Nagłe zagrożenia ze

strony układu

nerwowego

Zaburzenia świadomości



Istotą zaburzeń świadomości jest zmiana

zachowania pacjenta, która może

przejawiać się niewielkimi zaburzeniami

aż do pełnej utraty świadomości włącznie.



Utrata świadomości może się pojawiać

nagle lub pogłębiać się stopniowo,

niekiedy poprzedza ją stan nadmiernego

pobudzenia.

Świadomość a

przytomność



Definiując świadomość jako: "zdolność odbierania, rejestrowania

i zintegrowanego przetwarzania informacji, a także celowego

reagowania na bodźce" rozróżnia się 2 pojęcia - przytomności i

świadomości.



Świadomość

określa się jako zdolność interaktywnego

przeżywania doznań, świadomych działań i przeżyć

psychicznych.



Czym zatem jest przytomność? - czuwaniem, potencjalną

zdolnością odbierania bodźców i reagowaniem na nie, ale

niekoniecznie zdolnością świadomą.



Inaczej mówiąc,

przytomność

jest czysto fizycznym odbieraniem i

przekazywaniem bodźców przez komórki nerwowe. Stopień

zaburzeń przytomności jest bezpośrednio związany z

uszkodzeniem poszczególnych pięter układu nerwowego.

Ocena głębokości zaburzeń

świadomości -

Glasgow Goma

Scale

(GCS)

Otwieranie

oczu

Odpowiedź słowna

Odpowiedź

ruchowa

1 Brak

reakcji

1 Bez odpowiedzi

1 Brak reakcji

2 Na ból

2 Niezrozumiałe

słowa

2 Reakcja

wyprostna

3 Na

polecenie

3 Zła odpowiedź

3 Reakcja

zgięciowa

Spontaniczne

4 Splątany

4 Reakcja

ucieczki

5 Zorientowany

5 Lokalizuje

ból

6 Spełnia

polecenia

Podział zaburzeń świadomości

Zaburzenia

ilościowe

Zaburzenia jakościowe

Śpiączka

(corna)

Sopor

(sernicoma)

Zamącenie

świadomości

(ogłuszenie,

senność,

odurzenie)

Stan pomroczny

Stan majaczeniowy

Stan splątania

Stan onejroidalny

(snopodobny)



Do zaburzeń ilościowych zalicza się śpiączkę

(coma),

sopor

(semicoma)

oraz zamącenie świadomości, czyli

ogłuszenie, senność, odurzenie.



Śpiączka jest określana jako stan podobny do snu, z

którego pacjenta nie można wybudzić. Charakteryzuje

ją całkowity brak reaktywności na bodźce zewnętrzne.



Według GCS o śpiączce mówi się przy punktacji < 9/15.



Śpiączkę należy różnicować z innymi stanami

chorobowymi, w których występuje faktyczna lub

pozorna niewrażliwość czy brak reakcji na bodźce

zewnętrzne

Podział zaburzeń

świadomości

Stany przypominające śpiączkę

Przetrwały stan

wegetatywny

Zespół zablokowania

(Jack-in syndrome)

Wynik ciężkiego

uszkodzenia mózgu, tzw.

stan półśpiączkowy,

zespół apaliczny,

śmierćmózgowa, śmierć

Zmiana umiejscowiona w

pniu mózgu, obejmująca

drogi ruchowe

Jednostki chorobowe brane pod

uwagę podczas różnicowania stanu

śpiączkowego

Mutyzm akinetyczny



Pacjent częściowo lub całkowicie

przytomny, który nie porusza się i jest

milczący bez stymulacji bodźcem

zewnętrznym.



Uszkodzenie zakrętu obręczy lub innych

okolic obu płatów czołowych.

Abulia



Często określana jako łagodna postać

mutyzmu akinetycznego.



Chory reaguje bardzo powoli, ale

prawidłowo. Uszkodzenia morfologiczne

obejmują okolice charakterystyczne dla

mutyzmu akinetycznego.

Jednostki chorobowe brane pod

uwagę podczas różnicowania stanu

śpiączkowego

Katatonia



Psychoza z pozornym brakiem

reaktywności; chory nie reaguje na bodźce,

nie wykonuje ruchów dowolnych, ale może

wyglądać na przytomnego, mrugać

spontanicznie oczami.



Może wystąpić tzw. sztywność woskowa -

uniesienie kończyny przez badającego nie

wiąże się ze spontanicznym powrotem

kończyny do pozycji wyjściowej.

Jednostki chorobowe brane pod

uwagę podczas różnicowania stanu

śpiączkowego

Pseudośpiączka histeryczna



Obraz kliniczny śpiączki jest zależny od

pomysłowości i wiedzy pacjenta na ten temat

Stan wegetatywny



Chory nie reaguje na polecenia, niemożność

nawiązania kontaktu z pacjentem.



Chory może spontanicznie otwierać oczy, ziewać,

chrząkać, wykonywać przypadkowe ruchy

kończynami, głową.



Stan wegetatywny może być skutkiem śpiączki.

Jednostki chorobowe brane pod

uwagę podczas różnicowania stanu

śpiączkowego

Stan zamknięcia

(Loked-in-state)



Pacjent przytomny, ale odnerwiony ruchowo.



Pacjent świadomy, ale nie ma możliwości

wykonywania ruchów (tzn. mówienia,

poruszania kończynami).



Zwykle pozostaje zdolność wykonywania

ruchów gałek ocznych i powiek.

Jednostki chorobowe brane pod

uwagę podczas różnicowania stanu

śpiączkowego

Przyczyny śpiączek

Przyczyną śpiączki może być każdy proces prowadzący do

rozlanego uszkodzenia kory mózgu, zwłaszcza pnia mózgu i tworu

siatkowatego wzgórza.

Do najczęstszych mechanizmów powodujących tego typu

uszkodzenia należą:



uogólniony napad z czasowym porażeniem neuronów;

wstrząśnienie mózgu;



leki powodujące porażenie komórek układu siatkowatego (np.

barbiturany, alkohol, leki uspokajające);



zaburzenia metaboliczne;



zmiany destrukcyjne (np. guzy, zawały, krwotoki);



krytyczny spadek ciśnienia krwi - SBP < 60 mm Hg = 8,0 kP

(np. w prżebiegu nagłego zatrzymania krążenia, sepsy,

wstrząsu krwotocznego).

W celu ułatwienia procesu

diagnostycznego śpiączek wyróżniono

śpiączki strukturalne i metaboliczne).



Śpiączki strukturalne. zwane chirurgicznymi, dotyczą

grupy przyczyn związanych z ewidentnym

morfologicznym, najczęściej makroskopowym,

uszkodzeniem OUN. W procesie leczenia często

wymagają interwencji neurochirurgicznej. Największą

grupę z nich stanowią urazy, udary, rozsiane zmiany

mikronaczyniowe, krwawienia śródczaszkowe i guzy.



Drugą grupę śpiączek stanowią śpiączki metaboliczne,

spowodowane nie tylko zaburzeniami metabolicznymi,

lecz także zaburzeniami endokrynologicznymi,

zatruciami, przedawkowaniem leków czy zakażeniami.

Śpiączki strukturalne i

metaboliczne

Śpiączki strukturalne

(chirurgiczne)

Śpiączki

metaboliczne

Uraz

Krwawienie

śródczaszkowe

Udar niedokrwienny

Rozsiane zmiany

mikronaczyniowe

Guzy

Inne (np. osmotyczny

zespół demielinizacyjny)

Przedawkowanie leków

Zakażenia

Zaburzenia

endokrynologiczne

Zaburzenia metaboliczne

Zatrucia

Działanie niepożądane

leków, np. zespół Reye'a

Oziębienie

Spiączka psychogenna

Przyczyny śpiączek

"PEPEGA„



rzedawkowanie (narkotyków, środków halucynogennych, leków

przeciwcukrzycowych i in.)



pilepsja



sychiatryczne (histeryczne zaburzenia świadomości, stan

katatoniczny, fuga - zaburzenie świadomości z niepamięcią)



lektrolitowo-metaboliczne (mocznica, hiponatremia,

hiperkalcemia, cukrzyca)



orąco, zimno (udar cieplny, przegrzanie, oziębienie)



lkohol (zatrucie, objawy abstynencji, zespół Wernickego-

Korsakowa, hipoglikemia)

"GUZ„



uz mózgu (pierwotny - często z krwawieniem,

wtórny, rzekomy - np. zaburzenia metaboliczne)



raz (krwiak wewnątrzczaszkowy, rozlane

uszkodzenie pourazowe, wzmożone ciśnienie

wewnątrzczaszkowe)



akażenia (bakteryjne - ropień, zapalenie opon,

pozaczaszkowe - sepsa)

Przyczyny śpiączek

"WAN„



strząs (hipowolemiczny, kardiogenny,

anafilaktyczny)



popleksja (udar mózgu - zawał, krwotok

mózgowy, krwotok pod pajęczynówkowy)



iedokrwienie lub niedotlenienie (TIA,

hipoksja pochodzenia płucnego, zespoły

poreanimacyjne, uduszenie się, udławienie się)

Przyczyny śpiączek



Znajomość częstości występowania poszczególnych

przyczyn śpiączki jest kluczowa dla rozpoznania.



Stopniowe eliminowanie możliwych przyczyn

śpiączki, zgodnie z ich częstością występowania,

przyspiesza ustalenie rozpoznania, a co za tym

idzie - rozpoczęcie leczenia celowanego.



Dlatego dokonano generalnego podziału śpiączek

ze względu na przyczynę na 2 duże grupy:

- śpiączki pourazowe

- śpiączki nieurazowe.

Przyczyny śpiączek

Do najczęstszych przyczyn śpiączki nieurazowej

należą:



zatrucie lekami i środkami odurzającymi - w tym do 10%

stanowią zatrucia opioidami, a do pozostałych leków

najczęściej powodujących zatrucia należą leki

uspokajające, przeciwlękowe oraz alkohol etylowy;

zatrucia są przyczyną śpiączki nieurazowej w 36%

przypadków;



wstrząs (niedotlenienie-niedokrwienie) w 42%

przypadków;



nagłe zatrzymanie krążenia - 20% przypadków;



udary i krwawienia mózgowe - 19-35,6% przypadków;



encefalopatia wątrobowa - 4-10% przypadków;



hipoglikemia - 3% przyczyn śpiączek.

Przyczyny śpiączek

Zadania ratownika



ocena miejsca zdarzenia,



zabezpieczenie podstawowych funkcji

życiowych /ABC/, tlenoterapia,



ocena wstępna chorego,



badanie fizykalne: ocena wstępna i wtórna ze

zwróceniem uwagi na stan świadomości

/GCS/ i ewentualne urazy głowy; ocena gałek

ocznych, reakcji źrenic na światło i ich

wielkości i szerokości; ocena przewodów

słuchowych zewnętrznych i nosa.

Leki diagnostyczne

Nazwa

Wskazania

Dawka leku

Glukoza

Hipoglikemia

50% glukoza 20-50 ml

lub

Glukagon 0,5-1 j.

i.v.

lub

i.m.

Lorazep

Stan padaczkowy

Lorazepam 0,1 mg/kg

mc.

i.v.

szybkością 2 mg/min

lub

Diazepam 0,15 mg/kg

mc. z

szybkością 5 mg/min

Tiamina

(Wit.B1)

Niedobory pokarmowe w

wyniku

niedożywienia lub

alkoholizmu

Zespół Wernickego-

Korsakowa

100 mg

i.v.

Nalokso

Podejrzenie zatrucia

narkotykami (szpilkowate

źrenice, zmniejszona

częstość oddechów, liczne

ślady wkłuć)

0,4-0,8 mg

i.v.

Flumaze

nil

Zatrucie benzodiazepinami

0,5-2 mg i.

v.,

maks. do 5

mg co 2-10 min.

Badanie przedmiotowe

Podstawą badania przedmiotowego jest szybka

ocena neurologiczna, która obejmuje:



ocenę oddechu,



reakcji źrenic na światło,



ocenę ruchów gałek ocznych



oraz odpowiedź ruchową.

Prawidłowo wykonane badanie neurologiczne

ułatwia ustalenie poziomu zaburzeń

neurologicznych.



Badanie rozpoczyna się obserwacją pacjenta, jego

toru oddychania, ruchów dowolnych i

mimowolnych.



Jedyną oznaką tego, że chory znajduje się w stanie

drgawkowym mogą być drobne wędrujące drżenia

wokół ust, drobne skurcze mięśni dłoni lub stóp.



Obecność ruchów dowolnych jest zawsze

czynnikiem rokowniczo pozytywnym.



Ruchy dowolne jednostronne sugerują uszkodzenie

OUN po stronie przeciwnej lub uszkodzenie układu

kostno-mięśniowego w kończynie oszczędzanej.

Badanie przedmiotowe

Kolejnym etapem badania jest reakcja pacjenta

na bodziec

słowny i bólowy.



Zgięcie w stawie łokciowym i nadgarstkowym z

przywiedzeniem ramienia i wyprostem nóg, tzw.

pozycja odkorowania, wskazuje na uszkodzenie jedno-

lub obustronne półkul powyżej śródmózgowia.



Rotacja wewnętrzna z wyprostowaniem w stawach

łokciowych i wyprostem nóg jest określana jako

pozycja odmóżdżeniowa, charakterystyczna dla

uszkodzenia śródmózgowia lub dolnej części

międzymózgowia.

Badanie przedmiotowe

Ocena oddechu często jest niedoceniana lub trudna ze

względu na powszechne stosowanie wentylacji

przyrządowej.

Obserwacja cech oddechu może dostarczyć danych

do rozpoznania przyczyny śpiączki.



Oddech Cheyne'a-Stokesa w typowej postaci z

okresami bezdechu rokuje dość dobrze, często

towarzyszy śpiączce niezbyt głębokiej (GCS = 8).

Świadczy o uszkodzeniu obustronnym,

umiejscowionym pomiędzy mostem a

przodomózgowiem. Przyczyna uszkodzenia może

być zarówno metaboliczna, jak i strukturalna.

Badanie przedmiotowe

Oddech Cheyne'a-

Stokesa



Oddech Kussmaula ("zgonionego psa") - szybki,

głęboki - jest najczęściej objawem kwasicy

metabolicznej (np. w wyniku zatrucia salicylanami,

alkoholami, mocznicy, niewydolności wątroby).



Może wystąpić także w wypadku uszkodzenia

mostu i śródmózgowia. Przy uszkodzeniu w

środkowej części nakrywki mostu nosi nazwę

ośrodkowej hiperwentylacji neurogennej.



Częstość oddechu Kussmaula u osoby dorosłej

może wynosić 40-70/min.

Badanie przedmiotowe

Oddech Kussmaula

("zgonionego psa")

Oceniając źrenice bierze się pod uwagę ich symetrię, średnicę

oraz

reakcję na światło.

Ocena reakcji źrenic na światło, zwłaszcza w wypadku

źrenic bardzo wąskich, może być trudna lub w wielu

wypadkach niemożliwa bez pomocy szkła powiększającego.



Źrenice symetryczne, okrągłe, o średnicy 2,5-5 mm,

prawidłowo reagujące na światło, wskazują zwykle na

przyczynę metaboliczną.



Zachowana reakcja na światło, wyklucza ciężkie

uszkodzenie neurologiczne. Ale w początkowej fazie

krwawienia lub zawału w obrębie móżdżku reakcja źrenic na

światło może być również zachowana.

Badanie przedmiotowe



Źrenice o średnicy 1-2,5 mm (wąskie, ale nie

szpilkowate), symetryczne, o zachowanej reakcji na

światło, najczęściej są objawem encefalopatii

metabolicznej; można je też obserwować w wypadku

krwotoku do wzgórza lub w ekstremalnym wodogłowiu,

powodującym rozległe uszkodzenie OUN.



Jednostronne powiększenie źrenicy> 5 mm, o słabej

reakcji na światło lub przy jej całkowitym braku, zawsze

jest objawem patologicznym.



Najczęściej świadczy o wtórnym ucisku w okolicy III

nerwu czaszkowego, rzadziej o uszkodzeniu

śródmózgowia po stronie wystąpienia objawu.



Stan ten należy różnicować z sytuacją przyjęcia przez

pacjenta kropli rozszerzających źrenicę do jednego oka

oraz jednostronnym urazem gałki ocznej.

Badanie przedmiotowe



Symetryczne źrenice> 5 mm, bez reakcji na światło,

wskazują na rozległe uszkodzenie śródmózgowia lub

zatrucie lekami o działaniu antycholinergicznym, np.

lekami antyhistaminowymi, trójpierścieniowymi lekami

przeciwdepresyjnymi, przeciwparkinsonowskimi,

przeciwpsychotycznymi, mydriatykami (środki

rozszerzające źrenicę) oraz grzybami.



Na podobną lokalizację uszkodzenia OUN wskazuje zmiana

kształtu źrenic na owalne - objaw ten można zaobserwować

we wczesnej fazie uszkodzenia struktur śródmózgowia.



Szpilkowate źrenice o średnicy < l mm są

charakterystyczne dla przedawkowania opioidów i(lub)

barbituranów; mogą być także objawem obustronnego,

rozległego uszkodzenia mostu

Badanie przedmiotowe

Ocenę gałek ocznych rozpoczyna się od obserwacji

ustawienia ich

w spoczynku oraz ich ruchów spontanicznych.



Fizjologiczne ustawienie gałek ocznych u osoby w

stanie snu jest rozbieżne, powrót do osi występuje przy

wybudzeniu ze snu lub pogłębieniu stanu śpiączkowego.



Obustronne ustawienie przyśrodkowe (zbieżne) jest

objawem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.



Niesymetryczne ustawienie rozbieżne lub zbieżne jest

objawem uszkodzenia nerwu odpowiednio:

okoruchowego lub odwodzącego.

Badanie przedmiotowe



Skośne ustawienie gałek ocznych, czyli odchylenie w pionie,

świadczy o uszkodzeniu mostu i (lub) móżdżku.



Poruszanie się gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej (tzw.

pływanie) nie jest objawem patologicznym i wyklucza

ciężkie uszkodzenie OUN.



Podskok oczny

(bobbing)

- szybki ruch w dół z powolną fazą

powrotu - wskazuje na uszkodzenie w obrębie mostu.



Odwrócony podskok, tzw. nurkowanie oczu, jest wolnym

ruchem gałek ocznych w dół z szybką fazą powrotu. Jest to

objaw rozlanego uszkodzenia kory mózgu.

W obydwu wyżej opisanych sytuacjach nie występuje ruch

poziomy gałek ocznych.

Badanie przedmiotowe



Do pełnej oceny odruchów z pnia mózgu,

poza oceną czynności oddechowej, reakcji

źrenic na światło oraz spontanicznych

ruchów gałek ocznych, należy

sprawdzenie:

- odruchu rogówkowego,

- odruchu oczno -głowowego

- oczno-przedsionkowego.

Badanie przedmiotowe



Na ocenę odruchów mogą mieć wpływ leki

hamujące odpowiedź odruchową, przy których

stosowaniu, a w szczególności

przedawkowaniu, można otrzymać fałszywie

dodatni wynik badanego odruchu.



Do najczęściej stosowanych leków i środków

chemicznych wpływających na odpowiedź

odruchową należą: fenytoina,

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,

barbiturany, alkohol oraz blokery nerwowo-

mięśniowe (np. pankuronium).

Badanie przedmiotowe

Odruchy wywołane z pnia mózgu

Odruch oczno-

głowowy

Odruch oczno-

przedsionkowy

Synonimy

Wykonanie

Miejsce

uszkodzenia

OUN

Przeciwwskaz

ania

"Oczy lalki", odruch

oczno-

mózgowy

Początkowo powolne,

później

energiczne poruszanie

głową na

boki lub w pionie - w

warunkach

fizjologicznych oczy

przemieszczą się w

kierunku

przeciwnym do

wykonywanego

ruchu

Pień mózgu

Niestabilność lub jej

podejrzenie

w odcinku szyjnym

kręgosłupa

Próba kaloryczna

Płucze się ucho 40-70

zimnej wody – w

warunkach

fizjologicznych

następuje

zwrot gałek ocznych w

kierunku płukanego

ucha na

ok. 60 s z szybkim

powrotem

wyrównawczym

Pień mózgu

Ubytek w błonie

bębenkowej

Czynniki niezależne wystąpienia

zgonu lub stanu wegetatywnego

(kategoria A)

Śpiączka urazowa



Krwiak stwierdzany w badaniu

tomograficznym



Brak reakcji źrenic na światło



Starszy wiek



Niska punktacja w skali GCS



Wysoka punktacja w skali ciężkości urazów

Śpiączka nieurazowa



GCS = 1 w odpowiedzi motorycznej w 3.

dobie



Brak reakcji źrenic na światło w 3. dobie



Płaski zapis lub zahamowanie wyładowań

w wykonanym po tygodniu zapisie EEG



Brak reakcji mózgu na potencjały somato

sensoryczne po 1 tyg.

Czynniki niezależne wystąpienia

zgonu lub stanu wegetatywnego

(kategoria A)

Rokowanie w śpiączce



U pacjentów w śpiączce nieurazowej

śmiertelność w ciągu 2 mies. może wynieść

97%, jeśli wystąpiło 4-5 spośród

wymienionych poniżej objawów:

- nieprawidłowa odpowiedź z pnia mózgu (w

badaniu odruchów z pnia mózgu).

- brak ukierunkowanej odpowiedzi na ból.

- brak odpowiedzi słownej.

- stężenie kreatyniny> 132,6

mol/l.

- wiek chorego> 70 rż.



W śpiączce nieurazowej stan wegetatywny lub

ciężkie uszkodzenie neurologiczne występuje u 25%

pacjentów pozostających w stanie śpiączki > 6 h i u

79% znajdujących się w śpiączce> 1 tyg.



Śpiączki pourazowe ogólnie rokują lepiej.



U pacjentów w śpiączce pourazowej w 69% istnieje

szansa na całkowite wyzdrowienie lub nieznaczny

ubytek neurologiczny, w 11 % przypadków

stwierdza się stan wegetatywny lub znacznego

stopnia ubytek neurologiczny, a w 20% występuje

zgon.

Rokowanie w śpiączce



Oceniając rokowanie w śpiączce, myśli się

najczęściej o stanie neurologicznym w dniu wypisu

pacjenta ze szpitala.



Jednak istotnym czynnikiem w ocenie przeżycia jest

rokowanie odległe. Chorzy nieprzytomni po

opuszczeniu oddziałów intensywnej terapii umierają

3-4-krotnie częściej w stosunku do ogółu populacji.



U pacjentów, którzy przeżyli stan śpiączkowy na OIT

po wypisie roczne przeżycie po śpiączce

nieurazowej wynosi ok. 12%, a po śpiączce urazowej

77%.

Rokowanie w śpiączce

Napady

drgawkowe

Napady drgawkowe

Są szczególnym rodzajem zaburzeń neurologicznych.

Wyróżniamy wiele rodzajów napadów drgawkowych

( np. uogólnione i częściowe ), lecz najbardziej

dramatyczne charakteryzują się nagłymi i

gwałtownymi skurczami mięśniowymi (drgawki

toniczne i kloniczne ).



Początek napadu jest zwykle nagły i wywołany

zaburzeniami funkcjonowania OUN.



W czasie konwulsji chory zazwyczaj jest nieprzytomny,

czasami występują przerwy w oddychaniu, zdarzają się

wymioty.



Poważne ryzyko wiąże się z z możliwością powstania

niedrożności dróg oddechowych i doznania przez

chorego urazu podczas napadu drgawek.



Czas trwania drgawek może być różny – zazwyczaj nie

przekracza 5 minut.

Padaczka jest zespołem

klinicznym, w którym u pacjentów

występują napady padaczkowe.



Napad padaczkowy jest przejawem

patologicznego „wyładowania istoty szarej

mózgu„. Źródłem „wyładowania” nie jest

samo ognisko chorobowe, gdzie komórki

mózgowe uległy zniszczeniu, ale „czynna”

tkanka mózgowa w sąsiedztwie uszkodzenia.



Stan padaczkowy to ciągła aktywność

napadowa, trwająca dłużej niż 30 min., albo

co najmniej dwa napady, pomiędzy którymi

nie występuje pełne wycofanie zaburzeń.

Przyczyny drgawek



Istnieje wiele przyczyn mogących wywołać drgawki.

Czasami przyczyna może być nieuchwytna. W tej

sytuacji nie należy tracić czasu na rozważanie

etiologii drgawek, gdyż jest to niepotrzebna strata

czasu!

Najczęstsze przyczyny drgawek:



Przewlekłe schorzenia neurologiczne np. padaczka;



Wysoka gorączka ( zwłaszcza u małych dzieci <3 r.ż );



Zatrucia ( włączając w to alkohol i leki );



Zaburzenia metaboliczne, np. hipoglikemia,

zaburzenia elektrolitowe;



Urazy czaszkowo-mózgowe;



Niedotlenienie OUN;



Guzy mózgu;



Powikłania ciąży ( np. rzucawka ).

Do zadań osoby udzielającej

pomocy pacjentowi z drgawkami

należą:



szybka, ale dokładna ocena miejsca wydarzenia

( należy koniecznie zwrócić uwagę na

bezpieczeństwo własne );



usunięcie przedmiotów, które mogłyby

spowodować u chorego ( ochrona pacjenta przed

samouszkodzeniem );



zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych

(ABC);



zebranie wywiadu ( jeśli możliwe );



ocena wstępna i wtórna;



stałe utrzymywanie drożności dróg oddechowych.

Bezwzględnie zabronione jest

wkładanie jakichkolwiek

przedmiotów do jamy ustnej

( poza służącymi do utrzymania

drożności np. rurka ustno-

gardłowa ).



Jeśli chory wymiotuje, należy odessać treść

jamy ustnej!



Chory z drgawkami może bezwiednie oddać

mocz lub stolec. Jeśli to możliwe, powinno się

uszanować prywatność chorego i poprosić

osoby trzecie o opuszczenia miejsca zdarzenia.



Własne obserwacje przekazać lekarzowi

ambulansu ratunkowego.

Wybrane nagłe

zagrożenia środowiskowe

UTONIĘCIE I PODTOPIENIE



Definicje

1. Utonięcie to uduszenie będące skutkiem zanurzenia w

cieczy, najczęściej w wodzie.

2. Podtopieniem nazywa się wszystkie przypadki przeżycia

po duszeniu się w wyniku zanurzenia w wodzie.

3. Jako utonięcie wtórne określa się przypadki śmierci, do

których dochodzi w krótkim czasie (w ciągu minut lub

dni) od podtopienia.



Definicje

4. Gwałtowna reakcja zanurzeniowa - przypadki nagłej śmierci

będące skutkiem zetknięcia się z bardzo zimną wodą

(wywołane odruchem z nerwu błędnego przypadki bradykardii

lub zatrzymania krążenia). Uważa się, że poprzedzające

wypadek spożycie alkoholu może mieć znaczenie etiologiczne.

5. Zespół popodtopieniowy może się rozwinąć u ofiar

podtopienia w czasie pierwszych 72 h po wypadku. Schorzenie

to ma charakter zespołu niewydolności oddechowej typu

dorosłych (ARDS) i jest spowodowane wypłukaniem

surfaktantu, uszkodzeniem ścian kapilar w pęcherzykach

płucnych oraz odpowiedzią zapalną w obrębie tkanki płucnej.

UTONIĘCIE I PODTOPIENIE

Tonięcie



Przyczyną zgonu przy utonięciu jest

niedotlenienie spowodowane aspiracją płynu

( wody ) lub skurczem głośni ( „utonięcie

suche”).



Tonięciu często towarzyszy hipotermia, która

wpływa na leczenie i rokowanie.



Hipotermia wiąże się ze zmniejszeniem

zapotrzebowania komórek o.u.n. na tlen i

dlatego zwiększa szansę na przeżycie po

zatrzymaniu krążenia wywołanym utonięciem

bez trwałych uszkodzeń neurologicznych.

Tonięcie



Podczas topienia najczęściej dochodzi do

odruchowego wstrzymania oddechu, do połykania

wody i do wymiotów, a następnie do zachłyśnięcia

się wodą przy próbie nabrania powietrza.



W 20% przypadków nie następuje zachłyśnięcie –

skurcz krtani zapobiega dostaniu się wody do płuc.



Powikłania i sposoby postępowania w przypadku

utonięcia w wodzie słodkiej i słonej są podobne.

Skutek końcowy obu rodzajów zachłyśnięcia

stanowi

obrzęk płuc i niedotlenienie



Zachłyśnięcie się wodą słodką lub słoną.

- woda słodka wchłaniana do krążenia układowego.

Rozwija się hemoliza, hyperkaliemia i hemoglobinuria.

Poważnym problemem jest uszkodzenie płuc, w

wyniku utraty surfaktantu i uszkodzenia błon

komórkowych w pęcherzykach płucnych.

- woda słona jest trzykrotnie bardziej stężona od osocza

i dlatego nie jest wchłaniana do krążenia. Zamiast

tego płyn przenika z krążenia do światła pęcherzyków

płucnych prowadząc do rozwinięcia się obrzęku płuc.

Tonięcie

Objawy



Zdarza się, że tonięciu nie towarzyszą żadne

objawy, ale może też wystąpić pobudzenie,

duszność, ból w klatce piersiowej i zatrzymanie

krążenia.



Na rokowanie ma wpływ: czas tonięcia,

temperatura i rodzaj wody, urazy towarzyszące,

choroby współistniejące, spożycie alkoholu.



Obecność spontanicznego oddechu po

resuscytacji wskazuje na duże

prawdopodobieństwo braku uszkodzeń

neurologicznych.

Postępowanie



Ocena sytuacji.



Wyciągnięcie chorego z wody w pozycji

poziomej, która zmniejsza znaczenie siły

ciężkości dla przepływu krwi w kończynach.

Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny, jego

głowa powinna być ułożona nieco poniżej

tułowia – zmniejszy to zagrożenie

zachłyśnięciem oraz ułatwi ewakuację wody z

jamy ustnej i żołądka.



Obowiązuje ocena stanu świadomości pacjenta,

oddechu, obecności krążenia. Jeśli konieczna

jest sztuczna wentylacja należy przygotować

się na większy opór w drogach oddechowych.



Przy braku oddechu konieczne jest podjęcie

sztucznej wentylacji, a przy braku oznak

obecności krążenia masażu pośredniego serca.



Należy szybko - zaraz po wydobyciu

poszkodowanego z wody - oczyścić mu drogi

oddechowe z wody, ciał obcych, protez

zębowych, wymiocin.



Jeśli pacjent jest nieprzytomny, ale oddech i

krążenie są obecne, należy ułożyć

poszkodowanego w pozycji bocznej, z głową

nieco poniżej wysokości tułowia.



Powinno się, w miarę możliwości,

zmierzyć temperaturę ośrodkową,

chronić pacjenta przed dalszą utratą

ciepła, zapewnić unieruchomienie

kręgosłupa szyjnego oraz sprawdzić, czy

nie ma śladów po iniekcjach dożylnych.



Każdy pacjent, który tonął, powinien być

hospitalizowany.

SCHORZENIA I URAZY ZWIĄZANE Z

DZIAŁANIEM CIEPŁA



Czynniki sprzyjające wzmożonemu powstawaniu

ciepła:



nadczynność tarczycy, leki (np. haloperydol, alkohol),

wzmożona aktywność (wytwarzanie ciepła może

wzrastać aż 20-krotnie w trakcie intensywnego

wysiłku fizycznego),



upał (ciepło z otoczenia osłabia wydajność czterech

mechanizmów, dzięki którym dochodzi do chłodzenia

się organizmu - przewodzenia, konwekcji, parowania i

promieniowania).



Adaptacja do wysokiej temperatury otoczenia



Parowanie - jest najskuteczniejszym mechanizmem tracenia

ciepła, gdy temperatura otoczenia jest równa temperaturze

ciała lub wyższa.



Aklimatyzacja - fizjologiczna reakcja adaptacyjna, do której u

normalnej osoby dochodzi w 7 - 14 dni od czasu rozpoczęcia

pracy w otoczeniu o wysokiej temperaturze. Polega ona na

wcześniejszym poceniu się, zwiększeniu objętości

wydzielanego potu, zmniejszeniu w wydzielanym pocie

stężenia elektrolitów, a także na zmianach hormonalnych.

Przegrzanie organizmu -

udar cieplny



Zachowanie równowagi cieplnej ustroju

wymaga, aby temperatura otoczenia była

niższa od temperatury skóry człowieka.



Najczęściej do przegrzania organizmu

dochodzi w lecie, po ekspozycji na

wysoką temperaturę i powietrze o dużej

wilgotności, w warunkach, w których

oddawanie ciepła do otoczenia jest

ograniczone.



Organizm człowieka broni się przed

przegrzaniem poprzez zwiększenie wydzielania

potu (utrata ciepła drogą parowania) oraz

zwiększenie przepływu krwi przez skórę i tkanki

podskórne.



Na podwyższoną temperaturę organizmu

najbardziej wrażliwy jest mózg; jego uszkodzenie

może prowadzić do stanu zagrożenia życia.



Przegrzanie organizmu jest szczególnie

niebezpieczne dla osób starszych oraz

noworodków i niemowląt ze względu na gorszą

wydolność układu termoregulacji.



Przegrzanie organizmu może być

łagodne, prowadzić do wyczerpania

upałem, ale może się też

manifestować stanem nagłego

zagrożenia życia - udarem cieplnym.

Czynniki ryzyka:



skrajne grupy wiekowe;



narażenie zawodowe;



gorące, wilgotne powietrze;



nadużywanie alkoholu;



otyłość;



czynniki społeczno-ekonomiczne.

Zasadnicze znaczenie mają zmiany stanu

świadomości pod postacią zaburzeń orientacji

i splątania, a następnie, przy dalszym wzroście

temperatury ciała, śpiączki.

Objawy łagodnego przegrzania i wyczerpania

upałem są następujące:



skurcze mięśni,



bóle głowy,



zmęczenie,



osłabienie,



zawroty głowy,



wymioty,



tachykardia,



zaburzenia świadomości.

Udar cieplny charakteryzują, oprócz

wyżej wymienionych oznak przegrzania

organizmu, następujące objawy:



temperatura ciała dochodząca do 41°C,



zaburzenia świadomości,



drgawki,



i brak pocenia się.

Postępowanie



Ocena sytuacji, wstępna ocena pacjenta i badanie

fizykalne, ocena wtórna.



Duże znaczenie ma zebranie wywiadu od krewnych,

świadków,

osób

udzielających pierwszej pomocy. Należy

zwrócić

uwagę na czas wystąpienia objawów,

temperaturę, wilgotność powietrza.



Podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych:

zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, kontrola

wentylacji i krążenia, uspokojenie poszkodowanego.



Chłodzenie - wyniesienie pacjenta ze strefy wysokiej

temperatury, zdjęcie ubrania (utrata ciepła przez

promieniowanie), nawiew powietrza (konwekcja),

obłożenie pojemnikami z lodem (przewodzenie) i

polewanie skóry chłodnymi płynami (parowanie). W

przypadku udaru cieplnego chłodzenie organizmu

powinno być wdrożone jak najszybciej.

Hipotermia - wychłodzenie

organizmu



Hipotermię przypadkową zdefiniowano jako

samorzutny spadek temperatury ciała przy

ekspozycji organizmu człowieka na niską

temperaturę otoczenia i niewłaściwej ochronie

cieplnej.



O hipotermii

mówi

się, gdy temperatura

narządów wewnętrznych spada poniżej 35°C.



Hipotermia występuje jako skutek ekspozycji na

niskie temperatury otoczenia, kontaktu ze

śniegiem lub wodą.

Czynniki sprzyjające występowaniu

hipotermii

Ze strony środowiska naturalnego są to:



zimno (niska temperatura powietrza),



wilgoć (duża wilgotność powietrza),



wiatr (duża prędkość wiatru).

Czynniki zagrożenia ze strony organizmu człowieka:.



wiek (noworodki, osoby starsze),



brak treningu przy intensywnym wysiłku fizycznym,



brak doświadczenia przy turystyce wysokogórskiej,



niewłaściwe ubranie,



wyczerpanie,



złe odżywianie,



stosowanie leków,



alkohol,



nikotyna.

Przypadkowa hipotermia najczęściej

występuje w

następujących grupach pacjentów:



u noworodków i niemowląt - ze względu na

brak możliwości odpowiedniej kompensacji

utraty ciepła poprzez dreszcze oraz duży (w

porównaniu z osobą dorosłą) stosunek

powierzchni do masy ciała;



osób

starszych - hipotermia przewlekła

wynika ze względów społeczno-ekonomicznych

oraz kulturowych (złe odżywianie, niewłaściwe

ogrzewanie mieszkań i ubieranie się);



osób

wyczerpanych pracą fizyczną lub wysiłkiem

sportowym w zimnym otoczeniu;



u topielców wyciągniętych z wody o niskiej

temperaturze - ze względu na to, iż współczynnik

przewodnictwa cieplnego wody jest wielokrotnie

większy od współczynnika przewodnictwa

cieplnego powietrza.



u nieprzytomnych i zatrutych, zwłaszcza alkoholem

etylowym (który, rozszerzając naczynia krwionośne

w skórze i tkance podskórnej, zwiększa utratę

ciepła przez organizm, a wpływając na o.u.n.,

zwiększa zagrożenie poprzez przedłużenie

ekspozycji na niskie temperatury otoczenia);

Objawy



Występowanie hipotermii należy zawsze rozważyć w

sytuacji narażenia na niskie temperatury otoczenia.

Objawy hipotermii narastają w miarę spadku temperatury

ciała.

W odniesieniu do organizmu człowieka można wyróżnić

dwie temperatury: temperaturę powierzchowną oraz

centralną.



Temperatura powierzchowna to temperatura powierzchni

ciała, skóry, tkanki podskórnej. Temperatura ta przy

wychłodzeniu organizmu nie odpowiada temperaturze

centralnej (narządów wewnętrznych).



Za temperaturę centralną uważa się średnią temperaturę

ważnych ze względów życiowych narządów ciała, takich

jak mózg, serce, płuca i trzewia. Temperatura centralna

mierzona jest najczęściej w odbycie, w przełyku, w

pęcherzu moczowym, a także na błonie bębenkowej.

Pomiar temperatury błony bębenkowej odbywa

się za pomocą czujnika elektronicznego

mierzącego poziom promieniowania

podczerwonego wprowadzanego do przewodu

słuchowego zewnętrznego. Przy stanie zapalnym

lub niedrożności przewodu słuchowego

zewnętrznego pomiar ten jest niedokładny. Należy

pamiętać, że konieczna jest kalibracja i przegląd

urządzeń używanych do pomiaru temperatury

pacjenta. Standardowy termometr lekarski nie

nadaje się do pomiaru temperatury u pacjentów w

stanie hipotermii.

Objawy ciężkiej hipotermii: ciało

pacjenta jest chłodne, obserwuje

się co najmniej jeden z

następujących objawów:



temperatura w odbycie poniżej 32°C,



depresja krążenia (bradykardia) i oddychania



pogorszenie stanu świadomości aż do utraty

świadomości,



brak drżenia mięśniowego (w zatruciu

alkoholem).

Hipotermia łagodna: ciało pacjenta jest

chłodne, nie występują wyżej opisane objawy.

Objawy hipotermii w zależności od

temperatury centralnej:

Faza I hipotermii (temperatura ciała

37-32°C):



drżenie mięśni szkieletowych,



oddychanie częste i głębokie,



podniesione ciśnienie tętnicze krwi,



tachykardia,



niezaburzona świadomość.

Faza II hipotermii (temperatura ciała

32-28°C):



ustanie drżenia mięśniowego,



oddychanie wolne i płytkie,



spadek ciśnienia tętniczego krwi,



bradykardia,



zaburzenia świadomości.

Faza III hipotermii (temperatura ciała

28-24°C):



minimalizacja metabolizmu,



oddychanie wolne i płytkie,



niemierzalne ciśnienie tętnicze krwi,



ciężka bradykardia,



pacjent nieprzytomny.

Faza IV hipotermii (temperatura ciała poniżej 24°C):



brak tętna,



bezdech.

W celu zachowania stałej ilości ciepła w

organizmie wytwarzanie ciepła i jego

pozyskiwanie muszą równoważyć utratę ciepła.

Organizm człowieka, broniąc się przed nadmierną

utratą ciepła, ogranicza przepływ krwi przez skórę

i tkanki podskórne, a także zwiększa wytwarzanie

ciepła poprzez drżenie mięśni szkieletowych

(dreszcze). Przy spadku temperatury centralnej

poniżej 32°C dreszcze ustają i dochodzi do

dalszego obniżenia temperatury ciała.

Źle rokują następujące

czynniki:



temperatura centralna ciała poniżej

16°C,



zaawansowany wiek,



sinicze zabarwienie skóry,



niemierzalne ciśnienie tętnicze krwi,



szerokie, niereagujące na światło źrenice,



bezdech,



sztywna klatka piersiowa,

uniemożliwiająca pośredni masaż serca.

Postępowanie



Przede wszystkim trzeba sprawdzić, czy pacjent

znajduje się w bezpiecznym miejscu. Należy zapobiegać

dalszej utracie ciepła. Stosowane są metody ogrzewania

biernego i czynnego, zewnętrznego i wewnętrznego.



Ogrzewanie bierne polega na wyniesieniu pacjenta z

zimnego otoczenia, zdjęciu zimnych, mokrych ubrań,

zabezpieczeniu pacjenta kocem z folii aluminiowej i

ewentualnym przeniesieniu go do pomieszczenia, w

którym będzie można stopniowo podnosić temperaturę

ciała aż do uzyskania normotermii.



W warunkach polowych umieszczenie pacjenta w

suchym, ochronnym otoczeniu, np. w śpiworze,

możliwie długim, z dawcą ciepła, spowoduje stopniowy

wzrost temperatury ciała chorego.

Odmrożenia



Odmrożenia mogą być powierzchowne, mogą

również sięgać głęboko, aż do kości. Im

głębsze odmrożenie, tym uraz jest większy.

Odmrożenia najczęściej dotyczą palców rąk i

nóg, nosa, uszu i twarzy.



Powstanie i stopień ciężkości odmrożeń zależą

od temperatury i wilgotności powietrza,

prędkości wiatru, czasu ekspozycji,

powierzchni skóry i warunków

predestynujących, takich jak:



niewystarczająca izolacja cieplna ciała od

mrozu i wiatru,



zmniejszone krążenie krwi w uciśniętych

ubraniami tkankach,



zmęczenie,



duża wysokość,



współistniejące urazy,



choroby układu krążenia,



nieprawidłowe odżywianie,



odwodnienie,



hipotermia,



spożycie alkoholu,



palenie tytoniu.

Objawy



Odmrożenia powierzchowne dotyczą skóry i

tkanki podskórnej. Charakterystyczne jest białe

lub szare zabarwienie tkanek. Skóra

początkowo czerwienieje, miejsce odmrożenia

nie boli, skóra jest miękka. Jeśli jest leczone

prawidłowo, goi się bez pozostawienia trwałych

następstw.



Odmrożenia głębokie mogą dotyczyć całego

palca lub innej części ciała. Skóra jest biała lub

szara, twarda. W obszarze odmrożonym tętno

jest nieobecne i dochodzi do utraty czucia.

Podział odmrożeń



Odmrożenia I stopnia: zaczerwienienie skóry, biały

lub żółty obszar uszkodzonej tkanki.



Odmrożenia II stopnia: pęcherze powierzchowne

zawierające treść surowiczą, otoczone obszarem

obrzęku.



Odmrożenia III stopnia: głębokie pęcherze,

zawierające purpurowy lub podbarwiony krwią płyn.



Odmrożenia IV stopnia: dotyczą tkanki podskórnej,

kości, mięśni; prowadzą do mumifikacji palców lub

kończyn.

Postępowanie



Zadaniem ratownika jest ocena sytuacji, ocena wstępna

pacjenta, badanie fizykalne i ocena wtórna.



Przede wszystkim trzeba zabezpieczyć poszkodowanego

przed dalszą utratą ciepła, a odmrożone kończyny przed

dalszymi urazami. Należy dokonać ręcznej stabilizacji

kończyny z użyciem suchych ubrań lub opatrunków.



Ważne jest, aby pamiętać, iż tkanka ogrzana, a następnie

ponownie zamrożona, najczęściej obumiera.

Nie wolno:



pocierać odmrożeń,



przebijać powstających pęcherzy,



poddawać odmrożonych części ciała działaniu wysokiej

temperatury,



pozwalać pacjentowi na spożywanie alkoholu lub palenie

tytoniu,



polewać miejsc odmrożonych zimną wodą ani okładać

śniegiem.

Oparzenia

Oparzenie to uszkodzenie tkanek powstałe w

wyniku działania czynników termicznych,

chemicznych lub prądu elektrycznego.

Prowadzi do martwicy tkanek i utraty płynów

ustrojowych wskutek zwiększonej

przepuszczalności naczyń - co może być

przyczyną wstrząsu hipowolemicznego.

Postępowanie w oparzeniach uzależnione jest od:



przyczyny oparzenia,



rozległości oparzenia,



lokalizacji oparzenia.

Zależnie od głębokości i stopnia

uszkodzenia tkanek miękkich wyróżnia

się trzy stopnie oparzenia:



I stopień - oparzenie dotyczy powierzchownej warstwy

skóry, głównie naskórka. Skóra jest zaczerwieniona,

wrażliwa na dotyk. Może być obrzęknięta, wyraźnie

blednie nawet przy niewielkim nacisku,

dolegliwości

zwykle ustępują po 48-72 godzinach



II stopień - oparzenie obejmuje częściowo głębszą

warstwę - skórę właściwą. Powstają pęcherze, skóra

jest wrażliwa na dotyk, również może blednąć przy

ucisku.



III stopień - zajęta jest cała grubość skóry i tkanka

podskórna. Skóra jest blada i podatna na ucisk lub

czarna, zwęglona i twarda.

Uproszczony sposób ustalania

głębokości oparzeń jest następujący:

- zaczerwienienie skóry, oparzenie obejmuje jedynie cienką warstwę

naskórka. Ochronna warstwa skóry nie zostaje zaburzona – I stopień –

dolegliwości zwykle ustępują po 48-72 godzinach

- pęcherze – II stopień (a) – obejmuje 1/3 zewnętrznej warstwy skóry.

Przepływ naczyniowy zostaje zaburzony, zwiększa się przesiękanie

(powstają pęcherze). Gojenie następuje w ciągu 7-14 dni

- częściowa martwica skóry – II stopień (b) – rozciąga się na wszystkie

warstwy skóry, ale pozostają nieliczne komórki naskórka. Reepitelializacja

jest niezwykle wolna i trwa miesiącami. Ze względu na obecność martwicy,

pęcherze nie są charakterystyczne dla tego typu oparzenia. Rana jest

czerwona, z zagłębieniami w kolorze białym

- całkowita martwica skóry – III stopień – trwałe uszkodzenie całej warstwy

skóry i naskórka. Reepitelializacja nie jest możliwa.

- martwica głębiej położonych tkanek lub zwęglenie – IV stopień

Przyczyny oparzeń



Oparzenia termiczne. Spowodowane są przez wysoką

temperaturę. Powstają w wyniku bezpośredniego kontaktu z

płomieniami, gorącymi płynami, gazami lub gorącą

powierzchnią.



Oparzenia chemiczne. Spowodowane są przez kontakt ze

stężonymi kwasami, zasadami lub pewnymi związkami

organicznymi (np. fenolami i krezolami), które mogą

występować nie tylko w postaci płynnej, ale też stałej lub

gazowej.



Oparzenia elektryczne. Powstają w wyniku przepływu prądu

elektrycznego przez ciało. Źródłem prądu może być domowa

lub przemysłowa instalacja elektryczna, piorun lub

nagromadzenie bardzo dużego ładunku statycznego.



Oparzenia radiacyjne. Są wynikiem działania promieniowania,

np. słonecznego lub radioaktywnego. Mogą objawić się

bezpośrednio po napromieniowaniu lub wystąpić z

opóźnieniem.

Rozległość oparzeń



Przy ocenie ciężkości oparzenia rozległość jest

ważniejsza niż głębokość.



Powierzchnię oparzenia u dorosłych ocenia się

według tzw. reguły dziewiątek.



Za powierzchnię odpowiadającą l %

powierzchni ciała przyjmuje się powierzchnię

dłoni chorego. Głowa z szyją i każda z kończyn

górnych stanowią po 9% całkowitej powierzchni

ciała, każda kończyna dolna, przednia oraz

tylna część tułowia po 18%, krocze 1%.



Reguła ta nie odnosi się do dzieci - a zwłaszcza

niemowląt, u których proporcje ciała są

znacznie zmienione. Niemowlę ma znacznie

większą głowę w stosunku do reszty ciała.

Stąd

na głowę przyjmuje się 18%, na kończyny dolne

po 13%.



Oprócz tego poparzone dzieci i niemowlęta

wymagają większej ostrożności i starań ze

względu na wyższe ryzyko uszkodzenia dróg

oddechowych, utraty płynów i wstrząsu oraz

nadmiernego oziębienia organizmu (hipotermii).

Klasyfikacja oparzeń

1. Oparzenia lekkie

a. I st. < 50% powierzchni ciała

b. II st. < 15% powierzchni ciała

c. III st. < 3% powierzchni ciała i nie dotyczące twarzy, oczu, uszu, rąk,

krocza

2. Oparzenia średnie

a. I st. 50-75% powierzchni ciała

b. II st. 15-30% powierzchni ciała

c. III st. 3-15% powierzchni ciała i nie dotyczące twarzy, oczu, uszu, rąk,

krocza

3. Oparzenia ciężkie

a. I st. > 75% powierzchni ciała

b. II st. > 30% powierzchni ciała

c. III st. > 15% powierzchni ciała lub dotyczące obszarów specjalnych

(kończyny, twarz genitalia)

d. oparzenia dróg oddechowych



W oparzeniach elektrycznych należy, nawet przy niezbyt

rozległych i głębokich zmianach w skórze, bardzo

dokładnie oceniać stan chorego. U tych chorych, poza

zaburzeniami czynności nerek, często występują zaburzenia

czynności serca (prąd elektryczny uszkadza układ

bodźcowo-przewodzący), a także uszkodzenia dużych

naczyń (najczęściej tętnic), gdyż prąd przenika do wnętrza

ustroju zwykle wzdłuż naczyń.



Z tego powodu u każdego chorego konieczne jest

monitorowanie czynności serca, dokładne jego zbadanie i

obserwowanie miejsca, przez które przebiegają naczynia,

nierzadko bowiem po kilku lub kilkunastu dniach mogą z

nich wystąpić obfite krwotoki.

Klasyfikacja oparzeń

Zasady postępowania w

oparzeniach



Podstawowym działaniem jest ochłodzenie tkanek

przez zastosowanie zimnej wody, najlepiej

bieżącej - przez ok. 10 min lub do ustąpienia

bólu. Zabieg ten jest tym skuteczniejszy, im

krótszy okres upłynie od momentu oparzenia;

celowy pozostaje nawet do kilku godzin po

wypadku.



W przypadku oparzenia dużych powierzchni ciała

należy okres schładzania zimną wodą skrócić lub

nawet odstąpić od tego działania - w celu

uniknięcia nadmiernego ochłodzenia organizmu.



Nie wolno wystawiać oparzonych

powierzchni na działanie takich

środków, jak tłuszcz czy białko jaja,

ani stosować innych tzw. domowych

sposobów.



W dalszej kolejności rany oparzeniowe

osłania się jałowym opatrunkiem.

Zasady postępowania w

oparzeniach

Porażenie prądem elektrycznym

Porażenie prądem elektrycznym może prowadzić do

zatrzymania krążenia na skutek przepływu prądu

przez serce. Zatrzymanie oddechu bywa

spowodowane uszkodzeniem ośrodka oddechowego

lub skurczem tężcowym mięśni oddechowych.

Rozległość obrażeń zależy od:



rodzaju prądu (prąd zmienny jest bardziej

niebezpieczny od stałego),



czasu przepływu prądu,



drogi przepływu prądu (wyższa śmiertelność przy

przepływie prądu przez obie kończyny górne).

Objawy



Różnego stopnia poparzenia, od

zblednięcia powłok do zwęglenia tkanek.



Utrata przytomności.



Zatrzymanie oddechu.



Nagłe zatrzymanie krążenia.

Postępowanie



Odłączenie poszkodowanego od źródła prądu z

uwzględnieniem własnego bezpieczeństwa. W

miarę możliwości wyjęcie wtyczki z kontaktu,

wyłączenie bezpieczników (o ile można to

wykonać szybko).



Ocena stopnia uszkodzeń i zaburzeń.



Podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej przy

zatrzymaniu krążenia. Rozpoczęcie sztucznej

wentylacji przy nieobecności tętna i bezdechu.

Zabezpieczenie miejsc oparzonych jałowym,

suchym opatrunkiem.

Ostre zatrucia



Trucizna to każda substancja stała, płynna lub

gazowa, która po wprowadzeniu do organizmu

zakłóca jego funkcje życiowe.



Według Światowej Organizacji Zdrowia zatrucia są

czwartą co do częstości - po chorobach układu

krążenia, nowotworach i urazach - przyczyną zgonów.



W krajach wysoko rozwiniętych 75%

zarejestrowanych zatruć dotyczy małych dzieci i jest

spowodowanych nieodpowiednio zabezpieczonymi,

ogólnodostępnymi gospodarczymi środkami

chemicznymi i lekami.



Zatrucia dorosłych najczęściej mąją charakter

ekspozycji na szkodliwe substancje chemiczne w

trakcie pracy bądź też są wynikiem prób

samobójczych. Najczęstszą przyczyną zatruć w Polsce

są leki (nasenne, uspokajające, psychotropowe),

alkohole i gazy (tlenek węgla).



Śmiertelność w ostrych zatruciach wynosi ok. l %;

znaczną część poszkodowanych udaje się uratować

przy użyciu klasycznych metod terapeutycznych, bez

konieczności wdrażania leczenia wysoko

specjalistycznego.



Wystąpienie objawów toksycznych często nie jest

bezpośrednio związane z ilością zaabsorbowanej

trucizny, lecz zależy od rodzaju ekspozycji, od drogi

wniknięcia substancji szkodliwych i ich dystrybucji w

organizmie oraz od wrażliwości osobniczej.

Zasady ogólne



Działania ratunkowe w ostrych zatruciach mają

na celu zabezpieczenie zagrożonych funkcji

życiowych, ograniczenie skutków ekspozycji i

eliminację trucizny.



Jeżeli od początku nie zapewni się prawidłowej

drożności dróg oddechowych pacjenta,

odpowiedniej wentylacji i krążenia krwi, to

wszelkie czynności terapeutyczne związane z

zatruciem, nawet najbardziej specjalistyczne,

są bez znaczenia.



Spożycie



Wstrzyknięcie



Inhalacja



Absorpcja

Drogi skażenia

Spożycie



Najczęstszą drogą, którą substancje trujące, stałe i

płynne dostają się do organizmu, jest przewód

pokarmowy. Spożycie trucizny to droga skażenia

obserwowana głównie u ofiar prób samobójczych

(leki), u alkoholików (metanol, alkohole przemysłowe) i

u małych dzieci (chemia gospodarcza).

Wstrzyknięcie



Trucizny wstrzyknięte to najczęściej narkotyki

(głównie opioidy) przyjmowane dożylnie przez osoby

uzależnione.

U cukrzyków samodzielnie pobierających insulinę

objawy toksyczne może wywołać jej nieodpowiednie

dawkowanie. Innym typem wstrzyknięć wywołujących

objawy toksyczne są użądlenia przez owady lub

ukąszenia przez jadowite węże.

Inhalacja



Wdychane mogą być gazy, pary lub aerozole.

Najczęściej wdychaną trucizną jest tlenek węgla. W

wyniku wypadków przemysłowych i rolniczych oraz

pożarów może dojść do ekspozycji na takie gazy, jak

tlenki azotu, fosgen, cyjanki itp. Podczas ratowania

ofiar zatruć gazami ratownicy powinni pamiętać o

szczególnych środkach bezpieczeństwa, które należy

stosować w celu uniknięcia ekspozycji na związki

toksyczne.



Odrębną kategorię trujących inhalacji stanowi

wąchanie kleju lub rozpuszczalników organicznych w

celu wywołania odurzenia.

Absorpcja



Substancje toksyczne mogą być także absorbowane

przez skórę. Przykład to zatrucie insektycydami z

grupy związków fosforoorganicznych.

Ocena wstępna

Wywiad

W celu ustalenia właściwej drogi

postępowania leczniczego wobec osoby

poszkodowanej, w pierwszej kolejności należy

uzyskać informacje dotyczące zatrucia.

Wywiad zebrany od osoby poszkodowanej

bądź, gdy jest ona nieprzytomna, od świadków

zdarzenia, powinien dać odpowiedź na

następujące pytania:



Czy pacjent miał kontakt (jakąkolwiek

drogą) z jakąś niebezpieczną substancją?



Jaka to była substancja i kiedy nastąpiła

ekspozycja?



Jak długo trwała ekspozycja?



Ile trucizny zostało wprowadzone do

organizmu?



Czy zachowały się opakowania po

substancji, która spowodowała zatrucie?



Co jeszcze mogła spożyć osoba

poszkodowana? Czy piła alkohol? Czy

podawano jej jakieś "odtrutki"?



Czy wystąpiły wymioty? Jeżeli tak, to po jakim

czasie od kontaktu z trucizną? Ile ich było?



Dlaczego doszło do zatrucia? Czy pacjent w

przeszłości cierpiał na zaburzenia psychiczne?

Czy jest możliwe, aby próbował popełnić

samobójstwo (czy np. pozostawił list

pożegnalny) ?



Czy osoba poszkodowana była przewlekle

chora, cierpiała na alergię lub przyjmowała

stale jakieś leki? Czy była od czegoś

uzależniona?



Ile pacjent waży?

Badanie fizykalne



Schemat ABCDE



Ocena patologii z zakresu układu oddechowego i

układu krążenia.



Stan narządów jamy brzusznej.



Ubytki neurologiczne.



Zbadanie stanu przytomności, wielkości i reakcji

źrenic, ruchomości gałek ocznych, reakcje na bodźce

bólowe i ruchomości kończyn.



Ocena stanu skóry pod względem śladów oparzeń,

rumieni, pęcherzy i krwiaków.



Należy wziąć pod uwagę możliwość urazów

związanych z nagłą utrata przytomności bądź z

zaburzeniami percepcji.

Ocena wstępna

Monitorowanie podstawowych parametrów

życiowych:



Częstość i głębokość oddechów



Częstość akcji serca /zapis ciągły EKG/



Ciśnienie tętnicze krwi



Temperatura ciała



Diureza godzinowa

Wartości parametrów chorego i ich zmiany powinny być

odnotowane w dokumentacji / niezbędne do postawienia

właściwej diagnozy i prowadzenia prawidłowego

leczenia/.

Ocena wstępna

Toksydromy



Termin

toksydrom

odnosi się do zespołu objawów

różnicujących, które są obserwowane po ekspozycji na

różne substancje toksyczne. Zespoły te obejmują szereg

odstępstw od stanu fizjologicznego w zakresie skóry,

oczu, błon śluzowych, układu oddechowego, krążenia,

przewodu pokarmowego i stanu neurologicznego.



Są charakterystyczne dla wielu grup substancji

toksycznych. Określenie właściwego toksydromu

pomaga postawić trafną diagnozę i wdrożyć prawidłowe

leczenie w sytuacji, gdy nie wie się, jaki czynnik

szkodliwy wywołał zatrucie. Można w przenośni

powiedzieć, że toksydrom to "odcisk palca" trucizny.

Toksydromy - zespoły

toksykologiczne

Opioidowy



Czynniki wywołujące - heroina, morfina



Objawy podstawowe - szpilkowate źrenice,

depresja oddechowa, spadek wrażliwości na

bodźce



Objawy dodatkowe - hipotermia, bradykardia,

obrzęk płuc



Potencjalna bezpośrednia

przyczyna śmierci -

niewydolność oddechowa, obrzęk płuc



Potencjalna terapia - nalokson,

sztuczna

wentylacja

Sympatomimetyczny



kokaina, amfetamina



szerokie źrenice, tachykardia, potliwość,

hipertermia, nadciśnienie tętnicze



halucynacje, pobudzenie psychoruchowe,

agresja



zawał serca, drgawki, hipertermia



sedacja benzodiazepinami, nawodnienie,

chłodzenie

Toksydromy - zespoły

toksykologiczne

Cholinergiczny



związki fosforoorganiczne



ślinotok, potliwość, łzawienie, wzmożona

sekrecja oskrzelowa, skurcz oskrzeli, biegunka,

nietrzymanie moczu, szpilkowate źrenice,

osłabienie



osłabienie siły i drżenia pęczkowe mięśni,

bradykardia, tachykardia, drgawki zaburzenia

rytmu serca



niewydolność oddechowa, zamknięcie światła

oskrzeli, drgawki



zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i

wentylacja, atropina, pralidoksym

Toksydromy - zespoły

toksykologiczne

Antycholinergiczny



atropina, skopolamina, wilcze jagody



zaburzenia świadomości, hipertermia,

tachykardia, sucha skóra i śluzówki,

zatrzymanie moczu, nadciśnienie tętnicze,

rozszerzone źrenice



arytmia serca, osłabienie perystaltyki, drgawki



hipertermia, zaburzenia pracy serca



sedacja benzodiazepinami, leczenie objawowe,

chłodzenie, fizostygmina

Toksydromy - zespoły

toksykologiczne

Salicylanowy



kwas acetylosalicylowy



zaburzenia świadomości, zasadowica oddechowa,

kwasica metaboliczna, tachykardia, wzmożona

potliwość, nudności, wymioty, szum w uszach



nieznaczny wzrost temperatury ciała, ketonuria



obrzęk płuc, niewydolność krążeniowo oddechowa



węgiel aktywowany w dawkach wielokrotnych,

alkalizacja moczu, hemodializa, nawodnienie

Toksydromy - zespoły

toksykologiczne

Hipoglikemiczny



insulina, pochodne sulfonylomocznika



zaburzenia świadomości, potliwość,

tachykardia, nadciśnienie tętnicze



osłabienie, bełkotliwa mowa, splątanie,

drgawki



drgawki



dożylny wlew roztworów glukozy, częsta

kontrola stężenia glukozy we krwi

Toksydromy - zespoły

toksykologiczne

Serotoninowy



meperydyna, dekstrometorfan, inhibitory

MAO, SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego

serotoniny), TCA (trójcykliczne leki

przeciwdepresyjne), amfetamina



zaburzenia świadomości,, zwiększone,

napięcie mięśni, hiperrefleksja, hipertermia



okresowe drżenie całego ciała



hipertermia



sedacja benzodiazepinami, podtrzymujące

leczenie objawowe

Toksydromy - zespoły

toksykologiczne

Przyczyny zaburzeń podstawowych

funkcji życiowych w ostrych

zatruciach

Niedrożność

dróg

oddechowych

- opadnięcie nasady języka (utrata

przytomności)

- oparzenia śluzówki jamy ustnej i

gardła (działanie

drażniące cieczy, gazów i par trucizn)

obrzęk naczyniopochodny

(zwiększona

przepuszczalność naczyń

Zaburzenia

oddychania

- depresja ośrodka oddechowego -

hipowentylacja

- porażenie mięśni oddechowych

- zachłyśnięcie

- toksyczny obrzęk płuc

Zaburzenia

krążenia

- depresja ośrodka krążenia

- niedotlenienie mięśnia sercowego

- kardiotoksyczne działanie leków

Zasady postępowania w ostrych

zatruciach

1. Rozpoznanie

2. Utrzymanie podstawowych funkcji

życiowych

3. Identyfikacja trucizny

4. Leczenie przyczynowe

- dekontaminacja

- eliminacja trucizn

- odtrutki

5. Leczenie objawowe - podtrzymujące

Trucizny spożyte



Najczęstsze czynniki sprawcze zatruć drogą

pokarmową to: kwas acetylosalicylowy,

paracetamol, alkohol, detergenty, destylaty

ropopochodne i grzyby.

Głównymi przyczynami zatruć są:



przedawkowanie leków;



łączenie leków i alkoholu;



przechowywanie substancji trujących w

opakowaniach spożywczych;



przechowywanie leków, detergentów i chemii

gospodarczej w miejscach dostępnych dla dzieci;



występowanie trujących roślin w miejscach

dostępnych dla dzieci;



nieznajomość grzybów.



W wypadku małych dzieci nie można

lekceważyć spożycia roślin jako przyczyny

ostrych zatruć.



Rośliny trujące niekoniecznie muszą być

egzotyczne, należy do nich też wiele

popularnych roślin ogrodowych.



Trujące są bluszcze i powoje, kwiaty

(tulipany, jaskry, stokrotki, żonkile, fiołki,

azalie, petunie, narcyzy), jagody jemioły,

rododendrony, części krzewów pomidora.

Ocena wstępna



Na miejscu zdarzenia należy zwracać uwagę na

takie ślady, jak puste opakowania po lekach,

rozsypane tabletki bądź kapsułki, rozlane substancje

chemiczne lub opakowania po nich, fragmenty

roślin, resztki pożywienia oraz napojów, ślady

wymiotów.



Niezmiernie ważne jest zwrócenie uwagi na stan

drożności dróg oddechowych. Wiele substancji

chemicznych, niezależnie od ich specyficznego

działania, może bowiem powodować uszkodzenie

lub obrzęk dróg oddechowych.



Wywiad zebrany od poszkodowanego lub świadków

zdarzenia powinien być na tyle wyczerpujący, na ile

pozwala sytuacja.

Objawy

Objawy zatrucia drogą pokarmową różnią się w

zależności od czynnika wywołującego. Nawet ciężkie

zatrucie może dawać początkowo tylko nikłe objawy,

a przez to znacznie utrudniać wstępną ocenę stanu

pacjenta.

Najczęstsze objawy występujące przy zatruciach drogą

pokarmową:



obrzęk błony śluzowej jamy ustnej;



nudności i wymioty;



biegunka;



zmieniony stan psychiczny;



ból, tkliwość, rozdęcie lub kurcze w jamie brzusznej;

Objawy



oparzenia lub przebarwienia w obrębie jamy

ustnej;



bolesność gardła lub ból w trakcie przełykania;



charakterystyczny zapach wyczuwalny z ust lub z

powierzchni ciała, w zależności od spożytej

substancji;



niewydolność oddechowa;



zaburzenia rytmu serca (tachykardia, bradykardia);



zmiany ciśnienia tętniczego krwi;



zwężenie lub rozszerzenie źrenic;



skóra sucha i ciepła lub zimna i wilgotna.

Wstępne działania ratunkowe



Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. Należy

usunąć wszelkie ciała obce z jamy ustnej (tabletki,

wymiociny). Gdy pacjent jest nieprzytomny, trzeba użyć

rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej. Niektóre

trucizny powodują powstanie dużej ilości wydzieliny,

mogącej zalegać w ustach i gardle, dlatego urządzenie

ssące powinno być stale dostępne. jeżeli nie ma

przeciwwskazań, należy ułożyć pacjenta w pozycji

bezpiecznej.



Tlenoterapia bierna lub wspomaganie oddechu. Należy

podawać tlen za pomocą maski o przepływie ok. 15 l/min.

W razie niewydolności oddechowej rozpocząć

wspomaganie oddechu.



Nie poleca się prowadzenia wentylacji usta – usta w

przypadku zatrucia cyjankami, siarkowodorem,

fosforanami organicznymi oraz substancjami żrącymi



Zapobieganie dalszym i wtórnym obrażeniom.

Dotyczy to takich przypadków, jak zatrucia lub

skażenia substancjami żrącymi. Należy,

pamiętając o własnym bezpieczeństwie, usunąć

pozostające resztki substancji toksycznej z

powierzchni ciała i z jamy ustnej. Ze względu na

niebezpieczeństwo aspiracji nie należy

dokonywać płukania jamy ustnej u pacjentów

nieprzytomnych.



Jak najszybsza konsultacja z ośrodkiem

specjalistycznym. Kluczowe jest jak najszybsze

podanie węgla aktywowanego, może to nastąpić

po konsultacji z lekarzem z ośrodka

specjalistycznego.

Wstępne działania ratunkowe



Zabezpieczenie pozostałych resztek substancji

toksycznej oraz opakowania po niej.



Bardzo istotne jest dostarczenie do ośrodka

specjalistycznego wszystkich pozostałych resztek

lub próbek spożytej substancji toksycznej oraz

pojemników po niej.



Jeżeli zatrucie nastąpiło w wyniku spożycia

roślin, należy zabezpieczyć ich liście, kwiaty,

owoce itp. Wiele informacji może także

dostarczyć analiza próbki wymiotów.

Wstępne działania ratunkowe

Węgiel aktywowany

W wypadku ostrego zatrucia drogą doustną lek

z wyboru, który należy podać w pierwszej

kolejności. Jest on wytwarzany z węgla

drzewnego.

Ma niezwykle porowatą strukturę, dzięki

czemu może adsorbować (wiązać na swojej

powierzchni) wiele substancji chemicznych.

Połączenie cząstek trucizny z węglem

aktywnym hamuje jej wchłanianie z przewodu

pokarmowego.

Skuteczność działania węgla jest tym większa,

im szybciej zostanie on podany.



Węgiel aktywowany zalecany jest dla pacjentów,

którzy spożyli potencjalnie toksyczną ilość trucizny

( o której wiemy, że jest absorbowana przez węgiel

medyczny) w ciągu godziny od zatrucia.



Powtarzane dawki mogą być korzystne w

zagrażającym życiu zatruciem karbamazepiną,

dapsonem, fenobarbitalem, chininą i teofiliną.



U pacjentów nieprzytomnych lub niebędących w

stanie samodzielnie połykać zawiesinę węgla

aktywowanego można podawać przez sondę

żołądkową, ale dopiero po intubacji dróg

oddechowych chorego - aby zapobiec zachłyśnięciu.

Podanie węgla aktywowanego powinien zlecić lekarz.

Węgiel aktywowany - wskazania

Nie należy podawać węgla aktywowanego

pacjentom którzy:



mają zmieniony stan świadomości (nie są w pełni

przytomni), gdyż może dojść do jego aspiracji do

dróg oddechowych;



połknęli substancje o charakterze kwaśnym lub

zasadowym (np. amoniak, wybielacze, kwas

solny);



mają mieć wykonywane badanie endoskopowe

przewodu pokarmowego.

Węgiel aktywowany -

przeciwwskazania

Węgiel aktywowany nie jest skuteczny (nie adsorbuje)

w przypadku zatrucia

alkoholem, naftą, benzyną,

metalami (np. związkami żelaza, ołowiu, litu).

Dawkowanie

Węgiel aktywny z reguły podaje się w formie wodnej

zawiesiny lub papki

per os

albo przez sondę

żołądkową w dawce jednorazowej l g/kg m.c. u

dorosłych i u dzieci. Jeżeli pacjent wymiotuje, należy

rozważyć powtórzenie dawki.

Objawy uboczne

Najczęstszym objawem niepożądanym są czarne,

smoliste stolce. U chorych cierpiących na nudności

podanie dużej ilości zawiesiny może wywołać wymioty.

Inne skutki uboczne węgla aktywowanego są

niezwykle rzadkie.

Trucizny wziewne



Do zatruć drogą wziewną dochodzi w wyniku

wdychania toksycznych gazów, oparów i

aerozoli. Większość przypadków ekspozycji na

szkodliwe substancje lotne jest związana z

ogniem, pożarem bądź przemysłem i często

przebiega początkowo w sposób utajony.



Organizm człowieka wyjątkowo szybko

absorbuje związki toksyczne drogą oddechową,

dlatego kluczową rolę odgrywają szybkie i

trafne działania ratunkowe. Im dłużej trwała

ekspozycja, tym rokowania są gorsze.

Związki często wywołujące zatrucia

to:



tlenek węgla;



dwutlenek węgla (przemysł, ścieki);



chlor w postaci gazowej (baseny);



amoniak;



dwutlenek siarki;



pary rozpuszczalników organicznych;



gazy przemysłowe;



siarkowodór.



Niosąc pomoc, w pierwszej kolejności należy

pamiętać o własnym bezpieczeństwie i być

świadomym tego, że niektóre wziewne trucizny są

bezwonne i bezbarwne (np. tlenek węgla). Dlatego

też brak wyczuwalnego zapachu lub widocznych

oparów nie gwarantuje bezpieczeństwa.



W takich sytuacjach niezbędna jest pomoc służb

specjalistycznych, odpowiednio wyszkolonych i

wyposażonych w sprzęt gwarantujący

bezpieczeństwo (maski gazowe, aparaty

oddechowe) .

Trucizny wziewne

Ocena wstępna



W przypadkach zatruć inhalacyjnych wyjątkowej wagi

nabiera troska o stan dróg oddechowych i wentylację.

Substancje wziewne, działając miejscowo i ogólnie,

mogą doprowadzić do ostrej niewydolności oddechowej.

Pacjent powinien mieć zapewnioną dodatkową bierną

terapię tlenem o przepływie 15 l/min.



Należy zebrać jak najwięcej informacji o

okolicznościach zdarzenia, kładąc nacisk na to, jak

długo trwała ekspozycja na substancje szkodliwe, czy

ekspozycja miała miejsce w pomieszczeniu zamkniętym

i ile osób zostało na nią narażonych. W badaniu

fizykalnym należy uwzględnić fakt, że poza zatruciem

ofiara mogła doznać urazu.

Trucizny wziewne

Objawy zatrucia substancjami lotnymi

mogą być następujące:



utrudnione oddychanie lub duszność;



ból lub pieczenie w klatce piersiowej;



kaszel,

stridor,

sapanie;



chrypka;



nudności lub wymioty;



ból głowy;



splątanie, zaburzenia świadomości;



zmieniony stan psychiczny;



drgawki;



zawroty głowy;



sinica;



tachypnoe, bradypnoe.

Objawami oparzenia dróg oddechowych są spalone włosy

w nozdrzach oraz ślady sadzy w ślinie i gardle.

Początkowe postępowanie

ratunkowe



Jak najszybciej umieścić pacjenta poza szkodliwym

środowiskiem.



Ułożyć poszkodowanego w pozycji leżącej z lekko

uniesioną głową i tułowiem.



Rozpocząć podawanie tlenu przez maskę oddechową.



Jeżeli pacjent jest niewydolny oddechowo, rozpocząć

wentylację wspomaganą.



Zabezpieczyć wszystkie opakowania mogące

dostarczyć informacji dotyczących substancji, która

wywołała zatrucie.



We wszystkich przypadkach, w których pacjent jest

nieprzytomny lub doznał urazu, niezbędne jest

przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego w

celu wykrycia obrażeń wymagających zaopatrzenia.

Tlenek węgla



Tlenek węgla (czad, CO) jest najczęstszą przyczyną

śmiertelnych zatruć wziewnych.



W USA umiera z jego powodu 3500 osób rocznie.



Tlenek węgla powstaje w wyniku niecałkowitego

spalania paliw organicznych w silnikach spalinowych

i domowych urządzeniach grzewczych (w zimie liczba

zatruć wzrasta). Ogromne jego ilości powstają

podczas pożarów i są czynnikiem sprawczym śmierci

wielu ofiar.



Również znaczna część udanych prób samobójczych

wiąże się z zatruciem tym gazem.



W zamkniętym garażu pracujący silnik samochodu

może wytworzyć śmiertelne stężenie tlenku węgla w

ciągu 15-30 min.



Tlenek węgla jest bezbarwnym, bezwonnym i

niedrażniącym gazem - z tego właśnie powodu jest

niezwykle niebezpieczny. Zwykle ofiara zatrucia nie

jest świadoma ekspozycji na CO, dopóki stan jej

zdrowia nie ulegnie załamaniu.



Toksyczność tlenku węgla wynika z jego niezwykle

dużego powinowactwa do hemoglobiny w

erytrocytach (jest ono 200 razy większe niż w

przypadku tlenu). Z hemoglobiną tworzy trwałe

połączenie - karboksyhemoglobinę, nie mającą

zdolności transportowania tlenu w organizmie.

Śmierć w zatruciu tlenkiem węgla jest spowodowana

przez uduszenie na poziomie komórkowym.

Tlenek węgla

Objawy zatrucia CO



Są bardzo różnorodne i mało swoiste, co w wielu wypadkach

opóźnia rozpoznanie. Mogą występować bóle głowy,

nudności, wymioty, splątanie, drgawki, zaburzenia

świadomości, a w ciężkich przypadkach śpiączka.



Często ofiary podają uczucie wzmożonego ciśnienia w

głowie i szum w uszach. Objawy lekkiego lub przewlekłego

zatrucia przypominają grypę, jednak nie występuje gorączka

ani powiększenie węzłów chłonnych. W badaniu

przedmiotowym można stwierdzić zaburzenia rytmu serca,

rozszerzone źrenice, sinicę lub bladość skóry.



Opisywane w podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry

lub śluzówek w praktyce jest widywane bardzo rzadko.

Zatrucie CO należy podejrzewać również wtedy, gdy grupa

ludzi przebywająca w jednym pomieszczeniu w zbliżonym

czasie prezentuje szereg niespecyficznych, grypopodobnych

objawów.

Leczenie zatrucia CO



Ma na celu dostarczenie do organizmu jak

największej ilości tlenu i wyparcie cząstek CO z

połączenia z hemoglobiną.



Czas półtrwania karboksyhemoglobiny w

organizmie chorego oddychającego powietrzem

atmosferycznym wynosi 520 min, natomiast przy

oddychaniu 100% tlenem - 80 min.



Poza zastosowaniem ogólnych zasad leczenia

zatruć wziewnych należy zapewnić pacjentowi

spokój i odpoczynek, aby maksymalnie

ograniczyć wydatek energetyczny organizmu.

Praca serca powinna być ciągle monitorowana.



Idealną metodą leczniczą zatruć CO jest

terapia w komorze hiperbarycznej, w której

okres półtrwania karboksyhemoglobiny

wynosi ok. 20 min.



Komora hiperbaryczna, gdy COHb > 25%

lub w razie zaburzeń świadomości,



Niestety, w Polsce możliwość leczenia tlenem

hiperbarycznym jest ciągle ograniczona.

Leczenie zatrucia CO

Trucizny wstrzyknięte



Trucizny wstrzyknięte dostają się

bezpośrednio do organizmu w wyniku

celowej domięśniowej, dożylnej lub

podskórnej iniekcji. Najczęściej zatrucia

tego typu wiążą się z takimi związkami

chemicznymi, jak leki i narkotyki.



Do tej kategorii zatruć zalicza się również

użądlenia owadów i ukąszenia jadowitych

zwierząt.



Ukąszenia i użądlenia przez owady (pszczoły, osy,

szerszenie, meszki, mrówki, kleszcze) są

najpowszechniejszym typem ekspozycji na trucizny

wstrzyknięte. Często mają charakter wielokrotny.



Wywołują natychmiastową reakcję miejscową, mają

też opóźnione działanie ogólnoustrojowe.



Mogą także być przyczyną reakcji alergicznej,

powodującej wstrząs anafilaktyczny - stan ostrego

zagrożenia życia. W USA co roku notuje się ok. 100

przypadków śmierci w wyniku użądlenia przez

pszczoły.

Trucizny wstrzyknięte

UŻĄDLENIA PRZEZ OWADY



Rozpoznanie owada będącego sprawcą może być

trudne poza przypadkami użądlenia przez

pszczołę, która pozostawia swoje żądło (z

doczepionym woreczkiem jadowym). Żądła

pozostałych owadów chowają się i mogą być

wykorzystywane przez nie wielokrotnie.



Patogeneza – wstrzyknięty jad może zawierać

histaminę, serotoninę, aminy, fosfolipazę,

hialuronidazę i inne substancje; skład jadu różni

się w zależności od gatunku owada. Niektóre ze

składników mogą być odpowiedzialne za

wywoływanie reakcji uczuleniowych.

Jest pięć typów reakcji na użądlenia:

1. Reakcja miejscowa to znaczny obrzęk, ból i

rumień w miejscu użądlenia. Jeśli uraz dotyczy

okolic ust lub gardła, to może dojść do

niedrożności dróg oddechowych.

2. Reakcja toksyczna. Objawy ogólnoustrojowe mogą

się pojawić w przypadkach mnogich (ponad 10)

użądleń z powodu narażenia na działanie dużej

dawki substancji trujących. W takich przypadkach

obserwuje się wymioty, zawroty głowy, utratę

przytomności, obrzęki i biegunkę. Liczne

użądlenia mogą być przyczyną drgawek i śmierci.

UŻĄDLENIA PRZEZ OWADY

3. Reakcja anafilaktyczna jest główną przyczyną zgonów

związanych z użądleniem przez pszczoły lub osy. Alergen

będący składnikiem jadu, tworząc kompleks z przeciwciałem,

może wywołać ogólnoustrojową reakcję anafilaktyczną. W

kilka minut są uwalniane: histamina i inne substancje

wstrząsorodne. Do poważnych objawów należą: zaburzenia

oddychania, skurcz oskrzeli, nudności, wymioty, spadek

ciśnienia tętniczego, wstrząs, utrata przytomności i śmierć.

4. Reakcja opóźniona przypomina chorobę posurowiczą i

objawia się bólem głowy, pogorszeniem samopoczucia,

uogólnionym świądem, gorączką i cechami zapalenia

wielostawowego. Objawy te pojawiają się po 10 - 15 dniach od

użądlenia.

5. Reakcje nietypowe. Do rzadkich reakcji należą:

encefalopatia, zapalenie naczyń, zapalenie nerwów i

zaburzenia autonomiczne.

UŻĄDLENIA PRZEZ OWADY

Leczenie



Reakcje miejscowe. Jeśli żądło znajduje się w ranie, należy

je usunąć (nie wycisnąć) na zewnątrz. Rana powinna być

dokładnie wymyta, a następnie powinno się przyłożyć do

niej lód. W celu zmniejszenia niekorzystnych objawów

można podać doustnie leki przeciwhistaminowe i

przeciwbólowe. W przypadkach przebiegających ze

znacznym obrzękiem wskazane są unoszenie użądlonej

kończyny i doustna podaż steroidów.



Reakcje anafilaktyczne leczy się stosując postępowanie

miejscowe, dożylną podaż płynów, leki przeciwhistaminowe

i steroidy (metylprednizolonu lub hydrokortyzonu).



Jeśli pojawiają się objawy zagrażające życiu, należy

podskórnie podawać adrenalinę

UŻĄDLENIA PRZEZ OWADY

Postępowanie



Należy przeprowadzić wstępne badanie fizykalne i

uzyskać jak najwięcej informacji dotyczących

zdarzenia.



W wywiadzie należy położyć szczególny nacisk na

dane dotyczące reakcji alergicznych w przeszłości,

przyjmowanych leków i czasu, jaki upłynął

pomiędzy ekspozycją a wystąpieniem objawów.



Konieczne jest zbadanie i zanotowanie wartości

podstawowych parametrów życiowych pacjenta

(ciśnienie, akcja serca, temperatura, stan

świadomości).

Objawy patologiczne związane z wstrzyknięciem

(zarówno celowym, jak i przypadkowym) substancji

toksycznych mogą być następujące:



osłabienie;



zawroty głowy;



dreszcze;



gorączka;



nudności i wymioty;



skrajne zmiany ciśnienia tętniczego;



zmiana wielkości źrenic;



ślady wkłucia igły na powierzchni skóry (najczęściej w dole

łokciowym, na grzbiecie stopy i dłoni, na grzbiecie prącia i

na szyi);



miejscowe reakcje zapalne (ból, obrzęk, zaczerwienienie) w

miejscu ukłucia lub ukąszenia;



zaburzenia oddychania;



zmiana wyglądu skóry (koloru, ocieplenia, napięcia);



zaburzenia czucia, porażenia.

Początkowe postępowanie

ratownika:



zabezpieczenie dróg oddechowych;



dostarczenie tlenu o przepływie 15l/min lub, gdy jest to

konieczne, podjęcie sztucznej wentylacji;



zapobieganie zachłyśnięciu treścią wymiotów (należy

być przygotowanym na możliwość wystąpienia

wymiotów);



w wypadkach użądleń i ukąszeń należy pamiętać o

własnym bezpieczeństwie i chronić pacjenta przed

powtórną ekspozycją;



w wypadkach iniekcji celowych (narkotyki) należy

zabezpieczyć wszelkie ślady mogące ułatwić

identyfikację trucizny (strzykawki, opakowania, butelki);



monitorowanie funkcji życiowych pacjenta;



gotowość do szybkiego działania w razie wystąpienia

reakcji alergicznej.

Trucizny absorbowane przez skórę



Ryzyko kontaktu ze szkodliwymi związkami

chemicznymi wzrasta wraz z postępem cywilizacji i

rozwojem przemysłu. Z reguły substancje toksyczne

absorbowane przez powierzchnię skóry wywołują

reakcje miejscowe, takie jak oparzenia, podrażnienia i

odczyny zapalne. W wypadku skażeń dużej

powierzchni ciała lub przy ekspozycji na związki silnie

toksyczne może wystąpić działanie ogólnoustrojowe.



Przykładowo zetknięcie już ok. 2,5% powierzchni ciała

dorosłego człowieka z 100% kwasem

fluorowodorowym może mieć skutek śmiertelny.

Miejscowe działanie drażniące mogą także wywierać

substancje pochodzenia roślinnego.

Ocena i czynności wstępne



Przybywając na miejsce zdarzenia, należy zwrócić uwagę

na wszelkie ślady substancji chemicznych lub

opakowania po nich. Bezwzględnie trzeba przestrzegać

środków ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa

zespołu ratującego. W niektórych przypadkach niezbędna

jest pomoc służb wyspecjalizowanych w neutralizacji

związków toksycznych.



Należy jak najszybciej przerwać ekspozycję pacjenta na

czynnik szkodliwy, umieszczając go poza obszarem

skażonym i przeprowadzając dekontaminację. W

wypadku związków ciekłych dekontaminacja miejscowa

polega na przepłukiwaniu skóry wodą lub jakimkolwiek

roztworem płynu obojętnego. Płukanie powinno trwać co

najmniej kilkanaście minut.



Nie wolno podejmować prób neutralizowania

trucizny roztworami o przeciwnym pH,

ponieważ zwiększa się wówczas zakres

uszkodzenia tkanek w wyniku powstałej w

miejscu skażenia reakcji egzotermicznej.



Substancje szkodliwe, które mają postać

proszków i pyłów, należy uprzednio usunąć z

powierzchni skóry przy użyciu szczoteczki.



Jeśli związki drażniące dostały się do oka,

niezbędne jest jego płukanie czystą wodą przez

przynajmniej 20 minut.



Pacjenta należy ustawić tak, aby spływająca

woda nie powodowała powiększenia obszaru

skażenia.

Objawy sugerujące absorpcję

związków toksycznych to:



ślady ciekłych lub sproszkowanych

substancji chemicznych na powierzchni

skóry pacjenta,



oparzenia skóry,



swędzenie i/lub podrażnienie skóry,



zaczerwienienie,



obrzęk,



wypełnione płynem pęcherze,



miejscowa bolesność,



wysypka.

Wstępne postępowanie ratunkowe



Pamiętając o własnym bezpieczeństwie

(używając rękawiczek i innych środków

ochronnych), należy odizolować pacjenta

od źródła kontaminacji, usunąć skażoną

odzież.



Monitorować funkcje życiowe

poszkodowanego, w razie potrzeby

zastosować ratunkowe ABC.



Przeprowadzić miejscową dekontaminację

skażonego obszaru ciała.



Przekazać pacjenta na oddział ratunkowy.

Alkohol i narkotyki



Alkohol, narkotyki i inne substancje odurzające są

nadużywane przez ogromną liczbę ludzi na świecie.



Stanowi to bardzo duży problem społeczny w

wymiarze zarówno moralnym, jak i finansowym.



Jakkolwiek przedstawione powyżej ogólne metody

postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach

mogą być zastosowane do niesienia pomocy

większości ofiar nadużycia alkoholu i narkotyków,

trzeba zwrócić uwagę na pewne szczególne

problemy związane z tymi pacjentami.



Osoby będące pod wpływem substancji

odurzających bardzo często doznają

różnego stopnia urazów, co musi być

uwzględnione w postępowaniu

ratunkowym.



Ich stan psychiczny jest z reguły

zmieniony, nierzadko zachowują się

gwałtownie i agresywnie, co dodatkowo

utrudnia udzielanie pomocy.

Alkohol i narkotyki



Biorąc udział w ratowaniu ofiar nadużycia alkoholu

lub narkotyków, należy bezwzględnie zadbać o własne

bezpieczeństwo.



Trzeba zwrócić szczególną uwagę na obecność

przedmiotów potencjalnie niebezpiecznych, takich jak

brudne igły osób przyjmujących narkotyki dożylnie

(przypadkowe zakłucie może mieć bardzo poważne

konsekwencje - alkoholicy i narkomani często są

nosicielami wirusów HIV, w.z.w. B i w.z.w. C).



W niektórych sytuacjach niezbędna staje się pomoc

policji.

Alkohol i narkotyki

Alkohol etylowy

Objawy:



pogorszenie zdolności koncentracji,



zaburzenia koordynacji motorycznej,



podwyższone samopoczucie,



przedłużony czas reakcji,



amnezja,



rozszerzenie naczyń obwodowych /zaczerwieniona

twarz/,



zaburzenia termoregulacji z następową hipotermią,



wymioty,



poliuria /zahamowana sekrecja ADH/,



hipoglikemia, kwasica,



niewydolność krążeniowo-oddechowa,



śpiączka

Stadia zatrucia alkoholem

etylowym w zależności od jego

stężenia we krwi

Stadium podniecenia

Stadium hipnotyczne < 2 ‰

III

Stadium narkotyczne >2 ‰

Stadium asfiksji-śmierć przez

zatrzymanie oddechu i krążenia >4

‰

Alkohol etylowy

Pierwsza pomoc i leczenie:



Wywołanie wymiotów – tylko u osób z zachowanymi

odruchami obronnymi. Płukanie żołądka u osób

nieprzytomnych ( po zabezpieczeniu podstawowych

funkcji życiowych ),



Leczenie kwasicy i hipoglikemii,



Tiamina, płyny i elektrolity,



Forsowna diureza alkaliczna.

Glikol etylenowy, metanol



Ciężka kwasica metaboliczna,



Niewydolność wątroby, nerek,

uszkodzenie OUN,



Możliwy okres latencji 12-18 godzin,



Leczenie: 10% etanol iv przez 10-12

h lub doustnie 0,6 g/kg.



W ciężkich przypadkach:

hemodializa.

Najczęściej spotykane substancje

uzależniające i ich działanie:

Stymulatory o.u.n.



amfetamina, kokaina, nikotyna, metylfenidat, kofeina



dawki umiarkowane: zwiększona czujność,

nadpobudliwość, euforia, wzrost ciśnienia krwi,

tachykardia, bezsenność, spadek łaknienia



duże dawki: skrajne pobudzenie, objawy

paranoidalne, halucynacje, hipertermia, drgawki.



nawet niewielkie dawki kokainy mogą powodować

objawy kardiotoksyczne - bóle wieńcowe, zaburzenia

rytmu serca, zawał serca, niewydolność krążenia,

przyśpieszenie oddechu, sinicę, aref1eksję,

porażenia motoryczne

Substancje

hamujące

o.u.n.



alkohol, barbiturany, związki przeciwhistaminowe,

wodzian chloralu, benzodiazepiny (diazepam),

związki sedatywne inne niż barbiturany i

benzodiazepiny, leki uspokajające.



dawki umiarkowane: bełkotliwa mowa, ospałość,

upośledzenie logicznego myślenia, zaburzenia

koordynacji ruchów, dezorientacja



duże dawki: depresja o.u.n., spłycenie oddechu,

chłodna i wilgotna skóra, rozszerzone źrenice,

szybkie i nitkowate tętno, śpiączka, niewydolność

krążeniowo-oddechowa, śmierć

Hamujące o.u.n. opiaty (naturalne)

i opioidy (syntetyczne)



kodeina, heroina, morfina, metadon, opium



dawki umiarkowane: euforia, ospałość,

letarg, zaburzenia oddychania, zwężenie

źrenic, zaparcia, nudności



duże dawki: spłycenie lub zatrzymanie

oddechu, wilgotna skóra, drgawki,

śpiączka, śmierć



objawy odstawienia ("głodu"): łzawienie,

katar, ziewanie, niepokój, biegunka, brak

łaknienia, nadciśnienie, dreszcze, zlewne

poty, napady lęku

Pochodne konopi indyjskich



haszysz, marihuana ("trawka"), THC

(tetrahydrokanabiol)



dawki umiarkowane: euforia,

odhamowanie, wzrost łaknienia, suchość

w ustach, zaburzenia orientacji



duże dawki: wycieńczenie, drżenie mięśni,

objawy paranoidalne i psychotyczne

Halucynogeny (związki

psychodeliczne)



LSD (dietyloamina kwasu lizerginowego), PCP

(fencyklidyna) , meskalina, DET i DMT

(pochodne tryptaminy), MDA (pochodna

amfetaminy)



dawki umiarkowane: zaburzenia motoryczne,

niepokój, objawy paranoidalne i urojeniowe,

halucynacje wzrokowe i słuchowe, zaburzenia

orientacji w czasie i przestrzeni



duże dawki: nasilone psychozy, zaostrzenie

istniejących zaburzeń psychicznych, napady

furii, stan padaczkowy

Amfetamina



Aktywacja receptorów dopa i

noradrenergicznych w OUN,



Pobudzenie układu współczulnego:

halucynacje, pocenie, tachykardia

nadciśnienie, hipertermia, suchość skóry i

błon śluzowych,



Leczenie: labetalol, esmolol, neuroleptyki,

benzodiazepiny, zakwaszanie moczu,



UWAGA! Możliwość rabdomiolizy. Wtedy

konieczna jest hemodializa.

Rabdomioliza



Rabdomioliza jest to zespół destrukcji mięśni

poprzecznie prążkowanych połączony z

uwalnianiem ich zawartości do krążenia /

mioglobinuria /i objawami ostrej

niewydolności nerek. Występuje najczęściej w

urazowym uszkodzeniu dużych grup mięśni.



Wstrząs traumatyczny jest główną przyczyną

ONN, związaną z uszkodzeniem mięśni w

mechanizmie rabdomiolizy.

Ecstasy



Niejednorodna grupa substancji,

pochodnych amfetaminy

(

methylenedioxymethamphetamine

–

MDMA

methylenedioxyamphetamine

MDE, MDEA, Eve)



Do niedawna legalne w niektórych

krajach,



Czasem z domieszką heroiny

(„smacky”).

Ecstasy



Działanie neurotoksyczne, uszkadzające

synapsy serotoninergiczne,



„

Dance of death”: wielogodzinna

aktywność ze skrajnym odwodnieniem

i wyczerpaniem organizmu, dochodzi do

drgawek, hipertermii, DIC, możliwa jest

rabdomioliza,



Częste przewodnienie hipotoniczne!!!

Substancje lotne



rozpuszczalniki organiczne, . związki

ropopochodne, propan, gazy anestetyczne



dawki umiarkowane: podniecenie, euforia,

agresja, odhamowanie, urojenia, depresja,

ospałość, bóle i zawroty głowy, nudności



duże dawki: zaburzenia pamięci, splątanie,

bełkotliwa mowa, ospałość, zaburzenia

równowagi, niemiarowość akcji serca



Większość wypadków przedawkowania

alkoholu czy narkotyków dotyczy osób od tych

substancji uzależnionych; zdarza się jednak,

że są one efektem kumulacji bądź wynikiem

przypadkowej pomyłki lub próby samobójczej.



Konsekwencją nadużycia alkoholu lub

narkotyków może być wiele problemów

medycznych, z których najczęstsze to:

zaburzenia świadomości, depresja oddechowa,

zatrzymanie akcji serca, drgawki, urazy,

hipotermia, hipertermia. Zakres objawów

patologicznych spotykanych u tych pacjentów

jest bardzo duży i zależy od rodzaju oraz

dawki przyjętej substancji.



Trzeba zwrócić także uwagę na

niebezpieczeństwo zbyt schematycznego

myślenia i wyciągania fałszywych wniosków.



Osoba ze zmienionym stanem świadomości lub

innymi patologicznymi objawami (np.

bełkotliwa mowa, zaburzenia równowagi), od

której wyczuwa się zapach alkoholu, może

wcale nie być "po prostu pijana". Objawy

sugerujące wpływ alkoholu mogą być wynikiem

udaru, urazu głowy, szoku, zaburzeń stężenia

cukru u diabetyków.

Ocena wstępna i czynności

ratunkowe

Postępowanie ratunkowe powinno przebiegać według

typowego schematu ABCDE. Należy:



Zabezpieczyć drożność dróg oddechowych. Jeśli

zaistniało ryzyko urazu - konieczna jest stabilizacja

stanu pacjenta.



Podać tlen. Alkohol może powodować depresję

ośrodka oddechowego, która wymaga

natychmiastowej podaży tlenu przez maskę lub nawet

intubacji i sztucznej wentylacji.



Jeżeli prawdopodobieństwo doznania urazu nie

zaistniało - ułożyć pacjenta w pozycji bocznej

bezpiecznej. Istnieje duże ryzyko zachłyśnięcia,

dlatego urządzenie ssące ma być gotowe do użycia.



Zmierzyć temperaturę ciała pacjenta. Narkotyki

upośledzają działanie ośrodka termoregulacji, a zatem

niezbędne może być ogrzanie lub chłodzenie ciała

pacjenta.

Dalsze czynności



Szybki transport do szpitala.



Bieżąca ocena stanu pacjenta. Działanie

narkotyków i alkoholu bywa bardzo

gwałtowne. W ciągu krótkiego czasu może

rozwinąć się niewydolność oddechowa lub

krążeniowa.



Nie rzadziej niż co 5 min należy

przeprowadzać ocenę stanu pacjenta.

Jeżeli u pacjenta występuje którykolwiek z

wymienionych poniżej sześciu objawów,

wskazujących na ostry stan zagrożenia życia,

bez względu na czynnik wywołujący, trzeba jak

najszybciej przetransportować chorego na

oddział ratunkowy ze wskazaniem najwyższego

priorytetu.

Wspomniane objawy to:



utrata świadomości,



zaburzenia oddychania,



zaburzenia rytmu serca (tachykardia, bradykardia,



arytmia) ,



wymioty przy zmienionym stanie świadomości,



drgawki,



temperatura ciała powyżej 38°C.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133
Slide 134
Slide 135
Slide 136
Slide 137
Slide 138
Slide 139
Slide 140
Slide 141
Slide 142
Slide 143
Slide 144
Slide 145
Slide 146
Slide 147
Slide 148
Slide 149
Slide 150
Slide 151
Slide 152
Slide 153
Slide 154
Slide 155
Slide 156
Slide 157
Slide 158
Slide 159
Slide 160
Slide 161
Slide 162
Slide 163
Slide 164
Slide 165
Slide 166
Slide 167
Slide 168
Slide 169
Slide 170
Slide 171
Slide 172
Slide 173
Slide 174
Slide 175
Slide 176
Slide 177
Slide 178
Slide 179

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
napady drgawkowe u dziecizaj5
Drgawki i udar mózgowy
NAPADY PADACZKOWE MR
Drgawki u dzieci
Nieprzyt,hipoglikemia,drgawki
DRGAWKI U DZIECI I NIEMOWLĄT
drgawki seminarium
Prezentacja napady
Napady padaczkowe 2
DRGAWKI U DZIECI modyfikowane
STANY DRGAWKOWE I PADACZKOW, Ratownictwo medyczne, Ratownictwo
pediatria, DRGAWKI.

więcej podobnych podstron

Napady drgawkowe(1)

Document Outline