Ogólne zasady badania chorych

chirurgicznych

Prof. dr hab med. Roman

M. Herman

Badanie chorego

• BADANIE PODMIOTOWE:WYWIAD

(ANAMNEZA)

• BADANIE PRZEDMIOTOWE:(FIZYKALNE):
• OGLĄDANIE
• PALPACJA(OBMACYWANIE)
• OPUKIWANIE,
• OSŁUCHIWANIE
• OBWĄCHIWANIE (?)

• oligowolemia / wstrząs
hipowolemiczny

• sepsa / wstrząs septyczny

• zaburzenia wodno-

elektrolitowe

• zaburzenia gospodarki
kwasowo-zasadowej

PRZYCZYNY

ZAGROŻENIA ŻYCIA

Wywiad:

prowadzenie

• ARANŻACJA
• POSTAWA BADAJĄCEGO: NIE SPIESZĄCY SIĘ

SYMPATYCZNY,ZAINTERESOWANY,

• KONTAKT WERBALNY I POZAWERBALNY
• NOTATACJA I GROMADZENIE DANYCH
• MOTYWACJA CHOREGO
• KIEROWANIE WYWIADEM ,LOGIKA I

KONSEKWENCJA ZDARZEŃ:POSZUKIWANIE
OBJAWÓW,ICH CHARAKTERYSTYKA I OPIS,
CHRONOLOGIA ZDARZEŃ I UWARUNKOWANIA

HISTORIA CHOROBY

„PATIENT'S MEDICAL

RECORD”

• WYWIAD (MEDICAL HISTORY)
• BADANIE FIZYKALNE
• WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH
• WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH
• WYNIKI KONSULTACJI,BADAŃ
• ROZPOZNANIE (THE DIAGNOSIS)
• PRZEBIEG LECZENIA
• OPIS ZABIEGÓW DGN/LECZNICZYCH
• EPIKRYZA

Wywiad:

składowe, kolejność

• IDENTYFIKACJA,DANE STATYSTYCZNE
• OSOBA INFORMUJĄCA,RELACJE DO CHOREGO
• GŁOWNE DOLEGLIWOŚCI(CC)( wg układów)
• OBECNE DOLEGLIWOŚCI (PI),AKTYWNOŚĆ,LEKI
• PRZEBYTE SCHORZENIA(PH)
• HISTORIA I STAN SOCJALNY (SH)
• HISTORIA I STAN RODZINNY (FH)
• ZWYCZAJE,NAWYKI

• INNE UWAGI

Wywiad

• Niezwykle ważne znaczenie
• W ostrych chorobach j.brzusznej ,
chociaż są krótkie(kilka-kilkanaście

godz.), wszystkie szczegóły są ważne
(uwzględnić zmiany i ich kolejność
zaobserwowane przez chorego z godziny
na godzinę)

WYWIAD: DANE IDENTYFIKACYJNE

NAZWISKO
IMIONA
NAZWISKO RODOWE,INNE
PESEL LUB INNY NR IDENTYFIKUJĄCY
NR I RODZAJ UBEZPIECZENIA
DANE OSOBY INFORMUJĄCEJ
DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO

OTRZYMYWANIA INFORMCJI,KONTAKT

WYWIAD: DATA URODZENIA I WIEK,

PŁEĆ ,MIEJSCE URODZENIA,RASA

Niektóre choroby są typowe dla

określonego wieku np.:

• wgłobienie najczęściej u dzieci

• ostra
nowotworowa niedrożność

mechaniczna: wyjątkowo przed 30r.ż.,
rzadko w wieku 30-40 lat,
zawsze o niej myśleć po 40 r.ż.

Obraz kliniczny niektórych

chorób zmienia się w

zależności od wieku

• Np.: ostre zapalenie wyrostka u osób

starszych przebiega podobnie do ostrej

niedrożności z zatkania j. grubego

GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI

(CC)

1. LISTA WSZYSTKICH OBJAWÓW I

DOLEGLIWOŚCI ,DYSKOMFORTU

2.ICH CZAS TRWANIA
3.OKOLICZNOŚCI WYSTĘPOWANIA
4.OBJAWY TOWARZYSZĄCE

Początek choroby oraz

okoliczności towarzyszące

● Np.: atak kolki wątrobowej, nerkowej,

ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego,często budzą chorego w nocy

● ustalić związek początku chorob z wysiłkiem

fizycznym→może doprowadzić do

uwięźnięcia przepukliny, perforacji wrzodu,

pęknięcia ciąży pozamacicznej

Ustalić związek

dolegliwośći

z urazem

• Niewielki upadek może być przyczyną

pęknięcia jelita lub narządów

miąższowych

BADANIE

PODMIOTOWE

– Objawy towarzyszące

– Dolegliwości bólowe

• (początek, czas trwania, charakter, lokalizacja,

promieniowanie)

• (chronologia)

• (czynniki nasilające i łagodzące)

• (gorączka, nudności / wymioty, brak apetytu)

– Czynności fizjologiczne:

– Defekacja

• (zatrzymanie gazów i stolca, krew w stolcu)

– Mikcja ( oddawanie moczu)

• (makrohematuria)

AKTUALNE SCHORZENIA ,

DOLEGLIWOŚCI (PI) !!!

KRÓTKI,ZWIĘZŁY,KOMPLETNY,PRZEJRZYSTY,
CHRONOLOGICZNY, PEŁNOZDANIOWY
OPIS AKTUALNIE WYSTĘPUJĄCYCH
OBJAWÓW I DOLEGLIWOŚCI,
UWZGLĄDNIAJĄCY:
PEŁNĄ CHARAKTERYSTYKĘ ZJAWISK;
RODZAJ DOLEGLIWOŚCI
POCZĄTEK,CZAS TRWANIA,PRZEBIEG
ZJAWISKA TOWARZYSZĄCE

BADANIE PODMIOTOWE

– Przebyte operacje

• (apendektomia, cholecystektomia)

– Inne choroby

• (cukrzyca, porfiria, choroba

wrzodowa)

– Zażywane leki

• (leki p/krzepliwe)

– Kobiety: ostatnia

miesiączka

• (np.: ciąża pozamaciczna,

„Mittelschmerz”)

Uzyskać informację o lekach

przyjmowanych

przed wystąpieniem objawów

• Leki przeczyszczające zaostrzają ostre

zapalenie wyrostka robaczkowego

• NSAID zaostrzają chorobę wrzodową
i są przyczyną krwawienia z przewodu

pokarmowego

BADANIE PODMIOTOWE

CHARAKTER PYTAŃ

Pytania o charakterze otwartym (NIEsugerujące

odpowiedzi)

•

Czy jedzenie powoduje nasilenie bólu?

• Co się dzieje gdy Pani/Pan je?

Pytanie tak/nie =>

konstrukcja pytania o spodziewanej

negatywnej odpowiedzi tj.

Np.: podejrzewając zap. otrzewnej:

•

Czy kaszel nasila ból?

• Czy kaszel zmniejsza ból?

Wg. badań, istnieje wyższe prawdopodobieństwo,

że odpowiedź negatywna będzie prawdziwa i

odpowiadająca rzeczywistości!

B Ó L

TRZEWNY- kolka
Nie jest ściśle

zlokalizowany

• rozdęcie jelit
• pociąganie za

krezkę

SOMATYCZNY
Jest ściśle
umiejscowiony
• Chory może wskazać

miejsce bólu palcem

• Jest związany z

zajęciem otrzewnej
ściennej

B Ó L PRZEWODZENIE

Ból jest przekazywany przez

układ przywspółczulny,

współczulny i nerwy somatyczne

unerwiające przeponę i ściany

brzucha.

Ból brzucha może być następstwem

choroby samego narządu =>

przewodzony drogami układu

autonomicznego (chory określa ból

jako głęboko umiejscowiony i często

nie potrafi pokazać dokładnej

lokalizacji)

Gdy zmiany zapalne obejmują

otrzewną ścienną przewodzenie bólu

odbywa się

za pomocą nerwów somatycznyc

Przyczyną bólu jest głównie wzrost ciśnienia w obrębie danego

narządu, pociąganie

za krezkę jelita i podrażnienie otrzewnej ściennej.

Ból może być odczuwany w odległych okolicach – ból barku

spowodowany podrażnieniem

nerwów przeponowych, których percepcja odbywa się na poziomie C3 i

CHARAKTER BÓLU

Charakter bólu NIE zawsze pomaga w rozpoznaniu!

• niecharakterystyczny ból

• podwójne unerwienie narządów – autonomiczne i

somatyczne

• zaburzenia w anatomicznym ułożeniu narządów

• różna patogeneza i patomechanizm schorzeń

„ostrego brzucha”

Ustalić początkową lokalizację bólu – „shifting pain”

• ostre zapalenia wyrostka:

śródbrzusze => prawy

dolny kwadrant

• perforacja wrzodu: nadbrzusze => prawy dolny

kwadrant

Chronologia bólu:

• ból => wymiotyw stanach wymagających operacji

• wymioty => bólnajczęściej nie wymagają operacji

Bóle trzewne

• Są odczuwane w danym narządzie ale

niedokładnie zlokalizowane

• Występują w postaci tzw. kolki
• Chory jest niespokojny, kręci się, zmienia

pozycję, szuka ułożenia w którym ból
byłby najmniejszy→ najczęściej na boku,z
kolanami podciągniętymi do brzucha

Ból trzewny

• Ból zjawia napadowo, towarzyszą mu

nudności , wymioty, poty

• Ucisk na brzuch czasami zmniejsza ból

(zjawisko niezwykłe w innych chorobach
jamy brzusznej)

• W czasie bólu brzuch napięty,

między napadami mięknie

Bóle trzewne

• Chory nie jest w stanie dokładnie

umiejscowić bólu. Umiejscawia się on:

• w nadbrzuszu - chor. pęcherzyka,

żołądka,dwunastnicy

• w śródbrzuszu – j. cienkie, wyrostek,

kątnica

• w podbrzuszu – poprzecznica, zstępnica
• Wyjątek: kolka nerkowa chory podaje

stronę ciała

Ad. 3. Przyczyny bólu brzucha:

Ból trzewny:

Bóle somatyczne

• Powstają wskutek drażnienia zakończeń

bólowych nerwów rdzeniowych
unerwiających czuciowo otrzewną
ścienną oraz zakończeń nerwu
przeponowego

• Czynnikami, które wywołują bóle mogą

być – toksyny bakteryjne, sok żołądkowy,
treść jelitowa, sok trzustkowy, żółć,
mocz, krew itp..

Ból somatyczny

• Bóle somatyczne mogą być wynikiem

nacieku zapalnego - ocierania się o siebie
zapalnie zmienionych powierzchni

• Powstają także przy uszkodzeniu nerwów

międzyżebrowych na ich przebiegu od
otrzewnej do rdzenia np.: przy
krwiakach, guzach zaotrzewnowych

Ból somatyczny

• Bóle somatyczne chory umiejscawia

bardzo dokładnie –

jednym palcem

• Ból somatyczny jest stały, ma charakter

kłujący, jakby”kłucie nożem”

• Chory raczej leży spokojnie – unika

ruchów

Sposób wystąpienia ostrego

bólu

• Nagły, ostry początek wśród objawów

pełnego zdrowia:

cechuje przedziurawienie wrzodu

żołądka

• Nagły, silny ból z omdleniem sugeruje

pęknięcie ciąży pozamacicznej,

skręt torbieli jajnika, może wystąpić w

perforacji wrzodowej i w OZT
( opasujący)

Ból w ostrych zapalnych

chorobach j.brzusznej

• zaczyna się powoli
• zwykle w nadbrzuszu lub śródbrzuszu
z dala od chorego narządu → później

umiejscawia się w odpowiedniej okolicy

• jest stały lub pulsujący
• nasila się przy ruchach
• występuje wzrost ciepłoty ciała i

leukocytoza

Charakter bólu

• W niedrożności z zatkania przewodu

pokarmowego ból jest kurczowy,
występuje nagle, narasta stopniowo,

z czasem osiąga maksymalne natężenie,
po czym ustępuje .Następny ból pojawia
się po kilku, kilkunastu minutach.
Falowy charakter bólu typowy dla ostrej

niedrożności z zatkania

Promieniowanie bólu

• W kolce wątrobowej → poniżej kąta

łopatki

• W kolce nerkowej → do narządów

płciowych, wewnętrznej powierzchni uda

• W chorobach nadbrzusza i przepony →

→ do barku, dołu
nadobojczykowego

lub obojczyka

• W okolicy dolnego kąta prawej łopatki – przy

kamicy żółciowej

• W okolicy barku (objaw Kehra) – przy

podrażnieniu przepony, np. w ropniu
podprzeponowym, przy pęknięciu śledziony,
przedziurawieniu wrzodu żołądka i
dwunastnicy

• Bóle w okolicy lędźwiowej – kolka nerkowa,

ostre zapalenie trzustki

• Bóle w okolicy krzyżowej – ból maciczny i

odbytniczy

BÓLE

RZUTOWANE

Najważniejsze jest sprecyzowanie przez chorego czy

ból ma charakter STAŁY czy też FALOWY

Cechy szczególne bólów

• Bardzo silne bóle nie reagujące na

morfinę:

Charakterystyczne dla zatoru

t.krezkowej

lub

rozwarstwiającego tętniaka aorty

Bardzo silny, nagle występujący ból brzucha: nagłe podrażnienie
jamy otrzewnej, najczęściej w wyniku przedziurawienia
narządu/struktury posiadającej światło (przewód pokarmowy, torbiel
trzustki, pęknięcie tętniaka aorty)

Silny, nasilający się w czasie ból brzucha: np. w martwicy
niedokrwiennej jelita

Ból umiejscowiony, który rozszerza się następnie nad całą jamę
brzuszną: wskazuje na przedziurawienie w wyniku stanu zapalnego
narządu, np. przedziurawienie zapalnie zmienionego wyrostka

Bóle kurczowe brzucha w niedrożności przewodu pokarmowego;
okresy bólu są coraz krótsze, natomiast wydłużają się przerwy między
kolejnymi jago nawrotami („zmęczenie: błony mięśniowej jelit)

Bóle trudne do zlokalizowania, tępe, głębokie często w
śródbrzuszu, z tendencją do precyzyjniejszej lokalizacji w miarę
upływu czasu: początkowe stadium zapalenia z podrażnieniem nerwów
trzewnych i bólami trzewnymi, po objęciu otrzewnej procesem
zapalnym przyjmują charakter somatyczny (np. ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego)

RÓŻNICOWANIE

BÓLU

NAJCZĘSTRZE

PRZYCZYNY

Research Committee of the OMGE 1977-1988:
26 ośrodków w 17 krajach, 10320 pacjentów z objawami
„ostrego brzucha”

Najczęstsze przyczyny (ogólnie):

• niecharakterystyczny ból brzucha

34%

(NSAP – nonspecific abdomial pain)

• ostre zap. wyrostka robaczkowego

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• schorzenia ginekologiczne
75%

• ostre zap. trzustki

• niedrożność jelita cienkiego

• perforacja wrzodu

Niecharakterystyczny ból brzucha

(NSAP – nonspecific abdomial pain)

• niegroźny ból brzucha ustępujący w ciągu paru dni bez leczeni

Ostre bóle brzucha

występujące w chorobach

wymagających leczenia

operacyjnego w trybie nagłym

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
• Zapalenie otrzewnej w następstwie

przedziurawienia przewodu pokarmowego

• Niedrożność jelit
• Zawał krezki jelita
• Ciąża pozamaciczna pęknięta
• Tętniak aorty pęknięty lub rozwarstwiający

Ostre bóle brzucha w

chorobach nie wymagających

leczenia operacyjnego w trybie

doraźnym

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Ostre zapalenie trzustki
• Wrzód drążący
• Kolka nerkowa
• Zapalenie przydatków
• Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

W Y M I O T Y

• Drugi po bólu najważniejszy objaw
w ostrych chorobach jamy brzusznej

Nudności objaw prawie równorzędny

wymiotom zależny od progu podrażnienia

Wymioty są następstwem:

• Podrażnienia zakończeń czuciowych

otrzewnej ściennej i krezki

• Niedrożności narządu

• Działania wchłoniętych toksyn
na ośrodki mózgowe

Stosunek bólu do wymiotów

• W wysokiej niedrożności (dwunastnicy)

wymioty pojawiają się natychmiast
(razem z bólem), są częste i obfite

• W niedrożności z zatkania

jelita

końcowego

wymioty dopiero po

kilku godzinach

Stosunek bólu do

wymiotów

• W niedrożności j.grubego

wymiotów zwykle nie ma lub
pojawiają się później (gdy dojdzie
do niewydolności zastawki

Bauhina)

– W ostrym zapaleniu wyrostka

bóle zwykle poprzedzają wymioty

Zawartość wymiocin

• W nieżycie żołądka – treść pokarmowa,

czasami z żółcią

• W kolkach – treść żółciowa
• Ileus e strangulatione, torsio cystis

ovarii, częste odruchy wymiotne o skąpej
objętości

• W niedrożności z zatkania charakter

wymiocin zmienia się w zależności od:

• od czasu ,który minął

od chwili wystąpienia niedrożności

• od wysokości przeszkody
( stopniowa zmiana cech wymiocin )

początkowo zielonkawo-żółte, z czasem

ciemnozielone aż do czarnobrunatnych,
cuchnących, tzw. kałowych

Wypróżnienie: stolec, gazy

• W większości chorób jamy brzusznej

dochodzi do zatrzymania gazów i
stolca

• Ustalić czy podobne zaburzenia

występowały kiedykolwiek uprzednio

Czy zaparciom nie towarzyszą biegunki
(często w niedrożności poprzecznicy i

lewej

okrężnicy)

• Czy zaparciom i zatrzymaniu gazów i

stolca towarzyszy ból, wzdęcie

ewentualnie wymioty

• Biegunki są czasami wyrazem

toksycznego podrażnienia otrzewnej –
wówczas są jednym z pierwszych
objawów zapalenia otrzewnej

• W ropniach miednicy mniejszej na tle

zapalenia wyrostka, ropnego zapalenia
jajowodów – może wystąpić biegunka

Miesiączkowanie

• Dokładna data ostatniej miesiączki

(przy podejrzeniu o ciążę pozamaciczną),
przy planowaniu zabiegu operacyjnego

• Zapalenie przydatków ( w różnicowaniu z

zapaleniem wyrostka robaczkowego)
rozpoczyna się w czasie lub wkrótce po
miesiączce

Oddawanie moczu

• Zmiany w rytmie oddawania moczu

towarzyszą chorobom pęcherza i nerek

• Wygląd moczu – niezwykle ważny po

urazach jamy brzusznej i miednicY →
krwiomocz

• W żółtaczce mechanicznej→ ciemny

Schemat prowadzenia wywiadu

1. Dokładny czas wystąpienia objawów
2. Początek choroby (ostry, przewlekły)
3. Bóle brzucha:
a) umiejscowienie początkowe
b) czy uległo zmianie?
c) charakter
d) czy promieniują?
e) wraz z nimi przelewania w

brzuchu?

f) czy występują przy oddawaniu

moczu

4. Wymioty
a. Kiedy wystąpiły (wraz z

bólem czy

kilka godzin

później)

b. Jak są częste,
c. Wygląd i zawartość

wymiocin

5. Nudności (zwłaszcza jeśli nie

było

wymiotów)

6. Stolec:
a. Czy zawsze regularny
b. Kiedy ostatni,
c. Czy była biegunka,
d. Domieszka krwi, śluzu, ropy
7. Miesiączka:
a. Dokładna data ostatniej,
b. Czy ostatnia taka sama jak

poprzednia

(czy tak samo bolesna i czy o

czasie)

8. Oddawanie moczu:
a. Czy nastąpiła zmiana rytmu

oddawania moczu: pollakiuria
– częstomocz, nykturia –
częstomocz nocny, dysuria –
utrudnione moczenie, retentio
urinae - zatrzymanie,
incontinentio-nietrzymanie

b. Składniki patologiczne

moczu: haematuria –
krwiomocz, pyuria-

ropomocz

c. Zaburzenia w produkcji

moczu:

(oliguria, anuria,

poliuria,)

9. Choroby przebyte:
a. Przebyte operacje
b. Żółtaczka
c. Krwawe wymioty, stolce lub

krwiomocz

d. Gruźlica, choroby weneryczne
e. Cukrzyca
f. Nadciśnienie
g. Przebyte urazy

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

• Ogólne wrażenie

• Podstawowe parametry życiowe:

• AS, CTK, temperatura ciała

• Oglądanie (wzdęcie, przepukliny zew., blizny, „stawianie się jelit”)

• Osłuchiwanie (perystaltyka zwolniona=>brak perystaltyki, metaliczne szmery p.)

• Palpacja:

• ograniczona / rozlana bolesność uciskowa

• wzmożone napięcie mięśniowe

• obj. Blumberga

• Opukiwanie (wypuk jawny nad wątrobą)

• Badanie per rectum

• !!! Badanie obu pachwin - przepukliny

!!! Chorzy leczeni steroidami lub lekami immunosupresyjnymi - słabo wyrażone objawy

Pełne badanie fizykalne !!!

• Poprawne badanie fizykalne

– chory leży na plecach, płasko (możliwie w ciepłym

pomieszczeniu), obie ręce wzdłuż ciała

– początkowo badanie powierzchowne całego

brzucha, a następnie poszczególnych organów

Palpacja od miejsca najmniejszej bolesności !

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

OGLĄDANIE

(INSPECTIO)

Wyraz twarzy

• Zabarwienie(bladość,

zażółcenie,rumieniec)

• Ocieplenie i wilgotność (zimny

spocony nos i policzki
wyrazem zapaści krążenia)

• Rysy twarzy-ostre rysy ze

smutnym wyrazem , z
zapadniętymi gałkami ocznymi –
typowa twarz w ostrym zapaleniu
otrzewnej lub znacznym
odwodnieniu

Ad. 7. Utrata masy ciała

An(a)emia

Przerzut Virchova

OGLĄDANIE- JAMA BRZUSZNA

Zachowanie się chorego

• Z bólami trzewnymi (kolka) jest

niespokojny, ciągle zmienia
pozycję, stęka,najchętniej ułożony
na boku z nogami podkurczonymi

• Z bólem somatycznym (ostre

zapalenie otrzewnej )- leży
nieruchomo, unikając wysiłku lub
zmiany ułożenia, ma zgięte kolana
dla zmniejszenia napięcia mięśni

• Z zachowanie chorego nie należy

wyciągać daleko idących
wniosków diagnostycznych,

• wiele jednak zależy od

opanowania chorego,
zaawansowania choroby oraz
działania uprzednio podanych
leków

• Dlatego do czasu postawienia

rozpoznania nie należy podawać
leków p/bólowych

Tętno

• Wyraźne przyspieszenie z reguły

towarzyszy postępowi zapalenia
otrzewnej

• Bardzo szybkie, źle wypełnione

i źle napięte – zawsze w
zaawansowanym

okresie

zapalenia otrzewnej

Oddychanie

• Częstość i typ oddychania

pozwala różnicować między
ostrymi chorobami brzucha i klatki
piersiowej

• Można przyjąć zasadę, że

oddychanie dwukrotnie szybsze
wskazuje na chorobę raczej
narządów klatki piersiowej

Temperatura

• Temperatura często zmienia się w

przebiegu różnych chorób

• Objawy brzuszne rozpoczynające

się gorączką 39º lub wyższą
cechują:
ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego,
choroby płuc i opłucnej, zapalenie
przydatków, haemoperitoneum
Wysokiej gorączce często
towarzyszą

dreszcze

Oglądanie brzucha

• Często daje wskazówki

rozpoznawcze

• Chory leży na wznak możliwie

płasko,
odkryty od brodawek sutkowych

do połowy ud

Badający po stronie prawej

w pozycji siedzącej

• U zdrowych mężczyzn brzuch

rusza się
przy oddychaniu,

• w zapaleniu otrzewnej

brzuch pozostaje nieruchomy
(oddycha
wyłącznie klatką)

• Poszukujemy uwypukleń
- stałych (guzy)
- okresowych, odpowiadających

falom

perystaltycznym (stawianie się

jelit)

• Określamy wzdęcie brzucha
• Stopień wzdęcia określamy

poprzez

porównawcze

narastanie

• Zarysy wzdętego brzucha przy

niedrożności jelita grubego są
zwykle symetryczne

• W niedrożności j.cienkiego wzdęte

raczej

podbrzusze

• zwrócić uwagę na pępek →
normalnie jest wciągnięty, przy

dużym wzdęciu i wodobrzuszu →
uwypuklony

• Oglądając brzuch zwrócić uwagę

na blizny po przebytych
zabiegach
(chory często zapomina o
przebytych operacjach w czasie
zbierania wywiadu)

• Po oglądaniu polecamy choremu

usiąść bez podpierania się rękami:
Uwidaczniają się wówczas
- przepukliny brzuszne a w
wodobrzuszu

uwypukla

się podbrzusze

PALPACJA

( OBMACYWANIE)

• Ma na celu:
1. Stwierdzenie wzmożonego napięcia

mięśniowego tzw.obrony mięśniowej

2. Umiejscowienie i stopień bolesności

uciskowej

3. Stwierdzenie guzów, oporów, tętnień
4. Wywołanie objawu otrzewnowego
5. Obmacywanie wrót przepuklinowych

BADANIE PALPACYJNE

JAMY BRZUSZNEJ

Badanie napięcia

mięśniowego (obrony

mięśniowej)

• Siedząc po prawej stronie chorego

obmacywać bardzo delikatnie,
ogrzaną ręką

• Badamy całą ręką płasko ułożoną
• Powierzchnią badającą jest

powierzchnia dłoniowa wszystkich
czterech palców

• Przedramię stanowi przedłużenie

ręki

• W czasie badania chory spokojny,

mięśnie rozluźnione

Ocena obrony mięśniowej

• Ocena jest bardzo trudna, →

wymaga dużego doświadczenia
klinicznego

• Mięśnie proste brzucha mają

obustronne unerwienie korowe –→
zatem dowolny (niezależny od woli
chorego) skurcz jednego
mięśnia prostego jest trudny
Wyjątki: krwiak podtorebkowy,
podrażnienie nerwów
międzyżebrowych

przy

złamaniu dolnych żeber

• Wrażenie zwiększonego

napięcia mięśniowego na
ograniczonym odcinku może
wystąpić jeśli :

• pod napiętym mięśniem znajduje

się lity guz, naciek, które
sprawiają wrażenie
większego oporu

• Podczas badania, ręka po ucisku

strony zdrowej przesuwa
się na stronę bolesną→chory
w obawie bólu świadomie napina
oba mięśnie → stąd wrażenie

napięcia jednostronnego

• Świadome napięcie mięśniowe,

( zgodne z wolą

chorego )

rozluźnia się w czasie
głębokiego wdechu

natomiast

• mięsień napięty odruchowo

(mimowolnie) np.wskutek
zapalenia otrzewnej →

pozostanie

napięty

Trzeba przyjąć zasadę

• Oceniać zawsze

stopień napięcia mięśniowego
brzucha

symetrycznym badaniem

oburęcznym

Bolesność uciskowa i

napięcie mięśniowe w

okolicy lędźwiowej

• W zakątniczym zapaleniu wyrostka
• W ropniu okołonerkowym
• W naciekach umiejscowionych na

przedniej ścianie mięśnia
biodrowo-lędźwiowego
(m.iliopsoas)→ dla zmniejszenia
bólu

chory zgina udo

(próba Jaworskiego-wyrostek

zakątniczy)

Bolesność uciskowa

• Powierzchowna i głęboka

• Najważniejsza jest bolesność głęboka
• Badanie wykonuje się jedną ręką całą

powierzchnią dłoniowa czterech palców,

najlepiej w czasie wydechu

• W ocenie najważniejsza jest stałość

bolesności uciskowej na pewnym obszarze –
→
najważniejszy objaw
ostrych chorób jamy brzusznej

Badanie głębokie

• Można wybadać guzy lub większe opory

(zapalne i niezapalne )

• Guz zapalny źle odgraniczony, bolesny,

niewyraźne zarysy → wyczuwa się jako

wzmożony opór

• Guz niezapalny→gładki,okrągły, napięty =

torbiel (cysta)

• Guz niezapalny →nierówny, niebolesny,twardy =

nowotwór

• Oceniamy:

ruchomość guza (zaotrzewnowe

duże

guzy są

nieruchome)
Ruchomość oddechową – jeśli
występuje to guz nie jest związany
z sąsiadującymi

narządami
Guz zupełnie nieruchomy przy
badaniu i oddechowo jest zapewne
złośliwym guzem, którego inwazja
objęła sąsiednie narządy

Najczęstsze błędy przy

obmacywaniu

Jako guz można przyjąć:

• Napięty brzeg mięśnia prostego
• Wypełniony pęcherz
• Powiększoną macicę
• Aortę
• Wzgórek kości krzyżowej
• Masy kałowe w esicy

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

NAJCZĘSTRZE BŁĘDY

Test Carneta:
Pacjent leżąc unosi głowę co powoduje
napięcie mięśni przedniej ściany klp.
Ból spowodowany chorobą ściany klp (np.
krwiak w pochewce m. prostego brzucha)
utrzymuje się. Ból związany z schorzeniami
wewnątrzotrzewnowymi zmniejsza się
(objaw Carneta).

Wywiad

• Niezwykle ważne znaczenie
• W ostrych chorobach j.brzusznej ,
chociaż są krótkie(kilka-kilkanaście

godz.), wszystkie szczegóły są
ważne (uwzględnić zmiany i ich
kolejność zaobserwowane przez
chorego z godziny na godzinę)

Objaw otrzewnowy,

• Zwany objawem Blumberga – jest

to reakcja po stopniowym ucisku

określonego punktu przedniej

ściany brzucha a następnie dość

szybkim cofnięciu ręki

Objaw otrzewnowy

• Jest jednym z objawów zapalenia

otrzewnej

• Może on ale nie musi

decydować

o wskazaniach do operacji

Objaw Blumberga

• Jest wynikiem nagłej zmiany

ciśnienia
w jamie brzusznej i następstwem

gwałtownego mechanicznego

podrażnienia zapalnie zmienionej

otrzewnej ściennej

• Objaw ten występuje najczęściej w

tej samej okolicy co wzmożone
napięcie mięśniowe

• Objaw otrzewnowy może wystąpić

ale

nie ma wskazań do operacji :

w kolce nerkowej,
wątrobowej,
W niedrożności porażennej w

mocznicy,

zatruciach

w zapaleniu płuc i

opłucnej,

w chorobie

wieńcowej,

W ostrym nieżycie żołądkowo

jelitowym,

w porfirii, w cukrzycy

Osłuchiwanie

• Szmery perystaltyczne uważamy za

prawidłowe jeśli słyszymy je raz na kilka
oddechów

• Jeden odgłos na kilkanaście oddechów

oceniamy jako osłabienie perystaltyki

• Po laparotomii szmery pojawiają się

dopiero na drugi, trzeci, dzień

Brak szmerów-cisza w

brzuchu

• Przede wszystkim przy zapaleniu

otrzewnej na tle przedziurawienia np.
wyrostka., wrzodu itp.,

• Porażenie perystaltyki wywołują także

wylewy krwi, żółci, moczu – powodujące
zapalenie otrzewnej

• W rozwiniętym zapaleniu otrzewnej szmery

jelitowe ustają – słychać wówczas tętnienie
aorty b.dobrze przewodzone przez płyn i
gaz
znajdujący się w jelitach

Wzmożona perystaltyka

• We wczesnym okresie niedrożności

mechanicznej, wówczas gdy jelito stara
się przepchać zawartość znajdującą się
powyżej przeszkody → dźwięczna
perystaltyka

charakterystyczna dla
pierwszego okresu niedrożności
mechanicznej

• Charakterystyczny jest stosunek szmerów do bólów →

między napadami bólów – brak szmerów,

pojawiają się dopiero tuż przed wystąpieniem bólów

i narastają wraz z narastaniem bólu

• Najgłośniejszą serię szmerów

jelitowych słyszy się po ustąpieniu

bólu kurczowego

• Gdy ból minie punkt szczytowy,

szmery jelitowe przechodzą

w głośne przelewania

→ to zawartość jelita cofa się

nie pokonawszy

przeszkody

Objaw „ patrzę – słucham”

• W niedrożności trwającej 2-3 dni,

gdy mięśnie gładkie jelit są
wyczerpane, jelito ulega rozdęciu
→ wówczas pod wpływem
pojedynczych skurczów jelita,
powstają metaliczne odgłosy

(rezonują w jelicie wypełnionym

gazem, sprawiają wrażenie

spadającej kropli)

• Podobne metaliczne pluskania

słyszy się w okresie ustępowania
wzdęcia po laparotomii
lub
w okresie cofania się zapalenia

otrzewnej

(wówczas jest to objaw

pomyślny →

wskazuje na powrót prawidłowego

napięcia w ścianie jelita )

Pobudzenie perystaltyki

• Krew w świetle jelita pobudza

perystaltykę i niekiedy chory
oddaje smolisty stolec
wkrótce po zasłabnięciu

z powodu krwotoku

do przewodu pokarmowego

Osłuchiwanie w puchlinie

brzusznej

• Pojedyncze uderzenie po jednej

stronie brzucha → osłuchiwane po
przeciwnej stronie fonendoskopem

wówczas

słychać podwójny odgłos

uderzenia

ponieważ

fala uderzenia przenosi się

szybciej

przez płyn niż

fala płynu

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

OPUKIWANIE

Zniesienie wypuku bębenkowego => m.in. wytworzenie krwiaka okołośledzionowego

Podział brzucha na okolice

• Najczęściej dzielimy dwoma

liniami pionowymi i dwoma
poziomymi

• Pionowe biegną przez środki

więzadeł
pachwinowych

• Poziome: górna przez dolne

krawędzie

łuków

żebrowych

dolna przez grzebienie

kości

biodrowych

• Linie te dzielą brzuch na 9 okolic

dwie okolice podżebrowe
„ „ lędźwiowe
„ „ pachwinowe

oraz nadbrzuszną
pępkową
nadłonową

• Inny podział:

stosuje dwie linie krzyżujące

się pod kątem prostym w pępku

powstają wówczas

dwa kwadranty

górne

oraz
dwa

kwadranty dolne

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

Badanie per rectum w ostrych schorzeniach chirurgicznych –
zachyłek odbytniczo-pęcherzowy u mężczyzn

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

Badanie per rectum w ostrych schorzeniach chirurgicznych –
jama Douglasa u kobiet

BADANIA

LABORATORYJNE

• Grupa krwi

• Morfologia

(leukocytoza > 15 000/ml, przesunięcie w

lewo, limfopenia)

• Elektrolity

(hypernatremia, hipokaliemia)

• Mocznik i kreatynina

• Enzymy wątrobowe (ASPAT, ALAT, AF, GGTP)

• Amylza

(: OZT, niedrożność, wrzód trawienny)

• Glukoza

• Układ krzepnięcia (APTT, INR)

• Badanie ogólne moczu

• CRP

• Gazometria

* Test ciążowy

BADANIA

LABORATORYJNE

-CRP-

Białko ostrej fazy, którego synteza zwiększa się w sposób nieswoisty w
odpowiedzi na toczące się w ustroju procesy uszkadzające tkankę.
Wzrasta również w odpowiedzi na infekcje (bakt./wirusowe), zawał m.
sercowego, nowotwory, schorzenia reumatyczne.

Wzrost w ciągu 8h od uszkodzenia tkanki, max. 24-48h i utrzymuje się na
wysokim poziomie przez cały czas trwania uszkodzenia/infekcji.

Potwierdzona przydatność w :

• diagnostyce ostrego brzucha

• określaniu ciężkości schorzenia

• monitorowanie powstawania powikłań

• odpowiedź na leczenie

•

RTG jamy brzusznej

w pozycji stojącej / na lewym boku

• obecność powietrza pod prawą kopułą przepony

• poziomy płynów i gazu

• gaz w drogach żółciowych

(niedrożność spowodowana kamieniem żółciowym)

•

USG jamy brzusznej

• metoda tania, powtarzalna, ogólnodostępna

• subiektywna !

•

TK jamy brzusznej

– szczególnie przydatne w:

• zapaleniu wyrostka robaczkowego

• zapaleniu uchyłków

• ostrym zapaleniu trzustki

• ropniu jamy brzusznej

BADANIA

DODATKOWE

TOMOGRAFIA

KOMPUTEROWA

2 prospektywne badania przerprowadzone w 2002
udowodniły, że „rutynowe wykorzystanie TK u pacjentów z
„ostrym

brzuchem”

pozwala

zidentyfikować

nieprzewidziane, potencjalnie
groźne dla zdrowia i życia czynniki, a tym
samym skraca czas hospitalizacji oraz
zmniejsza ogólną śmiertelność pacjentów z
„ostrym brzuchem” o nieznanej etiologii.

28,29

”

W porównaniu do USG jamy brzusznej:

• bardziej obiektywna

• obecność gazu nie utrudnia oceny
* szybka ocena (całkowity skan brzucha i miednicy => poniżej 15min)

BADANIA

DODATKOWE

•

EKG:

• zawał mięśnia sercowego?

• Gastroskopia:

• krwawienie do przewodu pokarmowego

• Kolonoskopia

•

Konsultacje:

• ginekologiczna

• urologiczna

• internistyczna – kwalifikacja do zabiegu operacyjnego

„AKTYWNA”

OBSERWACJA

• bezpieczna - prowadzona odpowiednio nie zwiększa się ryzyka komplikacji

• pozwala zidentyfikować większość pacjentów, których przyczyną

„ostrego brzucha” jest albo NSAP (niecharakterystyczny ból jamy brzusznej)

lub inne przyczyny nie wymagające interwencji chirurgicznej

• wskazania do wykonywania ponad standardowych badań:

• bardzo młody wiek

• starsi ludzie

• w ciężkim stanie

• chorzy leczeni immunosupresyjnie

• po wstępnej diagnozie => leczenie p/bólowe (odpowiednio zastosowane

nie maskuje objawów, pozwala lepiej uwidocznić inne objawy.

Utrzymujące się objawy mimo zastosowania odpowiedniej dawki leków

narkotycznych wskazuje na ciężkość stanu i pilność interwencji chirurgicznej.

WSTĘPNA

DIAGNOZA

Dalsze postępowanie uzależnione od:

1. tego czy pacjent wymaga natychmiastowej laparotomii
2. ...pilnej laparotomii
3. ma chorobę wymagającą interwencji chirurgicznej
4. wstępna diagnoza jest niepewna
5. przyczyną jest choroba nie wymagająca interwencji
chirurgicznej

Okresowa ponowna ocena stanu pacjenta przez tego samego lekarza!

Wywiad + bad. fizykalne

Badania laboratoryjne

Badanie obrazowe

<1h

<2h