BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ:

OCENA SERCA I DUŻYCH

NACZYŃ. CZĘŚĆ II.

Magdalena Grabczak

Klinika Chorób Wewnętrznych,

Pneumonologii i Alergologii

.

Osłuchiwanie

• Muszla z membraną

– odbiór szmerów o
wyższych
częstotliwościach

• Lejek – (lekko

przyłożony) – odbiór
dźwięków niższych

– (mocno przyciśnięty

ograniczenie/elimina
cja efektu filtru).

Osłuchiwanie

1

2

3

4
5

Kolejność

osłuchiwania:

1. Zastawka

dwudzielna

2. Aorta

3. Zastawka

trójdzielna

4. Pień płucny

5. Punkt Erba

NAZEWNICTWO

• Ton serca- zjawisko osłuchowe

powstające wskutek drgania
zastawek i ściany serca
wyprowadzanych ze stanu
równowagi w czasie czynności serca.

S
1

S
2

S
1

Ton
skurczowy

Ton
rozkurczowy

Zmiany

osłuchowe

skurczowe

Zmiany

osłuchowe

rozkurczowe

Osłuchiwanie- kolejność i

pozycje.

W pozycji na wznak:
• 1. Pierwszy ton serca

(S1) – głośność,

rozdwojenie, zmienność

oddechowa

• 2. osłuchiwanie S2 (jw.)

• 3. dodatkowe dźwięki

(skurczowe/rozkurczowe

, czas wystąpienia,

wysokość)

• 4. szmery skurczowe,

rozkurczowe

• 5. lejek nad koniuszkiem,

pacjent na lewy bok

• 6. Pozycja siedząca

(pochylenie do przodu) –

zastawki aorty i pnia

płucnego – membrana, w

czasie oddychania i po

wydechu.

• 7. badanie w czasie

próby Valsalvy, w pozycji

stojącej i w kucki

TON SKURCZOWY (S1)

Ton skurczowy (S1)

• S1= Surcz komory + zamknięcie zastawek M1 + T1

+wypływ krwi do naczyń

• Rozdwojenie M1->T1(komora L kurczy się szybciej niż

prawa -> 2 dźwięki, normalnie niesłyszalne)

• Odwrócone rozdwojenie
• Głośność:

– skrócone PR,
– różnice ciśnienie LP i LK,
– skurcze dodatkowe,
– zmiany morfologiczne zastawek
– Siła skurczu (wysilek, betamimetyki)

S1

GŁOŚNOŚĆ TONÓW SERCA

• Głośność tonów

serca

– Siła skurczu

– Dynamika zastawek P-K

– Wysokość ciśnienia w t.

płucnej i aorcie

– Warunki przewodzenia

tonu

• ↑ głośności:

– podniecenie

– Stany gorączkowe

– Ch. Graves –Basedowa

– zmiany w miąższu płuc

zwiększające przyleganie

serca do ścian klp.

• ↓ głośności tonów:

– „osłabienie” czynności

serca

– Zgrubienie ściany klatki

piersiowej (tkanka

tłuszczowa, obrzęk)

– Odsunięcie serca od ściany

klatki piersiowej (rozedma,

wysięk w osierdziu)

DŹWIĘKI SKURCZOWE

Związane z wyrzutem krwi

• W czasie, lub zaraz po

rozpoczęciu skurczu
(pomiędzy S1 i S2)

• Związane z

zastawkami,
naczyniami (t.płucna,
aorta)

Niezwiązane z wyrzutem krwi

• Prolaps

mitralny/trójdzielny
(szmer niedomykalności)

• Tzw. kliki skurczowe
• W połowie , lub

poźnoskurczowe

• Zmienny charakter w

czasie badania
(zależność od pozycji
ciała

TON ROZKURCZOWY (S2)

• Dźwięk zamknięcia

zastawki aortalnej
(A2) i płucnej (P2)

• Głośność związana z

wielkością gradientu
ciśnień w dużym
naczyniu i komorze.

• Rozdwojenie S2 –

fizjologicznie
zaznacza się na
wdechu (osłuchiwać
na leżąco i stojąco)

ROZSZCZEPIENIE I ROZDWOJENIE

TONÓW

• Dotyczy częściej tonów

rozkurczowych

• Przyczyną niejednoczasowe zamknięcie

zastawek lewej i prawej połowy serca.

• Rozszczepienie – obie części tonu

występują bezpośrednio jedna po
drugiej

• Rozdwojenie – przerwa pomiędzy

częściami tonu

TON ROZKURCZOWY S2 -

ROZDWOJENIE

WZMOCNIENIE GŁOŚNOŚCI

S2

• Nad zastawka

aortalną

– Nadciśnienie tętnicze
– Zmiany miażdżycowe

w aorcie

– Kiła aorty (zmieniona

budowa aorty i jej
zbliżenie rozszerzonej
t. do śc. klp).

• Nad tętnicą płucną

–

Nadciśnienie płucne:

•

Wady zastawki
dwudzielnej

•

Choroby płuc i
opłucnej

•

Niezarosły przewód
tętniczy Botalla

•

Znaczna
niedomykalność
aortalna

•

Stwardnienie tętnicy
płucnej

TONY SERCA S3 I S4

• S3

– Związany z wczesnym

napełnianiem komory

– Osłuchiwany lejkiem, nad

koniuszkiem, w ułożeniu
na L boku, najlepiej na
początku wydechu

– Fizjologiczny (rzadko

po 40 rż.)

– Patologiczny

(dysfunkcja komory,
zawał, kardiomiopatia)

• S4

– Związany ze

skurczem
przedsionków i
późnym
napełnieniem
komory.

– Fizjologicznie

niesłyszalny

TONY SERCA S3 I S4

Rytm cwałowy
przedsionkowy

Rytm cwałowy
komorowy

PODEJŚCIE DO OCENY

SZMERÓW

1.

Ocena czy jest to szmer sercowy czy
pozasercowy?

2.

Ocena czy jest to szmer skurczowy,
rozkurczowy czy ciągły?

3.

Ocena kształtu, miejsca o najlepszej
słyszalności, promieniowania szmeru.

4.

Ocena głośności szmeru

DŹWIĘKI POZASERCOWE

• Tarcie osierdzia

–

dźwięk podobny do chrzęstu śniegu, tuż przy uchu

– Lepiej słyszalne przy pochyleniu do przodu, leżeniu na

wznak lub na boku, przy wdechu

– Przyczep III żebra i IV mż po lewej, nie promieniuje

• Tarcie opłucnej
• Objaw Hammana – dźwięk w czasie pracy

serca i oddechu, związany z powietrzem w
śródpiersiu.

• Dźwięk stymulatora – gdy elektroda w

prawej komorze, możliwość pobudzenia
skurczu mięśni międzyżebrowych.

SZMERY

• Wewnątrzsercowe (wsierdziowe)

– Organiczne –związane z uszkodzeniem

zastawek serca

– Nieorganiczne (czynnościowe) –

względne wady zastawek (niezwiązane z

ich anatomicznym uszkodzeniem, np.

rozstrzeń komory, uszkodzenie m.

brodawkowatego)

– Przygodne-związane ze wzmożonym

przepływem krwi (nieuszkodzone zastawki)

• Niedokrwistość, gorączka
• Gł. młode osoby, dziewczęta

OCENA GŁOŚNOŚCI SZMERÓW

WG. LEVINE’A

1.

Stopień I słyszalny tylko w dobrym stetoskopie w cichym
pokoju

2.

Stopień II cichy, ale łatwo słyszalny w stetoskopie

3.

Stopień III wyraźnie słyszalny w stetoskopie

4.

Stopień IV bardzo głośny, oczywisty szmer

5.

Stopień V bardzo głośny, słyszalny nie tylko nad okolicą
przedsercową, ale i w innych okolicach ciała

6.

Stopień VI szmer bardzo głośny, słyszalny bez użycia
słuchawki

SZMERY SKURCZOWE

1.

Przeciekanie krwi przez strukturę normalnie
zamkniętą podczas skurczu (zastawka
dwudzielna, trójdzielna oraz przegroda
międzykomorowa) – szmery holosystoliczne

2.

Przepływ krwi przez zastawkę normalnie otwarta
podczas skurczu, która staje się nieprawidłowa
zwężona (zwężenie zastawki aorty lub pnia
płucnego) – szmery wyrzutowe

3.

Zwiększenie przepływu krwi przez prawidłowe
zastawki (szmer przepływowy, czynnościowy)

SZMERY SKURCZOWY

• Przesunięte

uderzenie
koniuszkowe w
lewo i w dół

• Promieniowanie:

pacha, lewa
okolica
podłopatkowa, lub
podstawa serca

• Cichszy I ton
• Rozdwojenie II

tonu

SZMERY

SKURCZOWE

• Niedomykalność zastawki mitralnej

SZMERY SKURCZOWE

• Szmer głośny,

wyczuwalny
mruk

SZMERY SKURCZOWE

• Uderzenie koniuszkowe

rozlane, przesunięte w lewo
i ku dołowi

• Ciasne zwężenie:

towarzyszący mruk
skurczowy u podstawy serca

• Szmer charakterystyczny,

szorstki, chropawy,
promieniuje do szyi

• Uwaga: może być

głośniejszy w miejscu
osłuchiwania zastawki
mitralnej niż w miejscu
osłuchiwania zastawki
aortalnej!

SZMERY SKURCZOWE

• Zwężenie zastawki aortalnej

SZMERY

SKURCZOWE

• Głośny szmer

skurczowy połączony
z mrukiem

• Zwężenie

zastawkowe: szmer
w II lewym
międzyżebrzu

• Zwężenie

podzastawkowe:
przyczep III i IV
żebro

SZMERY ROZKURCZOWE

Wczesnorozkurczowy – spowodowany

niedomykalnością ujść tętniczych, wysoka
częstotliwość, kończy się przed I tonem
(Niedomykalność z. aortalnej i pnia płucnego)

Śródrozkurczowy – wynikający ze zwężenia

ujść przedsionkowo – komorowego,
głośniejszy w końcowej fazie rozkurczu
(zwężenie z. mitralnej i trójdzielnej)

Przedskurczowy – po skurczu przedsionków, w

końcowym okresie napełniania komór, tuż
przed I tonem

SZMERY ROZKURCZOWE

Szczególne przypadki szmerów śródrozkurczowych
1.Szmer Grahama Steela – w

niedomykalności

zastawki tętnicy płucnej bez nadciśnienia
płucnego,

szmer cichy, mała i średnia

częstotliwość, powstający z opóźnieniem (mała
różnica ciśnień między prawa komorą i pniem
płucnym)

2.Szmer Austina Flinta –

względne zwężenie

zastawki mitralnej w długotrwałej
niedomykalności zastawki aortalnej

– szmer

cichy, powstaje wskutek uderzania fali zwrotnej o
płatek zastawki mitralnej.

SZMERY ROZKURCZOWE

• Najczęstsza przyczyna

szmeru rozkurczowego

• Najlepiej słyszalny w

punkcie Erba

• oraz w II prawym

międzyżebrzu przy
mostku lub wzdłuż
lewego brzegu mostka

• Osłuchać na siedząco w

przodopochyleniu z
rękami założonymi na
głowę

• Szmer Austina - Flinta

SZMERY ROZKURCZOWE

• Niedomykalność zastawki

aortalnej

SZMERY ROZKURCZOWE

• Uderzenie koniuszkowe

przesunięte w lewo

• Głośny kłapiący I ton
• Trzask otwarcia

zastawki mitralnej

• Rozpoznanie ułatwia

ułożenie na lewym
boku

• Szmer o niskiej

częstotliwości

• Szmer Grahama Steela

SZMERY ROZKURCZOWE

• Stenoza mitralna

SZMERY SKURCZOWO –

ROZKURCZOWE

(MASZYNOWE)

1.Przetrwały przewód Botalla – II lewe

międzyżebrze, mruk, głośniejszy w fazie
skurczu

2.Okienko aortalno – płucne
3.Pęknięcie zatoki Valsalvy do prawej komory
4.Przetoki tętnic płucnych
5.Odejście tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej
6.Malformacje tętniczo – żylne
7.Szmer buczenia żylnego – szmer niewinny

(kobiety w ciąży, dzieci)

SZMERY A ODDYCHANIE

• Głośniejszy bezpośrednio przy wdechu

– Zwężenie zastawki pnia płucnego
– Szmer zastawki płucnej podczas przepływu

• Cichnący bezpośrednio przy wdechu

– Niedomykalność zastawki mitralnej
– Zwężenie zastawki aorty

• Głośniejszy podczas wykonywania

manewru Valsalvy

– Kardiomiopatia przerostowa zaporowa
– Szmer przy wypadaniu zastawki mitralnej może

stawać się głośniejszy lub bardziej cichy podczas
wdechu

OKOLICE PROMIENIOWANIA

SZMERÓW

Przyczyna

Lokalizacja

pierwotna

Promieniowanie

Niedomykalność z.

trójdzielnej

Dolna lewa

krawędź mostka

Dolna prawa krawędź

mostka, wątroba

Zwężenie z. t. płucnej

Górna lewa

krawędź mostka

W kierunku lewego

obojczyka, poniżej lewej

łopatki

Niedomykalność zastawki

mitralnej

koniuszek

Lewa pacha, poniżej lewej

łopatki

Niedomykalność zastawki

aorty

Lewa krawędź

mostka

Dolna lewa krawędź mostka

w kierunku koniuszka

Zwężenie zastawki aorty

koniuszek

W kierunku górnej prawej

krawędzi mostka

Defekt przegrody

międzykomorowej

Lewa krawędź

mostka

Ponad tętnice szyjne

wszystkie ponad okolicą

przedsercową

Zwężenie mitralne

Koniuszek

Nie promieniują

PUNKTY OSŁUCHIWANIA

Górna lewa krawędź

mostka

: II ton serca,

początkowy trzask,

szmery zastawki płucnej,

szmer w defekcie

przegrody

międzykomorowej

Koniuszek

: dobrze

słyszalne I ton serca,

szmery zastawki

mitralnej lub aortalnej ,

trzeci ton serca, czwarty

ton serca

Pacha

: szmer w

niedomykalności

zastawki mitralnej

często promieniuje do

tego miejsca

Poniżej obojczyka

:

ciągły szmer

przewodu tętniczego

dobrze słyszalny w
tym miejscu; także

rozprzestrzeniające

się szmery zastawki

płucnej

Górna prawa

krawędź mostka

:

szmer wyrzutowy

lewej komory (np.

zwężenie zastawki

aorty) słyszalny w
tym miejscu także

promieniuje do szyi

Dolna krawędź mostka

:

cofanie się krwi przez

zastawkę trójdzielną,

często słyszymy tutaj falę

zwrotną krwi

przepływającą przez

zastawkę aorty