Badania izotopowe

układu dokrewnego- cz.

2.

dr n med. Monika Buziak-

Bereza

Badania izotopowe układu

dokrewnego

• scyntygrafia tarczycy
• scyntygrafia przytarczyc
• scyntygrafia nadnerczy
• scyntygrafia receptorowa całego

ciała znakowanym analogiem
somatostatyny

SCYNTYGRAFIA NADNERCZY

• scyntygrafia kory nadnerczy

• scyntygrafia rdzenia nadnerczy

KORA NADNERCZY:

Warstwy:

• kłębkowata (10%) - mineralokortykoidy

(aldosteron T1/2- 30 min)

• pasmowata (75%)- glukokortykoidy

(kortyzol T1/2- 90 min, kortyzon )

• siateczkowata (15%) – DHEA, DHEA-s,

androstendion

KORA NADNERCZY-

radiofarmaceutyki

Pochodne cholesterolu:
• 131-I-jodometyl-19-nor-cholest-

5(10)-en-3 beta-ol (adosterol)

• 75-Se-6 beta-selenometyl-19-

norcholesterol (Scintadren)

Stopień gromadzenia

radiofarmacutyku w korze

nadnerczy zależy od:

• czynności metabolicznej kory

regulowanej przez ACTH

• poziomu lipoprotein

transportujących cholesterol we
krwi- zwłaszcza LDL (wzrost LDL
powoduje spadek liczby receptorów
w korze).

• poziomu AT II

Przygotowanie pacjenta:

• odstawić sterydy, spironol,

diuretyki, środki antykoncepcyjne,
propranolol nawet na 1 miesiąc

• cholesterol w surowicy <300 mg%
• po podaniu radiofarmaceutyku

należy zastosować środki
przeczyszczające i tłustą dietę

STOSOWANE AKTYWNOŚCI

RADIOFARMACEUTYKU:

• jodocholesterol 37-74 MBq (1-2

mCi)- często stosowany

• selenocholesterol 11-15 MBq (0.3-

0.5 mCi)- rzadziej stosowany

Technika badania:

•

blokada tarczycy przy jodocholesterolu (Lugol 3-

5 kropli 2 x dziennie od 3-5 dnia przed badaniem

lub nadchloran potasu 200 mg 4 x dziennie na 2

dni przed). Blokowanie przez 7-10 dni.

•

podanie i.v. powoli przez co najmniej 1 min, bo

objawy uboczne (nudności, uderzenia gorąca)

•

wielokrotne scyntygramy między 3 a 14 dniem-

najwyższy stosunek radioaktywności w rzucie

nadnerczy i okolicznych tkankach obserwuje się

w 7 dniu (najczęściej akwizycja w 3,5,7 i 10 dniu)

•

czas badania ok. 30 min w pozycji PA

Prawidłowy wynik scyntygrafii kory

nadnerczy po podaniu

jodocholesterolu

Zastosowanie:

Diagnostyka :

• Z. Cushinga

• Z. Conna

Zespół Cushinga-1

Gruczolak kory nadnercza

obecność radioaktywności w rzucie

tylko 1 nadnercza, bo

zahamowanie wydzielania ACTH

prowadzi do braku gromadzenia w

prawidłowej tkance.

Zespół Cushinga-2

Obustronny przerost kory nadnerczy:

• zależny od ACTH – symetryczne wysokie

gromadzenie radiofarmaceutyku

• niezależny od ACTH (hiperplazja guzkowa- może

wykazywać autonomię funkcjonowania)-

niesymetryczny wzrost gromadzenia obustronnego

znacznika.

Test z dexamethasonem w zależnym od ACTH

zahamowanie wychwytu znacznika przez oba

nadnercza; w niezależnym od ACTH- brak wpływu

na obraz scyntygraficzny

Zespół Cushinga-3

Rak kory nadnercza hormonalnie

czynny

brak gromadzenia

radiofarmaceutyku w obu

nadnerczach, bo w zajętym

procesem neo spaczona przemiana

cholesterolu, a w drugim wynika z

zahamowanie ACTH.

Typy scyntygramów u chorych z

zespołem Cushinga:

• jednostronne uwidocznienie nadnercza lub

wyraźna asymetria

- gruczolak, rak wysoko zróżnicowany,

przerzut, stan po operacji

• obustronne gromadzenie (symetryczne lub nie)
- przerost ACTH zależny lub nie
• brak gromadzenia obustronny
- rak nadnercza, hiperlipidemia, sterydoterapia

SCYNTYGRAFIA RDZENIA

NADNERCZY

Znacznik

• MIBG

(meta-jodo-benzyl-

guanidyna) analog adrenaliny i
guanetydyny znakowany:

131-I (0,5-1 mCi)
123-I (10 mCi)

Przed badaniem należy

odstawić

:

• labetalol,
• rezerpinę,
• trójcykliczne antydepresanty,
• sympatykomimetyki,
• blokery wapniowe.

TECHNIKA BADANIA

• zablokowanie tarczycy (p.Lugola 1

dzień przed i przez kolejne 5 dni)

• podanie powolne radiofarmaceutyku i.v.

przez 2-3 min

• obrazowanie - scyntygrafia całego ciała

(szczególnie klp, brzuch i miednica) w

projekcji AP i PA; po 24, 48 i 72 godz.

Prawidłowy obraz

scyntygraficzny:

Brak radioaktywności w rzucie

nadnerczy

OCENIA SIĘ TYLKO OGNISKA

WYSOKIEGO WYCHWYTU

RADIOFARMACEUTYKU

Wysokie gromadzenie

MIBG

• Guzy typu paraganglioma

(

10% paraganglioma

położonych jest
pozanadnerczowo (zwoje przykręgosłupowe, okolica

pęcherza
moczowego)

- pheochromocytoma
- paraganglioma przywspółczulne (chemodektoma)

- paraganglioma trzewne

• Guzy neuroblastyczne

- neuroblastoma
- ganglioneuroma
- ganglioneuroblastoma

Inne guzy w badaniu MIBG:

• Rakowiaki

• Rak rdzeniasty

• Gruczolaki

przytarczyc

• Czerniaki

• Choriocarcinoma

• Insulinoma

• Schwannoma

• Retinoblastoma

SCYNTYGRAFIA

RECEPTOROWA

Guzy neuroendokrynne (NET) są to

rzadko występujące nowotwory
przewodu pokarmowego lub
oskrzeli, które z uwagi na swoje
pochodzenie mogą manifestować się
nadmiernym wydzielaniem
neurohormonów lub takich
hormonów jak: insulina, gastryna,
glukagon, ACTH i kortyzol.

Hormonalnie czynne guzy

przewodu pokarmowego
(GEP/NET) należą do grupy nie w
pełni poznanych nowotworów.
Najczęściej guzy te rozwijają się
bezobjawowo i bywają
rozpoznawane w momencie, gdy
pojawiają się przerzuty.

Początkowo, Oberndorfer w 1907

r. wprowadził termin rakowiaka do
określenia nowotworów
rozwijających się w jelicie grubym
i wykazujących specyficzne cechy
morfologiczne i kliniczne.

W 1963 r. Williams i Handler zaproponowali

klasyfikację guzów endokrynnych opartą na

pochodzeniu embrionalnym:

• guzy przedniego odcinka prajelita (foregut

– żołądek, dwunastnicę, trzustkę,

proksymalny odcinek jelita cienkiego),

• guzy środkowego odcinka prajelita (migut –

dystalny odcinek jelita cienkiego, wyrostek

robaczkowy, kątnicę)

• guzy dolnego odcinek prajelita (hindgut –

okrężnicę i odbytnicę).

Guzy neuroendokrynne (NET, neuroendocrine

tumors) tworzą heterogenną grupę rzadko

występujących nowotworów, wywodzących się z

komórek endokrynnych rozproszonych w całym

organizmie człowieka i tworzących rozlany

system endokrynny (DES, diffuse endocrine

system).

Guzy żołądkowo-jelitowo-trzustkowe (GEP,

gastroenteropancreatic tumors) stanowią 70%

wszystkich guzów NET oraz 2% wszystkich

nowotworów układu pokarmowego.

Typy receptorów

somatostatynowych

• poznano 5 typów receptorów (SST 1-5),

każdy z nich jest kodowany przez niezależny

gen znajdujący się w innym chromosomie,

• ekspresja receptorów jest zróżnicowana w

różnych tkankach,

• każdy z receptorów pełni odrębną funkcję

• działają one w mechanizmie związanym z

proteiną G (G-protein coupled receptors)

Ekspresja receptorów w

komórkach różnych guzów typu

NET

• Sst 1, 2, 5 są reprezentowane w

komórkach większości guzów,

• Sst 3 rzadko występuje w

gastrinoma i rakowiakach,

• Sst 4 występuje w 22-80% guzów.

EKSPRESJA Sst

• w mózgu,
• gruczołach wydzielania

wewnętrznego,

• przewodzie pokarmowym,
• nerkach
• komórkach układu

immunologicznego.

NADEKSPRESJA Sst

• guzy neuroendokrynne,
• oponiaki,
• chłoniaki
• rak sutka,
• rak nerki,
• rak drobnokomórkowy płuca
• rak prostaty

Charakterystyczne cechy

guzów NET

• obecność markerów jak

chromogranina A,
neurono-specyficzna

enolaza

synaptofizyna

• ekspresja receptorów

somatostatynowych (głównie
SSTR2).

Czułość badania scyntygraficznego z

zastosowaniem pochodnych

somatostatyny

Typ guza czułość

scyntygr.

• Gastrinoma, insulinoma 75-100%
• VIP-oma, glucagonoma 75-100%
• Pheochromocytoma 85%
• Rak rdzeniasty tarczycy 65-70%
• Rakowiak 86-95%
• Guz drobnokomórkowy 80-100%

Najczęściej stosowane są ligandy

receptora somatostatynowego (SRS,

somatostatin receptor scintigraphy)

znakowane technetem
• 99m TcHYNIC TOC,
• 99m Tc HYNIC TATE lub
• 99m Tc Depreotyd
lub indem
• 111 In-Octreoscan

NET- DIAGNOSTYKA

• Czułość USG TK MRI

SRS

• Guz pierwotny 46% 64% 42%

80%

• Przerzuty 83% 88%

79%

90%

Powinowactwo do receptorów

1

2

3

4

5

Octreoscan

>1000

1.5

30

>1000

1

Lantreotyd

215

4.3

5.1

3.8

10

Depreotyd

>1000

1

1.5

>1000

2

Octeotate

>10.000

0.2-1.6

>1000

300-400

200-500

Inne znakowane peptydy w

scyntygrafii receptorowej

VIP (peptyd wazoaktywny)

28 aminokwasowe białko,
2 podtypy receptora VIP
• VPAC1 – obecny w różnych tkankach,

włączając wątrobę, piersi, nerki,

prostatę, moczowód, pęcherz

moczowy, przewód trzustkowy, błonę

śluzową żołądka i jelit, płuca, tarczycę,

tkankę limfatyczną oraz

• VPAC2-obecny w naczyniach i

mięśniach gładkich.

Użycie 125I-Tyr10-VIP jako radioligandu

umożliwiło lokalizację receptora VIP

na różnych komórkach guzów głównie

typu adenocarcinoma.

VIP ma przewagę nad somatostatyną,

wszystkie raki piersi i ich przerzuty są

VIP-pozytywne, podobnie jak raki

prostaty, pęcherza, błony śluzowej

macicy, okrężnicy

i przełyku.

Gastryna i cholecystokinina (CCK)
Dwa receptory
• CCK-A wykazuje nadekspresję w

guzach o typie adenocarcinoma

trzustki i w mniejszym stopniu w

guzach GEP-NET.

• CCK-B jest obecna w dużym

procencie raka rdzeniastego tarczycy,

drobnokomórkowego raka płuc,

astrocytoma i guzów podścieliska

jajnika oraz w guzach GEP-NET.

Bombezyna (BN)
glioblastoma,
rak drobnokomórkowy płuc,
rak prostaty,
rak piersi,
rak żołądka,
rak okrężnicy i trzustki

• Neurotensyna (NT)
75% pacjentów z egzokrynnym

rakiem trzustki wykazywało

obecność receptorów NT,

• Substancja P
glejakach, raku rdzeniastym

tarczycy czy raku piersi.

• ligandy mające powinowactwo do

receptora glukagonopodobnego

peptydu 1 (GLP-1)- inulinoma

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Monika Buziak- Bereza