Ostre zapalenie trzustki
(OZT)

Etiologia OZT:

Częste przyczyny:



Kamica żółciowa (najczęściej; 30-60%);



Alkohol (30%);



Idiopatyczne;



Hiperlipidemia;



Hiperkalcemia;



Dysfunkcja zwieracza Oddiego (ang. SOD);



Leki i toksyny;



Po endoskopowej cholangiopankreatografii

wstecznej (ECPW);



Urazowe;



Pooperacyjne;

Etiologia OZT:

Niezbyt częste przyczyny:



Trzustka dwudzielna;



Rak pola trzustkowo-dwunastniczego;



Rak trzustki;



Uchyłek okołobrodawkowy;



Zapalenie naczyń;

Rzadkie przyczyny:



Infekcyjne: wirusy (Coxackie, w.świnki, HIV),

pasożyty (glistnica);



Autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty

układowy, zespół Sjögrena;



Niedobór α

1

-antytrypsyny;

Etiologia OZT:



Mikrokamica (=utajona kamica żółciowa;

=błotko żółciowe) jest przyczyną 50-73%

OZT, nawet u chorych po

cholecystektomii.



Jeśli stwierdza się OZT, a nie ma objawów

kamicy- należy starać się wykryć

mikrokamicę, przed postawieniem

rozpoznania idiopatycznego OZT. Badania

ku temu to: mikroskopowe badanie żółci

oraz endosonografia.

Etiologia OZT:



Epizody ZT u osób nadużywających
alkoholu to zaostrzenia
przewlekłego stanu zapalnego(?),
czy nawracające epizody OZT(?).



Nadal jest to kwestia dyskusyjna.

OZT: klinika

1. BÓl:



ciągły, tępy, niekolkowy, często b.silny, może

nie ustępować po opioidach;



łagodne OZT: ból z reguły słabnie i nie

nawraca;



ciężkie OZT: może utrzymywac się kilka dni, a

po rozwinięciu się zap.otrzewnej ulega

uogólnieniu;



utrzymywanie się lub nawrót bólu może być

związany z powstaniem zbiornika płynowego

lub torbieli rzekomej(nie jest wysłana

nabłonkiem od środka);



ZT bez dolegliwości: rzadka sprawa,

rozpoznawana jest uchorych po dializach

otrzewnowych, operacjach (zwł. po

przeszczepie nerki), w przebiegu zakażenia

Legionella pneumophilia

OZT: klinika

2. OBJAWY BRZUSZNE:



im ból silniejszy, tym słabiej się manifestują;



mogą pojawić się objawy zap.otrzewnej, m.in.

uogólniona bolesność uciskowa, obrana mięśniowa;



perystaltyka zwykle nieobecna lub leniwa;



wodobrzusze jest wynikiem chemicznego

zap.otrzewnej i tworzenia się wysięku w objętym

stanem zapalnym łożysku trzustki;



objaw Grey-Turnera: szaroniebieskie przebarwienie

skóry bocznych okolic brzucha wskutek wysięku

podbarwionego krwią płynu do tk.podskórnej.

Występuje zwykle po 3 dniach od początku choroby



objaw Cullena: niebieskie podbiegnięcia w okolicy

pępka;



nadciśnienie wrotne spowodowane zakrzepicą

ż.śledzionowej (objawy to splenomegalia oraz

krwawienie z żylaków dna żołądka)



zbiorniki płynowe oraz torbiele rzekome da się

czasem wyczuć palpacyjnie;

OZT: klinika

3. NUDNOŚCI I WYMIOTY:



może rozwinąc się częściowa lub
całkowita porażenna niedrożnośc
jelit powodując wzdęcie brzucha
oraz wymioty (stąd koniecznośc
rozważenia założenia sondy do
żołądka);

OZT: klinika

4. GORĄCZKA:



pojawia się przeważnie na początku choroby,

dochodzi do 39°C, może utrzymywac się przez

kilka dni;



w 1. tyg. OZT jest skutkiem ostrego stanu

zapalnego i działania cytokin prozapalnych.

Ustępuje po opanowaniu stanu zapalnego trzustki.



Gorączka w 2. i 3. tyg. u chorych na martwicze

OZT jest zwykle wynikiem zakażenia martwiczych

tkanek pogarszając rokowanie. Często jest

wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Zakażenie

martwicy <50% trzustki powoduje wzrost

śmiertelności z 14 do 66%, a zakażenie >50% z

13 do 39%;



W przypadku OŻZT może być skutkiem OZDŻ

(koniecznosc ich odbarczenia);

OZT: klinika

5. KARDIOLOGICZNO-HEMODYNAMICZNE:



tachykardia, hipotonia {hipowolemia

(przesięk płynu z przestrzeni

wewnątrznaczyniowej do jamy otrzewnej)

oraz początkowa faza uogólnionej

odpowiedzi zapalnej};

6. PULMONOLOGICZNE:



objawy niedodmy, np. trzeszczenie u

podstawy płuc lub wysięk opłucnowy

(zwłasza po stronie lewej), (osłuchiwanie,

RTG klatki piersiowej);



dusznośc, czasem niewydolność

oddechowa;

OZT: klinika

7. NEUROLOGICZNE:



majaczenie;



splątanie;



rzadko śpiączka;

8. INNE:



retinopatia Purtschera (rzadka)

(niedrożnośc t.środkowej siatkówki w

odcinku pozagałkowym): nagła utrata

wzroku, wysięki oraz obraz „kłębków

waty” wziernikowo;



Skąpomocz, ostra niewydolność z

objawami przewodnienia oraz

zaburzeniami elektrolitowymi;

Punktacja Glasgow w ocenie
ciężkości OZT:

PaO

2

< 60 mm Hg

stęż. albuminy (S)

< 32 g/l

stęż. wapnia (S)

< 2,0 mmol/l

liczba leukocytów

> 15,000,000,000/l

AspAT

> 200 U/l

LDH

> 600 U/l

glikemia

> 10 mmol/l (u
pacjentów bez

cukrzycy)

stęż. mocznika (O)

> 16 mmol/l

OZT: Rozpoznanie

Badania laboratoryjne:



enzymy trzustkowe (amylaza,
lipaza, elastaza, trypsyna);



w ich inetrpretacji zależy uwzględnic
nie tylko ich aktywnosc, ale też i
czas trwania dolegliwości;

OZT: Rozpoznanie

Badania obrazowe:



USG (np. niejednorodna echogeniczność miąższu

trzustki);



RTG przeglądowe brzucha i klatki piersiowej

(objawy niedrożności oraz zaleganie w płucach);



TK: u chorych na ciężkie OZT powinno się odłożyć

do 72h (wcześniej obraz niejednoznaczny), o ile

chory nie jest w stanie krytycznym i nie wymaga

pilnej operacji. TK nie określa czy martwica jest

jałowa, czy zakażona. BAC przed zabiegiem okazać

się zbędna. BAC jest przydatna u chorych na

martwicze OZT lub z dużymi okołotrzustkowymi

zbiornikami płynu i podejrzeniem zakażenia, jeśli

nie występuje poprawa kliniczna lub stan chorego

pogarsza się mimo leczenia zachowawczego.

OZT: leczenie

Początkowe:



uzupełnienie płynu (wyrównać, najlepiej w ciągu kilku

godzin, niedowodnienie (RR, HR, diureza, OCŻ),

następnie utrzymywać zapotrzebowanie podstawowe –

35ml/kg/d));



wyrównanie elektrolitów;



podaż substratów energetycznych (całkowite żywienie

pozajelitowe lub całkowite jelitowe; podaż: 8 000 – 10

000kJ/d – 50-60%glukoza, 15-20% białka, 20-30%

tłuszcz)



Zapobieganie powikłaniom układowym i miejscowym;

(glikemia >250mg/dl – wdrożenie insulinoterapii;

HCT<25% - toczenie krwi; kontrola gazometrii)



Zwalczanie bólu (z wyboru opioidowe leki p/bólowe;

skuteczne jest podawanie zewnątrzoponowe



Profilaktyka antybiotykowa: zaleca się podawanie

karbapenemów;

Leczenie OŻZT:

OŻZT

łagodne

Ciężkie (lub zap.dr. żół.)

ECPW + ES

cholecystektomia

wczesne ECPW

Chory w wieku

podeszłym

lub niesprawnym

cholecystektomia

wypis