Badania fizykalne układu sercowo-naczyniowego
Zadania układu krążenia
Zadaniem układu krążenia nazywanym coraz częściej układem sercowo-naczyniowym jest dostarczanie krwi do tkanek w ilości odpowiedniej do ich zapotrzebowania metabolicznego.
Układ funkcjonuje sprawnie, kiedy pompa sercowa ma odpowiednią dużą pojemność minutową, a w tętnicach panuje odpowiednio wysokie ciśnienie wymuszające przepływ krwi od serca do tkanek.
Fizjologia serca
Serce składa się z dwóch oddzielnych pomp mięśniowych- prawej i lewej. W skład każdej wchodzą przedsionek i komora, oddzielone zastawką. Do każdej z pomp napływa swobodnie krew z odpowiednich żył i wpływa do odpowiedniej tętnicy przez zastawki półksiężycowate, które nie pozwalają na cofanie się krwi do serca.
Lewa komora jest pompą ciśnieniową, a prawa komora-pompą objętościową. Lewa komora bierze udział w opróżnianiu prawej komory, do której wnętrza wpukla się w czasie skurczu przegroda międzykomorowa. Serce pompuje krew do łożyska naczyniowego dzięki powtarzającym się cyklom napełniania i opróżniania jam serca-najpierw przedsionków, a następnie komór. Zjawisko zachodzące w sercu od początku jednego skurczu do początku następnego nazywa się cyklem hemodynamicznym serca lub cyklem sercowym, w którym wyróżnia się fazę rozkurczu i fazę skurczu.
Fizjologia układu naczyniowego
Układ naczyniowy składa się z krążenia układowego (dużego) i płucnego (małego). Oba zaczynają się od dużych sprężystych tętnic (aorta, tętnica płucna), które dzielą się następnie kilkanaście razy na coraz mniejsze mięśniowe tętnice i tętniczki, a dalej na liczne naczynia włosowate zbudowane jedynie z pojedynczej warstwy komórek śródbłonka. Włośniczki łączą się w żyłki, a te w coraz większe żyły, uchodzące ostatecznie do przedsionków.
c.d.
Funkcjonowanie układu naczyniowego odbywa się zgodnie z trzema zasadami:
1)układ dążący do utrzymania ciśnienia tętniczego na względnie stałym poziomie w taki sposób, aby nie zależało ono bezpośrednio od zmian pojemności minutowej serca i przepływu krwi przez tkanki
2)przepływ krwi jest regulowany lokalnie w sposób odmienny w różnych narządach
3)pojemność minutowa serca zależy głównie od miejscowych przepływów tkankowych (serce dorosłego człowieka pompuje 4-5 litrów krwi na minutę, a w czasie intensywnego wysiłku 20-25 litrów na minutę).
Podstawowe pojęcia w hemodynamice
Objętość wyrzutowa- ilość krwi wyrzuconej przez każdą z komór w czasie jednego skurczu 70-80ml.
Pojemność minutowa-ilość krwi przepompowana przez każdą komorę w czasie 1 minuty 5-6l (częstość pracy serca ok.70/min x 70-80ml=5-6l)
c.d.
Powrót żylny- ilość krwi powracającej do prawego przedsionka w czasie jednej minuty (5-6l)
Normokardia-60-80/min. Prawidłowa częstość pracy serca zależna od pracy fizjologicznego rozrusznika serca, jakim jest węzeł zatokowo-przedsionkowy
c.d.
Bradykardia- rzadkoskurcz- rytm serca poniżej 60/min. Może być fizjologiczna u sportowca
Tachykardia-częstoskurcz częstość pracy serca powyżej 80/min
c.d.
Wskaźnik sercowy- (cardiac index) pojemność minutowa wyrażona na 1 m kwadratowy powierzchni ciała
Pojemność całkowita komór- (u osoby sprawnej fizycznie)
130-160ml. Jest to pojemność późno rozkurczowa. Późny rozkurcz komór to faza przypadająca na koniec skurczu przedsionków
Objętość zalegająca- ilość krwi pozostająca w komorach po skurczu ok.50-60ml. Inaczej objętość późno rozkurczowa.
Badania układu sercowo-naczyniowego- badanie podmiotowe
1.Badanie podmiotowe jest źródłem informacji wyjściowych na temat chorób przebytych i obecnych pacjenta, stanowi ważny punkt w naszym badaniu. W skład tego badania wchodzi wywiad.
c.d.
Zadajemy następuje pytania:
1.Jakie są dolegliwości zasadnicze, czy występują?
- ból w klatce piersiowej, jaki ma charakter
- duszność
- kołatanie serca
-omdlenia
-kaszel
-krwioplucie
-zmęczenie
-nykturia (oddawanie moczu w nocy więcej niż raz jest częstym objawem niewydolności serca)
-nudności i wymioty (zawał serca lub zaawansowana niewydolność serca)
-oraz czy na kończynach dolnych występują obrzęki.
2.Jaka jest tolerancja wysiłku?
3.Czy badany miał rozpoznane choroby układów: oddechowego, krążenia, nerwowego?
4.Jak przebiegało dotychczasowe leczenie?
c.d.
6.Czy badany pali papierosy?
7.Jakie są ostatnie wartości tętna, ciśnienia, glukozy, cholesterolu?
8.Jaką wykonuje pracę?
9.Jakie badany przebył zabiegi operacyjne?
10.Zadajemy pytanie czy ktoś w jego najbliższej rodzinie chorował, czy choruje na serce?
Rodzaje i charakter bólu w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Źródłem bólu mogą być wszystkie struktury klatki piersiowej, z wyjątkiem miąższu płucnego:
serce - dławica piersiowa, zawał serca, zapalenie osierdzia
inne narządy klatki piersiowej-rozwarstwienie aorty, podrażnienie opłucnej (zapalenie płuc, odma opłucnowa), choroby przełyku, tchawicy, oskrzeli lub śródpiersia
ściana klatki piersiowej-nerwoból, ból kostno-mięśniowy, choroby gruczołów piersiowych i skóry
narządy jamy brzusznej- refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wrzodowa, kamica żółciowa, zapalenie trzustki
ból psychogenny-zespół Da Costy (nerwica sercowa)
Ból dławicowy
Ból związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego, wynikający z dysproporcji między zapotrzebowaniem a podażą tlenu do mięśnia sercowego
Mechanizm powstania
zwężenie światła tętnic wieńcowych najczęściej spowodowane obecnością blaszek miażdżycowych
zmniejsza podaż tlenu np. w hipoksemii
zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen np. kardiomiopatia przerostowa
c.d.
Charakter bólu
Zwykle odczuwany, jako uczucie ściskania, gniecenia, dławienia lub pieczenia w klatce piersiowej, czasem opisywany nie jako ból, lecz jako niestrawność lub dyskomfort w klatce piersiowej
Umiejscowienie
Ból rozlany trudny do zlokalizowania, najczęściej umiejscowiony zamostkowo; typowo promieniujący jednostronnie częściej w lewą stronę do szyi, żuchwy, barku, ramienia rzadziej do nadbrzusza lub pleców
c.d.
Ból w stabilnej dławicy zazwyczaj trwa2-10minut < tępy ból trwający kilka godzin rzadko ma charakter dławicowy. Jeżeli ból trwa dłużej niż 10min należy podejrzewać dławicę piersiową niestabilną lub zawał serca
Ból zawałowy
Ból dławicowy trwający >30 min zwykle o większym natężeniu niż w dławicy stabilnej, nieustępujący po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny.
Objawy:
duszność
poty
osłabienie
nudności
wymioty
lęk przed nadchodzącą śmiercią
Ból w zapaleniu osierdzia
Mechanizm powstania
Blaszka ścienna i trzewna są nie wrażliwe na ból, z wyjątkiem części dolnej unerwionej przez nerw przeponowy, zatem proces zapalny zajmujący tę część wywołuje ból, niekiedy nasilony przez zapalenie przylegającej opłucnej ściennej.
Charakter bólu: ostry, kujący o charakterze opłucnowym
Umiejscowienie: początkowo w okolicy przedsercowej po lewej stronie klatki piersiowej, rzadziej zlokalizowany za mostkiem; może promieniować do szyi, lewego ramienia, barku i miejsca przyczepu mięśnia czworobocznego do grzebienia łopatki.
Ból trwa zwykle wiele godzin lub dni i ma zmienne natężenie.
Ból w rozwarstwieniu aorty
Mechanizm powstania: pęknięcie błony wewnętrznej aorty i rozciąganie ściany aorty przez krew wypełniającą powstałą przestrzeń
Charakter bólu: rozdzierający, przeszywający, niezwykle silny.
Umiejscowienie: przednia ściana klatki piersiowej, zamostkowo, może promieniować do pleców, między łopatki.
Ból pojawia się nagle, od początku w maksymalnym natężeniu i trwa nieprzerwanie kilka godzin.
Zespół Da Costy (dystonia neurowegetatywna, nerwica serca)
Jest to zespół objawów obejmujący psychogenny, tępy i długo trwający ból w klatce piersiowej, nie związany z wysiłkiem fizycznym (często przerywany krótkimi epizodami ostrego, przeszywającego bólu)
Towarzyszą mu:
-uczucie niepokoju i zmęczenia
-kołatania serca
c.d.
-duszność zawroty głowy
- hiperwentylacja
-parestezja kończyn
Ból często ustępuje po podaniu placebo lub leków uspakajających. Zespół ten zwykle występuje u kobiet po 40r.ż. cierpiących na depresję lub nerwicę.
Kołatanie serca
Kołatanie serca to nieprzyjemne uczucie bicia serca będące wynikiem zmian w częstotliwości, rytmie lub sile skurczu serca.
Mechanizm powstania zależy od przyczyny wywołania kołatania i dochodzi do nieprawidłowości w jego przewodzeniu.
c.d.
Wyróżniamy kołatania:
1. niemiarowe kołatanie (migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór, wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy MAT, Trzepotanie przedsionków ze zmiennym stopniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego)
c.d.
2. szybkie miarowe kołatanie serca-przyczyny:
-częstoskurcz nadkomorowy o miarowym rytmie jeśli pacjent odczuwa kołatania
a) w klatce piersiowej (nawrotowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy z dodatkową drogą przewodzenia)
b) w szyi jest to najprawdopodobniej częstoskurcz nawrotowy z węzła przedsionkowo-komorowego (podczas skurczu przedsionki i komory kurczą się wtedy równocześnie, blokuje przepływ krwi w żyle głównej górnej) takie przewodzenie można przerwać za pomocą
zabiegów zwiększających napięcie nerwu błędnego.
c.d.
3. Kołatanie napadowe- cechuje się nagłym początkiem i nagłym ustąpieniem:
- nerwica np. w migotaniu przedsionków.
4. Kołatanie nienapadowe- przyspiesza i ustępuje stopniowo np. w tachykardii zatokowej.
Kołataniu towarzyszą takie objawy jak:
zmęczenie, zawroty głowy, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, duszność, wielomocz, zasłabnięcie bez utraty przytomności, omdlenie
Omdlenie
To przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu.
Przyczyny: efekt działania lęku, kardiogenne (zmniejszenie rzutu serca), zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, padaczka, zespół zatoki tętnicy szyjnej.
Omdlenie kardiogenne zaczyna się nagle i nie poprzedza go typowa dla padaczki aura. Powrót do świadomości jest szybki.
Obrzęki
Obrzęk to gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów. Obrzęk jest zwykle skutkiem jednego z czterech mechanizmów:
1.wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym włośniczek
2.spadek ciśnienia onkotycznego osocza (z powodu hipoalbuminurii)
3.utrudnionego odpływu chłonki
4.zwiększonej przepuszczalności włośniczek (w przebiegu zapalenia)
c.d.
Obrzęki można podzielić na miejscowe
i uogólnione.
Duże uogólnione obrzęki stwierdza się u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, zespołem nerczycowym lub marskością wątroby.
Obrzęki pochodzenia sercowego są większości przypadków objawem niewydolności serca, najczęściej przewlekłej z upośledzeniem czynności prawej komory.
Obrzęki pochodzenia sercowego są umiejscowione w niżej położonych częściach ciała (u chorych chodzących symetrycznie na kończynach dolnych, u leżących w okolicy kości krzyżowej. Typowe obrzęki pochodzenia sercowego są ciastowate.
Duszność
Najczęstszą kardiologiczną przyczyną duszności jest zastój w krążeniu płucnym
Rzadziej duszność wynika ze zmniejszonego rzutu serca bez zastoju płucnego np. W tetralogii Fallota. Duszność której towarzyszy świst nad płucami może być wywołana niewydolnością lewej komory serca. Duszność zwykle po wysiłku jest równoważnikiem dławicy piersiowej.
Kaszel
Kaszel wywołany zwiększeniem ciśnienia żylnego w krążeniu płucnym z powodu niewydolności serca lub zastawki mitralnej jest suchy, męczący, napadowy i częściej występuje w nocy. Kaszel któremu towarzyszy duszność wysiłkowa, jest najczęściej spowodowany niewydolnością serca lub POCHP.
Krwioplucie
Krwioplucie z dusznością jest typowe dla zwężenia zastawki mitralnej i zwykle poprzedzone gwałtownym wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku, np. po wysiłku
Zmęczenie
Najczęstszy i nieswoisty objaw upośledzonej pracy serca. Może być skutkiem obniżenia ciśnienia tętniczego
u osób leczonych z powodu nadciśnienia lub niewydolności serca
Badanie fizykalne-Przedmiotowe
Badanie przedmiotowe układu krążenia stanowi ważny etap w ocenie stanu chorego i powinno być ściśle związane z badaniem podmiotowym. Podstawowe metody badania fizykalnego są prostym i powszechnie dostępnym sposobem oceny zmian w układzie krążenia, pozwalającym, łącznie z wywiadem ustalić prawidłowe rozpoznanie.
W skład badania przedmiotowego wchodzi:
1.Oglądanie
2.Obmacywanie
3.Osłuchiwanie
4.Opukiwanie: tylko wtedy gdy nie można zbadać koniusza serca
Oglądanie
Sinica
Sinica to fioletowoniebieskie zabarwienie skóry i błon śluzowych.
1.Sinica prawdziwa- znika pod wpływem uciśnięcia skóry, jest spowodowana zwiększonym stężeniem odtlenowanej hemoglobiny we krwi włośniczkowej(>5g/dl) lub obecnością hemoglobiny patologicznej >0.5g/dl
Klasyfikacja i przyczyny sinicy
a) sinica centralna- uogólniona widoczna na błonach śluzowych i skórze, która jest zwykle ciepła. Jeżeli występuje na płatku małżowiny usznej, to nie znika pod wpływem masażu.
Przyczyny: niewydolność oddechowa, niektóre wady wrodzone serca powodujące przeciek tętniczo-żylny, obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we wdychanym powietrzu ( na dużych wysokościach), obecność hemoglobiny patologicznej
c.d.
2. Sinica obwodowa- widoczna na skórze w dystalnych części ciała, która jest zwykle zmienna. Jeśli występuje na płatku małżowiny usznej, to znika pod wpływem masażu. Jest wynikiem odtlenienia hemoglobiny w tkankach obwodowych.
Przyczyny: znaczne wychłodzenie ciała, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, miejscowe zaburzenia układu tętniczego (miażdżyca, zatory tętnicze, angiopatia cukrzycowa ), upośledzony odpływ krwi żylnej (zakrzepica, zapalenie żył powierzchniowych), zwiększenie lepkości krwi np. czerwienica
3.Sinica rzekoma- nie znika pod wpływem uciśnięcia skóry pod palcem. Występuje rzadko, przyczyną jest nieprawidłowy barwnik
w skórze (leki- chloropromazyna, amiodaron; metale ciężkie-srebro, złoto)
Oglądanie-palce pałeczkowate
Palce pałeczkowate występują obustronnie są charakterystyczną cechą w sinicy centralnej wywołanej sinicznymi wadami wrodzonymi serca. Jednostronne pojawienie się może być objawem tętniaka aorty upośledzającego krążenie tętnicze w jednej kończynie górnej.
Oglądanie.
Układ naczyń-poszerzenie żył szyjnych
Badanie wypełnienia żył szyjnych przeprowadza się u pacjenta leżącego, gdy jego klatka piersiowa i głowa są uniesione w stosunku do poziomu, najlepiej pod kątem 45 stopni, szyja nie jest zgięta, a głowa jest zwrócona w bok.
U osoby zdrowej przy takim ułożeniu żyły są wypełnione do wysokości około1-2cm. Powyżej wycięcia mostka; dość często są jednak zapadnięte. Wypełnienie żył szyjnych zwiększa się w czasie wydechu i zmniejsza w czasie wdechu.
c.d.
Przyczyny obustronnego nadmiernego wypełnienia żył szyjnych:
1.niewydolność prawej komory
2. duża ilość płynu w worku osierdziowym
3.zaciskające zapalenie osierdzia- wówczas wypełnienie większe podczas wdechu (dziwacze paradoksalne tętno żylne)
4.ograniczona drożność żyły głównej górnej
5. zwężenie lub niedomykalność zastawki trójdzielnej
6.nadciśnienie płucne
7.zator tętnicy płucnej
8.prężna odma opłucnowa
c.d.
Przyczyny jednostronnego nadmiernego wypełnienia żył szyjnych:
1.duże wole
2.po stronie lewej- ucisk lewej żyły ramienno-głowowej przez nowotwór
W celu umiejscowienia przeszkody wywołującą poszerzenie żył szyjnych należy zbadać odpływ wątrobowo-szyjny
Pacjenta układa się na wznak z tułowiem tak uniesionym, aby wypełnienie żył szyjnych nie przekraczało poziomu 1-2cm. Nad wcięciem mostka. Przez 30- 60s . uciska się ręką okolice prawego podżebrza, a w razie tkliwości tego obszaru inny obszar jamy brzusznej. Zwracamy uwagę żeby chory swobodnie oddychał i obserwujemy żyły szyjne.
Oglądanie klatki piersiowej
Kształt klatki: budowa, patologiczne zniekształcenia
Częstość oddechów
Rytm oddechów
Czas trwania wdechu i wydechu (norma2:3)
Głębokość oddechów i amplituda ruchów oddechowych, ich symetryczność, wysiłek mięśni oddechowych
Oglądanie klatki piersiowej
c.d.
Konsekwencje deformacji klatki piersiowej
Jest jedną z przyczyn przewlekłego serca płucnego (przewlekły zespół sercowo- płucny)
Utrudnienie wymiany gazowej
Przerost i niewydolność prawej komory
Duszność, kaszel
Sinica
Powiększenie wątroby
Obrzęki
Obmacywanie- badanie tętna
Dokonuje się go na tętnicach powierzchniowych, najczęściej tętnicy promieniowej, choć także na innych tętnicach dostępnych w badaniu palpacyjnemu - tętnicy szyjnej zewnętrznej, ramiennej, udowej, podkolanowej, skroniowej i grzbietowej stopy. Technika badania sprowadza się do uciśnięcia tętnicy w miejscu, w którym leży bezpośrednio pod skórą czubkami dwóch palców. Do badania tętna nie stosuje się kciuka, ponieważ w ten sposób można pomylić tętno badanego z własnym.
Tętno badamy w/g skali:
0-puls nieobecny
+1-tętno słabe
+2-tętno normalne
+3-tętno przepełnione
c.d.
W czasie mierzenia pulsu zwraca się uwagę na cechy tętna, którymi są:
częstotliwość (ilość wyczuwanych uderzeń w ciągu minuty), której wartości prawidłowe zależą głównie od wieku. W czasie badania na uwadze należy mieć, że nie należy badać tętna po wysiłku fizycznym (po dużym wysiłku fizycznym częstotliwość może nawet przekraczać 200 uderzeń/min.) lub w stanie przeżyć emocjonalnych. Tętno może być szybkie (tachykardia) lub wolne (bradykardia). Przeciętna częstotliwość tętna waha się w zależności od wieku i wynosi około:
u płodu: 110-150/min
u niemowląt: 130/min
u dzieci: 100/min
u młodzieży: 85/min
u dorosłych: 70/min
u ludzi starszych: 60/min
c.d.
miarowość - tętno jest miarowe (pulsus regularis) jeśli wszystkie uderzenia wykazują jednakową siłę, a odstępy między nimi są jednakowe, w przeciwnym razie mówimy o tętnie niemiarowym (pulsus irregularis);
wypełnienie - określa wysokość fali tętna i zależy od wypełnienia tętnicy krwią, co z kolei zależy od rzutu serca. Tętno może być wysokie (duże) (pulsus altus, pulsus magnus), małe (niskie, pulsus parvus), nitkowate, równe (pulsus equalis), nierówne i dziwaczne (pulsus paradoxus);
napięcie - cecha tętna będąca wyrazem ciśnienia tętniczego. Tętno może być twarde (pulsus durus), miękkie (pulsus mollis) bądź dwubitne.
chybkość - zależy od szybkości wypełniania się tętnicy i zapadania jej światła w okresie jednego cyklu serca. Zależy od prędkości przepływu krwi i podatności ściany tętnic. Tętno może być chybkie (pulsus celer) lub leniwe (pulsus tardus).
Patologia
Szczególne rodzaje tętna:
tętno twarde, małe i leniwe (pulsus durus, parvus, tardus) występuje w zwężeniu zastawki aortalnej
tętno chybkie, twarde i duże (pulsus celer, altus, durus) występuje w niedomykalności aortalnej (tzw. tętno taranowe lub tętno Corrigana)
tętno dwubitne występuje w kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu, w wadzie złożonej mitralnej
tętno dykrotyczne występuje w tamponadzie serca, ciężkiej niewydolności serca, we wstrząsie hipowolemicznym
tętno nitkowate (szybkie, małe, miękkie; pulsus filiformis, pulsus parvus, frequens, mollis) występuje we wstrząsie, czasem w gorączce
c.d.
tętno dziwaczne (paradoksalne), polegające na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu (więcej niż o 10 mm Hg), występuje w tamponadzie serca, zaciskającym zapaleniu osierdzia, masywnej zatorowości płucnej, wstrząsie, astmie, ciężkiej POChP
tętno naprzemienne występuje w niewydolności lewokomorowej
tętno bliźniacze występuje w niektórych zaburzeniach rytmu
zjawisko deficytu tętna występuje w szybkim migotaniu przedsionków lub licznych dodatkowych pobudzeniach komorowych (pulsus intermittens)
Wykres tętna -dziwaczne
POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Pomiaru dokonuje się po 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej z podpartymi plecami.
Ramię, na którym jest dokonywany pomiar, powinno być podparte oraz wolne od ściśle przylegającej odzieży.
Mankiet należy umieścić na wysokości serca.
Część powietrzna mankietu powinna otaczać co najmniej 3/4, a optymalnie cały obwód ramienia. Dla osób dorosłych zaleca się stosowanie mankietu szerokości 12-13 cm, długości 35 cm.
Szybkość obniżania ciśnienia mankiecie
ok. 2 - 3 mm Hg / s.
Precyzja pomiaru: 2 mm Hg
Za ciśnienie rozkurczowe należy przyjąć 5 fazę Korotkowa (zanik tonów)
U osób starszych, chorych na cukrzycę, jak również przypadku podejrzenia ortostatycznych spadków ciśnienia należy dokonać pomiaru w pozycji stojącej.
Przy okazji pierwszej wizyty należy zmierzyć ciśnienie na obu ramionach. Następnie, przy zachowaniu pozostałych warunków pomiaru, zmierzyć 3 x ciśnienie na ramieniu na którym było ono wyższe. Przy kolejnych wizytach należy dokonywać pomiaru ciśnienia na kończynie wybranej podczas pierwszej wizyty.
Ocena obrzęków
Oceniamy miejsce występowania obrzęku,
ich rodzaj (uciskamy palcem przez 5 sek.). Oceniamy obrzęk w/g skali od1 do 4:
+1 ślad obrzęku
+2 obrzęk mierny
+3 dość intensywny obrzęk
+4 masywny obrzęk
Wypełnianie Kapilarne
Oceniamy wypełnienie kapilarne norma 1 do 2 sekund
Zwykle oceniamy wypełnianie kapilarne pod płytką paznokcia. Uciskamy paznokieć swoim paznokciem i zwalniamy uścisk. Płytka paznokcia powinna się zaróżowić do 2 sekund. UWAGA! Ręka badanego nie może być powyżej serca . Wypełnianie kapilarne palców stóp jest dłuższe ale maksymalnie wynosi do 3 sek.
Test badający przepływ w kończynie dolnej
Pacjent leży, unosimy jego obie kończyn o 70-80 stopni do góry. Utrzymujemy taką pozycję przez 60 sekund, skóra staje się blada, występuje brak przepełnienia. Chory siada ze spuszczonymi nogami skóra powinna się zaróżowić wciągu 60 sekund, wypełnienie żylne powraca już w ciągu 15 sekund. UWAGA! Musimy podtrzymywać pacjenta (spadek ortostatyczny).
Test Allena
Odwracamy rękę dłonią do góry
Ręka powinna znajdować się poniżej serca
Zaciskamy tętnicę promieniową i łokciową
Chory zaciska pięść
Po 5-10 sekundach badany otwiera dłoń
Dłoń powinna być blada
Należy puścić ucisk z jednej tętnicy (np. promieniowej) i dłoń zaróżowi się po tej stronie (od kciuka), (lub tętnicę łokciową - palec mały).
Uderzenie koniuszkowe
Okolica koniuszka serca to miejsce położone najdalej na lewo i w dół rzutu serca, w którym wyczuwa się jeszcze skurcz lewej komory. Prawidłowo znajduje się ono w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.
Uderzenie koniuszkowe może być wzmocnione lub przemieszczone.
c.d
Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego, najczęściej na lewo, jest spowodowane przesunięciem śródpiersia lub powiększeniem jam serca.
Przyczyną przemieszczenia uderzenia koniuszkowego może być samoistne poszerzenie komór (jak w kardiomiopatii) lub wywołane przeciążeniem objętościowym (jak w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub aortalnej).
c.d.
Unoszące uderzenie koniuszkowe, nie przemieszczone, wskazuje na przeciążenie ciśnieniowe lewej komory. Spotykane jest w nadciśnieniu tętniczym lub w zwężeniu zastawki aortalnej.
W zaawansowanym stadium tych schorzeń lewa komora się poszerza.
c.d.
Podwójne uderzenie koniuszkowe to dodatkowe tętnienie, występujące po uderzeniu koniuszkowym, wywołane skurczem przerosłego przedsionka, wtórnie do przerostu lewej komory, lub uwypukleniem ściany tętniaka lewej komory.
Stukające uderzenie koniuszkowe.
W zwężeniu ujścia mitralnego wzmocniony i głośny pierwszy ton serca może być czasami wyczuwalny pod palcami jako tzw. stukające uderzenie koniuszkowe.
Drżenie klatki piersiowej-mruki
Wyczuwalne palpacyjne drgania wywołane głośnymi szmerami o małej i średniej częstotliwości (szmery o dużej częstotliwości, nawet b. głośne, nie powodują drżenia)
1. Mruk skurczowy- nad podstawą serca słyszany jest najlepiej nawet w czasie wydechu, przy pochyleniu tułowia do przodu; wywołany jest najczęściej zwężeniem ujścia aorty. Mruk nad tętnicą płucną mogą wywołać: zwężenie pnia płucnego, tetralogia Fallota, niekiedy ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Nad koniuszkiem lub w IV przestrzeni międzyżebrowej stwierdza się mruk związany z niewydolnością zastawki mitralnej, rzadziej trójdzielnej. Przy lewym brzegu mostka stwierdza się mruk w ubytku części mięśniowej przegrody międzykomorowej.
2. Mruk rozkurczowy- najczęściej stwierdzony nad koniuszkiem serca w zwężeniu zastawki mitralnej. W niewydolności zastawki aortalnej wstępuje rzadko i jest wyczuwalny przy lewym brzegu mostka lub nad aortą
3.Mruk skurczowo-rozkurczowy
Wiąże się z nieprawidłowym przeciekiem w czasie skurczu i rozkurczu serca i najczęściej występuje w przetrwałym przewodzie Botalla, zwykle w drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku. Drżenia występują przy b. silnych szmerach, dlatego dużo informacji dostarcza osłuchanie serca.
Osłuchiwanie
Osłuchiwanie serca - stanowi część badania przedmiotowego pacjenta. Badaniem tym stwierdza się obecność fizjologicznych zjawisk osłuchowych (pierwszy i drugi ton serca, szmery przygodne), a także nieprawidłowych (szmery wewnątrzsercowe, szmery pozasercowe, inne).
Pp- Pień płucny
M- zastawka dwudzielna (zastawka mitralna)
T- zastawka trójdzielna
A- tętnica główna (zastawka aortalna)
Miejsca osłuchiwania zastawek serca
Zastawka dwudzielna - V międzyżebrze, linia środkowo-obojczykowa lewa.
Zastawka trójdzielna - prawa strona mostka na wysokości przyczepu V i IV prawej chrząstki żebrowej.
Zastawka aortalna - II międzyżebrze, linia mostkowa prawa.
Zastawka pnia płucnego - II międzyżebrze, linia mostkowa lewa.
Punkt Erba-szmery 3 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po lewo
Tony serca
Tony serca to efekty akustyczne towarzyszące pracy serca, które fizjologicznie powstają w wyniku drgania zastawek wywołanego przez uderzenie w nie krwi podczas skurczu i rozkurczu serca. Wyróżnia się cztery tony serca, z których dwa są fizjologiczne (I i II) i występują u wszystkich ludzi, a dwa pozostałe, tzw. tony dodatkowe (III i IV) mogą występować w stanach patologicznych lub u osób zdrowych, szczególnie u dzieci.
ton pierwszy, skurczowy (systoliczny; S1) jest wynikiem gwałtownego zamknięcia się zastawek oddzielających przedsionki serca od komór (zastawek przedsionkowo-komorowych). Ton skurczowy jest najlepiej słyszalny w piątej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka. Zawiera dwie składowe, z zastawki mitralnej (M1) i trójdzielnej (T1), ale w warunkach fizjologicznych rozdwojenie S1 jest nieuchwytne.
ton drugi, rozkurczowy (diastoliczny) jest wynikiem zamknięcia zastawek oddzielających komory i tętnice (zastawek półksiężycowatych). Ton rozkurczowy jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka. Zawiera składową aortalną (A2) i płucną (P2). Fizjologicznie głośniejsza składowa A2 nieznacznie poprzedza P2.
ton trzeci (S3) powstaje podczas wypełniania się i rozszerzania komór serca podczas rozkurczu, jest najlepiej słyszalny na koniuszku serca. Występuje jako ton fizjologiczny u dzieci i u kobiet w ostatnim trymestrze cięży lub (częściej) w przypadku powiększenia prawej lub lewej komory. Może wskazywać na:
- zmniejszoną kurczliwość mięśnia sercowego
- stenozę mitralną cofanie się krwi z lewej komory do przedsionka
- objętościowe przeciążenie/przeładowanie komór
- niedomykalność zastawki trójdzielnej cofanie się krwi z prawej komory do przedsionka
ton czwarty (S4) powstaje podczas skurczu przedsionków; spowodowany głównie upośledzoną podatnością komór. Ton o niskiej częstotliwości najlepiej słyszalny za pomocą lejka stetoskopu. Gdy III i IV rytm występują razem, rytm nosi nazwę cwału poczwórnego, gdy dodatkowo występuje przyspieszenie czynności serca, oba tony zlewają się w jeden rytm zwany cwałem zsumowanym.
IV ton nigdy nie występuje w migotaniu przedsionków. IV ton może być związany z chorobami:
- ciężkim nadciśnieniem tętniczym
-zwężeniu zastawki aortalnej
- chorobie niedokrwiennej serca
- kardiomiopatii przerostowej
- przeroście prawej komory
- nadciśnieniem płucnym i zwężeniem zastawki płucnej
Rozdwojenie (rozszczepienie) tonu I -wtedy gdy zastawka trójdzielna zamyka się później niż dwudzielna (mitralna). Słyszalne na koniuszku serca za pomocą lejka. Występuje w bloku prawej odnogi pęczka Hisa i skurczów przedwczesnych komorowych.
Rozdwojenie (rozszczepienie) tonu II- wtedy gdy zastawka tętnicy płucnej zamyka się później niż aorty. Słyszalne na koniuszku serca za pomocą lejka. Postacie rozdwojenia (rozszczepienia) tonu II:
-Fizjologiczne słyszalne na wdechu
-Paradoksalne słyszalne na wydechu
- Utrwalone słyszalne w całym cyklu oddechowym.
Postać paradoksalna i utrwalona mogą występować: w bloku prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa, skurczach przedwczesnych komorowych, otworze międzyprzedsionkowym, ciężkiej niewydolności prawokomorowej serca, nadciśnieniu płucnym, zatorze płucnym.
Klik
Kliki to krótkie dźwięki o dużej częstotliwości, mogące powstać w czasie skurczu komór.
Klik wyrzutowy
Klik wyrzutowy pojawia się krótko po pierwszym tonie serca u chorych z dwupłatkową zastawką aortalna.
Klik wyrzutowy obecny w polu osłuchiwania tętnicy płucnej świadczy o jej łagodnym zwężeniu.
Klik śródskurczowy
Klik śródskurczowy świadczy o wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej.
Klik osierdziowy
Rzadko występujący podczas skurczu klik osierdziowy nie jest zjawiskiem patologicznym.
Szmery
Szmer wiąże się z przejściem przepływu warstwowego w turbulentny i może wystąpić w następujących sytuacjach:
1-zwiększony przepływ krwi przez niezmienione naczynie np.. w ciąży
2-przepływ przez zwężone ujście np. w zwężeniu zastawki aortalnej lub napływ do poszerzonego naczynia np. w tętniaku aorty.
3-cofanie się krwi w skutek niedomykalności zastawek np. niewydolności zastawki mitralnej
4-przeciek nieprawidłowe połączenia np. w ubytku w przegrodzie międzykomorowej
Charakterystyka najczęstszych szmerów sercowych
Szmery skurczowe
Szmery pansystoliczne trwają przez cały okres skurczu aż do składowej aortalnej drugiego tonu serca.
Występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej, niedomykalności zastawki trójdzielnej i w ubytku w przegrodzie miedzykomorowej.
Szmer późnoskurczowy jest szmerem typu crescendo, występuje pod koniec skurczu, często poprzedza go klik. Jest charakterystyczny dla zespołu wypadania płatka zastawki dwudzielnej z jej niedomykalnością.
Skurczowy szmer wyrzutowy o charakterze crescendo-decrescendo występuje w zwężeniu zastawki aortalnej lub płucnej.
Szmery rozkurczowe
Szmer wczesnorozkurczowy typu decrescendo pojawia : w czasie rozkurczu, tuż po drugim tonie serca.
Występ w niedomykalności zastawek aorty lub tętnicy płucnej.
Szmer śródrozkurczowy to turkot o niskiej częstotliwości, który pojawia się po trzasku otwarcia i wskazuje na obecność zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej.
Szmer przedskurczowy jest szmerem typu crescendo pojawiającym się tuż przed pierwszym tonem serca. Powstaje w wyniku przyśpieszonego przepływu krwi przez zwężoną zastawkę dwudzielną w czasie skurczu przedsionka.
Szmer ciągły (szmer maszynowy Gibsona) obejmuje fazę skurczu i rozkurczu.
Powstaje w wyniku nieprzerwanego przepływu krwi przez przetrwały przewód tętniczy.
Dziękuję za uwagę