BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ
I PŁUC
Właściwe metody badania służące wstępnej ocenie i dalszemu rozpoznawaniu zmian w stanie chorego to :
I WYWIAD
1. Pierwsze wrażenie - ogólna ocena stanu, aktywność ruchowa, kontakt.
2. Wywiad chorobowy- duszność, kaszel, plwocina, krwioplucie, ból, oddech.
3. Objawy ze strony innych narządów- obrzęki obwodowe, objawy obrzęku płuc, spadek masy ciała- AIDS, gruźlica, rak, zakrzepica żył kończyn dolnych, zator płucny.
4. Zaburzenia snu - niedrożność dróg oddech, zespół bezdechu.
Konsekwencja tego to: senność podczas dnia, bóle głowy, lęk, depresja.
5. Przebyte choroby - infekcje przewlekłe dróg oddech., zabieg chirurgiczny , urazy klatki. Koklusz lub zap. płuc w dzieciństwie powodują rozstrzenie oskrzeli.
6. Wywiad społeczny - palenie tytoniu, zwierzęta domowe- alergie, papuzica.
7. Zawód- rodzaj wykonywanej pracy - choroby zawodowe płuc
( pylica, astmy zawodowe / lutowanie - kalafonia,
produkcja plastyku, malowanie - izocjanaty/, alergiczne
zapalenia pęcherzyków płucnych,
-farmerzy(wilgotne siano), hodowcy drobiu ( alergeny ptasie),
pieczarkarnie, stolarstwo.
8. Wywiad rodzinny - choroby genetyczne- astma, zwłóknienie torbielowate, rozedma, gruźlica płuc.
9. Przebyte leczenie - kortykoidy, środki rozszerzające oskrzela, aspiryna- nasilają objawy astmy.
Zaobserwuj zaburzenia oddychania przy mówieniu, notuj wskazówki z otoczenia.
II. OGLADANIE
1. Kształt, zarys, proporcje klatki piersiowej, symetria ruchów przy oddychaniu.
2. Struktura kostna, nachylenie żeber ( przód) - pozycja stojąca, siedząca, leżąca, pozycja boczna.
Obserwujemy występowanie deformacji i nierówności:
- klatka piersiowa beczkowata ( nadmiernie rozdęte ściany),
- klatka piersiowa lejkowata (widoczne zapadnięcie mostka),
- klatka piersiowa kurza ( mostek i chrząstki żebrowe wystają na
zewnątrz),
- blizny pooperacyjne lub zmiany po torakoplastyce,
- spłaszczenie klatki piersiowej w skoliozie, przewlekłej chorobie płuc,
- kifoza ( przednie wygięcie kręgosłupa), skolioza (boczne wygięcie),
prowadząca do niewydolności oddechowej,
- obecność powietrza w tkance podskórnej ( odma pooperacyjna, opłucnowa samoistna lub z urazem klatki piersiowej).
3. Obserwacja typu oddychania:
- zwróć uwagę na tempo, głębokość i regularność oddechów, obustronną jednakową ruchomość klatki piersiowej, czy występują jakieś odgłosy?,
równomierność rozszerzania klatki piersiowej, zmniejszone występują w złamaniu żeber, odmie płuc i wysięku, zatorze tętnicy płucnej,
- hyper i hypowentylacja zaburzająca szybkość i głębokość oddechu
np. u osób gorączkujących, w duszności pochodzenia sercowego
i oddechochowego,
u osób ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, zatruciach
( morfina, środkami nasennymi).
szybkość oddechu - noworodek- 40 odd./min
- dziecko - 20-25 odd./min
- dorosły - 16 -20 odd./min
Oddechy powyżej 35/min lub poniżej 10/min są wskazaniem do podjęcia sztucznej wentylacji płuc.
Charakter oddechu.
Oddech powinien być głęboki, miarowy, regularny, bezwonny( brak higieny, zapach alkoholu, acetonu, w mocznicy, niewydolności wątroby), bez wysiłku, przez nos.
Rytm oddechowy - chorobowy: oddech Biota
( po kilku głębokich oddechach następuje krótkie zatrzymanie),
oddech Cheynea- Stokesa ( coraz głębsze, a następnie coraz płytsze, kończące się na bezdechu),
oddech Kusmałla ( bardzo głębokie oddechy regularne z krótkimi okresami bezdechu),
oddech paradoksalny ( klatka piersiowa unosi się podczas wydechu),
oddech tachupnoe ( szybkie, płytkie oddechy)
III. BADANIE PALPACYJNE
1. Położenie tchawicy- odchylenia tchawicy od linii środkowej - występują przy przemieszczeniu się śródpiersia, w rozstrzeniach.
2. Badanie przedniej strony klatki piersiowej
- oceniamy napięcie skóry, tkliwość przy obmacywaniu
min.: przestrzenie międzyżebrowe.
- oceniamy równomierność rozszerzania się klatki piersiowej przez odchylanie odpowiednio ułożonych kciuków( na wdechu - 6-8 cm)
- stwierdzenie obecności drżenia głosowego przez płasko ułożone dłonie rąk na klatce piersiowej i wypowiedzenie przez badanego cyfry 44, 90 lub liczy„ jeden, dwa, trzy”
Powstąjące wibracje ścian, to zjawisko prawidłowe i dobrze słyszalne w wyższych częściach klatki, słabiej niższych.
Zmniejszone lub nieobecne drżenia mogą występować w odmie, wysięku opłucnej a także lokalizować guzy i bóle klatki piersiowej
IV. OPUKIWANIE
1. Badanie przednich i tylnych powierzchni klatki piersiowej
Zasady:
- sposób- palec środkowy kładzie się płasko na ścianie klatki piersiowej
i uderz go mocno końcem palca środkowego drugiej ręki. Opukiwanie
wykonuje się od szczytu do podstawy. Palce powinny być umieszczone
w przestrzeniach międzyżebrowych.
- siła i natężenie odgłosu - zależą od grubości ścian, od ilości powietrza wewnątrz struktury. Odgłos opukowy powinien być po obu stronach jednakowy.
Możliwości odgłosu opukowego:
- nasilenie ( powietrze w jamie opłucnej, rozedma..)
- stłumienie (otyłość, zwłóknienie płuc..)
- „kamienne stłumienie” ( wyraźny w obecności płynu)
Stłumienie odgłosu jest stwierdzane nad wątrobą, pod sercem i w okolicach przepony. Przy opukiwaniu pleców, badany jest pochylony
ze złożonymi rękami.
V. OSŁUCHIWANIE
1. Cel - ustalenie obecności prawidłowych szmerów oddechowych
i głosowych oraz obecności ewentualnych szmerów patologicznych
( egofonia)
2. Zasady - stosowanie stetoskopu: osoba szczupła częścią
dzwonkową, pozostali częścią przeponowa,
- badany musi wykonywać głęboki wdech przez usta,
- informować pacjenta o sposobie oddychania, pozycji,
- przy osłuchiwaniu wykorzystujemy pełny cykl oddechowy,
- kolejność: przednia potem tylna część klatki piersiowej, od szczytu
do podstawy. Porównywać lewą z prawą stroną,
- osłuchujemy i oceniamy: rodzaj szmerów, ich tonację ( niska, wysoka, głośne lub drobne szmery), długość i intensywność.
c.d.- osłuchiwanie
3. Rodzaj szmerów
a) pęcherzykowe,
b) oskrzelowe,
c) oskrzelowo- pęcherzykowe,
d) dodatkowe.
a) Szmery osłuchowe pęcherzykowe - są to szmery ponad zdrowymi płucami,
podobne do szelestu, słyszalne podczas wdechu oraz na początku wydechu.
Osłabienie szmeru występuje w upośledzonej drożności dróg oddechowych,
guzie, rozedmie.
Brak wyraźnych szmerów spotykamy w ciężkiej astmie oraz obecności
płynu w opłucnej.
b) Szmery oskrzelowe- są to szmery słyszalne nad tchawicą i głównymi
oskrzelami. Mają wysoką tonację, a przy wydechu są intensywniejsze
( wdech krótszy niż wydech)
Jeśli takie szmery słyszymy w innych oskrzelach płuc, to sugeruje zmiany
zapalne płuc, ucisk płuca, wysięk.
c.d. - osłuchiwanie
c) Szmery oskrzelowo- pęcherzykowe - to szmery występujące w głównych drogach oddechowych płuc.
Wysłuchujemy jako głośne i równe w długości trwania szmery, zarówno przy wdechu jak i wydechu. Osłuchujemy na przodzie w drugim międzyżebrzu, w punkcie 2,3 (rys.). Natomiast tył - okolica miedzyłopatkowa, w punkcie 3,4 (rys.)
Przy osłuchiwaniu, wykorzystujemy odgłosy mowy. Jest to odpowiednik drżenia piersiowego przy mówieniu, ale osłuchowy.
Dźwięk jest silniejszy, gdy przechodzi przez zbitą tkankę, słabszy - gdy między klatką a płucem jest płyn, powietrze lub jest zgrubienie opłucnej .
d) Szmery dodatkowe - są trzy rodzaje:
- świsty ( rzężenia)
- trzeszczenia (krepitacje)
- tarcie opłucnowe
d) Szmery dodatkowe - c.d.
świsty- powstają przy przepływie powietrza przez zwężone drogi
( wydzielina, obrzęk błon śluzowych, guz).
Można je usunąć przez kaszel. Mają wysoką i niską tonację, mogą być też
dźwięczne (powstają w większych drogach i mają chrapiący charakter,
spotykamy w astmie i rozedmie.
trzeszczenia - powstają w drobnych oskrzelach. Występują w zapaleniu
płuc, niewydolności krążenia.
Są jak „ ścieranie między palcami włosów”. Słyszalne są w drogach
oddechowych np.: w obrzęku płuc, o charakterze „ otwierania butelki z
płynem musującym, a także szmery bulgocące - gdy jest wydzielina.
tarcia opłucnowej - maja charakter lekkich trzasków lub szmeru ścierania.
Charakterystyczne dla zapalenia opłucnej, nie zmieniają się przy kaszlu.
INNE DODATKOWE BADANIA FIZYKALNE
Ocena dłoni i palców ( pałeczkowatość) - rak płuc.
Ocena tętna żylnego na szyi ( serce płucne).
Ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych.