Chory z mnogimi

obrażeniami ciała -

powikłania

Prezentacja przypadku

Chora

Z.K., wiek 27 lat

• Wywiad
wyskoczyła z trzeciego piętra

przywieziona przez karetkę R

• Rozpoznanie wstępne lekarza KPR

wstrząs, chora nieprzytomna

ciężki uraz głowy, twarzoczaszki z obfitym

krwawieniem z jamy ustnej i nosa,

anizokoria P>L

uraz miednicy

uraz kończyn dolnych

Postępowanie I etap

(1doba urazu)

Przewieziona natychmiast na blok

operacyjny (III stół)

godz. 11, 25

• intubacja
• wkłucie centralne do żyły szyjnej

(płyny, mannitol, furosemid,

krew)

• cewnikowanie pęcherza moczowego – mocz czysty
• USG jamy brzusznej bez zmian urazowych
• powtórne badanie fizykalne
• diagnostyka radiologiczna klatki piersiowej, miednicy,
lewego uda
• zaopatrzenie chirurgiczne ran w okolicy żuchwy i uda
lewego

Postępowanie I etap

(1doba urazu)

Ocena stanu chorej po wstępnym

zaopatrzeniu (III stół)

• nadal nieprzytomna (GCS 5)
• RR skurczowe 80-100 mm Hg, oddechy 16/min
• anizokoria P>L, pojawia się wytrzeszcz gałki
ocznej prawej
• narastający olbrzymi krwiak i obrzęk całej twarzy
• patologiczna ruchomość żuchwy, miednicy i uda
lewego
• krwawienie z nosa
• krwiak okolicy lewej piersi
• krwiaki okolicy obu nadgarstków
• powtórne badanie USG – b.z.
• konsultacja neurotraumatologiczna-

brak wskazań do

zabiegu op.

• konsultacja laryngologiczna –

tamponada Belocka przednia i

tylna

Postępowanie I etap

(1doba urazu)

Ocena stanu chorej po wstępnym

zaopatrzeniu (III stół)

wyniki badań radiologicznych:

• złamanie szyjki kości udowej lewej
• złamanie obu gałęzi kości łonowych

(z rozejściem

spojenia łonowego)

• złamanie talerza kości biodrowej lewej
• złamanie wieloodłamowe otwarte trzonu
kości udowej
lewej
• złamanie kości stępu stopy prawej

Postępowanie II etap

(1doba urazu)

Chora przewieziona ok. godz. 14,00 na II stół

operacyjny

• zabieg operacyjny – zewnętrzna stabilizacja
miednicy
zewnętrzna stabilizacja
wieloodłamowego
złamania kości udowej

Chora przewieziona ok. godz. 15,00 na
badanie
tomograficzne głowy i kręgosłupa szyjnego

złamanie wieloodłamowe kości szczękowych, z krwawieniem do zatok
szczękowych
złamanie kości nosowej
złamanie łuski skroniowej prawej
złamanie skrzydła większego kości klinowej prawej z przemieszczeniem,
podejrzenie złamania skrzydła większego kości klinowej lewej
wieloodłamowe złamanie żuchwy z przemieszczeniem odłamów
niewielki krwiak śródmózgowy, układ komorwy nieposzerzony
rozległy krwiak przykręgowy od poziomu C3 ku górze przemieszczający
tchawicę na stronę prawą
złamanie kości gnykowej z przemieszczeniem fragmentów

Postępowanie III etap

(1doba urazu)

Chora przewieziona ok. godz. 16,00 na

Oddział Intensywnej Terapii

•

po badaniu KT chora we wstrząsie

• RR skurczowe 60-80 mmHg

(POWIKŁANIE

-wstrząs)

• okresowo spadki RR skurczowego poniżej 60
mmHg
• kolejne badanie USG jamy brzusznej – b.z.
• kolejna konsultacja laryngologiczna – wymiana obu
tamponad
• resuscytacja płynowa: 10 l. płynów obojętnych, 17
j. krwi,
13 j. osocza, 2 j. masy płytkowej,

3 j. VIIa

ludzkiego
rekombinowanego czynnika krzepnięcia (preparat
Novoseven)
• diureza stymulowana mannitoem i furosemidem
6000 ml

(POWIKŁANIE - ONNN)

Wstępne kreślenie stopnia ciężkości

doznanych obrażeń ciała

i szans na przeżycie

•LSO – 17 pkt (187 UWR < ps 50%)

•ISS – 59 pkt

•RTS - 4,2978 (65% prawdopodobieństwa

przeżycia)

Postępowanie IV etap

( 2 doba

po urazie)

Odział Intensywnej Terapii

•konsultacja chirurga szczękowego-

kwalifikacja

do zabiegu operacyjnego

• konsultacja laryngologa –

poprawienie założonego

tamponowania

• zabieg operacyjny –

tracheostomia, drenaż kl. piersiowej

prawej
(odmokrwiak),laparoskopia (olbrzymi krwiak zaotrzewnowy,
przesiękający do jamy
otrzewnej

• po zabiegu chora stabilna krążeniowo, na
aminach
presyjnych
• podano 5 j. KKCZ, 4 j. FFP, 2 j.KKP, 2 j.
Novosevenu
• drenaż z kl. piersiowej 350 ml., z jamy
brzusznej
2000 ml.
• diureza 4100 ml.
• chora sztucznie wentylowana

Postępowanie V etap

dalsze leczenie w Oddziale Intensywnej Terapii

dob
a

3

4

5

6

7

sztuczna wentylacja

żywienie pozajelitowe
aminy presyjne
przytomna, kontakt
powierzchowny
diureza stymulowana
stan ciężki

tętno ok.100/min

usunięcie
tamponady
z gardła –
kons.laryng.
szt. went.

Ciepłota ciała

39 st. C

tętno ok.
100/min

Ciepłota ciała

39-40 st.C

zmieniono
tamponady

Wentylacja z
głęboką
sedacją
tętno pow.
100/min

diureza
samoistna

SIRS
niewydolność
oddechowa
niewydolność
nerek

SIRS

SIRS

Ciepłota ciała

39 st. C

tętno ok. 100/min

SIRS

SIRS

Postępowanie V etap

dalsze leczenie w Oddziale Intensywnej Terapii

doba

8

9

10

11

12

sztuczna wentylacja
z głęboką sedacją

nadal obrzęk tkanek
miękkich twarzy
T 39-40 st.C

zaklemowanie drenu
w klatce piersiowej
(płuco rozprężone)

zabieg op.
chirurdzy
szczękowi:
osteosynteza obu
kości
czczękowych met
Adamsa,
zespolenie
żuchwy-14
odłamów, 8
minipłytek,
nastawienie nosa,
op.termoplastycz
ny

T ok.. 39 st.C
tętno ok.. 100/min

ciepłota ciała

39 st. C

tętno ok.
100/min

ciepłota ciała
38,4 st.C

paradox
oddech. – nadal
went.szt.
diureza
stymulowana

ciepłota ciała
38 st C
przytomna
próby
odłączeia od
respiratora –

zapadanie
mostka –
paradoks
oddechowy
diureza
stymulowana

SIRS

SIRS

SIRS

Postępowanie V etap

dalsze leczenie w Oddziale Intensywnej Terapii

doba

16

19

21

23

25

sztuczna wentylacja
z głęboką sedacją
obrzęk tkanek
twarzy mniejszy

T 38 st.C

włączono dietę płynną
hemodynamicznie stabilna

diureza stymulowana
wymaz z oskrzeli: p.e, st. a

chora przytomna
sztucznie
wentylowana
dietę doustną
toleruje
dobrze

T ok.. 38 st.C
diureza
stymulowana

nie
gorączkuje
sztucznie
wentylowana
klatka
piersiowa
stabilna
odzwyczajana
od
respiratora

duszność,
oddechy 25/min,
sztucznie
wentylowana
Rtg – plamiaste
zagęszczenia
L 14 tyś
krążenie
niestabilne
tachykardia
140/min
diureza
stymulowana
uzupełnianie
płynów

stan
podgorączkow
y
przytomna
przez kilka
godzin
oddycha
samoistnie
diureza
samoistna

DRUGIE

UDERZENIE

Zatorowość

płucna

zachłyśnięcie

krwią

SIRS

Postępowanie V etap

dalsze leczenie w Oddziale Intensywnej Terapii

doba

27

30

31

32

33

stan ciężki
sztuczna wentylacja
z głęboką sedacją
nadal tachykardia
i niskie CTK
mimo przetoczeń
i zwiększonycch dawek
amin presyjnych
Rtg płuca niedodmowe,
powiększenie sylwetki serca
bez płynu w osierdziu

stan krytyczny
CTK 70 mmHg
L 12 tyś
anuria
diureza
stymulowana
-1100ml.
Kwasica
metaboliczna
sztuczna
wentylacja

stan
krytyczny
sztucznie
wentylowana
nieprzytomna
CTK 70-
100mmHg,
aminy
presyjne
diureza
stymulowana
kwasica
metabiliczna
L 19 tyś.

W nocy CTK
poniżej
60mmHg
powiększanie
sylwetki serca,
OCZ 30
L 20tyuś
bezmocz
zwolnienie akcji
seca
5.40 zgon w
mechanizmie
bradyasystolii

stan krytyczny
ciągłe spadki
ciśnienia krwi
rośnie OCZ
T 39 st.C
kwasica
metaboliczna
diureza
stymulowana
L 22tyś

MODS
niewydolność oddech.
niewydolność krążenia
niewydolność nerek

MODS

MODS

MODS

ZGON

Wynik badania

pośmiertnego

Oględziny, badanie hist. pat.

wieloodłamowe złamanie kości twarzoczaszki
krew pod oponą pajęczą mózgu
krwiaki wewnątrz mózgowe
obrzęk mózgu
obustronne odoskrzelowe zapalenie płuc
lewostronna odma opłucnowa
złamania miednicy
wieloodłamowe złamanie lewej kości udowej
ogniska zachłyśnięcia krwią do płuc

mięsień sercowy - obrzęk podścieliska, fragmentacja i dysocjacja
włókien
płuca - obrzęk, ogniska zachłyśnięcia się krwią, ogniska
rozpoczynającego się zapalenia
z włóknikoropnym odczynem opłucnej
wątroba - rozsiana martwica centrum zrazików z wybroczynami
krwawymi
nerki - martwicze zmiany miąższowe

Ostateczne określenie stopnia ciężkości

doznanych obrażeń ciała

i szans na przeżycie

•LSO – 20 pkt

•ISS – 68 pkt

•RTS - 4,2978 (65%

prawdopodobieństwa

przeżycia)

WNIOSKI

Powikłania we wczesnej fazie po
urazie

wstrząs, niewydolność oddechowa,
niewydolność nerek, niewydolność
krążenia - odwracalne, SIRS, cofnięcie
się objawów

Mechanizm drugiego uderzenia w
25 dobie

zachłyśnięcie się krwią,

zapalenie płuc, niewydolność
oddechowa, niewydolność krążenia,
niewydolność nerek, niewydolność
wątroby, MODS, ZGON