Rehabilitacja w

chorobach

układu oddechowego

Wykład IV

Dr n. med. Grzegorz
Gałuszka

Wstęp

 
Rehabilitacja oddechowa jest cennym
uzupełnieniem (a niekiedy jedynym
postępowaniem leczniczym — rozedma
pluć, pozapalne włóknienie płuc i
opłucnej). W związku ze wzrastającym
skażeniem środowiska wzrasta
zachorowalność na choroby układu
oddechowego i nic nie wskazuje na to,
zęby w najbliższych dekadach proces ten
uległ zahamowaniu. Wzrasta również
liczba orzeczeń o inwalidztwie
oddechowym, która obecnie przekracza
10% całości.

W postępowaniu szpitalnym i
ambulatoryjnym rehabilitacja
oddechowa nie jest niestety właściwie
rozumiana i doceniana, a często jest to
jedyna metoda leczenia, która może
pomóc choremu. Składa się na to wiele
przyczyn, jak czasochłonność
administracyjna, rak odpowiednich
materiałów instruktażowych, a nade
wszystko brak zrozumienia wśród
szerokich rzesz lekarskich celowości
tego postępowania.

Cele rehabilitacji oddechowej

Cele rehabilitacji oddechowej można w

zarysie przedstawić w sposób następujący:

1. Zapobieganie następstwom zmian w

układzie

oddechowym i obniżeniu ogólnej

prawności fizycznej u chorych z
przewlekłą chorobą układu
oddechowego, kiedy mszczę nie
doszło do nieodwracalnych zmian
w tym układzie. Typowym tego
przykładem może być atopowa astma
oskrzelowa, szczególnie w okresie
dziecięcym.

2. Właściwe wykorzystanie rezerw

oddechowych w przebiegu przewlekłej
choroby układu oddechowego, która
doprowadziła do nieodwracalnych
zmian tego układu. Przykładem tego
rodzaju sytuacji jest rozedma płuc i do
pewnego stopnia utrwalone pozapalne
zwłóknienie płuc i opłucnej.

3. Zapobieganie powikłaniom i

następstwom ostrej choroby układu
oddechowego. Przykładem tego jest
wysiękowe zapalenie opłucnej i
zapalenie płuc.

4. Usprawnienie mechaniki oddychania
przez
usuwanie wydzieliny z dróg
oddechowych w przebiegu przewlekłej
choroby oskrzeli. Przykładem tego jest
przewlekłe zapalenie i rozstrzenie
oskrzeli.

5.Zapobieganie powikłaniom ze strony
układu oddechowego w przebiegu
chorób innych układów. Dotyczy to
postępowania przed i pooperacyjnego,
jak również obłożnie chorych z różnych
przyczyn.

Ocena sprawności układu
oddechowego

Ocena wstępna

Zanim przystąpi się do rehabilitacji
oddechowej, należy w zależności od
sytuacji klinicznej ocenić stan
czynnościowy układu oddechowego. W
tym celu należy posłużyć się metodą
wywiadów, badania przedmiotowego i
badań dodatkowych. Z wywiadów cenną
informacją będzie ocena stopnia
tolerancji wysiłku i pozycji ciała.

Tolerancję wysiłku ocenia się na
podstawie określenia tzw. stopnia
duszności według następującej
zasady:

— 1 stopień: duszność po wejściu na 2
piętro i duszność w czasie szybkiego
chodzenia po równym terenie lub
niewielkiego wzniesienia w normalnym
tempie,

— 2 stopień: duszność po wejściu na 1
piętro lub niemożność dotrzymania
kroku osobie zdrowej w tym samym
wieku podczas normalnego chodzenia,

— 3 stopień: duszność po wejściu na Vi
piętra lub duszność podczas chodzenia
we własnym tempie na terenie równym,

— 4 stopień: duszność podczas
ubierania się i toalety porannej.

Należy również ustalić, czy chory toleruje
ułożenie na płask, czy też duszność w tej
pozycji zmusza go do korzystania z poduszki,
czy też może przebywać jedynie w pozycji
półsiedzącej.

Informacje te stanowią ważną wskazówkę
co do możliwości zastosowania
odpowiednich zestawów ćwiczeń
oddechowych, ogólnorozwojowych i
pozycji drenażowych.

Dla przykładu chory z 3° duszności,
mogący przebywać jedynie w pozycji
półsiedzącej, będzie mógł wykonać
jedynie proste ćwiczenia oddechowe
koordynacyjne i będzie w dużej mierze
jedynie obiektem zabiegów
fizjoterapeutycznych.

W czasie badania przedmiotowego
należy ocenić budowę klatki piersiowej,
stopień jej ruchomości, rozwój
pomocniczych mięśni oddechowych,
sposób oddychania, obecność
dodatkowych szmerów oddechowych,
ich lokalizację i nasilenie. Wszystkie te
dane będą pomocne przy ustalaniu
rodzaju i intensywności poszczególnych
zabiegów rehabilitacyjnych.

Dla ustalenia dokładnego
rozpoznania konieczne jest
wykonanie badania
radiologicznego klatki piersiowej,
najlepiej we wdechu i w wydechu.
Tego rodzaju badanie oprócz
opisu morfologicznego pozwala
na ustalenie stopnia ruchomości
przepony. Z innych badań
dodatkowych należy dysponować
badaniami czynnościowymi
układu oddechowego.

Ważnych informacji dostarczy badanie
pojemności życiowej płuc (VC),
maksymalnej pojemności 1-
sekundowej (FEV,) lub szczytowego
przepływu oddechowego (PEF)
wykonanego aparatem
spirometrycznym.

Badanie to jest proste do
wykonania,
— informuje nas o oporach w
drogach oddechowych i może być
łatwo wykonane.

W przewlekłych chorobach układu
oddechowego istotne znaczenie
ma informacja dotycząca
prężności tlenu i dwutlenku węgla
krwi tętniczej.

Ocena podczas zabiegów

W czasie systematycznych zabiegów
rehabilitacyjnych należy monitorować
niektóre dane, które obiektywizują
uzyskane wyniki.

Należy odnotowywać tolerancję wysiłku,
kaszel i wykrztuszanie, a z danych
obiektywnych VC, FEV co 2-4
tygodnie, natomiast PEF można
odnotowywać nawet kilka razy w ciągu
doby. Często zabiegi rehabilitacyjne
prowadzą do ograniczania w stosowaniu
leków, co jest również warte
odnotowania.

Metody rehabilitacji w chorobach
układu oddechowego

Leczenie ułożeniowe

W chorobach układu oddechowego,
głównie przewlekłych, dochodzi do
wzmożonego napięcia mięśni
oddechowych. W celu zmniejszenia tego
zjawiska należy zastosować właściwe
ułożenie, sprzyjające ich rozluźnieniu.

Pozycja taka polega na ułożeniu chorego
na wznak, z głową nieco
uniesioną na poduszce, z barkami
poniżej linii głowy i ramionami
ułożonymi wzdłuż ciała. W celu
zmniejszenia napięcia mięśni brzucha
kolana powinny być ustawione w lekkim
zgięciu, najlepiej przez podłożenie
poduszki pod doły kolanowe. W tym
ułożeniu należy przeprowadzić szereg
ćwiczeń oddechowych samodzielnie lub
z pomocą fizjoterapeuty.

Leczenie ułożeniowe ma istotne
znaczenie w ułatwianiu odpływu
wydzieliny z dróg oddechowych,
głównie w rozstrzeniach oskrzeli, a
także w ropniu płuc oraz w stanach
pooperacyjnych, niezależnie od
rodzaju zabiegu.

Dla efektywnego przeprowadzenia
tego typu postępowania w
rozstrzeniach oskrzeli i ropniu płuc
nieodzowna jest uprzednia
lokalizacja zmian przez wykonanie
badań radiologicznych klatki
piersiowej, z których najistotniejsze
jest badanie bronchograficzne.

W celu osiągnięcia właściwego drenażu
określonego odcinka płuc leczenie
ułożeniowe należy stosować
wielokrotnie w ciągu doby przez okres
15-60 min. Zasadą tego leczenia jest
takie ułożenie, ażeby drenowany
odcinek płuca znajdował się powyżej
wnęki. Skuteczność tego zabiegu
będzie tym większa, im wyżej wnęki
znajdzie się zmieniony odcinek płuca.

Najlepiej jest stosować w tym celu
specjalne łóżka pionizacyjne,
umożliwiające uniesienie dolnej jego
części pod zamierzonym kątem.
Zwykle wystarczy 10-20° kąt
uniesienia. W razie braku takiego
łóżka można stosować klocki o
wysokości 20-30 cm, które podstawia
się pod dolne nogi łóżka. Gdy brak
takich możliwości, można posłużyć
się sztywnym wałkiem, który
podkłada się pod biodra chorego.

Chorzy, którzy źle tolerują ułożenie na
płask, są złymi kandydatami do
drenażu ułożeniowego, kąt uniesienia
nie może być tolerowany, a czas
trwania drenażu jest niestety krótki. W
młodszej grupie wiekowej z niewielkimi
zmianami anatomicznymi można
stosować bardziej radykalny drenaż z
kątem ułożenia tułowia w stosunku do
bioder w zakresie 65-70 st. Pozycja
taka może być tolerowana przez
10-15 min.

W czasie drenażu stosuje się często
równoczesny masaż wibracyjny czy
oklepywanie albo sprężynowanie klatki
piersiowej.
W niektórych chorobach samo ułożenie
chorego jest zabiegiem rehabilitacyjnym.

Ułożenie na plecach.

Ułożenie to sprzyja oddychaniu
przeponowemu. W pozycji tej
przepona jest ustawiona wyżej niż
w pozycji stojącej, może więc
bardziej obniżyć się podczas
wdechu. Ugięcie kolan daje w
wyniku rozluźnienie mięśni
brzucha, co umożliwia akt wdechu.

Ułożenie na boku.

Ułożenie to sprzyja lepszej
wentylacji płuca „górnego'" przez
wzrost oddychania żebrowego. Jest
to pozycja szczególnie przydatna w
zapobieganiu wytwarzania się
zrostów pozapalnych lub
pourazowych.

Pozycja półsiedząca.

Pozycja ta jest najbardziej korzystna
w chorobach prowadzących do
upośledzenia sprężystości tkanki
płucnej (rozedma) i wzrostu oporu
oskrzelowego (wydzielina w
oskrzelach, skurcz oskrzeli).

Stosunek wentylacji do ukrwienia.

Należy wspomnieć o zjawisku
stosunku wentylacji do ukrwienia.
Ukrwienie płuc podlega prawom
ciążenia, tzn. ukrwienie płuc jest
największe w częściach płuc
najbliższych podłoża. Jest tam
jakby mniej miejsca na
wentylację, tak więc wentylacja
tych obszarów jest niedostateczna
w stosunku do ukrwienia.

W pozycji stojącej obszar płuc
dzieli się na 3 strefy: górną,
środkową i dolną. Jedynie w strefie
środkowej wentylacja jest
proporcjonalna do ukrwienia, w
strefie górnej jest jej nadmiar, w
strefie dolnej niedobór. W ułożeniu
na plecach stosunek wentylacji do
ukrwienia będzie również podlegał
prawom ciążenia, najgorzej
wentylowane będą obszary płuc
stykające się z podłożem.

W stanach zdrowia nie ma to
istotnego znaczenia, ale w chorobie
stosunek wentylacji do ukrwienia
jest niezwykle ważny. Częsta zmiana
pozycji ciała pozwala na
wyrównanie tego stosunku,
zapobiega niedodmie, wtórnemu
zapaleniu i zastojowi krwi w
płucach.

Nauka efektywnego oddychania i
kaszlu

Podczas normalnego oddychania
stosunek wdechu do wydechu
wynosi 2:3. Tak dzieje się, kiedy w
drogach oddechowych opór jest
fizjologiczny, a sprężystość tkanki
płucnej prawidłowa.

Wraz ze wzrostem oporu w drogach
oddechowych i utratą sprężystości
tkanki płucnej bierny akt wydechu
ulega zaburzeniu, wydłuża się.
Skrócenie fazy wydechowej upośledza
opróżnianie się płuc z powietrza, część
jego zalega.

Klatka piersiowa ustawia się w
położeniu wdechowym. Do pracy
włączają się dodatkowe mięśnie
oddechowe, w tym mostkowo-
obojczykowo-sutkowe, które działają
na górne rejony klatki piersiowej.

Chory oddycha górną połową klatki
piersiowej, przepona jest coraz
mniej zaangażowana, włókna jej
zanikają. Próba przyspieszenia
opróżnienia płuc przez intensywny i
szybki wydech zwiększa i tak już
duży opór oddechowy (wzrasta opór
przepływu, oskrzela „zapadają
się").

W tym typie (obturacyjnym) zaburzeń
wentylacji należy chorego nauczyć
wykonania wydłużonego, spokojnego
oddechu. Nasilany wydech usposabia
do zapadania się zanikowo
zmienionych oskrzeli.

Wielu chorych instynktownie
zapobiega temu przez wytworzenie
dodatkowego oporu, wykonując
wydech przez „zasznurowane usta" z
wymawianiem głoski f, niektórych
chorych trzeba tego manewru
nauczyć.

Najczęstsze błędy w rehabilitacji
leczniczej w chorobach płuc

Błędów w postępowaniu rehabilitacyjnym
nie popełnia się wówczas, kiedy la się
ogólny zarys patofizjologii danego układu
i rozumie istotę procesu chorobowego.
Dodatkowym elementem prawidłowego
postępowania rehabilitacyjnego jest
zrowy rozsądek, uwzględnienie złożonej
psychiki chorego i unikanie szablonów.
Jakie więc mogą być podstawowe błędy w
rehabilitacji chorych ze zmianami
układzie oddechowym?

   1. Forsowanie szybkich i maksymalnie
głębokich wdechów i wydechów u chorych
przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną
(skutek — wzrost oporu oddechowego).

2. Podobnie u chorych ze zwłóknieniem
pluć (skutek — znaczny wzrost pracy
oddechowej z następczą hipoksemią).

3. Stosowanie wysiłków długotrwałych
u chorych z astmą oskrzelową (skutek —
wystąpienie po 2-3 min skurczu oskrzeli i
nasilenie się tego zjawiska podczas
kontynuowania wysiłku).

4. Stosowanie wysiłku w temperaturze

ujemnej u osób z nadreaktywnością
oskrzelową (skutek — skurcz oskrzeli).

5. Zbyt późne zastosowanie właściwego

ułożenia u chorych z wysiękowym
zapaleniem opłucnej (skutek — rozległe
zwłóknienie).

6. Niezastosowanie przedoperacyjnej lub

zbyt późne rozpoczęcie pooperacyjnej
rehabilitacji (skutek — zapalenie płuc).

7. Opieranie się tylko na rehabilitacji bez

farmakoterapii (skutki wielorakie —
„niepotrzebny" skurcz oskrzeli,
zagęszczenie wydzieliny, hipoksemia).

8. Brak współpracy lekarza terapeuty z

personelem wykonującym zabiegi
rehabilitacyjne (skutek —
niepowodzenie lub wręcz uszczerbek
dla zdrowia chorego).

Dziękuję za uwagę