Temat opracował :

Dr n med. Sławomir Jabłoński

Rola określania stopnia zaawansowania

nowotworów w kwalifikacji

do leczenia chirurgicznego

i onkologicznego.

ONKOLOGIA KLINICZNA

Rozpoznanie nowotworu –taką diagnozę stawiali lekarze już
od starożytności. Podejmowane próby leczenia nowotworów złośliwych
stworzyło konieczność wprowadzenia ich klasyfikacji dla celów
porównania wyników różnych metod leczenia.

W 1938r. w Sztokholmie opublikowano poraz pierwszy atlas ilustrujący
cztery stopnie zaawansowania raka szyjki macicy.

Początkowe zaobserwowano, że wyniki leczenia okazywały się lepsze,
gdy zmiana chorobowa była ograniczona, niż wówczas, gdy przekraczała
granice narządu. Doprowadziło do podziału na zmiany wczesne i późne,
co sugerowało prostą zależność choroby od czasu jej trwania.

Dalsze obserwacje pozwoliły stwierdzić, że postęp choroby jest wynikiem
nie tylko tempa wzrostu nowotworu, lecz również zależnościami między
guzem, a organizmem gospodarza.

KLASYFIKACJE NOWOTWORÓW:

W latach pięćdziesiątych minionego stulecia powołano międzynarodowy
komitet w ramach Międzynarodowej Unii Walki z Rakiem.

Jego celem było opracowanie systemu klasyfikacji, który będzie prosty,
praktyczny i łatwy do zastosowania.

Założono, że przyjęty system pozwoli zobiektywizować ocenę
stosowanegoleczenia i porównać wyniki w zależności od pierwotnego
zaawansowania choroby, niezależnie od ośrodka, w którym leczenie
było prowadzone.

KLASYFIKACJE NOWOTWORÓW:

Nowotwór:

Nowotwór jest to złożony proces patologiczny
przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje
podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym
wzrost i różnicowanie komórek. Początkowo dzieje się
to w miejscu pierwotnej zmiany, potem dochodzi do
naciekania otaczających tkanek, wreszcie do
przemieszczania i namnażania się zmienionych komórek
w miejscach odległych (tworzą się przerzuty)

Etapy rozwoju
nowotworu złośliwego

Swoją budową nowotwory najczęściej przypominają
niecałkowicie dojrzałą tkankę, z której się wywodzą.

Mówimy, że tkanka nowotworowa
jest mniej dojrzała lub niżej zróżnicowana
niż tkanka macierzysta.

Stopień dojrzałości nowotworu może być różny:
od komórek bardzo prymitywnych - zwanych
anaplastycznymi, do wysoko zróżnicowanych.

Stwierdzono zależność między stopniem
zróżnicowania nowotworu
a jego złośliwością.

Przyjmuje się, że im struktura nowotworu jest bardziej
zbliżona do tkanki prawidłowej, tym nowotwór jest mniej
złośliwy.

NOWOTWORY

Rak pęcherzyka żółciowego

Rak wątroby

NOWOTWORY

Nowotwory dzielimy najprościej na łagodne
(niezłośliwe), półzłośliwe oraz złośliwe.
Różnią się między sobą budową mikroskopową,
wyglądem makroskopowym, a także przebiegiem
klinicznym i rokowaniem.

Nowotwór łagodny

niezłośliwy (z łacińskiego

neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek
zróżnicowanych i dojrzałych, o budowie mało
odbiegającej od obrazu prawidłowych tkanek. Jest
dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno,
rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje
przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje
wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym
miejscu) - jest całkowicie wyleczalny. Jego szkodliwy
wpływ na ustrój może być spowodowany wydzielaniem
hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem światła
naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w
ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu
kręgowym

Nowotwór półzłośliwy

Nowotwór półzłośliwy (z łacińskiego neoplasma
semimalignum) jest
to nowotwór o miejscowej złośliwości.

Charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą
otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia otoczenia,
nawrotowością, zdolnością wszczepiania.

Praktycznie nie daje on przerzutów, ale zdolność ta
potencjalnie w nim istnieje i może ujawnić się nieraz
bardzo późno, po wielu zabiegach chirurgicznych i
wznowach.

Z tego względu nowotwory półzłośliwe wymagają
starannego podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem
szerokich granic wycięcia.

Nowotwór złośliwy

Nowotwór złośliwy (z łacińskiego neoplasma malignum)
wykazuje duży stopień
zaburzeń w zróżnicowaniu, dojrzewaniu
i budowie tkankowej oraz komórkowej.
Nie posiada torebki, rośnie szybko,
naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki
(Ryc.11-2).

Wnika do naczyń, dając przerzuty
odległe drogą chłonną
lub krwionośną.

Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych,
daje wznowy.

Główne różnice między nowotworem złośliwym i łagodnym 

 

nowotwór

łagodny

nowotwór

złośliwy

SZYBKOŚĆ
WZROSTU

powolny

szybki

TOREBKA

zwykle jest

nie ma

NACIEKANIE
TKANEK

nie ma

jest

WRASTANIE DO
NACZYŃ

nie ma

jest

PRZERZUTY

nie ma

są

WZNOWY

nie ma

są

BUDOWA
HISTOLOGICZNA

zbliżona do
tkanki
prawidłowej

różni się od
tkanki
prawidłowej,
wykazuje cechy

anaplazji

W języku potocznym przyjęto, że określenie "rak"
dotyczy
wszystkich nowotworów złośliwych, ponieważ
najczęstszymi nowotworami złośliwymi są właśnie
raki (ponad 90%).

Nowotwory klasyfikuje się według typu komórki, z
której powstają
i tak np. nowotwór złośliwy pochodzący z:

-

nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy

(adenocarcinoma);
- nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy
(carcinoma
planoepitheliale);
- tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);
- tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);
- tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak
krwionośny
(hemangiosarcoma);

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW:

- tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);
- tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);
- zawiązków narządowych - struniak (chordoma);
- tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);
- tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);
- komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.

Natomiast nowotwór niezłośliwy rozwijający się z:

- nabłonka powierzchniowego nosi nazwę - brodawczak (papilloma);
- nabłonka gruczołowego - gruczolak (adenoma);
- tkanki łącznej włóknistej - włókniak (fibroma);
- tkanki tłuszczowej - tłuszczak (lipoma);
- w niektórych guzach występują elementy nabłonkowe
i łącznotkankowe np. gruczolakowłókniak (fibroadenoma).

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW:

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW

Określenie stopnia zaawansowania nowotworu jest
systemem
klasyfikacji, który bazuje głównie na określeniu jego
anatomicznej
rozciągłości.
Nowotwory złośliwe są grupą chorób, które
charakteryzują się
niekontrolowaną proliferacją komórkową, różnorodnością
genetyczną,
inwazyjnością i zdolnością do przerzutowania.
Rokowanie i potencjalne korzyści z leczenia, u każdego
chorego
nie są jednakowe.
Stąd też konieczne stało się opracowanie systemu
klasyfikacji
do identyfikacji grup pacjentów, którzy wykazują podobny
przebieg
kliniczny choroby.
Jest to trudne wyzwanie, ze względu na dużą liczbę
narządów i tkanek,
które mogą być dotknięte przez nowotwór oraz ze
względu
na genetyczną plastyczność nowotworów.

Przed przystąpieniem do opracowania strategii leczenia nowotworów
niezbędne są następujące informacje:



z jakiej tkanki i jakiego narządu pochodzi nowotwór ( np. pierś,

prostata, jelito grube),



typ histopatologiczny nowotworu ( np. adenocarcinoma, rak

drobnokomórkowy, płaskonabłonkowy, lymphoma),



zaawansowanie nowotworu ( zakres miejscowy, zajęcie otaczających

tkanek, węzłów chłonnych, przerzuty odległe).

Metodą opisująca zaawansowanie nowotworu powszechnie przyjętą
na całym świecie jest klasyfikacja TNM.

ONKOLOGIA KLINICZNA

Ideę systemu TNM opracował w latach

1943-1952

francuski chirurg Pierre Denoix (1912-1990).

W

1950

r. Międzynarodowa Unia Przeciwrakowa (Union

Internationale Contre le Cancer - UICC) powołała
komitet
roboczy ds. statystyki i nazewnictwa nowotworów, która
zaczęła współdziałać z Międzynarodową Organizacją
Zdrowia (WHO).

Wypracowane zasady klasyfikacji TNM z zaleceniem ich
stosowania na całym świecie opublikowano po raz
pierwszy w

1958

r. (początkowo tylko dla raków sutka i

krtani).

Historia systemu TNM i zasady jego opracowywania

Historia systemu TNM i zasady jego opracowywania

Obecnie ustalaniem klasyfikacji TNM i tabel
zaawansowania choroby nowotworowej zajmują się
międzynarodowe grupy ekspertów, pracujące pod
patronatem:



International Union Against Cancer (UICC),



American Joint Committee on Cancer (AJCC),



World Health Organization (WHO),



International Federation

of Gynecology and Obstetrics (FIGO)



La Société Internationale d'Oncologie

Pédiatrique (SIOP).

Są one co kilka lat uaktualniane zgodnie z postępami
w zakresie
diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych.

W celu precyzyjnego określenia stopnia zaawansowania
nowotworów złośliwych, od którego zależy między
innymi określenie metod leczenia i rokowania,
stworzono jednolity system oceny zaawansowania
anatomicznego choroby (ang. staging).
System ten składa się z dwóch części:

Klasyfikacji TNM

- którego nazwa pochodzi od

pierwszych liter słów:

Tumor

- guz (pierwotny),

Nodus

–

węzeł (chłonny),

Metastases

- przerzuty (odległe). W

oparciu o długoletnie badania przeżywalności, na
podstawie tych trzech parametrów określanych w skali
rangowej dla kilkudziesięciu lokalizacji narządowych i
rodzajów histologicznych nowotworów, wyznacza się:

Ogólny stopień zaawansowania choroby
nowotworowej.

Wyznaczenie go w sposób globalny

określa rokowanie (niezależnie
od lokalizacji i rodzaju nowotworu), umożliwia
porównawcze badania epidemiologiczne nad
skutecznością wczesnego wykrywania nowotworów.

KLASYFIKACJA TNM

KLASYFIKACJA TNM

Tumor

- guz (pierwotny),

Nodus

– węzeł (chłonny),

Metastases

- przerzuty (odległe).

W oparciu o klasyfikację TNM wyznacza się optymalny
sposób leczenia dla poszczególnych typów i lokalizacji
nowotworów oraz prowadzi się badania naukowe nad
skutecznością nowo wprowadzanych leków, czasem
przeżycia pacjenta, częstością wznów itp.

System TNM bywa uzupełniany czwartą literą

G (ang.

grading)

opisujący agresywność (dynamikę) rozwoju

nowotworu złośliwego
u poszczególnych pacjentów, w oparciu o kryteria
złośliwości histologicznej.

KLASYFIKACJA TNM

T0

- Brak dowodów na istnienie guza

pierwotnego,

Tx

- Nie można ocenić ogniska

pierwotnego,

Tis

- rak in situ, a zatem taki, który nie

mógł
spowodować przerzutów,

T1, T2, T3, T4

- Kolejne stopnie rozwoju

pierwotnego ogniska nowotworu,
zazwyczaj
im większa liczba, tym guz jest
większy lub
zajmuje więcej okolicznych
narządów.

TUMOR - wielkość guza pierwotnego

NODULES - przerzuty w węzłach
chłonnych

Nx

- Nie można ocenić przerzutów w

węzłach chłonnych.

N0

- Węzły chłonne bez przerzutów.

N1, N2, N3, N4

- Przerzuty do węzłów

chłonnych, coraz odleglejszych od guza
pierwotnego.

METASTASES - przerzuty odległe
(narządowe)

M0

- Brak przerzutów odległych.

Mx

- Nie można ocenić.

M1

lub

M2

- Są przerzuty odległe.

KLASYFIKACJA TNM

RAK JELITA GRUBEGO -KLASYFIKACJA TNM

I stopień:

guz zajmuje

błonę śluzową i nacieka
mięśniówkę

Leczenie:

chirurgiczna

resekcja jelita z guzem
i otaczającymi węzłami
chłonnymi

RAK JELITA GRUBEGO -KLASYFIKACJA TNM

II stopień:

guz szerzy się

poza warstwę mięśniową
jelita lecz nie zajmuje węzłów
chłonnych.

Leczenie:

Rak jelita grubego:

chirurgiczna resekcja
z węzłami chłonnymi,
czasami z
chemioterapią
pooperacyną.

Rak odbytnicy:

Chirurgia, chemio-
radioterapia
pooperacyjna.

RAK JELITA GRUBEGO -KLASYFIKACJA TNM

III stopień:

guz zajmuje

regionalne węzły chłonne

Leczenie:

Rak jelita grubego:

Chirurgia + chemioterapia.

Rak odbytnicy:

Chirurgia, chemioterapia
oraz radioterapia.

RAK JELITA GRUBEGO -KLASYFIKACJA TNM

IV stopień:

guz szerzy się

dając przerzuty do innych
narządów

Leczenie:

Stosuje się chemioterapię.
W niektórych przypadkach
(niedrożność) paliatywna resekcja
lub wyłonienie stomii.)

U wybranych pacjentów
chirurgiczne usuniecie zmian
przerzutowych lub ich leczenie
technikami: termo i krioablacji,
alkoholizacji.

RAK SUTKA - MAMMOGRAFIA

RAK PŁUCA -KLASYFIKACJA TNM

RAK PŁUCA -KLASYFIKACJA TNM

RAK PŁUCA -KLASYFIKACJA TNM

Guz Pancosta T3N2

RAK PŁUCA -KLASYFIKACJA TNM

KLASYFIKACJA TNM – dodatkowe oznaczenia

Niezależnie od tego klasyfikacja TNM zawiera
dodatkowe oznaczenia, określające sposób oceny
(metodę diagnostyczną):

c

(ang. clinical)

- ocena metodami

klinicznymi

i

(ang. image)

- ocena metodami

diagnostyki obrazowej

s

(ang. surgical)

- ocena śródoperacyjna

p

(ang. pathological)

- ocena narządu

potwierdzona przez patologa

a

(ang. autopsy)

- ocena pośmiertna

dokonana przez anatomopatologa

y

dodatkowa litera dla przypadków, w

których
zastosowano leczenie neoadjuwantowe
(tzn. przed
zabiegiem chirurgicznym zastosowano
chemioterapię
lub radioterapię.

KLASYFIKACJA TNM – dodatkowe oznaczenia

C (ang. certainty)

wiarygodność oceny w skali od 1

do 4, która
zastępuje wyżej podane przedrostki c,
s, p, i a

L (ang. lymphatics)

obecność (1) lub brak (0)

zatorów
nowotworowych w naczyniach
chłonnych

V (ang. veins)

obecność (1) lub brak (0) zatorów

nowotworowych
w żyłach

R (ang. resection)

czy nowotwór został usunięty

radykalnie:
resekcja w granicach zdrowych tkanek
potwierdzona:
R0-

mikroskopowo

R1- widoczna makroskopowo,
R2- resekcja niekompletna widoczna makroskopowo

W praktyce klinicznej spotyka się tylko oznaczenie "p".
Między klasyfikacją TNM a pTNM występują subtelne

różnice.

Stopień złośliwości histologicznej nowotworu

W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest ocena

złośliwości

na podstawie kryteriów histologicznych. Zwykle podziały

uwzględniają

trzy lub cztery stopnie złośliwości, oznaczając je cyframi

rzymskimi.

W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej (czyli

podobieństwa

nowotworu do tkanki, z której pochodzi) nowotwory

klasyfikuje się

jako:

-

dobrze zróżnicowane (Io);

-

umiarkowanie zróżnicowane (IIo);

-

mało zróżnicowane (IIIo);

-

niezróżnicowane lub anaplastyczne

, jeżeli występuje

utrata
identyczności z tkanką, z której pochodzą.

Klasyfikacja histologiczna nowotworu jest podstawową

metodą wyboru

metody leczenia, a także jest pomocna w planowaniu

zakresu działań

terapeutycznych i rokowania.

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA NOWOTWORÓW

Komórki nowotworów złośliwych posiadają
zdolność wnikania do naczyń krwionośnych
i limfatycznych oraz do szczelin tkankowych.

Tą właśnie drogą docierają one z nurtem krwi
lub limfy daleko od głównej masy guza, czyli
tak zwanego ogniska pierwotnego.
Rozsiane komórki zagnieżdżają się w różnych
narządach i tkankach. Tam w sprzyjających
dla siebie okolicznościach zaczynają się
mnożyć i formują nowy guz nowotworowy,
zwany przerzutem.

Przerzuty powstałe drogą naczyń limfatycznych
tworzą się w pierwszej kolejności w okolicznych
węzłach chłonnych.

Przerzuty

Przerzuty utworzone w wyniku przeniesienia
komórek nowotworowych
przez krew najczęściej umiejscawiają się
w płucach i wątrobie, chociaż mogą atakować
praktycznie wszystkie narządy.

Rozsiew nowotworowy może też dokonywać
się poprzez płyn mózgowo-rdzeniowy albo
na skutek wszczepienia się komórek
do błon surowiczych jam ciała.

Przerzuty

Są to nowotwory posiadające niektóre cechy
nowotworów złośliwych, ale niedające przerzutów.

Nazywa się je także nowotworami pośrednimi lub
półzłośliwymi.

Istnienie nowotworów tego typu świadczy o tym, że
granica między nowotworami niezłośliwymi a
złośliwymi nie zawsze jest wyraźna.

Takie cechy posiada rak podstawnokomórkowy skóry
albo na przykład włókniak powięziowy czy guz
mieszany ślinianek.

Nowotwory te cechuje duża skłonność do nawrotów.

Nowotwory miejscowo złośliwe

Stan przedrakowy

to taka zmiana chorobowa, z której

częściej
niż w przypadku tkanek prawidłowych tego samego
narządu rozwija się nowotwór.
Znamy dużą liczbę takich patologii. Przykładem może
być polipowatość rodzinna jelita grubego,
rogowacenie starcze skóry, skóra żółta pergaminowa,
przewlekły zanikowy nieżyt żołądka, wrzodziejące
zapalenie jelita grubego, niektóre postacie nadżerki
szyjki macicy, zwyrodnienie gruczołowe sutka i wiele
innych.

Oglądając pod mikroskopem preparaty histologiczne
wycinków, stwierdza się zawsze charakterystyczne dla
stanu przedrakowego cechy, polegające na
opóźnionym i nieprawidłowym różnicowaniu komórek.
Stanów przedrakowych w żadnym wypadku nie wolno
lekceważyć. Wymagają one odpowiedniego leczenia i
stałej kontroli lekarskiej.

STANY PRZEDRAKOWE

STANY PRZEDRAKOWE

Jest to rozrost komórek, które mają cechy nowotworu
złośliwego, ograniczony tylko i wyłącznie do warstwy
nabłonka.
Inne powszechnie używane nazwy to rak
śródnabłonkowy lub in situ (czyli: w pierwotnym
położeniu).

Nie jest możliwe rozróżnienie raka przedinwazyjnego
od stanu przedrakowego “na oko”, bez mikroskopu.
Dlatego wykonanie odpowiednich badań, nawet
nieprzyjemnych jak pobranie wycinka tkanki, jest
życiową koniecznością.

Rak przedinwazyjny nie daje przerzutów. Jest
całkowicie wyleczalny.

Natomiast nieleczony w miarę upływu czasu
przechodzi zawsze
w raka inwazyjnego, który cechuje się pełną
złośliwością

RAK PRZEDINWAZYJNY

Skala rangowa zaawansowania choroby
nowotworowej jest czterostopniowa:

I stopień-

nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju

(przeżycie
pięcioletnie od 75 do 100 % leczonych
chorych)

II stopień-

nowotwory w początkowej fazie rozwoju

(przeżycie
pięcioletnie od 50 do 75 % leczonych chorych)

III stopień-

nowotwory zaawansowane (przeżycie

pięcioletnie
od 25 do 50 % leczonych chorych)

IV stopień

- nowotwory bardzo zaawansowane, o złym

rokowaniu
(przeżycie pięcioletnie do 25 % leczonych
chorych)

Zaawansowanie choroby
nowotworowej

Sposób przeliczenia parametrów TNM na stopień
zaawansowania choroby nowotworowej określają
specjalne tabele (inne dla każdej lokalizacji i typu
histologicznego guza).

Wynika to z faktu, że niektóre rodzaje nowotworów
mają odmienną biologię (są mniej lub bardziej
agresywne i charakteryzują się różną szybkością
rozwoju).

Przykładowo, górną granicą dla guza T1 dla sutka jest
średnica 2 cm, a dla tzw. guzów tkanek miękkich 5
cm.

Zaawansowanie choroby
nowotworowej

OCENA KLINICZNEGO

ZAAWANSOWANIA RAKA PŁUCA

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

• Stopień 0

Tis N0 M0

DOBRE

• Stopień IA

T1 N0 M0

WYNIKI

• Stopień IB

T2 N0 M0

LECZENIA

• Stopień IIA

T1 N1 M0

OPERACYJNEGO

• Stopień IIB

T2 N1 M0, T3 N0 M0

• Stopień IIIA

T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2

M0

• Stopień IIIB

każde T N3 M0, T4 każde N M0

• Stopień IV

każde T, każde N, M1