Pomimo wprowadzenia do diagnostyki zespołów bólowych kręgosłupa nowoczesnych badań obrazowych, nadal podstawową metodą diagnostyczną jest wnikliwe badanie lekarskie. Podjęcie decyzji co do postępowania terapeutycznego zależy zawsze od ścisłej korelacji jego wyników z badaniem obrazowym.
      W szczególności dotyczy to decyzji - czy podjąć leczenie zachowawcze, czy poddać chorego operacji w przypadku schorzeń krążka międzykręgowego. Jak wiemy korelacja między stanem klinicznym, a badaniem obrazowym istnieje jedynie w określonym procencie przypadków. Z tym faktem wiążą się też ogromne rozbieżności w ocenie przyczyn dolegliwości, i tak np. wypukliny czy przepukliny jądra miażdżystego różni autorzy uważają za przyczynę od 10% do 90% wszystkich incydentów bólowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.
      Należy mieć świadomość, że powszechnie znane i szeroko omawiane przyczyny morfologiczne bólów kręgosłupa jak wady wrodzone, nowotwory, osteoporoza, stany zapalne, zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa i inne choroby reumatoidalne to schorzenia wprawdzie bardzo poważne lecz stanowiące ilościowy margines w całej ilości incydentów bólowych.
      Coraz częściej zwraca się uwagę na pozakrążkowe przyczyny poszczególnych epizodów bólowych, zarówno o podłożu morfologicznym, jak i czynnościowym. W pojęciu przyczyn czynnościowych należy rozumieć dysfunkcje danej struktury, powodującą przeciążenia, a w rezultacie ból. Ta grupa przyczyn wywodzi się głównie z tkanek miękkich okołokręgosłupowych oraz z kolumny ruchowej kręgosłupa czyli stawów międzywyrostkowych oraz stawów krzyżowo-biodrowych. Wielu autorów powyższe struktury uważa za największą grupę przyczyn dolegliwości tego regionu kręgosłupa, jak i przyczyn braku sukcesu w leczeniu choroby dyskowej (z którą zresztą zaburzenia funkcji powyższych tkanek często współistnieją).
      W odcinku lędźwiowym spośród przyczyn funkcjonalnych wymienia się najczęściej:

• przyczyny mięśniowe np. wzmożone napięcie i przykurcz mięśnia gruszkowatego, biodrowo-lędźwiowego, czworobocznego lędźwi;

• przyczyny stawowe tzw. zablokowanie czynnościowe stawów międzywyrostkowych kręgów lub stawów krzyżowo-biodrowych;

• przyczyny więzadłowe np. wzmożone napięcie i podrażnienie więzadeł krzyżowo-lędźwiowych, krzyżowo-biodrowych i krzyżowo-guzowych miednicy oraz nadkolcowych oraz międzykolcowych kręgosłupa;

• przyczyny okostnowe np. coccygodynia, tzw. "zapalenie okołokrętarzowe kości udowej" czy "okołogrzebieniowe kości talerza miednicy";

• punkty spustowe i punkty maksymalnej bolesności, mięśniowe, więzadłowe czy powięziowe okolicy lędźwiowo-krzyzowej i obręczy biodrowej.

      Jak wspomniano powyższe zaburzenia stanowić mogą znaczną liczbę przyczyn objawiających się bólem okolicy kręgosłupa, okolicy krzyżowej i górnej części kończyn dolnych. Stosunkowo niewielka ich rozpoznawalność wynika głównie z braku powszechnej o nich wiedzy i umiejętności ich rozpoznawania nawet przez specjalistów neurologów, ortopedów, reumatologów czy rehabilitantów. Tym niemniej istnieje ogromna potrzeba różnicowania powyższych przyczyn z przyczynami morfologicznymi, głównie dającymi objawy ucisku korzeniowego - wypuklinami i przepuklinami dyskowymi - chociażby dla celów kwalifikacji do sposobów dalszego leczenia.
      Z praktycznego punktu widzenia stosunkowo przejrzystym i przydatnym sposobem takiej wstępnej kwalifikacji diagnostycznej jest zaliczenie badanego chorego do jednej z niżej wymienionych dwóch grup dolegliwości:

1. Dolegliwości bez cech ucisku korzeniowego zwane rzekomokorzeniowymi, do których można zaliczyć wszystkie wymienione powyżej czynnościowe przyczyny dolegliwości.

2. Dolegliwości będących skutkiem ucisku korzeniowego, zwane korzeniowymi spowodowane przyczynami morfologicznymi, w ogromnej większości konfliktem dyskowo-korzeniowym.

      Wprowadzenie podziału na grupę chorych z objawami zespołu korzeniowego i grupę z objawami zespołu rzekomokorzeniowego umożliwia szybką "roboczą" diagnostykę i wprowadzenie określonej taktyki postępowania nawet przed otrzymaniem wyników pełnej diagnostyki w postaci MRI czy TK.
      Umiejętność powyższej kwalifikacji wymaga jednak od lekarzy wprowadzenia do badania neurologiczno-ortopedycznego także elementów badania wywodzącego się z terapii manualnej.
      Jak będzie przebiegał w praktyce taki proces postępowania diagnostycznego?
      Wymaga on ustalenia, zgodnie ze schematem przedstawionym w tabeli.
      Tabela 1 - Algorytm postępowania diagnostycznego w zespołach bólowych kręgosłupa.
      Czy mamy u chorego do czynienia z istnieniem:

• wyłącznie objawów rzekomokorzeniowych;

• ewentualnego współistnienia objawów korzeniowych z rzekomokorzeniowymi;

• wyłącznie objawów korzeniowych;

• ewentualnie innych morfologicznych przyczyn bólów kręgosłupa wymienionych w tabeli.

      W przypadku stwierdzenia typowego zespołu objawów korzeniowych będzie nas obowiązywała dokładniejsza diagnostyka obrazowa (Rtg, TK, MRI).
      W przypadku objawów mieszanych korzeniowo-rzekomokorzeniowych powyższe badania dodatkowe należy uzupełnić szczegółowymi procedurami badania manualnego. Mają one określić, które z wymienionych na początku referatu zaburzeń czynnościowych występują w danym przypadku oraz czy nie są one aktualnie źródłem dominujących dolegliwości (czasem przewyższają one intensywnością dolegliwości na tle morfologicznym).
      W przypadku stwierdzenia wyłącznie objawów zespołu rzekomokorzeniowego, należy procedurami badania manualnego ustalić rodzaj zaburzenia czynnościowego, będącego jego źródłem.
      Ten trzeci przypadek jest o tyle istotny, że umożliwia bezpośrednie przystąpienie do leczniczych zabiegów manualnych, jak i natychmiastowej obserwacji ich skutków (np. rozluźnienie mięśnia, poprawa ruchomości, ustąpienie objawu Patricka, ujemne testy więzadłowe, poprawa objawu Laseque.a oraz bywa, że zaskakująco szybkiego zmniejszenia dolegliwości bólowych).
      Podejrzenie innych przyczyn morfologicznych, biorąc pod uwagę ich różnorodność, wymaga przeprowadzenia bardzo ukierunkowanych badań diagnostycznych (diagnostyka obrazowa, scyntygrafia, densytometria, EMG, badania laboratoryjne i inne uwarunkowane stanem klinicznym). Na szczęście, jako bezpośrednia przyczyna ostrych dolegliwości bólowych, stanowią one niewielki odsetek w porównaniu z poprzednimi trzema grupami.
      Tabela 2 - Objawy różnicujące zespoły bólowe korzeniowe i rzekomokorzeniowe.
      W tabeli 2 przedstawiono typowe cechy i objawy różnicujące zespół korzeniowy i rzekomokorzeniowy i pozwalające, po wstępnym badaniu zakwalifikować chorego do jednej z powyższych dwóch grup. Omówienie to oparto na porównaniu objawów zespołu korzeniowego spowodowanego przepukliną jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym oraz zespołu rzekomokorzeniowego, spowodowanego tzw. zablokowaniem czynnościowym stawów międzywyrostkowych segmentów lędźwiowych kręgosłupa (L4/L5 - L5/S1). Powyższe przyczyny powodują szereg zbliżonych objawów co prowadzi do szeregu pomyłek diagnostycznych i tym samym nieprawidłowego leczenia. Podobne zestawienie można przeprowadzić dla innych segmentów i odcinków kręgosłupa.
      Powyższe różnicowanie, jak zawsze w medycynie wymaga traktowania z pewnym statystycznym prawdopodobieństwem. Tym niemniej posiada walory praktyczne ułatwiające pewną .kanalizację. procesu myślenia w kierunku określonego schematu. Może ono ułatwić i przyśpieszyć proces diagnostyczny a przede wszystkim ukierunkować leczenie.
      Rozważanie w każdym przypadku możliwości istnienia zaburzeń czynnościowych, dających objawy zespołu rzekomokorzeniowego powinna się stać standardem postępowania w praktyce lekarzy zajmujących się chorobami narządu ruchu. Przyczynić się to może do zmniejszenia ilości przypadków tzw. trudnych z przeciągającym się leczeniem lub ciągłymi nawrotami dolegliwości.

Jerzy Stodolny

Dr n. med. Jerzy Stodolny, Specjalista rehabilitacji chorób narządu ruchu i medycyny manualnej, Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Medycyny Manualnej, wykładowca Sesji Naukowej X Ogólnoplskich Mistrzostw Lekarzy w Narciarstwie Alpejskim "Bystre 2007"

Rodzaj objawu	Zespół korzeniowynp. przepuklina jądra miażdżystego	Zespół rzekomokorzeniowenp. zablokowanie stawów międzywyrostkowych
Początek i przebieg choroby	Początek nagły, niespodziewany, przebieg stosukowo krótki, z fazą narastania i ustępowania dolegliwości, które są najczęściej bardzo intensywne.	Początek często z charakterystycznym słyszalnym "trzaśnięciem", dolegliwości mniej intensywne o jednakowym natężeniu, bez fazy narastania, przebieg długotrwały, kilkunastoletni, nawrotowy.
Wiek chorych	Dzieci w wieku młodym i średnim (zazwyczaj do 50 r.ż.)	Całe życie, od dzieciństwa do wieku podeszłego
Wpływ czynników oddziałujących na układ wegetatywny (ochłodzenie, przewianie, zmiany atmosferyczne, stres i przeciążenie psychofizyczne, współistniejące infekcje, krwawienie miesięczne, itd.) na wywołanie lub nasilenie dolegliwości	Nieznaczny	Bardzo znaczny
Umiejscowienie dolegliwości	Odcinek lędźwiowy, obręcz biodrowa i kończyna dolna. Dolegliwości występują po jednej stronie ciała i zazwyczaj tylko w jednym odcinku kręgosłupa w tym samym czasie.	Dolegliwości współistniejące wewszystkich odcinkach kręgosłupa i różnych częściach ciała częste występowanie obustronnie.
Rodzaj bólu	Bardzo silny, unieruchamiający, promieniujący jednostronnie do kończyny, jak po rażeniu prądem.	Nękający, rozlany, zmuszający do częstej zmiany pozycji, układania się, siadania, chodzenia.
Promieniowanie bólu	Do dystalnych części kończyn - stopa, palce, ściśle ograniczone do określonego dermatomu	Do bliższych części kończyn - kolano, łydka, bez ścisłego związku z określonym dermatomem. Częste współistnienie bólów w innych częściach narządu ruchu.
Czynniki fizyczne nasilające ból: ruch, "rozruszanie się", kaszel, kichanie, parcie na stolec, przerost tułowia, przodozgięcie tułowia, zgięcie boczne, pozycje spoczynkowe	nasila, nasila wyraźnie, często nasila, nasila, niemożliwe w stronę promieniowania bólu, przynoszą ulgę	często przynosi ulgę, nie nasila, nie nasila, nasila, ograniczone w stronę promieniowania, często nasilają
Statyka tułowia w pozycji stojącej	Transpozycja (przesunięcie boczne) tułowia, częsta pozycja antalgiczna z przodozgięciem tułowia, przesunięcie osi kręgosłupa nieskompensowane statycznie, często skierowane w stronę przeciwną do kierunku promieniowania bólu.	Częste ustawienie przymusowe, oszczędzające, lecz statyka osi kręgosłupa skompensowana.
Niedowłady i porażenia mięśni	Występują często	Nie występują
Osłabienia czucia powierzchniowego	Występuje często	Nie występuje
Czucie spaczone, parestezja, przeczulica skórna	Zazwyczaj nie występuje	Występuje często
Osłabienie brak odruchów ścięgnistych	Występuje często	Nie występuje
Wygórowanie odruchów ścięgnistych	Nie występuje	Czasem występuje
Objawy rozciągowe: objaw Lasegue'a, skrzyżowany objaw Lasegue'a, objaw Bragarda, odwrócony objaw Lasegue'a	Dodatni poniżej kąta 45st. Często dodatni Dodatni Dodatni (przy przepuklinie L3 - L4)	Dodatni powyżej kąta 45-50st. Ujemny Ujemny Ujemny
Bolesne punkty uciskowe: wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego - punkty Valleix, ból głęboki przy przesuwaniu kręgu w kierunku brzusznym, ból wzdłuż nerwu kulszowego przy ucisku kręgu w kierunku brzusznym (objaw przycisku dzwonka), ból miejscowy przy ucisku bocznym na wyrostek kolczysty, bolesne zgrubienia tkanki łącznej podskórnej, bolesność przyczepów mięśni oraz przykurcze mięśni lub poszczególnych włókien mięśniowych w obrębie mięśni w danym segmencie.	Występują Występuje Występuje Nie występuje Nie występują Nie występują	Nie występują Nie występuje Nie występuje Występuje Występują Występuje często
Objawy reflektoryczne: zgrubienie fałdu skórnego Kiblera, drżenia włókienkowe mięśni, wzmożony dermografizm, wzmożona potliwość skóry w dermatomie, bolesne przykurcze mięśni wskaźnikowych	Nie występuje Nie występują Nie występuje Nie występuje Nie występują	Występuje Występują Występuje Występuje Występują często
Gra ślizgu stawowego	Prawidłowa	Zablokowana
Efekty leczenia manualnego	Brak (czasem pogorszenie)	Korzystne (czasem bardzo szybkie)

---