące wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

3. Imiona rodziców ..........................................................................................................................

4. Seria i nr dowodu osobistego ............................................... wydany przez ..............................

.......................................................................................... dnia ...................................................

5. Nr ewidencyjny PESEL: .............................................................................................................

6. Adres zamieszkania , telefon: .....................................................................................................

.....................................................................................................................................................

1. Informacje o kwalifikacjach zawodowych

1. Wykształcenie, specjalność ...........................................................................................................

2. Zawód wyuczony ................................................ wykonywany ..................................................

3. Ostatnie miejsce pracy ..................................................................................................................

4. Sposób rozwiązania umowy o pracę .............................................................................................

5. Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej ..........................................................

.......................................................................................................................................................

6. Rodzaj prowadzonej poprzednio działalności ..............................................................................

.......................................................................................................................................................

7. Okres jej prowadzenia, przyczyny rezygnacji ..............................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2. Zobowiązania

1. Zaciągnięte kredyty bankowe (nazwa banku), rodzaj kredytu, kwota ....................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

2. Inne zobowiązania ...................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

3. Wniosek o przyznanie środków

1. Proszę o przyznanie jednorazowo środków w wysokości ...................................................... zł (słownie: ....................................................................................................................................) na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie ........................................................................

........................................................................................................................................................

(rodzaj planowanej działalności)

2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) ............................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

3. Wymagane pozwolenia (koncesji) do prowadzenia w/w działalności oraz podjęte działania na rzecz ich uzyskania .......................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

4. Działalność prowadzona będzie¹ :

w lokalu własnym

w lokalu wynajętym lub wydzierżawionym

5. Środki zostaną przeznaczone na sfinansowanie ...........................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

6. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia wynoszą .................................................................

4. Opis planowanej działalności gospodarczej

1. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej:

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

- 2 -

2. Adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej: …………………………………….

........................................................................................................................................................

3. Forma prawna planowanego przedsięwzięcia: ………………………………………………….

4. Działania podjęte na rzecz uruchomienia działalności gospodarczej (np. pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń):

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

5. Dane dotyczące rynku i konkurencji

1. Czy posiada Pan/i rozeznanie lub ewentualne kontakty np. wstępne zamówienia z przyszłymi

• dostawcami (opisać, załączyć) ……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• odbiorcami (opisać, załączyć) ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Czy zamierza Pan/i reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie: …………….

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

6. Proponowana forma zabezpieczenia ewentualnych zobowiązań wynikających
   z niedotrzymania warunków umowy, na jakich zostały przyznane środki finansowe

Weksel z poręczeniem wekslowym (awal)
Gwarancja bankowa
Blokada rachunku bankowego
Akt notarialny o poddaniu się egzekucji

Proszę zaznaczyć „X” wybraną formę

- 3 -

Oświadczam, że spełniam warunki określone w:

• Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62. Poz. 512 z 21.04.2009r.);

............................................................ ................................................................

/miejscowość, data/ /podpis wnioskodawcy/

Do wniosku dołączam:

1. Kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania.

2. Szczegółową specyfikację i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków.

3. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej.

4. Oświadczenie o korzystaniu lub nie korzystaniu z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.

5. Umowę najmu lokalu lub akt własności lokalu.

6. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich trzech lat.

7. Proponowane formy zabezpieczenia.

8. ..................................................................................................................................................................

Wiarygodność podanych we wniosku danych

stwierdzam czytelnym własnoręcznym podpisem

..........................................................................

/podpis wnioskodawcy, data/

......................................................................

/podpis pracownika PUP/

- 4 -

Załącznik Nr 1

KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Cena	Wartość
1	2	3	4	5
1	Wydatki na zakup maszyn i urządzeń /podać nazwę, ilość, cenę i wartość/
1.
RAZEM
2.	Wydatki na zapewnienie lokalu a/ zakup lokalu
	b/ adaptacja lokalu tj. wymienić zakres prac
RAZEM

3.	Wydatki na zakup surowców, towarów, materiałów /wymienić rodzaj i ilość zakupionych surowców, materiałów, towarów/
RAZEM
4.	Inne wydatki /wymienić jakie/
5.	Całkowite koszty wyposażenia i doposażenia stanowiska
6.	Koszty przedsięwzięcia zostaną pokryte: w zł.
	Środki własne Wnioskodawcy:
	Jednorazowe środki z Funduszu Pracy
	Inne:
wymień:

...................................................................

/data i podpis wnioskodawcy/

Załącznik Nr 2

SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM ZAKUPÓW W RAMACH

WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW

/ w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii /

Wypełnia wnioskodawca					Wypełnia PUP przy weryfikacji wniosku w trakcie kontroli wykorzystania środków
Lp.	Rodzaj zakupu /nazwa towaru/	Wartość	Miejsce zakupu	Termin zakupu	Nr Faktury lub umowy po realizacji	Uwagi

.................................................................. .............................................................. .................................................................

/miejscowość, data/ /podpis wnioskodawcy/ /podpis pracownika PUP/

Załącznik Nr 3

PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

	Miesiąc	Liczba Miesięcy *	Rok
A/PRZYCHODY PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY INNE PRZYCHODY
RAZEM PRZYCHODY
B/KOSZTY
- koszt zakupów towarów /surowców/
- wynagrodzenia
- narzuty na wynagrodzenia
- amortyzacja
- czynsz dzierżawy
- koszty transportu
- koszty opakowań
- energia elektryczna
- woda, co, gaz
- zużycie mat. i przed. nietrwałych
- usługi obce
- podatek lokalny
- inne podatki
- ubezpieczenia
- inne koszty
RAZEM KOSZTY
ZYSK BRUTTO = A-B
PODATEK

*LICZBA MIESIĘCY W ROKU, W KTÓRYM BĘDĄ UZYSKIWANE DOCHODY I PONOSZONE KOSZTY DZIAŁALNOŚCI

...........................................................

/ podpis wnioskodawcy

Załącznik Nr 4

do wniosku o przyznanie jednorazowych środków

na podjęcie działalności gospodarczej

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO

Oświadczam, że:

1. Jestem osobą bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 6 poz. 33 z 2009r. z późn. zm.).

2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, prac interwencyjnych i robót publicznych.

3. Otrzymałem lub nie otrzymałem/am dotychczas z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.

4. Wysokości uzyskanej pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku.

5. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia.

6. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku.

7. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.

8. Nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do innego starosty.

9. Nie byłem/am w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny.

10. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem.

11. Wnioskodawca oświadcza, że został/a zapoznany/a z Regulaminem udzielenia środków z Funduszu Pracy przez Powiatowy Urząd Pracy w Sandomierzu.

Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu i zapoznaniu z treścią art.233 § 1 k.k., która brzmi:
„Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

..................................................

podpis wnioskodawcy

---