Medycyna ratunkowa w

wypadkach masowych i

katastrofach

Rozwój wielu gałęzi życia publicznego –

wprowadzenie nowych technik przemysłowych i

budowlanych, rozwój komunikacji samochodowej,

kolejowej i lotniczej, a także częste wybuchy

instalacji gazowych oraz zamachy terrorystyczne –

powoduje, że stale wzrasta liczba wypadków

masowych i katastrof.

Katastrofa (disaster) jest nagłym zdarzeniem, w

wyniku którego powstają poważne szkody w

środowisku oraz zaburzenia normalnego
funkcjonowania dotkniętej społeczności,

doprowadzając do powstania następstw, którym nie

można sprostać postępując w sposób rutynowy, za

pomocą posiadanych środków i potrzebna jest

pomoc z zewnątrz.

W takim szerokim rozumieniu katastrofy mogą mieć

rozmiar lokalny, krajowy lub nawet

międzynarodowy.

W takich przypadkach liczba ofiar nie musi być

bardzo duża.

Wypadek masowy (mass casualty incident - MCI)

jest to zdarzenie, w którym występuje duża liczba

ofiar i które generuje problemy medyczne

niemożliwe do rozwiązania w pełni przy

wykorzystaniu jedynie lokalnych służb ratowniczych,

w tym również medycznych.

• W obu przypadkach w celu przeprowadzenia

skutecznej akcji ratowniczej konieczne jest

stosowanie specjalnych procedur.

• W obu przypadkach powstaje konieczność

korzystania z pomocy z zewnątrz.

• Przyjmując te określenia może zdarzyć się

katastrofa bez wypadku masowego (MCI),

natomiast tam, gdzie wystąpił MCI, mamy zawsze

do czynienia z katastrofą.

Równolegle z przedstawionymi wyżej określeniami funkcjonuje

pojęcie kataklizmu (cathastrophic disaster).

Przez to określenie rozumiemy zdarzenia, które obok dużego

zniszczenia środowiska i wyrządzenia ogromnych szkód

materialnych stwarzają poważne wyzwania dla służb

ratowniczych przy jednoczesnym częściowym lub całkowitym

zniszczeniu ich infrastruktury.

Zdarzenia takie to np. trzęsienia ziemi, huraganowe wiatry,

śnieżyce, a w naszej sytuacji przede wszystkim powodzie.

• Przedstawione powyżej definicje rozmyślnie unikają zarówno

określenia charakteru i przyczyny zdarzenia, jak i liczby ofiar.

• Zwracają natomiast uwagę na dysproporcje pomiędzy

potrzebami ze strony ofiar, a możliwościami udzielania pomocy

przez służby ratownicze.

• Kilkanaście ofiar wypadku komunikacyjnego w dużym mieście

wojewódzkim będzie z pewnością zaopatrywane w sposób

rutynowy, natomiast w małym ośrodku taki sam wypadek może

mieć już charakter katastrofy.

• Tak więc przyjmowanie wartości liczbowych za kryterium

uznania zdarzenia za wypadek masowy czy katastrofę wydaje

się słabo uzasadnione.

Katastrofy - podział

Według WHO

1. Katastrofy naturalne

–

trzęsienia ziemi, powodzie, lawiny, pożary, susze,

huragany, itp.,

2. Katastrofy wywołane przez ludzi

–

wojny

–

katastrofy cywilizacyjne

•

komunikacyjne – masowe kolizje, zderzenia pociągów,

upadki samolotów, zatonięcia statków

•

przemysłowe i budowlane – eksplozje, wycieki

substancji trujących, zawalenia

•

pożary domów towarowych, szkół, szpitali, wieżowców

3. Katastrofy wtórne – głód, choroby zakaźne, epidemie, itp.,

Katastrofy - podział

Istnieje od pewnego czasu inny rodzaj klasyfikacji katastrof, bardziej

przydatny do planowania czynności niezbędnych do podejmowania na

samym początku ich zaistnienia.

Odnosi się on do rodzaju obrażeń u poszkodowanych.

W związku z tym można mówić o:
katastrofie "chirurgicznej", podczas której ofiary doznają obrażeń

spowodowanych przede wszystkim urazem mechanicznym, oparzeniami

bądź też postrzałami z broni palnej;
katastrofie "ogólnomedycznej", w której poszkodowani doznają ogólnych

obrażeń, nie wymagających interwencji chirurgicznej.
oprócz tego wyróżnia się katastrofę toksykologiczną, epidemiologiczną itp.

Informacja określająca rodzaj katastrofy determinuje lepsze przygotowanie

szpitali
do udzielenia pomocy poszkodowanym.

Katastrofy - podział

Istnieje również klasyfikacja katastrof według stopnia zaangażowania

zasobów medycznych i logistycznych. Wyróżnia się tutaj trzy stopnie:

I stopień - katastrofa, podczas której lokalne zasoby medyczno-logistyczne

są wystarczające, gdy tylko zostanie wdrożony plan reagowania.

II stopień - katastrofa, podczas której lokalne zasoby medyczno-logistyczne

będą niewydolne i wymagana będzie pomoc z terenów sąsiednich.

III stopień - katastrofa, podczas której lokalne i sąsiednie systemy ratownicze

będą przeciążone i będzie wymagana pomoc zasobów regionalnych i

krajowych.

Jeśli katastrofa jest większa niż I stopnia, należy wziąć pod uwagę dodatkowy

czas i wysiłek niezbędny do uzyskania potrzebnej pomocy z zewnątrz.

Katastrofy - podział

Jeśli chodzi o obszar dotknięty katastrofą, mogą występować trzy

możliwości:

1.

katastrofa występuje na obszarze działania lokalnego systemu

ratowniczego - jest to typowy scenariusz, dla którego sporządzane

są plany postępowania,

2.

katastrofa występuje w sąsiednim regionie i lokalne jednostki mogą

być poproszone o pomoc,

3.

katastrofa dotyczy podmiotów systemu ratowniczego.

– miejscem katastrofy jest Centrum Powiadamiania Ratunkowego.

Tego typu scenariusze nie są zwykle brane pod uwagę, ale nie

można o nich zapominać, ani też wykluczać możliwości ich

wystąpienia.

Podstawowe określenia i definicje

w ratownictwie medycznym

• Nagłe zagrożenie życia i zdrowia

– stan wywołany

czynnikiem zewnętrznym lub przyczyną wewnętrzną

prowadzący do szybkiego pogarszania się zdrowia, którego

bezpośrednim następstwem może być utrata życia.

• Pierwsza pomoc

– zespół czynności podejmowanych w celu

ratowania osoby znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia

życia lub zdrowia, wykonywanych bez użycia wyrobów

medycznych oraz produktów leczniczych przez osoby

nieposiadające uprawnień do podejmowania medycznych

działań ratowniczych.

• Medyczne działania ratownicze

– udzielanie świadczeń

zdrowotnych, podejmowanych przez zespół ratownictwa
medycznego w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia
życia lub zdrowia.

• Zespół ratownictwa medycznego

– jednostka systemu ( środek

transportu wraz z personelem ) utworzona w celu podejmowania
medycznych działań ratowniczych w warunkach przedszpitalnych,
w skład której wchodzą co najmniej trzy osoby, posiadające
kwalifikacje do podejmowania takich działań, w tym co najmniej
jedna osoba uprawniona do prowadzenia środka transportu.

•

Działania ratownicze – każda czynność podjęta w celu

ochrony życia, zdrowia, mienia lub środowiska, a także

likwidacji przyczyn powstania pożaru, wystąpienia klęski

żywiołowej lub innego miejscowego zagrożenia.

•

Świadczenia zdrowotne – świadczenia udzielane w

ramach medycznych działań ratowniczych

podejmowanych przez zespół ratownictwa medycznego.

•

Szpitalny Oddział Ratunkowy – oddział szpitalny, będący

komórką organizacyjną szpitala, stanowiący jednostkę

systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego,

utworzony w celu podejmowania medycznych działań

ratowniczych w warunkach szpitalnych.

• Organizacja pomocy medycznej w czasie katastrof polega nie tylko

na zebraniu dużej liczby personelu medycznego i sprzętu w miejscu

zdarzenia, ale przede wszystkim na zastosowaniu odpowiedniej

taktyki medycznej, wypracowanej specjalnie na takie sytuacje.

• W zdarzeniach o charakterze masowym znaczenie organizacji

działań ratunkowych jest równie ważne jak fachowość działającego

personelu medycznego.

• Opracowany system medycyny ratunkowej opiera się na zasadzie

tzw. łańcucha przeżycia / pierwsza pomoc na miejscu wypadku,

system alarmowania, leczenie przedszpitalne, transport

poszkodowanych i leczenie szpitalne /, którego efektywność zależy

od:

- systemu powiadamiania,

- koordynacji,

- łączności,

- zarządzania,

- segregacji,

- leczenia,

- transportu.

• Słabe funkcjonowanie jednego elementu ujemnie wpływa na

funkcjonowanie całego systemu.

• Pomoc w obliczu katastrofy nie jest świadczeniem

indywidualnym, lecz wynika ze współpracy jednostek

porządkowych, technicznych, medycznych i

administracyjnych.

• Aspekt lekarski jest tylko niewielką, chociaż ważną

częścią całego problemu. Lekarz i personel medyczny

są bezradni, jeżeli nie zapewni się im dostępu do

ofiar i miejsc leczenia oraz jeżeli ten dostęp nie jest

utrzymywany.

Podczas usuwania skutków katastrof występują następujące okresy

(etapy) postępowania:

1. okres aktywizacji,

2. okres wdrożenia,

3. okres powrotu do stanu poprzedniego.

Faza aktywizacji obejmuje:

- mobilizację i odpowiedź początkową,

- organizację dowództwa i ocenę miejsca zdarzenia.

Faza wdrożenia obejmuje:

- poszukiwanie i ratowanie,

- zbieranie rannych, segregację, stabilizację i transport,

- zarządzanie miejscem zdarzenia.

Faza powrotu do stanu poprzedniego zawiera:

- wycofywanie się z miejsca zdarzenia,

- powrót do działań minimalnych,

Inny podział prowadzenia akcji ratunkowej, w

zależności od upływającego czasu, zakłada

występowanie trzech faz:

1. pierwsza faza - izolacja (10-15 min);

2. druga faza - ratunek (60 min);

3. trzecia faza - odbudowa (dni - tygodnie).

Pierwsza faza akcji ratunkowej nazywana jest także

"platynowymi minutami". Ten okres to bardzo często

najważniejsze minuty w życiu poszkodowanych.

W tym okresie należy wezwać pomoc specjalistyczną oraz

wykonać pierwsze czynności ratownicze na miejscu zdarzenia.

Ciężkim obrażeniom ciała powstałym wskutek wypadku mogą

towarzyszyć zaburzenia oddychania i krążenia, krwotok lub

utrata przytomności. W tych wypadkach szybkie udzielenie

pomocy może decydować o przeżyciu poszkodowanego.

Udrożnienie górnych dróg oddechowych, podjęcie czynności

resuscytacyjnych, ułożenie w pozycji bocznej ustalonej,

zatamowanie masywnych krwotoków zewnętrznych, proste

postępowanie przeciwwstrząsowe może uratować życie wielu

ofiar wypadków.

Obecnie ocenia się, że 5-10% poszkodowanych można by było

uratować tylko dzięki takiej błyskawicznej interwencji na

miejscu wypadku lub katastrofy.

Druga faza akcji ratunkowej jest nazywana "złotą godziną".

Jest to okres, w którym na miejsce katastrofy przybywają służby

ratunkowe, wykonuje się segregację medyczną, doraźne zabiegi

ratujące życie oraz dekontaminuje rannych i chorych.

Poszkodowani otrzymują kwalifikowaną pomoc medyczną oraz

są przygotowywani do ewakuacji.

Trzecia faza akcji ratunkowej - odbudowa - to okres od kilku dni

do kilku tygodni po katastrofie.

Poszkodowani muszą otrzymać pomoc kwalifikowaną i

specjalistyczną w warunkach szpitalnych.

W tym czasie prowadzone jest leczenie specjalistyczne

i rehabilitacja medyczna rannych i chorych, mająca za
zadanie ograniczenie stopnia inwalidztwa poszkodowanych oraz
ich powrót do pełnej sprawności życiowej.

Rola szpitala

Zdolność szpitala do przyjęcia ofiar katastrofy jest związaną z posiadaną

liczbą wolnych łóżek oraz z możliwością udzielania kwalifikowanej

pomocy medycznej i poszerzeniem bazy łóżkowej. Każdy szpital

powinien posiadać plan reagowania kryzysowego, który powinien

zawierać:

• analizę zagrożeń; .

• system mobilizacji personelu medycznego, technicznego i

administracyjnego;

• system mobilizacji zasobów sprzętowych i materiałowych;

• zasady kierowania szpitalem;

• taktykę postępowania z poszkodowanymi (od wyznaczenia miejsca

podjazdu pojazdów sanitarnych poprzez zasady segregacji,

dekontaminacji i rejestracji poszkodowanych do leczenia według stopnia

pilności oraz ewakuacji wtórnej rannych);

• sposób informowania władz, rodzin ofiar i środków masowego przekazu;

• zasady współpracy ze wszystkimi podmiotami krajowego systemu

ratowniczego;

• system szkolenia całego personelu szpitala (udział w ćwiczeniach

sprawdzających i doskonalących).

Strefy bezpieczeństwa

• W miejscu zdarzenia zawsze zostają wyróżniane strefy

bezpieczeństwa.

• Strefa pierwsza określana jako niebezpieczna (gorąca) stanowi

miejsce bezpośredniego zdarzenia z pewnym marginesem

bezpieczeństwa (np. częściowo zawalony budynek). Strefa ta jest

odgraniczona specjalnymi oznaczeniami lub barierkami. W

zdarzeniach o małym zasięgu często wystarcza oznaczenie

kolorową taśmą.

• Na granicy tej strefy działają służby porządkowe (np. policja,

wojsko) uniemożliwiając wstęp osobom nieuprawnionym.

• Na zewnątrz znajduje się strefa bezpieczna (zimna), w której

przygotowują się do działania służby ratownicze, rozwijane jest

stanowisko dowodzenia i punkty medyczne.

• W części przypadków, gdy mogą powstać wtórne zagrożenia,

wyznaczana może być jeszcze strefa pośrednia, potencjalnie

niebezpieczna (ciepła), dająca większy margines bezpieczeństwa.

Postępowanie ratownicze w miejscu

wypadku

Medyczne postępowanie ratownicze w miejscu wypadku masowego i

katastrofy jest pod wieloma względami inne niż w każdym

jednostkowym nagłym wypadku. Doktryna postępowania w stratach

masowych zakłada, że:

• Udzielanie pomocy medycznej w stratach masowych wymaga od

ratowników całkowitej i bezwzględnej zmiany sposobu myślenia i

odstąpienia od powszechnie przyjętych zasad i norm postępowania

leczniczego.

• Nie ma warunków na wdrożenie chociaż części postępowania

potrzebnego w każdym indywidualnym przypadku.

• Trzeba zrezygnować z przyjętych reguł postępowania (np. złagodzić

zasady aseptyki, zaniechać wykonywania prób uczuleniowych,

zaopatrywać masywne krwawienia zewnętrzne zamiast opatrunkiem -

opaską uciskową), gdyż wynikłe z tego powikłania będą mniej groźne

w skutkach niż jakakolwiek zwłoka w ratowaniu jak największej liczby

poszkodowanych.

• Ze względu na ograniczone siły i środki w miejscu nagłego zdarzenia

nie ma możliwości udzielenia pomocy medycznej wszystkim

potrzebującym jednocześnie. A więc część rannych zmuszona będzie

oczekiwać na tę pomoc. Segregacja medyczna poszkodowanych musi

być ciągle prowadzona, tak aby udzielić pomocy najpierw tym, którym

jest ona niezbędna w danej chwili.

Postępowanie ratownicze w miejscu

wypadku

• Postępowanie lecznicze należy uzależnić od rokowania.

• Trzeba nieść ulgę umierającym i beznadziejnie rannym, ale

całokształt działalności ratowniczej musi być skierowany na tych,

którzy mają największe szanse przeżycia.

• Zgodnie z tą zasadą pomocy medycznej nie otrzymają ranni

rokujący niepomyślnie, którzy najprawdopodobniej zginęliby mimo

zastosowania najlepszych metod leczenia.

• Na miejscu katastrofy nie otrzymają jej także rokujący pomyślnie

poszkodowani, którzy wymagają długotrwałych, pracochłonnych

zabiegów.

• W sytuacji strat masowych konieczne jest ograniczenie pomocy

medycznej do przypadków mniej czasochłonnych. Ograniczone

możliwości i niewystarczające siły i środki dyktują konieczność

czynienia tego, co jest najlepsze dla największej liczby rannych i

chorych.

Postępowanie ratownicze w miejscu

wypadku

• Doraźną pomoc medyczną należy wykonać w miejscu, w

którym znajdują się poszkodowani, chyba że jest ono

niebezpieczne, nie można go zabezpieczyć i uniemożliwia

to udzielanie pomocy medycznej.

• Następnie należy poszkodowanych przenieść do

zorganizowanych punktów pomocy medycznej, w których

otrzymają kwalifikowaną pomoc medyczną, będą

zabezpieczeni przed wpływem warunków atmosferycznych,

zostaną im wypisane karty ewidencyjno ewakuacyjne, będą

czekali na ewakuację.

Postępowanie ratownicze w miejscu

wypadku

• Lekarz pierwszego ambulansu sanitarnego

przyjeżdżającego na miejsce katastrofy (wypadku

masowego) powinien przyjąć rolę organizatora pomocy

medycznej - koordynatora medycznego, przy jednoczesnym

rozpoczęciu segregacji medycznej ofiar.

• W późniejszym czasie jego miejsce zająć powinien

Koordynator Medycznych Działań Ratowniczych (KMDR). Tą

osobą jest lekarz specjalnie przeszkolony w prowadzeniu

działań ratowniczych.

• Przybyły koordynator (powoływany w ramach lokalnych

uzgodnień, np. w ramach PSP) nie powinien brać

bezpośredniego udziału w leczeniu ofiar zdarzenia, lecz

zaangażować się w pełni w kierowanie medyczną stroną

akcji ratowniczej.

Postępowanie ratownicze w miejscu

wypadku

• Będzie on podlegał kierownikowi działań ratowniczych

(KDR), oficerowi Państwowej Straży Pożarnej, ściśle

współpracował z Centrum Powiadamiania Ratunkowego

(CPR) oraz rozporządzał wszystkimi zasobami medycznymi

dostępnymi na miejscu zdarzenia. Do niego będą się

zgłaszać wszystkie przybywające na miejsce zespoły

medyczne w celu otrzymania zadań.

• Po wstępnej ocenie sytuacji koordynator medyczny określa

ilość potrzebnego personelu, sprzętu i środków transportu.

CPR organizuje i przesyła potrzebne siły i środki na miejsce

zdarzenia oraz potwierdza informacje o możliwościach

leczniczych oddziałów ratunkowych i przekazuje je

koordynatorowi medycznemu lub osobom odpowiedzialnym

za organizację ewakuacji w celu prawidłowej alokacji ofiar.

Postępowanie ratownicze w miejscu

wypadku – rola koordynatora

Każde zdarzenie o charakterze katastrofy powinno być ocenione

przez koordynatora (przybyłe służby ratownicze) pod względem:

• warunków bezpieczeństwa, obecności substancji niebezpiecznych

i zagrożeń z tym związanych dla ratowników i ofiar;

• liczby poszkodowanych;

• charakteru i ciężkości obrażeń;

• warunków atmosferycznych i związanych z tym utrudnień

w prowadzeniu działań ratowniczych;

• liczby dostępnego personelu medycznego i możliwości uzyskania wsparcia;

• dostępności środków transportu medycznego (ambulansów

i śmigłowców sanitarnych);

• możliwości leczniczych w lokalnych szpitalnych oddziałach ratunkowych

i szpitalach.

Segregacja medyczna

• Prowadzenie segregacji medycznej (międzynarodowo uznany termin

„triage”) jest jednym z najważniejszych elementów działań

medycznych w przypadkach zdarzeń masowych.

• Termin „segregacja” oznacza podział poszkodowanych na grupy w

zależności od stopnia ciężkości obrażeń, szans na przeżycie, pilności

udzielania pomocy i ewakuacji.

• Triage jest procesem ciągłym, dynamicznym, trwającym przez cały

czas prowadzenia akcji ratowniczej aż do momentu opuszczenia

miejsca zdarzenia przez ostatnie ofiary.

• Takie postępowanie umożliwia w wypadku pogorszenia się stanu

jednej z ofiar szybkie jej odnalezienie i przesunięcie do wyższej

grupy segregacji. Jednak najważniejszym celem segregacji,

zwłaszcza na wstępie działań ratowniczych, jest odnalezienie pośród

dużej liczby poszkodowanych ofiar w stanie zagrożenia życia, i to

w jak najkrótszym czasie.

Segregacja medyczna

Prowadząc segregację ofiar katastrofy dokonujemy oceny:

• stanu świadomości;

• drożności dróg oddechowych;

• funkcjonowania układu oddechowego;

• czynności układu krążenia;

• rodzaju doznanych obrażeń;

• obecności skażeń.

Segregacja medyczna – system START

• Pierwszeństwo w udzielaniu pomocy mają zawsze

poszkodowani z zaburzeniami drożności dróg

oddechowych, niewydolnością oddechową lub/i krążeniową

(wstrząsem) i z obniżoną świadomością.

• Ofiary te wymagają podjęcia natychmiastowego leczenia na

miejscu oraz ewakuacji do SOR w pierwszej kolejności.

• Wyszukanie tych ofiar spośród dużej grupy ludzi, zwłaszcza

w sytuacji dużego zamieszania, może ułatwić

postępowanie oparte na systemie segregacyjnym START

(Simple Triage and Rapid Treatment - prosta segregacja i

szybkie leczenie).

Segregacja medyczna – system START

System ten został opracowany na początku lat

osiemdziesiątych w Stanach Zjednoczonych.

Prowadzona tym sposobem segregacja przebiega w czterech

etapach określających kolejno:

- możliwość swobodnego poruszania się (chodzenia),
- oddychanie,
- nawrót kapilarny (lub obecność tętna na tętnicach

promieniowych)

- stan świadomości.

System jest prosty, łatwy do zapamiętania i zastosowania

przez osoby nie mające dużego doświadczenia medycznego.

Natomiast dalsze postępowanie segregacyjne prowadzone

będzie w punktach medycznych przez lekarzy specjalnie do

tego przygotowanych.

Segregacja medyczna – system START

Segregacja medyczna - kody

Wynikiem segregacji jest podział poszkodowanych na cztery grupy. Każdej z

nich powinien być przypisany odpowiedni kod, np. kolorowy, określający w
sposób umowny stopień zagrożenia życia i pilność udzielania pomocy.

Kod

Priorytety

udzielania

pomocy

Stan kliniczny

Czerwony

1

Stan bezpośredniego zagrożenia życia. Wskazane

natychmiastowe leczenie i szybki transport do

szpitala

Żółty

2

Poważne obrażenia wymagające pilnego leczenia i

transportu do szpitala. Poszkodowany stabilny na

miejscu zdarzenia

Zielony

3

Drobne obrażenia nie zagrażające życiu. Do

przebadania i zaopatrzenia szpitalnego lub

ambulatoryjnego, często bez konieczności

hospitalizacji

Czarny

-

Ofiary zmarłe w czasie zdarzenia lub w trakcie

udzielania pomocy

Prowadzenie segregacji

• Przy akcji ratunkowej rozgrywającej się na znacznej przestrzeni

segregację winno się rozpoczynać od wydania głośnego polecenia,

by każdy, kto może chodzić, udał się w wyznaczone miejsce.

• Ci, którzy zrozumieją i są zdolni do chodzenia, na pewno są też

wydolni oddechowo i krążeniowo - będą więc musieli poczekać.

Wstępnie całą tę grupę kwalifikuje się do trzeciej kolejności

udzielania im pomocy.

• Teraz tych, którym poświęca się uwagę, jest już znacznie mniej i

można podchodzić do pozostałych na miejscu zdarzenia,

rozpoczynając od tych, którzy się nie ruszają.

• Zwracamy uwagę na to, czy chory oddycha. Jeżeli nie widzimy,

nie słyszymy i nie czujemy oddechu, to należy udrożnić drogi

oddechowe - w warunkach masowych w sposób najprostszy,

odchylając głowę do tyłu i przytrzymując żuchwę. Jeżeli teraz

ofiara wypadku podejmie akcję oddechową, to jako mająca

niedrożność dróg oddechowych wymaga pomocy w pierwszej

kolejności i tak winna być oznaczona.

Prowadzenie segregacji

• Jeżeli jednak pomimo uzyskania drożności dróg oddechowych nie

obserwuje się powrotu oddychania, to w warunkach katastrofy jest
ona prawdopodobnie nie do uratowania i należy przejść do
następnego chorego.

• Jeżeli zaś chory oddycha, należy ocenić, jak szybko.
• Oddech ponad 30/min lub wolniejszy niż 10/min ocenia się jako

niewydolny i też kwalifikuje do pierwszej kolejności. Trzeba jednak
brać pod uwagę, że szybki oddech bez innych objawów, jak
duszność, może być też wyrazem reakcji stresowej.

Prowadzenie segregacji

• Kolejnym krokiem, podejmowanym jeśli oddychanie jest wydolne,

jest ocena krążenia. Brak tętna wyczuwalnego na tętnicy
promieniowej, zimna, blada i wilgotna skóra, zwolnienie nawrotu
włośniczkowego ponad 2 sekundy świadczą o wstrząsie i również
kwalifikują do udzielania pomocy w pierwszej kolejności.

• Jeżeli widzi się krwotok zewnętrzny, należy starać się go od razu

zatamować poprzez ucisk.

• U tych, którzy oddychają sprawnie i nie mają objawów wstrząsu,

należy jeszcze ocenić stan świadomości. Każdy poszkodowany
nieprzytomny lub nie spełniający prostych poleceń, potrzebuje
pomocy w pierwszej kolejności.

• Całość oceny poszczególnego chorego nie powinna zajmować

więcej niż jedną minutę

Kryteria triage'u dzieci

Kryteria triage'u dzieci wymagają szczególnej

ostrożności. Poza już wymienionymi, pierwszej

kolejności udzielenia pomocy będą potrzebowały

dzieci

1. wymagające wielokrotnego odsysania wydzieliny z ust i

dróg oddechowych,

2. z otwartymi złamaniami,
3. z względnie dużymi zranieniami,
4. urazami drążącymi głowy, szyi i tułowia,
5. ważące mniej niż 10 kg
6. z oparzeniami ponad 10% powierzchni ciała,

• nawet jeśli ich wskaźniki życiowe są jeszcze stabilne.

Prowadzenie segregacji – warunki

szczególne

• Szczególne warunki prowadzenia triage'u występują w sytuacjach,

kiedy na skutek natury zdarzenia prowadzi się akcję ratunkową przy

istnieniu zagrożenia dla ratujących. Może się tak dziać przy pożarach,

zagrożeniach np. wybuchem, zawaleniach budynku itp.

• Dowodzący całością akcji oficer Straży Pożarnej wyznacza granicę

strefy niebezpiecznej. W tej strefie, na podstawie przepisów prawa, za

zdrowie i życie odpowiadają ratownicy-strażacy, a cywilny personel

medyczny nie ma do niej wstępu.

• Strażacy mogą udzielać tam pomocy zgodnie z posiadanymi

kwalifikacjami, a ich głównym zadaniem musi być możliwie szybka

ewakuacja jak największej liczby ofiar i uczestników zdarzenia poza

strefę niebezpieczną, gdzie odpowiedzialność za ich życie i zdrowie

przejmą zespoły ratownictwa medycznego.

• W takiej sytuacji koordynujący medyczne działania ratunkowe

powinien na granicy strefy niebezpiecznej i bezpiecznej wyznaczyć

jeden lub kilka punktów segregacji, do których strażacy będą

ewakuowali ofiary i gdzie na podstawie uprzednio opisanych kryteriów

oceny będzie ustalana kolejność udzielania im pomocy medycznej.

Rola koordynatora – wyznaczanie stref

• Odpowiedzialny jest za koordynowanie medycznych działań

ratunkowych, kieruje triage'em, ale sam go nie prowadzi.

• Równocześnie, w porozumieniu z dowódcą całości akcji

ratunkowej, wyznacza:

- strefę udzielania pomocy (punktu medycznego),
- strefy oczekiwania dla ofiar wypadku
- oraz organizuje w pobliżu strefy transportu, gdzie będą

podjeżdżać ambulanse zabierające chorych do szpitali.

• Celowość organizowania punktu medycznego wynika z

konieczności koncentrowania w jednym miejscu wyposażenia

potrzebnego do przeprowadzenia koniecznych zabiegów

ratujących życie u tych, którzy "nie mogą czekać", i dostępnych,

najwyżej kwalifikowanych pracowników medycznych, którzy będą

mogli je wykonać.

• Do strefy udzielania pomocy należy jak najszybciej, w kolejności

wyznaczonej kodami kolorowymi, przenieść wszystkich

"czerwonych„ i "żółtych", a w pobliżu grupować "zielonych".

Drugi etap triage'u

• Drugi etap triage'u odbywa się w strefie udzielania

pomocy.

• Lekarz powinien ocenić konieczność wykonania

odpowiednich zabiegów ratujących życie, które jeśli

są konieczne przed rozpoczęciem transportu, winny

być niezwłocznie wykonane w punkcie pomocy

medycznej. Ostatecznie on ustala kolejność i kierunek

transportu do odpowiednich szpitali.

• Na tym etapie kryteria oceny powinny opierać się na

tzw. wstępnym badaniu urazowym, ukierunkowanym

na ocenę nie tylko istnienia zagrożeń życia w zakresie

drożności dróg oddechowych, wydolności

oddychania, stanu krążenia i świadomości, ale

odkrycia ich przyczyny, co wyznacza też konieczność

natychmiastowego podjęcia zabiegów ratujących

życie.

Drugi etap triage'u

Należeć do nich będą:

• udrożnienie i zapewnienie drożności dróg oddechowych,

• odbarczenie nakłuciem odmy prężnej, zamknięcie odpowiednim

opatrunkiem rany ssącej klatki piersiowej,

• zatamowanie krwotoku zewnętrznego, podłączenie dożylnego

lub śródkostnego wlewu kroplowego i rozpoczęcie przetaczania

płynów,

• rozpoczęcie tlenoterapii, oddechu wspomaganego lub

zastępczego,

• wyjątkowo odbarczenie tamponady serca, wykonanie amputacji

(obecnie już bardzo rzadko).

Punkt pomocy medycznej

• Funkcję punktu pomocy medycznej może z powodzeniem pełnić

pozostawiony na miejscu pierwszy przybywający tam ambulans.

• W wypadku znacznych rozmiarów katastrofy przydatne być może

rozwijanie w tym celu namiotów, ale raczej dla oczekujących na

transport w drugiej lub trzeciej kolejności.

• Trzeba bowiem stale pamiętać, że im ciężej chory, tym krócej

powinien pozostawać na miejscu wypadku.

• Po wykonaniu niezbędnych zabiegów zabezpieczających

podstawowe czynności życiowe, chory winien być jak najszybciej

przewieziony do szpitala, a jego pełne badanie, zakładanie

opatrunków, szynowanie złamań, spisywanie dokumentacji,

pomiary i zapisywanie wartości tętna, ciśnienia, oddechu etc.

mogą być prowadzone w ambulansie, już w trakcie transportu.

Postępowanie w przypadku wypadku

masowego

• Przede wszystkim na wiadomość o wypadku masowym dyspozytor

CPR wysyła na jego miejsce zespoły dwóch ambulansów.

• Po zjawieniu się na miejscu lekarz pierwszego ambulansu

obejmuje funkcję koordynującego medyczne działania ratunkowe i

powinien natychmiast przedstawić się w tym charakterze

dowodzącemu całością prowadzonej akcji ratunkowej oficerowi

Straży Pożarnej, uzyskać od niego informacje

- o ewentualnych zagrożeniach,
- o granicach strefy niebezpiecznej oraz
- o możliwie dokładnej liczbie ofiar wymagających pomocy.

• Wiarygodne informacje powinny być jak najszybciej przekazane do

CPR, będącego rodzajem centrum operacyjnego, które będzie

bezzwłocznie dysponowało na miejsce stosowną liczbę zespołów

ratownictwa medycznego, mobilizowanych w razie potrzeby z

innych rejonów i postawi w stan gotowości szpitale.

Postępowanie w przypadku wypadku

masowego

• Następnie, znowu z Dowódcą, należy ustalić punkt lub obszar

segregacji, strefę udzielania pomocy i oczekiwania dla ofiar

oraz strefę transportu medycznego.

• W tym czasie pielęgniarka pierwszego ambulansu przygotowuje

sprzęt i materiał do udzielania pomocy, a kierowca organizuje

strefę transportu, ustawiając w odpowiedniej kolejności

nadjeżdżające karetki.

• Poinformowany o umiejscowieniu strefy oczekiwania strażak

lub policjant lub kończąca przygotowanie sprzętu pielęgniarka

może już rozpocząć pierwszy etap triage'u poprzez

nawoływanie i wskazywanie, gdzie powinni się gromadzić

uczestnicy wypadku, którzy mogą samodzielnie chodzić.

• Po zjawieniu się na miejscu drugiego ambulansu, jego lekarz,

wraz z pielęgniarką i kierowcą (ratownikiem medycznym) oraz

pielęgniarką pierwszego ambulansu przystępują, do triage'u

nie mogących się poruszać samodzielnie ofiar wypadku.

Postępowanie w przypadku wypadku

masowego

• Przydzieleni przez Dowódcę akcji strażacy, ewentualnie

świadkowie wypadku, a nawet najsprawniejsi z jego

uczestników, mogą w wyznaczonej kolejności znosić

wymagające udzielenia pomocy ofiary do punktu

medycznego.

• Przybywające w kolejności zespoły ratownictwa

medycznego przejmują już tylko opiekę nad

przekazywanymi im do transportu, zaopatrzonymi wstępnie

chorymi i odjeżdżają do wskazanych przez dyspozytora lub

koordynatora szpitali.

• Po zabezpieczeniu wymagających udzielenia pomocy w

pierwszej kolejności, pierwszy ambulans także może podjąć

ponownie funkcję transportową.

Postępowanie w przypadku wypadku

masowego

• W zdarzeniach masowych, gdzie ograniczone są możliwości

ewakuacyjne, konieczne jest zorganizowanie leczenia ofiar na miejscu

katastrofy.

• W takich przypadkach powinien być rozwijany Punkt Medyczny (PM).

Jego organizacja powinna się odbyć poza strefą zagrożenia (wyznaczoną

przez PSP) w miejscu dobrze widocznym, łatwym do oznaczenia, z

dobrymi drogami dojazdu dla ambulansów sanitarnych.

• Do jego organizacji będą wykorzystywane zasoby logistyczne PSP.

Często będą używane pneumatyczne namioty, ochraniające ofiary i

personel medyczny przed niesprzyjającymi warunkami

atmosferycznymi. W PM prowadzona będzie w dalszym ciągu segregacja

medyczna, ustalana będzie kolejność i kierunek ewakuacji, prowadzone

będzie leczenie poszkodowanych i przygotowanie do transportu.

• W rozwiniętym PM wyróżnimy sektory, przypisane każdej grupie

segregacji. Sektor czerwony przeznaczony będzie dla ofiar w stanie

zagrożenia życia, żółty dla ofiar z poważnymi obrażeniami, lecz w stanie

stabilnym, zielony dla poszkodowanych z drobnymi obrażeniami, czarny

dla zmarłych w trakcie prowadzenia działań ratowniczych.

• W większości wypadków największą grupą ofiar będą

poszkodowani z drobnymi obrażeniami, oznaczani

kodem zielonym.

• Mogą oni jednak stwarzać poważne problemy natury

organizacyjnej i porządkowej.

• Często przy wykorzystaniu przygodnych środków

transportu będą na własną rękę opuszczać miejsce

wypadku kierując się do najbliższych szpitali i

wywołując w nich niepotrzebne zamieszanie i

dezorganizację pracy.

• Często są to osoby w stanie dużego stresu i

wyczerpania, stąd ich zachowanie w wielu

przypadkach będzie nieracjonalne i nieprzewidywalne.

Reakcje emocjonalne poszkodowanych

W wypadkach masowych i katastrofach przewiduje się

wystąpienie pięciu typów reakcji emocjonalnych, w stosunku

do których ratownicy medyczni muszą przestrzegać

odpowiednich metod postępowania. Są to:

- reakcje prawidłowe;
- panika;
- reakcje depresyjne;
- reakcje nadmiernego pobudzenia;
- poważne reakcje somatyczne.

Najgroźniejsza jest panika, dlatego należy natychmiast ją

zwalczać. W stratach masowych jedna osoba w panice może

doprowadzić do reakcji łańcuchowej, powodując nieobliczalne

szkody dla pozostałych rannych i poszkodowanych.

Osobę taką należy izolować od otoczenia, a w razie

konieczności obezwładnić silą.

• Poważnym problemem dla ratowników medycznych będą ofiary,

których prawdopodobieństwo przeżycia jest bardzo małe mimo

zastosowanego leczenia lub u których przeżycie zależy od

zastosowania specjalistycznych i czasochłonnych procedur

leczniczych.

• Podjęcie leczenia tej grupy w warunkach katastrofy, czyli w sytuacji

znacznego ograniczenia możliwości terapeutycznych, zmniejsza

szanse przeżycia innych ofiar z lżejszymi obrażeniami.

• Dla tej grupy proponuje się również przydzielenie kodu czerwonego i

przyjęcie pozycji wyczekującej. Może sytuacja ulegnie zmianie i

wzrosną ich szanse na przeżycie.

• W pewnych systemach segregacyjnych dla tej grupy ofiar w

specyficznych warunkach katastrofy proponuje się przydzielenie

kodu niebieskiego. Poszkodowani z tym kodem planowani są do

ewakuacji, zależnie od sytuacji przed lub po ofiarach z kodem żółtym.

• Ofiary zmarłe bezpośrednio w zdarzeniu powinny być pozostawione

na miejscu do czasu zakończenia postępowania wyjaśniającego.

Zdarzają się sytuacje, w których ze względu na wymogi akcji

ratunkowej przenoszone są z miejsca zdarzenia do sektora czarnego.

Strefy w miejscu wypadku masowego

Katastrofa chemiczna, biologiczna….

• W razie katastrofy z udziałem substancji niebezpiecznych (chemicznych,

biologicznych, promieniotwórczych) część ofiar może ulec zatruciu lub/i

skażeniu.

• W takich zdarzeniach niezbędna jest współpraca ze służbami

ratowniczymi dysponującymi sprzętem umożliwiającym prowadzenie

odkażania (dekontaminacji) w warunkach polowych (np. kabiny

dekontaminacyjne na wyposażeniu PSP).

• Postępowanie takie pozwoli ochronić ofiary przed przedłużoną ekspozycją

na materiały niebezpieczne, a personel medyczny przed możliwością

zatrucia i skażenia.

• W takich wypadkach służby medyczne powinny mieć dostęp do

pacjentów dopiero po skutecznym przeprowadzeniu zabiegów odkażania.

• Mogą jednak pojawić się sytuacje, w których nie będzie możliwe

przeprowadzenie tych zabiegów na miejscu zdarzenia. W takich

sytuacjach organizowany powinien być, transport „skażony”. Zachowując

specjalne środki ostrożności ofiary będą przewożone do oddziałów

ratunkowych dysponujących możliwością wykonania dekontaminacji.

Ewakuacja

• Ewakuację ofiar z miejsca katastrofy (wypadku masowego)

powinno się prowadzić zgodnie z wynikami przeprowadzonej

segregacji.

• Rodzaj, sposób i kierunek transportu utrzymuje się zgodny z

zaleceniami otrzymanymi z Centrum Powiadamiania

Ratunkowego i umieszczonymi na specjalnych kartach

segregacji, przydzielanych każdej ofierze.

• Nieprzestrzeganie tej zasady może doprowadzić do

„transferu katastrofy” z miejsca zdarzenia do szpitala.

• W razie utraty kontroli nad ewakuacją ofiar wszystkie

czynności przewidziane do wykonania na miejscu zdarzenia

będą musiały być przeprowadzone w szpitalnych oddziałach

ratunkowych. To z kolei spowoduje znaczne zamieszanie i

chaos, a w konsekwencji ograniczenie możliwości leczniczych

szpitala, przynajmniej w początkowym okresie.

Ewakuacja

• Transport do szpitali w zdecydowanej większości wypadków

będzie się odbywać ambulansami sanitarnymi. W

pojedynczych przypadkach będzie konieczne użycie

śmigłowca sanitarnego do przewiezienia ofiary

bezpośrednio do ośrodka specjalistycznego.

Poszkodowanych z drobnymi obrażeniami będzie można

ewakuować niemedycznymi środkami transportu, np.

autobusami komunikacji miejskiej.

• Szpitale (szpitalne oddziały ratunkowe) przyjmujące ofiary

katastrofy muszą być przygotowane na napływ dużej liczby

ofiar. Kontynuowane tam będzie leczenie rozpoczęte na

miejscu zdarzenia, dokonywana dalsza segregacja

medyczna, w której wyniku poszkodowani będą kierowani

do sal operacyjnych, oddziałów intensywnej terapii i

oddziałów szpitalnych. Część ofiar będzie przygotowywana

do wtórnej ewakuacji do ośrodków specjalistycznych.

Karta segregacji

• Każda ofiara zdarzenia masowego powinna być

zaopatrzona w kartę segregacji stanowiącą

dokumentację medyczną.

• Zawierać ona musi kody (czerwony, żółty, zielony,

czarny) oraz takie informacje, jak:

- dane personalne,
- rodzaj doznanych obrażeń (oznaczone na

specjalnym schemacie),

- wdrożone leczenie
- oraz inne wiadomości dotyczące ofiary,

uzyskane w trakcie udzielania pomocy

medycznej, a przydatne w dalszej diagnostyce i

leczeniu, np. choroby przewlekłe czy

systematycznie stosowane leki.

Karta segregacji

• Stosowanie kart znacznie ułatwia organizację działań ratunkowych.

• Karty umożliwiają oznaczenie wszystkich uczestników zdarzenia, a więc

ich dokładne policzenie.

• W wypadku braku możliwości zorganizowania pomocy według

przedstawionego wyżej modelu pozwalają na odszukanie

poszkodowanych o określonym kodzie wśród przypadkowo

rozmieszczonych ofiar.

• Zapisane informacje o stanie ofiary umożliwią nam pełniejsze

monitorowanie stanu każdej z nich, zwłaszcza w sytuacji, gdy

pozostaną w rejonie katastrofy przez dłuższy czas.

• Często w postępowaniu rutynowym informacje o stanie pacjenta

przekazywane są ustnie lekarzowi dyżurnemu izby przyjęć lub oddziału

ratunkowego. W czasie katastrof nie będzie z pewnością takiej

możliwości ani nie będzie na to czasu.

• Inną bardzo ważną funkcją kart jest ułatwienie późniejszej identyfikacji

ofiar znajdujących się w placówkach medycznych. Karty te muszą

jednak spełniać pewne wymogi. Muszą być dostatecznie duże i

wyraźne, by mogły być łatwo rozpoznawalne z dużej odległości,

odporne na zniszczenia i łatwe do umieszczenia na ofierze.

Zasada trzech R

• Niezależnie od postępów medycyny najważniejszą strategią

ochrony zdrowia pozostaje szybkość działania, doświadczenie

i wybór optymalnej taktyki leczenia.

• Czas rozpoczęcia udzielania pierwszej pomocy i dostarczenia

ofiary katastrofy do szpitala decyduje zazwyczaj o dalszym

losie rannego.

• Ten tak istotny czynnik rokowniczy D. Trunkey zawarł w

regule „trzech R” (polskie 3W)

- right patients
- in the right time
- to the right hospital

• właściwy pacjent, we właściwym czasie i we

właściwym miejscu.

Do najczęściej występujących błędów

i problemów w trakcie prowadzenia akcji

ratowniczych zalicza się:

• nieprawidłowe wzywanie służb ratowniczych przez świadków

i uczestników nagłego zdarzenia;

• nieudzielanie pierwszej pomocy przez świadków i

uczestników nagłego zdarzenia;

• nieodpowiednie zabezpieczenie obszaru katastrofy;

• niewłaściwe dowodzenie lub brak dowodzenia akcją

ratunkową, niewłaściwe korzystanie z dostępnego personelu

medycznego, brak efektywnego wykorzystania posiadanych

sił i środków w rejonie katastrofy;

• niepełne informowanie centrów powiadamiania ratunkowego

o liczbie ofiar i/lub charakterze zdarzeń;

• nieprawidłowo przeprowadzana segregacja medyczna przez

ratowników;

• nieposiadanie zestawów segregacyjnych przez zespoły

ratownicze, niestosowanie w praktyce kart segregacyjnych i

kolorowych kodów segregacyjnych;

• niewłaściwe wykorzystanie czasu przeznaczonego na

leczenie ofiar (stosowanie czasochłonnych procedur

leczniczych);

• brak lub zła organizacja punktu medycznego (sektora

leczniczego) w miejscu zdarzenia;

• zbyt szybkie podejmowanie decyzji o rozpoczęciu ewakuacji

poszkodowanych;

• niewłaściwa kolejność ewakuacji poszkodowanych;

• brak rozpoznania co do możliwości lokalnych służb

ratowniczych, ewakuacja poszkodowanych do

nieodpowiednich szpitali („import katastrofy”);

• brak planów reagowania kryzysowego na wypadek zdarzeń

masowych i katastrof, brak znajomości tych planów przez

personel medyczny;

• brak koordynacji medycznych działań ratowniczych ze

szpitalami i innymi służbami ratowniczymi;

• brak wspólnych kanałów łączności podmiotów systemu

ratowniczego;

Do najczęściej występujących błędów i

problemów w szpitalach zalicza się:

• zbyt mało szkoleń lub nie odpowiednie szkolenia personelu

ochrony zdrowia w zakresie postępowania w sytuacji

wypadków masowych i katastrof;

• brak dwustronnego zasilania szpitali w energię elektryczną;

• brak rezerwowego zasilania elektrycznego sal operacyjnych

w szpitalach;

• brak zasilaczy bezprzerwowych (UPS) w szpitalach lub

włączanie ręczne agregatów w szpitalach (wydłużenie czasu

pomiędzy zanikiem zasilania sieciowego a podjęciem pracy

przez agregat prądotwórczy lub niemożność uruchomienia

agregatu, np. wobec nieobecności w szpitalu odpowiednio

wykwalifikowanego pracownika);

• zła kondycja techniczna agregatów prądotwórczych w

szpitalach;

• brak rezerwowego zasilania szpitali w wodę;