10.04.21

1

Nadciśnienie

wrotne
(Hypertensio

portalis)

dr n. med. Andrzej

Kapała

10.04.21

2

Rys historyczny

Zwrot „nadciśnienie wrotne” został

prawdopodobnie użyty po raz pierwszy

przez Gilberta i Willarta w 1906 r.
W 1983 r. Guido Banti opisał zespół

hepatosplenomegalii z nadciśnieniem

wrotnym. Uważał, że powiekszona

śledziona powoduje nadmierny napływ

krwi do układu wrotnego.
1887 r. Nikołaj Eck wytworzył w warunkach

doświadczalnych połączenie żyły wrotnej z

żyłą główną dolną bok do boku,

podwiązując żyłę wrotną od strony

wątroby.
1903 r. M. Vidal doniósł po raz pierwszy o

wykonanym u człowieka zespoleniu żyły

wrotnej z żyłą główną dolną u pacjenta z

poalkoholową marskościa wątroby.
W 1939 r. Craford i Frencker wprowadzili

metodę endoskopowej obliteracji żylaków

przełyku.

10.04.21

3

W Polsce w 1957 r. J. Nielubowicz

wykonał
po raz pierwszy udane zespolenie
śledzionowo-nerkowe.

10.04.21

4

Anatomia układu

wrotnego

Układ wrotny tworzą bezzastawkowe żyły

prowadzące krew z jelit, trzustki,

śledziony i żołądka
Żyła wrotna powstaje z żyły krezkowej

górnej i żyły śledzionowej, które łączą się

za głową trzustki we wspólny pień.

10.04.21

5

10.04.21

6

10.04.21

7

Ciśnienie wrotne jest wprost

proporcjonalne do przepływu krwi i

oporu naczyniowego.

P = F x R      p - ciśnienie, F - przepływ, R

- opór
Nadciśnienie wrotne może być

spowodowane wzrostem wartości obu

parametrów: zwiększonym przepływem

krwi (krążenie hiperdynamiczne) i

wzrostem oporu naczyniowego

wywołanym utrudnionym przepływem

krwi przez wątrobę (marskość wątroby)

lub przez żyłę wrotną (blok

przedwątrobowy).

10.04.21

8

Nadciśnienie wrotne -

etiologia:

Nadciśnienie wrotne rozpoznajemy,

gdy wartość ciśnienia przekracza 7-14

cm H

2

O, co odpowiada 5-10 mm Hg

(1mm Hg = 1,35 cm H

2

0).

W praktyce klinicznej pomiaru

ciśnienia wrotnego dokonujemy

rzadko, wymaga bowiem to

przeprowadzenia badań inwazyjnych i

nie jest konieczne do postawienia

rozpoznania.

10.04.21

9

Podstawowe objawy kliniczne nadciśnienia

wrotnego to:
rozwój krążenia obocznego wrotno-

systemowego przede wszyskim pod

postacią żylaków przełyku,
splenomegalia i hipersplenizm,
wodobrzusze,
objawy niewydolności wątroby związane z

chorobą podstawową.

10.04.21

10

10.04.21

11

W zależności od miejsca przeszkody

rozróżnia się:

Blok przedwątrobowy:

(przedzatokowy)

zakrzep pnia żyły wrotnej:

- zakrzep odpępkowy (jamistość żyły wrotnej)
- zakrzep pourazowy
- zakrzep zapalny

naciek okolicy wnęki wątroby (np. nowotworowy,
zapalny),

10.04.21

12

Blok wewnątrzwątrobowy:
A. (przedzatokowy)
- schistosomatoza (bilharcjoza)
- choroba Wilsona
- wrodzone włóknienie wątroby
- nacieki wnęki wątroby:
zapalne

nowotworowe
- choroba Gauchera

10.04.21

13

B. (pozazatokowy)
- Marskość wątroby:
poalkoholowa

pomartwicza

żółciowa
- Nacieki:
nowotwory

skrobiawica

Hemochromatoza
- Zapalenie:
alkoholowe

wirusowe

10.04.21

14

Blok nadwątrobowy
- Zakrzep żył wątrobowych

(Zespół Budda Chiariego)

- Naciek żył wątrobowych

zapalny

nowotworowy
- zaciskające zapalenie osierdzia

- niewydolność serca

10.04.21

15

ROZPOZNAWANI

E

10.04.21

16

Badanie przedmiotowe
ocena wielkości i konsystencji wątroby i

śledziony (powiększenie śledziony jest

pierwszym sygnałem rozwoju nadciśnienia

wrotnego),
ocena wodobrzusza i obrzęków

obwodowych,
ocena krążenia obocznego (poszerzona sieć

naczyń żylnych na skórze brzucha i klatki

piersiowej),
inne kliniczne objawy marskości wątroby:

żółtaczka, rumień dłoni i stóp, pajączki"

skórne, ginekomastia.

10.04.21

17

Badania laboratoryjne

10.04.21

18

- oceniające czynność wątroby: ALAT,

bilirubina, proteinogram (albuminy),

koagulogram (czas protrombinowy), kwasy

żółciowe w surowicy.
- morfologia i płytki krwi (ocena

hipersplenizmu, krwawienia
utajone).

10.04.21

19

Badania obrazujące układ

wrotny

10.04.21

20

-ultrasonografia metodą Dopplera stanowi

obecnie podstawowe badanie pozwalające

ocenić kierunek i szybkość przepływu krwi

w układzie wrotnym. Pomiar średnicy

naczyń żylnych pomocny jest w kwalifikacji

chorych do leczenia operacyjnego (zespoleń

naczyniowych).
- badania naczyniowe (splenoportografia,

arteriografia tętnicy krezkowej górnej)

wykonywane są w wybranych, trudnych

diagnostycznie przypadkach.
- badanie endoskopowe pozwala na

rozpoznanie i określenie wielkości żylaków

przełyku (stosujemy skalę I-IVst wg

Paqueta). W ocenie wizualnej żylaków

zwracamy uwagę nie tylko na ich wielkość,

ale też na stan pokrywającej jej błony

śluzowej (obecność znamion zagrożenia

krwotokiem typu red wale markings, cherry

red spots). Należy ocenić też okolicę

podwustową (żylaki podwpustowe) i błonę
śluzowa żołądka (gastropatia wrotna).

10.04.21

21

Stpopień zaawansowania

marskości oraz ryzyko

planowanego leczenia:

Klasyfikacja Childa-Pugh

(trzypunktowa)

10.04.21

22

Leczenia chorych z

nadciśnieniem wrotnym

typu non shunt

Krwotok z żylaków

przełyku
Tamponada zgłębnikiem

Sengstakena i

Blakemorea
Skleroterapia

Aethoxysclerol

Cyjanoakryl
Endoskopowe zakładanie

podwiązek

10.04.21

23

Zabiegowe:

- Operacja Tunnera

- Operacja Sugiury

10.04.21

24

Farmakologiczne

leczenie

wspomagające:

-

B-blokery nieselektywne

(vasoconstrictor) - propranolol:
Powodują zmniejszenie przepływu

trzewnego poprzez obkurczenie naczyń

trzewnych i spadek rzutu serca.

- Molsidomina (vasodilatator):
Poszerza naczynia trzewne. Powoduje

spadek gradientu wrotno-układowego

wskutek długotrwałego zwiększenia

pojemności łożyska trzewnego
- Nitraty:
Obniżają ciśnienie tętnicze, powodują

spadek pojemności wyrzutowej serca.

Obniżają ciśnienie wrotne.

10.04.21

25

10.04.21

26

endoskopow
e

10.04.21

27

Leczenie chirurgiczne:
typu shunt

Operacja

Warrena

10.04.21

28

Operacja Ryppinsa i Sarafeha - jest to

modyfikacja zespolenia porto-

kawalnego
Zastosowano wstawki o małym

przekroju rzędu 6-8 mm łączących żyłę

wrotną z żyłą główną dolną bok do

boku.
Dobór przekroju protezy jest

uzależniony od ciśnienia mierzonego z

żyle wrotnej.

10.04.21

29

(TIPS - transjugular intrahepatic

portocaval shunt) umożliwia wytworzenie

zespolenia drogą naczyniową. TIPS, w

ośrodkach dla dorosłych, może stanowić

metodę z wyboru u chorych z marskością

wątroby oczekujących na przeszczep

wątroby.

U dzieci niewielkie doświadczenie nie

pozwala jeszcze na pełną ocenę

skuteczności tej metody. Nie jest możliwe

leczenie tym sposobem dzieci z blokiem

przedwątrobowym (zakrzep żyły wrotnej

uniemożliwia wprowadzenie protezy

naczyniowej).

10.04.21

30

10.04.21

31

10.04.21

32

Encefalopatia wątrobowa

w nadciśnieniu wrotnym.

Encefalopatia jest składową zarówno

ostrej jak i przewlekłej niewydolności

wątroby, a także wynikiem omijania

wątroby przez znaczną część krwi

wrotnej.
Jest zespołem neuropsychiatrycznym

obejmującym grupę zaburzeń

neurologicznych o różnym nasileniu

od zmian w osobowości pacjentów do

śpiączki włącznie.
Przyczyną objawów chorobowych jest

niewystarczające oczyszczanie krwi

wrotnej z substancji azotowych

(głównie amoniaku).

10.04.21

33

Przeszczep

wątroby.

10.04.21

34