NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

1

WYTYCZNE PROFILAKTYKI I

LECZENIA ZŻG

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

2

WSTĘP

-

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej najgroźniejsze
powikłanie zator tętnicy płucnej (ZTP) stanowi
niezwykle ważny problem, interdyscyplinarny problem
współczesnej medycyny,

-

Na podstawie danych w Polsce co roku ok. 50 000 osób
zapada na ZŻG, a ok. 20 000 doznaje objawowego ZTP.
Nieleczone ZTP w 30 % przy- padków kończy się
zgonem, ale dzięki stosowaniu leków p-krzepliwych
można zmniejszyć śmiertelność do 2,8 %.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

3

WSTĘP

Stosowanie profilaktyki p-zakrzepowej w sytuacjach

zwiększonego ryzyka wystąpienia ZZG jest uzasadnione
z następujących powodów :

-

ZŻG występuje b. Często zarówno u chorych
hospitalizowanych, jak i w warunkach pozaszpitalnych
i w większości przypadków ma klinicznie niemy
przebieg;

-

Pierwszą manifestacją choroby może być zgon
spowodowany ZTP, dlatego nie należy czekać aż
wystąpią objawy ZŻG i dopiero wtedy przeprowadzać
postępowanie diagnostyczne i wdrażać leczenie;

-

Nierozpoznana i nieleczona ZŻG może mieć odległe
następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego,
usposabia chorych do nawrotów ZŻG, a w części
przypadków jest przyczyną przewlekłego nadciśnienia
płucnego,

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

4

CZYNNIKI RYZYKA

-

wiek więcej niż 40 lat

-

Długotrwałe unieruchomienie

-

Udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem
kończyn

-

Przebyta ZŻG

-

Nowotwory złośliwe i leczenie p-nowotworowe

-

Duże zabiegi operacyjne ( kończyny dolne, miednicy i
jamy brzusznej)

-

Urazy (zwłaszcza złamania miednicy, kości udowej i
kości podudzia)

-

Otyłość

-

Żylaki kończyn dolnych

-

Niewydolność serca III i IV Klasy NYHA

-

Obecność cewnika w dużych żyłach

-

Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapal.
jelita grubego

-

Zespół nerczycowy

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

5

CZYNNIKI RYZYKA

- czerwienica prawdziwa ; nadpłytkowość samoistna i

nocna napadowa

hemoglobinuria
- ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków

antykoncepcyjnych i

hormonalnej terapii zastępczej
- trombofilia wrodzona powodowana niedoborem

naturalnego inhibitora

krzepnięcia (antytrombiny, białka C lub białka S),

mutacją typu

Leiden genu czynnika V lub mutacją genu

protrombiny

- obecność p-ciał antyfofolipidowych
U chorych operowanych zapalność na ZŻG zależy także

od czynników związanych z samym zabiegiem, takich
jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj
znieczulenia oraz okres unieruchomienia w okresie
pooperacyjnym.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

6

STOPNIE RYZYKA ZŻG

Stopień ryzyka częstość występowania (%)
ZŻG ZŻG

ZTP ZTP

goleni proksymalna

objawowy zgon

_________________________________________________________________
Ryzyko małe 2 0,4

0,2 0,002

mały zab. chir. do 40 lat
bez dodat. czynników ryzyka
Ryzyko średnie 10-20 2-4

1,2 0,1-0,4

mały zab. chir. i dodatkowe
czynniki ryzyka zakrzepicy
mały zab. chir. u chorego 40-60 lat
bez dodatkowych czynników ryzyka
duży zab. chir. u chorego do 40 lat
bez dodatkowych czynników ryzyka

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

7

STOPNIE RYZYKA ZŻG

Stopień ryzyka częstość występowania (%)

ZŻG ZŻG ZTP

ZTP
goleni proksymalna
objawowy zgon
Ryzyko duże 20-40 4-8
2-4 0,4-1,0
-mały zab. chir. do 60 lat
lub z dodat. czynnikami ryzyka
- duży zab. chir. u chorego do 40 lat
lub z dodat. czynnikami ryzyka
Ryzyko bardzo duże 40-80 10-20
4-10 0,2-5
-obecne liczne czynniki ryzyka
-chorzy poddawani alloplastyce stawu
biodrowego lub kolanowego
-chorzy ze złamaniem bliższego odcinka
kości udowej
-chorzy z ciężkim urazem
-chorzy z ostrym uszkodz.rdzenia kręgowego

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

8

PROFILAKTYKA

1. Zaleca się ostrożność w profilaktycznym lub

terapeutycznym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych
u chorych, u których wykonano nakłucie kanału
kręgowego lub umieszczono cewnik w przestrzeni
zewnątrzoponowej w celu znieczulenia regionalnego.

2. W przypadku stosowania HNF lub HDCz zaleca się
kontrolę liczby płytek co najmniej raz w tygodniu,
rozpoczynając od 5. dnia ich stosowania lub wcześniej,
jeżeli chory był w przeszłości leczony heparyną.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

9

PROFILAKTYKA

Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka

___________________________________________________________________
ryzyko małe wczesne uruchomienie
ryzyko średnie opcje

- HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza dawka 1-2

h przed
operacją

-HDCz w małej dawce profilaktycznej

dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed
operacją i raz dziennie po
operacji
enoksaparyna 20 mg s.c. 1-2 h przed
operacją i raz dziennie po
operacji
nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed
operacją i raz dzienni
po operacji
- PUP

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

10

PROFILAKTYKA

Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka
ryzyko duże opcje
- HNF 5000 j.m. s.c. Co 8 h; pierwsza dawka
1-2 h przed
operacją
- HDCz
dalteparyna 5000 j.m. s.c. 8-12 h przed
operacją i raz dziennie
po operacji
dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed
operacją, a następnie
2500 j.m. s.c. po 8-12 h, w ciągu następnych
dni 5000 j.m. s.c.
raz dziennie
enoksaparyna 40 mg s.c. 12 h przed
operacja i raz dziennie po
operacji
nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed
operacją i raz dziennie
po operacji
-PUP jeśli zwiększone ryzyko krwawienia –
stosować mechani-
czne metody zapobiegawcze (pończochy
elastyczne i [lub] PUP),
przynajmniej początkowo

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

11

PROFILAKTYKA

Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka

ryzyko duże - HNF (dawka jak przy dużym ryzyku)
duże lub
- HDCz (dawki jak przy dużym
ryzyku)
oraz
- pończoch elastyczne
I [lub]
- PUP

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

12

PROFILAKTYKA

Czas stosowania profilaktyki p-zakrzepowej
do czasu wypisania chorego do domu lub
do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale
nie krócej niż 5 dni
u niektórych chorych ze szczególnie dużym zagrożeniem
zakrzepowym (np. w obecności nowotworu złośliwego)
rozważyć stosowanie przedłużonej profilaktyki za pomocą
HDCz lub acenokumarolu, nawet po wypisaniu ze szpitala.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

13

CHOROBY LECZONE

ZACHOWAWCZO

Choroba Zalecana profilaktyka

Świeży zawał serca opcje : HNF s.c. 5000 j.m. Co 8-
12 h
HDCz w dawce
profilaktycznej
Zalecenie odnosi się do
profilaktyki ŻZG – część
chorych będzie otrzymywać
HDCz lub HNF w daw-
kach leczniczych ze wskazań
wynikających z choro-
by wieńcowej
Udar niedokrwienny z opcje : HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12
h
porażeniem lub znacznym HDCz w dawce
profilaktycznej
Niedowładem kończyn - jeśli antykoagulacja jest p-
wskazana – pończochy
elastyczne lub PUP

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

14

CHOROBY LECZONE

ZACHOWAWCZO

Choroba Zalecana profilaktyka

Chorzy z innymi klinicznymi opcje :
czynnikami ryzyka ŻZG (np. - HNF 5000 j.m. s.c. co 8-
12 h
nowotwór złośliwy, dłuższe - HDCz
unieruchomienie (powyżej 3 dalteparyna 2500 j.m.
s.c. co 24 h
dni), niewydolność serca (III enoksaparyna 40 mg
s.c. co 24 h
i IV klasa NYHA), ciężka nadroparyna 2850 j.m.
s.c. co 24 h
choroba płuc, chorzy wymaga-
jący intensywnej opieki medycznej

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

15

LECZENIE ŻZG z użyciem HNF

Leczenie początkowe heparyną
Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz co najmniej przez 5

dni oraz poda-

wanie acenokumarolu równocześnie z heparyną przez 4-5

dni.

W większości przypadków leczenie acenokumarolem

można rozpocząć rów-

nocześnie z leceniem HNF lub HDCz, a heparynę odstawić

w 5 lub 6 dniu,

jeśli INR wynosi więcej od 2,0 przez kolejne 2 dni.

LECZENIE Z UŻYCIEM HNF
Podejrzenie 1. Zlecić badania laboratoryjne :

morfologia, grupa krwi,

choroby APTT , czas protrombinowy
2. ustalić, czy nie ma p-wskazań do

leczenia heparyną

3. rozważyć wstrzyknięcie i.v. 5000 j.m.

HNF

4. zlecić badanie diagnostyczne

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

16

LECZENIE ŻZG z użyciem HNF

choroba 1. wstrzyknąć i.v. 80 j.m./kg i rozpocząć ciągły

wlew 18 j.m./kg/h

rozpoznana 2. oznaczyć APTT po 6 h : - jeśli mieści się w

przedziale terapeut.

(1,5 – 2,3 krotne przedłużenie) to

kontynuacja leczenia,

- jeśli nie to odpowiednio zwiększyć lub

zmniejszyć dawkę HNF

(przeciętna dawka podtrzymująca 30 000-

35 000 j.m./24h)

3. od 3 dnia do czasu odstaw. heparyny

codziennie lub co drugi

dzień sprawdzać liczbę płytek krwi,

(kontrolować od 1 dnia,

jeśli chory w przeszłości był leczony

heparyną)

4. pierwszego dnia leczenia heparyną

rozpocząć stosowanie aceno-

kumarolu : 1-sza doba 6-8 mg, 2 doba 4 mg

, od 3 doby dosto-

sowywać dawkę w zależności od INR (starsi

dawka mniejsza)

5. zakończyć leczenie heparyną po upływie co

najmniej 4-5 dni ła-

cznego stosowania heparyny i

acenokumarolu, gdy INR przez

kolejne 2 dni przekracza 2,0 (ŻZG biodr.-

udowe HNF 8-10 dni)

6. stosować acenokumarol przez 3 miesiące w

dawkach utrzymu-

jących INR w przedziale 2,0-3,0 #

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

17

LECZENIE ŻZG z użyciem HDCz

podejrzenie 1. Zlecić badania : morfologia, grupa

krwi,APTT, czas protrom.

choroby 2. Ustalić czy nie ma p-wskazań do leczenia

heparyną

3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000

j.m. Albo HDCz s.c.

połowę dawki leczniczej
4. Zlecić badania diagnostyczne
choroba 1. HDCz w dawce terapeutycznej co 12 lub

24 h

rozpoznana 2. Pierwszedo dnia leczenia heparyną

rozpocząć podawanie AC :

1-szej doby 6-8 mg, 2 doba 4 mg, od 3

doby w zależności INR

3. Od 3 dnia do czasu odstawienia heparyny

(nie dłużej niż 10

dni) sprawdzać liczbę płytek krwi

codziennie lub co 2 dzień #

4. Zakończyć lecz. heparyną po upływie 4-5

dni łącznego stoso-

wania heparyny i AC, gdy INR przez

kolejne 2 dni większy

od 2,0
5. Stosować AC przez 3 miesiące (INR w

przedziale 2,0-3,0)

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

18

LECZENIE TROMBOLITYCZNE

ZTP - 1. Streptokinaza – 1,5 mln j.m. w 2 godz. wlewie i.v.

, następnie po

godzinnej przerwie ciągły wlew i.v. HNF w

dawce 18 j.m./kg/h pod

kontrolą APTT
2. Tpa – 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v. ,

następnie bezpośrednio

wlew i.v. HNF jak wyżej
ŻZG - wskazania : a) wczesna (czas trwania objawów

mniej. od 72 h) oraz

rozległa zakrzepica proksymalnych żył głębokich

u osób starszych niż

65 rok życia , zwłaszcza w phlegmasia cerulea

dolens ; b) nieobecność

p-wskazań, w tym zwiększonego ryzyka powikłań

krwotocznych

leki : 1. Streptokinaza :
- ciągły wlew i.v. : dawka wstępna 250 000 j.m.

w 100 ml 5% gluko-

zie w ciągu 30-60 min . , następnie dawka

podtrzymująca 100 000

j.m./h i.v. przez 3 dni lub

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

19

LECZENIE TROMBOLITYCZNE

- przerywane stosowanie małych dawek :

dawka wstępna 500 000

j.m. W 100 ml 5% glukozy w ciągu 30 min.,

następnie wlewy i.v.

(15-20 min) 250 000 j.m.w 100 ml 5%

glukozy , powtarzane co

12 h przez 2-3 dni ; lub
- megadawki : 9 mln j.m. W 6-godzinnym

wlewie i.v. (1,5 mln

j.m./h) jeden raz lub kilkakrotnie;
Po upływie 2-4 h od zakończenia wlewu i.v.

SK lub po 12 h od

ostatniego i.v. wstrzyknięcia SK należy

rozpocząć stosowanie

HNF (z pominięciem bolusa)
2. tPA – 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v.,

następnie bezpośred-

nio wlew i.v. HNF, jak po leczeniu

trombolitycznym.

Trombektomia żylna – wskazania : konieczność szybkiego

odbarczenia odpływu

żylnego w bolesnym siniczym

obrzęku i zagrażającą

zgorzelą kończyny.

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

20

Postępowanie w przypadku powikłań

krwotocznych leczenie p-krzepliwego

HNF - protamina we wstrzyknięciu i.v. w dawce 1 mg na

100 j.m. HNF np.

po jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF –

50 mg protaminy
- HNF we wlewie i.v. – do obliczenia dawki protaminy
uwzględnia się
ilość HNF podanej w ciągu ostatnich kilku godzin
(okres biolog. pół-

trwania 60 min), na np. wlew 1500 j.m. przez/h- 30

mg protaminy

- neutralizacja heparyny stosowanej s.c. –

przedłużony wlew albo kilka

wstrzyknięć protaminy
- zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych

protaminy (hipotonia, bra-

dykardia) poprzez powolne (w ciągu 1-3 min)

wstrzykiwanie leku

- u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem

pojawienia się p-ciał

skierowanych p-ciwko protaminie można wcześniej

podać glikokorty-

kosteroid i lek p-histaminowy
- potwierdzenie neutralizacji heparyny – skrócenie

APTT

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

21

Postępowanie w przypadku powikłań

krwotocznych leczenie p-krzepliwego

HDCz - protamina powoduje normalizację APTT i czasu

trombinowego ale

nie znosi całkowicie aktywności anty-Xa
- enoksaparyna :
a) do 8h powstrzyknięciu enoksaparyny –

protamina w dawce 1 mg

na 100 j. anty-Xa dla (1mg = ok. 100 j. Anty-

Xa)

b) jeśli krwawienie się utrzymuje – wstrzyknąć

drugą dawkę pro-

taminy 0.5 mg na 100 j. anty-Xa
c) ponad 8 h powstrzyknięciu enoksaparyny –

stosować protaminę

w mniejszych dawkach ( inne HDCz wg

informacji od produ-

centa)

NYSA PWSZ

Dr n.med. Krzysztof Kamiński

22

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ