Ogólne zasady
pielęgnowania chorych
nieprzytomnych

Marta Kwiatkowska
Pielęgniarstwo stacjonarne I rok, II°

Czuwanie



Jest to stan funkcjonalny OUN, który
charakteryzuje się gotowością do
odbierania bodźców z otoczenia i
reagowania na nie. U człowieka stan
czuwania jest określany jako stan
świadomości lub przytomności.

Świadomość



Jest to jakościowa czynność
umysłowa zawierająca elementy
ładu i harmonii w aspekcie zjawisk
umysłowych, poczucia czasu,
miejsca oraz orientacji. Zaburzenie
tego porządku prowadzi do
zakłócenia świadomości,
przyćmienia jej i spaczenia.

Przytomność



Jest to stan czuwania, a także rytmu
snu i czuwania, który zależy od
aktywności mózgu. Uwarunkowana
jest integralnością strukturalną i
funkcjonalną półkul mózgu, tworu
siatkowatego i łączących je
neuronów.

Chory przytomny



Jest to osoba będąca w stanie
czuwania, która odpowiada
bezpośrednio i adekwatnie na
wszystkie bodźce, ma zachowaną
orientacje co do otoczenia, miejsca i
czasu oraz dotycząca własnej osoby.

Stan zaburzenia przytomności
nazywany jest
nieprzytomnością.

Utrata przytomności



Jest to stan zaburzenia czynności OUN.

Jest następstwem bezpośredniego

uszkodzenia mózgu (pierwotne zaburzenia

przytomności) lub powstaje w wyniku

zatrucia i chorób ogólnoustrojowych oraz

narządowych (wtórne zaburzenia

przytomności).



Chory nieprzytomny jest zagrożony

wystąpieniem zaburzeń ze strony układu

oddechowego, krążenia oraz

metabolicznego.

Poziomy nieprzytomności

Dezorientacja



Chory stwarza wrażenie osoby
poprawnie reagującej na bodźce,
jednak jest niezorientowany co do
miejsca, czasu, otoczenia, własnej
osoby. Występuje ogólne
spowolnienie, utrudniona zdolność
kojarzenia.

Senność



Chory najczęściej leży z
zamkniętymi oczami, po stymulacji
słownej lub po przez lekkie bodźce
bólowe odpowiada na pytania,
spełnia proste polecenia. Występuje
dezorientacja, patologiczna
senność.

Stupor



Chory leży z zamkniętymi oczami,
reaguje na bodźce bólowe
niezrozumiałymi wyrazami lub
celowymi ruchami obronnymi,
czasami podejmuje próby spełnienia
prostych poleceń.

Stan półśpiączki



Chory leży z zamkniętymi oczami,
reaguje na bodźce bólowe
niecelowymi ruchami obronnymi.
Występuje brak reakcji na bodźce
werbalne.

Śpiączka (coma)



Chory leży z zamkniętymi oczami.
Występują bardzo silne zaburzenia
świadomości, chory traci zdolność
do reakcji na bodźce zarówno
słowne jak i bólowe. Brak
możliwości wywołania aktywności i
reaktywności ruchowej.

Najczęstsze przyczyny
zaburzeń świadomości



Uszkodzenie CUN w wyniku urazu
(np. wstrząs mózgu, stłuczenie
mózgu, obrzęk mózgu),



Uszkodzenie nieurazowe (np. stany
zapalne, nowotwory, choroby
naczyniowe),



Stany po zatrzymaniu krążenia i
dłużej trwające niedotlenienie,



Choroby uszkadzające neurony lub
komórki nerwowe (np. choroba
Alzheimera),



Zaburzenia przemiany materii,



Ostre zatrucie egzogenne (np.
środkami nasennymi, CO),



Śpiączka o złożonej etiologii (np.
wątrobowa, mocznicowa).

Skale pomiaru świadomości

Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow

Otwieranie oczu:



Samoistnie – 4 p.



Na polecenie – 3 p.



Pod wpływem bólu – 2 p.



Nie otwiera oczu – 1 p.

Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow

Mowa:



Normalna rozmowa – 5 p.



Mowa splątana, chaotyczna – 4 p.



Pojedyncze niezrozumiałe słowa – 3
p.



Niezrozumiałe dźwięki – 2 p.



Brak reakcji słownej – 1 p.

Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow

Czynność ruchowa:



Celowe ruchy dowolne – 6 p.



Celowe ruchy obronne – 5 p.



Odruchowe cofanie kończyny pod

wpływem bólu – 4 p.



Reakcja zgięciowa na ból – 3 p.



Reakcja wyprostna na ból – 2 p.



Brak reakcji – 1 p.

Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow



Suma punktów:

13 – 15 – łagodne zaburzenia

przytomności,

9 – 12 – umiarkowane zaburzenia

przytomności,

8 – 6 – łagodna śpiączka,
5 – 6 – średnio ciężka śpiączka,
> 5 – ciężka śpiączka

Skala oceny świadomości
AVPU

A

(Alert) - pacjent czujny, skupia

uwagę

V

(Verbal) - pacjent reaguje na

polecenia głosowe

P

(Pain) - pacjent reaguje na bodźce

bólowe

U

(Unresponsive) - pacjent jest

nieprzytomny, nie reaguje na żadne

bodźce



Brak przytomności u pacjenta wydaje się być łatwy

do stwierdzenia i weryfikacji: nie zauważamy

dostrzegalnej reakcji na bodźce słuchowe lub

obserwujemy brak odruchów na inne bodźce

zmysłowe. Na stan nieprzytomności wskazuje zapis

prądów czynnościowych mózgu, czy ocena stanu

pacjenta według skali Glasgow. W powszechnej

opinii nieprzytomny pacjent nie posiada zdolności

postrzegania i nie rejestruje otaczającej go

rzeczywistości. Są to fałszywe stwierdzenia, które

prowadzą z reguły do błędnej praktyki. Osobę senną

lub nieprzytomną poddaje się bodźcom bólowym

(np. uszczypnięcia), świeci nagle latarką w oczy.

Zbyt rzadko staramy się, aby proces powrotu do

przytomności przebiegał możliwie bezstresowy

sposób.



Pacjent staje się nieświadomym przedmiotem, z

którym przeprowadza się gwałtowne aktywności

terapeutyczne, wykonywane prawie bez słów.

Wypowiedzi lekarza zredukowane są do głośnych

poleceń: "Proszę otworzyć oczy!", "Niech pan

ściśnie mi dłoń!", "Oddychać spokojnie!", którymi

próbuje on sprowokować jakąś reakcję. Jeżeli to

się nie uda, przechodzi się do następnego stopnia

"stymulacja", to znaczy do poddawania bodźcom

bólowym. Często nie bardzo przy tym wiadomo,

czy intensywność uszczypnięcia w ramię albo

uderzenia w klatkę piersiową odpowiada potrzebie

przywrócenia stanu przytomności, czy też jest

wyrazem frustracji leczącego.

H. Hannich



Współczesna wiedza medyczna oraz

pielęgniarska pozwala na sformułowanie

następujących tez:

1. Każdy człowiek, o którym możemy powiedzieć,

że żyje - posiada jakiś zakres świadomości.

2. Brak świadomości u osoby nieprzytomnej nigdy

nie ma charakteru całościowego, a więc bycie

nieprzytomnym nie znaczy pełnego braku

postrzegania i przeżywania otoczenia.

3. Od prawie 30-stu lat dostępne są wyniki badań

naukowych, które potwierdzają, że 40-50%

pacjentów przypomina sobie zdarzenia mające

miejsce w okresu śpiączki pourazowej.

Problemy pielęgnacyjne
chorego nieprzytomnego



Powikłania związane z długotrwałym

unieruchomieniem (odleżyny,

zapalenie płuc, zmniejszenie

napięcia mięśni, osteoporoza itd.)



Zaburzenia w odżywianiu i

nawadnianiu doustnym,



Brak możliwości samopielęgnacji i

samoopieki,



Zaburzenia w kontakcie werbalnym i

pozawerbalnym.

Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem

Cel: Niedopuszczenie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia

powikłań.

Działania pielęgniarskie:

1.

Zapobieganie odparzeniom:

o

Utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielanie

powierzchni stykających się.

2.

Zapobieganie odleżynom:

o

Ocena ryzyka odleżyn wg skali Norton,

o

Zmiana pozycji co 2 godziny lub częściej,

o

Ułożenie chorego na materacu przeciwodleżynowym,

o

Kontrola poziomu białka i wartości morfologicznych krwi,

o

Codzienna ocena stanu skóry,

o

Stosowanie środków zapewniających elastyczności

skóry,

o

Zapewnienie czystości skóry.

Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem

3.

Zapobieganie zanikom mięśniowym i

zniekształceniom stawów:

o

Ułożenie chorego w pozycji fizjologicznej,

o

Co ok. 2 godziny wykonywanie 5-10

ruchów w pełnym zakresie każdego stawu.

4.

Zapobieganie chorobie zakrzepowo-

zatorowej:

o

Masaż kończyn dolnych,

o

Uniesienie kończyny powyżej podłoża o 20°

o

Uciskanie podudzia choreg,

o

Codzienny pomiar obwodu kończyn.

Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem

5.

Zapobieganie zaparciom:

o

Podawanie na czczo 15 g oleju
parafinowego,

o

Zwiększona podaż płynów,

o

Wykonywanie masażu powłok
brzusznych oraz ćwiczeń biernych,

o

Kontrola wydalania stolca.

Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem

6.

Zapobieganie zakażeniom dróg

moczowych:

o

Założenie do pęcherza moczowego

cewnika Foleya i jego pielęgnacja

zgodnie z zasadami aseptyki i

antyseptyki,

o

Ocena wydalanego moczu,

o

Pobieranie moczu do badań zgodnie

ze zleceniem lekarza.

Zaburzenia w odżywianiu i
nawadnianiu doustnym

Cel opieki: zapewnienie ilościowe i jakościowe wody,

składników odżywczych i witamin.

Działania pielęgniarskie:

1.

Odżywianie przez zgłębnik żołądkowy:

o

Wybór metody podawania żywienia,

o

Ustalenie zapotrzebowania na białko i źródło

energii,

o

Założenie zgłębnika do żołądka wg przyjętej

procedury,

o

Przed każdym karmieniem kontrola

umiejscowienia zgłębnika,

o

Po zakończeniu karmienia przepłukanie

zgłębnika.

Zaburzenia w odżywianiu i
nawadnianiu doustnym

2.

Nawadnianie przez podawanie dożylne płynów:

o

Założenie wkłucia dożylnego z zachowaniem

zasad aseptyki i antyseptyki,

o

Podawanie płynów zgodnie z zaleceniami

lekarskimi,

o

Obserwacja miejsca wkłucia,

o

Przestrzeganie maksymalnego przepływu

płynu przez wkłucia dożylne,

o

Zabezpieczenie przed rozłączeniem się

kroplówki od wkłucia,

o

Wymian wkłucia co 3 dni,

o

Uzupełnianie dokumentacji monitorowania

wkłucia.

Brak możliwości samopielęgnacji i
samoopieki

Cel opieki: Zapewnienie choremu opieki i

pielęgnacji.

Działania pielęgniarskie:



Utrzymywanie skóry i błon śluzowych w

czystości,



Codzienna zmian bielizny pościelowej i

osobistej,



Kontrola czystości i długości paznokci,



Przemywanie oczu woda destylowana lub

przegotowaną,



Podaż pokarmów i płynów przez zgłębnik.

Zaburzenia w kontakcie
werbalnym i pozawerbalnym

Cel opieki: nawiązanie i utrzymanie kontaktu

z chorym.

Działania pielęgniarskie:



Obserwacja i ocena stanu świadomości

chorego,



Informowanie chorego o wykonywanych

czynnościach,



Unikanie rozmów o pacjencie w jego

obecności,



Nawiązanie z chorym kontaktu

pozawerbalnego.

Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego



Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego nie dotyczy jedynie
strefy biologicznej, ale również
psychicznej i socjalnej.



Przebywając z pacjentem
nieprzytomnym rozmawiamy tak,
jakby znajdował się on w pełnej
świadomości.

Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego



Stanu śpiączki nie należy rozumieć jedynie

jako wyznacznika deficytów zdrowotnych.

W każdej sytuacji pacjent posiada pewien

zakres bycia aktywnym - nawet jeżeli jest

on minimalny. Zadaniem pielęgniarki jest

pomoc w korzystaniu z niego.



Należy prowadzić jak najdokładniejsza

obserwacje pacjenta, ponieważ

niedostrzegalne znaki takie jak np.

poruszanie się gałek ocznych mogą być

objawem komunikacji, na który powinniśmy

odpowiedzieć.

Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego



Dla osoby nieprzytomnej czas przebiega

zupełnie inaczej. Błędem jest pospieszanie

chorego, wymuszanie następnego etapu,

kiedy jeszcze poprzedni nie został

ukończony.



W pielęgnacji pacjentów nieprzytomnych

coraz większego znaczenia nabiera

muzykoterapia. Towarzysząca muzyka

powinna być łagodna i odpowiadać

rytmowi oddechu chorego. Jeszcze lepsze

efekty osiąga się dzięki samodzielnemu

cichemu nuceniu przy pacjencie.

Przykłady



Małżeństwo po wypadku samochodowym. Nieprzytomni, stan

bardzo ciężki, liczne skomplikowane urazy. Leżą na tej samej,

pięciołóżkowej sali. Minimalne reakcje na bodźce zewnętrzne,

badanie neurologiczne nie wskazuje powrotu świadomości.

Personel traktuje ich tak samo jak wszystkich pacjentów. Zwraca

się po imieniu, mówi do nich. Po trzech tygodniach stan zdrowia

mężczyzny gwałtownie się pogarsza, natomiast u kobiety

polepsza w takim stopniu, że lekarze, pomimo trwania śpiączki,

odnotowują brak dalszego zagrożenia życia. Po kilku dniach,

pomimo intensywnych starań personelu, mężczyzna umiera - o

czym, jak przypuszczają wszyscy, jego żona nic nie wie. Po

dwóch dniach, na przekór korzystnym wartościom badań

labolatoryjnych i optymistycznym wskaźnikom aparatury

medycznej, bez żadnej wyraźnej przyczyny kobieta wykazuje

coraz słabsze krążenie. Umiera kilkadziesiąt godzin po swoim

mężu - pomimo zgodnych, dobrych rokowań całego zespołu

medycznego. Jedynym sensownym wytłumaczeniem jest teza, że

jednak dotarła do niej wiadomość o śmierci męża, co

spowodowało rezygnację i załamanie wysiłków organizmu w

kierunku powrotu do zdrowia.

Przykłady



Ośmioletni chłopiec po groźnym wypadku drogowym (rozdarcie

wątroby i śledziony, uraz czaszkowo-mózgowy) na oddziale

intensywnej terapii. Jest nieprzytomny już szósty tydzień. Stale

pogarsza się stan ogólny, lekarze nie widzą szans na powrót do

zdrowia. Personel pielęgniarski wychodzi z założenia, że mały

pacjent znajduje się w ciągłym strachu, gdyż wszystko wokół

niego jest mu nieznane, a odgłos nieustannie pracującego

respiratora jest przyczyną stresu. Odczuwa wyłącznie ból. To

wszystko powoduje, że dziecko, zamiast powracać do świata

zewnętrznego, ucieka od niego. Potrzebny jest więc silny bodziec

przywracający jego zainteresowanie otoczeniem. W tym celu prosi

się matkę małego pacjenta, która dotychczas jedynie trzymała go

za rękę, aby położyła się na przygotowanej wcześniej kozetce.

Następnie dziecko wraz ze wszystkimi podłączeniami zostaje

przełożone na matkę. Pielęgniarki uważają, że odczuwanie ciała

matki i jej zapachu jest najbardziej wskazanym oddziaływaniem na

chłopca, że wreszcie będzie dla niego czymś dobrze znanym i

bezpiecznym. Już po dwóch godzinach następuje wyraźna

redukcja częstoskurczu. Ten sam zabieg powtórzony drugiego dnia

zachęca dziecko do spontanicznych ruchów. Po kilku dniach

następuje poprawa umożliwiająca przeniesienie chłopca z oddziału

intensywnej terapii.

Przykłady



Młoda, nieprzytomna dziewczyna.
Wykazuje całkowity brak reakcji na próby
kontaktu ze strony pielęgniarek. W czasie
stosowania muzykoterapii zaczyna
poruszać jednym palcem dłoni, zgodnie z
taktem melodii. Z czasem jej twarz, pełna
dotąd bólu, wygładza się i łagodnieje. Po
następnych kilkunastu dniach, w czasie
śpiewu terapeutki, bez żadnych innych
bodźców dziewczyna otwiera oczy.

Bibliografia

1.

Ciechaniewicz W.: Pielęgniarstwo ćwiczenia 1.

Podręcznik dla studentów medycznych. Wydaw.

Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 2002, 2006,

2007

2.

Kózka M.: Pielęgniarstwo. Wydaw. Urban&Fisher,

Wrocław 2011

3.

Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K.:

Podstawy pielęgniarstwa. Tom I. Wydaw. Czelej,

Lublin 2004

4.

Pacjent w śpiączce, pacjent nieprzytomny.

Postulaty poprawnego rozumienia chorego i

aktywizującej pielęgnacji:

http://www.tematy.info/artykuly/pielegnacja2.ht

m

(on line 17.05.12)

Dziękuję za

uwagę