1

1

Zabieg operacyjny

Zabieg operacyjny

a zaburzenie

a zaburzenie

homeostazy

homeostazy



Zaburzenia związane z chorobą

Zaburzenia związane z chorobą



Zaburzenia wywołane urazem

Zaburzenia wywołane urazem

operacyjnym

operacyjnym



Zaburzenia pooperacyjne

Zaburzenia pooperacyjne

2

2

Zaburzenia związane z

Zaburzenia związane z

chorobą

chorobą



Zaburzenia odżywienia

Zaburzenia odżywienia



Niedokrwistości

Niedokrwistości



Skazy krwotoczne i nadkrzepliwość

Skazy krwotoczne i nadkrzepliwość



Zaburzenia immunologiczne

Zaburzenia immunologiczne



Zaburzenia hormonalne

Zaburzenia hormonalne



Niewydolności narządowe ostre i

Niewydolności narządowe ostre i

przewlekłe

przewlekłe

3

3

Zaburzenia związane z

Zaburzenia związane z

przygotowaniem do zabiegu

przygotowaniem do zabiegu



Głodzenie przedoperacyjne

Głodzenie przedoperacyjne



Leki immunosupresyjne

Leki immunosupresyjne



Przetoczenia krwi

Przetoczenia krwi



Oczyszczanie jelita przed zabiegiem

Oczyszczanie jelita przed zabiegiem



Nieprawidłowa antybiotykoterapia

Nieprawidłowa antybiotykoterapia



Nadkażenia bakteriami wieloopornymi

Nadkażenia bakteriami wieloopornymi



Uraz psychiczny

Uraz psychiczny

4

4

Uraz operacyjny – zaburzenia

Uraz operacyjny – zaburzenia

homeostazy

homeostazy



Wytworzenie rany operacyjnej i

Wytworzenie rany operacyjnej i

uruchomienie mechanizmów jej gojenia

uruchomienie mechanizmów jej gojenia



Wychłodzenie

Wychłodzenie



Utrata krwi

Utrata krwi



Utrata czynników krzepnięcia

Utrata czynników krzepnięcia



Utrata wody i elektrolitów

Utrata wody i elektrolitów



Reakcje na ból

Reakcje na ból



Urazy przypadkowe

Urazy przypadkowe

5

5

Zaburzenia homeostazy

Zaburzenia homeostazy

pooperacyjne

pooperacyjne



Gojenie rany

Gojenie rany



Zakażenia

Zakażenia



Głodzenie

Głodzenie



Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa



Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Zaburzenia wodno-elektrolitowe



Zaburzenia hormonalne

Zaburzenia hormonalne



Powikłania układowe

Powikłania układowe

6

6

Ocena stopnia odżywienia

Ocena stopnia odżywienia



Wywiad żywieniowy

Wywiad żywieniowy



Pomiary antropometryczne – BMI (kg/m

Pomiary antropometryczne – BMI (kg/m

2

2

)

)



Parametry biochemiczne

Parametry biochemiczne

Wskaźnik kreatyninowy – miernik masy mięśniowej

Wskaźnik kreatyninowy – miernik masy mięśniowej

Stężenie albumin 35 -45g/l półtrwanie 3 tygodnie

Stężenie albumin 35 -45g/l półtrwanie 3 tygodnie

Transferyna półtrwanie 8 dni

Transferyna półtrwanie 8 dni

Prealbumina półtrwanie 2 dni

Prealbumina półtrwanie 2 dni

Białko wiążące retinol półtrwanie 10 godzin

Białko wiążące retinol półtrwanie 10 godzin



Liczba limfocytów 2000 – 3500

Liczba limfocytów 2000 – 3500



Skórne testy opóźnionej nadwrażliwości

Skórne testy opóźnionej nadwrażliwości

7

7

Rodzaje niedożywienia

Rodzaje niedożywienia



Marasmus - spadek parametrów

Marasmus - spadek parametrów

antropometrycznych przy zachowaniu

antropometrycznych przy zachowaniu

prawidłowych wskaźników biochemicznych.

prawidłowych wskaźników biochemicznych.

Wynik przewlekłego powolnego

Wynik przewlekłego powolnego

niepowikłanego głodzenia

niepowikłanego głodzenia



Kwashiorkor – spadek parametrów

Kwashiorkor – spadek parametrów

biochemicznych i immunologicznych przy

biochemicznych i immunologicznych przy

niewielkich zmianach masy ciała. Wynik

niewielkich zmianach masy ciała. Wynik

„szybkiego” głodzenia

„szybkiego” głodzenia



Typ mieszany

Typ mieszany

8

8

Objawy niedożywienia

Objawy niedożywienia



Skóra – zimna, sucha, łatwo pękająca, cienka, mało

Skóra – zimna, sucha, łatwo pękająca, cienka, mało

elastyczna, pokryta delikatnym meszkiem; często

elastyczna, pokryta delikatnym meszkiem; często

przebarwienia wokół ust i oczu; włosy delikatne i

przebarwienia wokół ust i oczu; włosy delikatne i

łatwo wypadają; czasem ciastowate obrzęki na

łatwo wypadają; czasem ciastowate obrzęki na

kończynach dolnych, twarzy

kończynach dolnych, twarzy



Czynność serca – zwolniona; RR obniżone;

Czynność serca – zwolniona; RR obniżone;

zmniejszona objętość wyrzutowa serca

zmniejszona objętość wyrzutowa serca



Zmniejszenie częstości oddechów, pojemności

Zmniejszenie częstości oddechów, pojemności

minutowej i życiowej

minutowej i życiowej



Często brak wolnego kwasu solnego w soku

Często brak wolnego kwasu solnego w soku

żołądkowym; tendencje do biegunki; czasem cechy

żołądkowym; tendencje do biegunki; czasem cechy

uszkodzenia miąższu wątrobowego i żółtaczkę

uszkodzenia miąższu wątrobowego i żółtaczkę



Brak miesiączki i popędu płciowego

Brak miesiączki i popędu płciowego

9

9

Objawy niedożywienia c.d.

Objawy niedożywienia c.d.



Zwykle obecna niedokrwistość

Zwykle obecna niedokrwistość

normochromiczna niewielkiego stopnia

normochromiczna niewielkiego stopnia



Temperatura jest niższa; osoby

Temperatura jest niższa; osoby

niedożywione wykazują dużą

niedożywione wykazują dużą

wrażliwość na zimno

wrażliwość na zimno



Często są depresyjne, spowolniałe, z

Często są depresyjne, spowolniałe, z

tendencją do maksymalnego

tendencją do maksymalnego

ograniczenia ruchów fizycznych.

ograniczenia ruchów fizycznych.

10

10

Zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie

1.

1.

Glukoza i aminokwasy

Glukoza i aminokwasy

2.

2.

emulsja tłuszczowa

emulsja tłuszczowa

3.

3.

elektrolity: Na, K, Ca, Mg, Cl, P

elektrolity: Na, K, Ca, Mg, Cl, P

4.

4.

pierwiastki śladowe

pierwiastki śladowe

5.

5.

witaminy

witaminy

6.

6.

woda

woda

11

11

Zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie

en. pozabiałkowa

en. pozabiałkowa

20-30

20-30

kcal/kg m.c.

kcal/kg m.c.

Na

Na

60-180

60-180

mEq

mEq

K

K

40-80

40-80

mEq

mEq

białko

białko

0,6-0,8

0,6-0,8

g/kg m.c./d

g/kg m.c./d

azot

azot

0,15 –

0,15 –

0,25

0,25

gN/kg

gN/kg

glukoza

glukoza

150-200

150-200

g/d

g/d

woda

woda

30

30

ml/kg/d

ml/kg/d

12

12

Zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie

Białko

Białko

1,5 g/kg m.c.

1,5 g/kg m.c.

Węglowodany

Węglowodany

3,5 g/kg m.c.

3,5 g/kg m.c.

Tłuszcze

Tłuszcze

0,5-1,0 g/kg m.c.

0,5-1,0 g/kg m.c.

13

13

Zasady ogólne

Zasady ogólne



0,15 – 0,25 gN/kg m.c./d

0,15 – 0,25 gN/kg m.c./d



20-30 kcal/kg m.c./d energii pozabiałkowej

20-30 kcal/kg m.c./d energii pozabiałkowej



150-200 kcal/ 1gN

150-200 kcal/ 1gN



70% z węglowodanów, 30% z tłuszczów

70% z węglowodanów, 30% z tłuszczów



energia: aminokwasy – 4 kcal/g, glukoza 4

energia: aminokwasy – 4 kcal/g, glukoza 4

kcal/g, tłuszcze – 9 kcal/g

kcal/g, tłuszcze – 9 kcal/g



1 gN = 6,25 g białka = 25 g masy mięśniowej

1 gN = 6,25 g białka = 25 g masy mięśniowej



utrata azotu jest równoznaczna z utratą białka

utrata azotu jest równoznaczna z utratą białka



1 j. insuliny na 5g glukozy

1 j. insuliny na 5g glukozy

14

14

Immunomodulacja

Immunomodulacja

Wspomaganie układu odpornościowego

Wspomaganie układu odpornościowego

kwasami tłuszczowymi, aminokwasami, oraz

kwasami tłuszczowymi, aminokwasami, oraz

substancjami wpływającymi na działanie

substancjami wpływającymi na działanie

wolnych rodników tlenowych

wolnych rodników tlenowych

Wielonienasycone n-3, n-6, kwasy tłuszczowe

Wielonienasycone n-3, n-6, kwasy tłuszczowe

wywierają wpływ na procesy zapalne

wywierają wpływ na procesy zapalne

poprzez metabolity kwasu arachidonowego,

poprzez metabolity kwasu arachidonowego,

co m.in. powoduje zmiany w ilości

co m.in. powoduje zmiany w ilości

produkowanych leukotrienów i tromboksanu

produkowanych leukotrienów i tromboksanu

15

15

Aminokwasy

Aminokwasy



glutamina

glutamina

– nietrwała w środowisku

– nietrwała w środowisku

wodnym,

wodnym,



odżywia kosmki jelitowe

odżywia kosmki jelitowe



hamuje rozpad limfocytów, makrofagów

hamuje rozpad limfocytów, makrofagów



DIPEPTIVEN (osmolarność 921mosm/l)

DIPEPTIVEN (osmolarność 921mosm/l)



arginina

arginina

–trwała w środowisku wodnym,

–trwała w środowisku wodnym,



rola w syntezie tlenku azotu

rola w syntezie tlenku azotu



działanie immunostymulące

działanie immunostymulące

Enteral nutrition in intesive care patients: a practical approach. Jolliet et
al.. Working Group on Nutrition and Metabolism, ESICH. Intensice Care
Med. 1998;24

16

16

Glukoza

Glukoza



w niewydolności oddechowej – 1:1 z

w niewydolności oddechowej – 1:1 z

tłuszczami

tłuszczami



potrzeba 150-200 g/d – OUN, układ

potrzeba 150-200 g/d – OUN, układ

krwiotwórczy

krwiotwórczy



podawać do 500g/d; 4-5g/kg m.c./d

podawać do 500g/d; 4-5g/kg m.c./d



1 j. insuliny na 5 g glukozy

1 j. insuliny na 5 g glukozy



wysokie stężenia glukozy – wypłukiwanie

wysokie stężenia glukozy – wypłukiwanie

fosforanów (refeending syndrome)

fosforanów (refeending syndrome)

17

17

Inne

Inne



woda - 30ml x masa ciała lub 1 ml x 1

woda - 30ml x masa ciała lub 1 ml x 1

kcal/d

kcal/d



elektrolity - Addiphos

elektrolity - Addiphos



witaminy – Vitalipid, Soluvit

witaminy – Vitalipid, Soluvit



pierwiastki śladowe - Addamel

pierwiastki śladowe - Addamel

18

18

Dodatki

Dodatki



H2 blokery, inhibitory pompy

H2 blokery, inhibitory pompy

protonowej

protonowej



aminofilina

aminofilina



insulina

insulina

jak najmniej

jak najmniej

19

19

Dostęp

Dostęp

Obwodowy możliwy, gdy:

Obwodowy możliwy, gdy:



żywienie do 7-10 dni,

żywienie do 7-10 dni,



osmolarność preparatu do 600-800 mosm/l

osmolarność preparatu do 600-800 mosm/l



zapotrzebowanie na energię do 1500 – 2000

zapotrzebowanie na energię do 1500 – 2000

kcal

kcal



brak p/wskazań do podawania emulsji

brak p/wskazań do podawania emulsji

tłuszczowych

tłuszczowych



brak wskazań do ograniczania płynów

brak wskazań do ograniczania płynów



dobry stan naczyń obwodowych

dobry stan naczyń obwodowych

20

20

Preparaty żywieniowe

Preparaty żywieniowe

Kabiven

Kabiven

Kabiven

Kabiven

peripheral

peripheral

objętość (ml)

objętość (ml)

1540

1540

2053

2053

1440

1440

1920

1920

Azot (g)

Azot (g)

8,1

8,1

10,8

10,8

5,4

5,4

7,2

7,2

Tłuszcze (g)

Tłuszcze (g)

60

60

80

80

51

51

68

68

Glukoza (g)

Glukoza (g)

150

150

200

200

97

97

130

130

Kalorie

Kalorie

niebiałkowe

niebiałkowe

(kcal)

(kcal)

1200

1200

1600

1600

900

900

1200

1200

Sód (mmol)

Sód (mmol)

48

48

64

64

32

32

43

43

Potas (mmol)

Potas (mmol)

36

36

48

48

24

24

32

32

Osmolarność

Osmolarność

(mosm/l)

(mosm/l)

1060

1060

750

750

21

21

Preparaty żywieniowe c.d.

Preparaty żywieniowe c.d.

Periplasmal

Periplasmal

objętość (ml)

objętość (ml)

1000

1000

Azot (g)

Azot (g)

5,5

5,5

Tłuszcze (g)

Tłuszcze (g)

0

0

Glukoza (g)

Glukoza (g)

50

50

Kalorie

Kalorie

niebiałkowe

niebiałkowe

(kcal)

(kcal)

340

340

Sód (mmol)

Sód (mmol)

59

59

Potas (mmol)

Potas (mmol)

30

30

Osmolarność

Osmolarność

(mosm/l)

(mosm/l)

765

765

22

22

Problemy

Problemy



w niewydolności oddechowej –

w niewydolności oddechowej –

stosunek glukozy i tłuszczów 1:1

stosunek glukozy i tłuszczów 1:1



stronty wapniowo – fosforanowe

stronty wapniowo – fosforanowe



refeending syndrome

refeending syndrome



hipertriglicerydemia pow. 300 – nie

hipertriglicerydemia pow. 300 – nie

podawać tłuszczy

podawać tłuszczy

23

23

Kontrola laboratoryjna –

Kontrola laboratoryjna –

przed leczeniem

przed leczeniem

–

gazometria

gazometria

–

jonogram – Na, K, Ca, Mg, Cl, P

jonogram – Na, K, Ca, Mg, Cl, P

–

glikemia

glikemia

–

białko całkowite, albuminy

białko całkowite, albuminy

–

mocznik, kreatynina

mocznik, kreatynina

–

bilirubina, AsPAT, AlAT, GGTP

bilirubina, AsPAT, AlAT, GGTP

–

Morfologia, APTT, INR

Morfologia, APTT, INR

–

CRP

CRP

Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego
PTŻPiD. PZWL 2005

24

24

Kontrola laboratoryjna –

Kontrola laboratoryjna –

pierwsze dni leczenia

pierwsze dni leczenia

–

gazometria

gazometria

–

jonogram – Na, K, Mg, P

jonogram – Na, K, Mg, P

–

glikemia

glikemia

–

triglicerydy,

triglicerydy,

–

mocznik, kreatynina

mocznik, kreatynina

–

wydalanie azotu, elektrolitów, badanie

wydalanie azotu, elektrolitów, badanie

ogólne moczu

ogólne moczu

Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego
PTŻPiD. PZWL 2005

25

25

Kontrola laboratoryjna –

Kontrola laboratoryjna –

dalsze dni leczenia

dalsze dni leczenia

–

cukier w moczu - codziennie

cukier w moczu - codziennie

–

jak w pierwszych dniach: 1 – 2 x w

jak w pierwszych dniach: 1 – 2 x w

tygodniu

tygodniu

–

białko całkowite, albuminy: 1 x w tygodniu

białko całkowite, albuminy: 1 x w tygodniu

–

mocznik, kreatynina, morfologia, APTT,

mocznik, kreatynina, morfologia, APTT,

INR: 1 x w tygodniu

INR: 1 x w tygodniu

–

bilirubina, enzymy wątrobowe: 1 x w

bilirubina, enzymy wątrobowe: 1 x w

tygodniu

tygodniu

–

CRP: 1 x w tygodniu

CRP: 1 x w tygodniu

Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego
PTŻPiD. PZWL 2005

26

26

Wpływ urazu na metabolizm i

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia

stan odżywienia



W chwili urazu dochodzi do powstania

W chwili urazu dochodzi do powstania

stanu zapalnego.

stanu zapalnego.



Zostają uwolnione mediatory, w tym

Zostają uwolnione mediatory, w tym

monokiny : interleukina 1, TNF, produkty

monokiny : interleukina 1, TNF, produkty

bakteryjne – endotoksyny, które w

bakteryjne – endotoksyny, które w

połączeniu z pobudzeniem

połączeniu z pobudzeniem

dośrodkowych włókien nerwowych

dośrodkowych włókien nerwowych

(bóle) pobudzają układ

(bóle) pobudzają układ

neurohormonalny.

neurohormonalny.

27

27

Wpływ urazu na metabolizm i

Wpływ urazu na metabolizm i

stan odżywienia c.d.

stan odżywienia c.d.



Wzrost uwalniania katecholamin jest istotnym

Wzrost uwalniania katecholamin jest istotnym

czynnikiem nasilającym katabolizm.

czynnikiem nasilającym katabolizm.



Dochodzi do rozpadu mięśni szkieletowych, do

Dochodzi do rozpadu mięśni szkieletowych, do

momentu opanowania zakażenia lub zapewnienia

momentu opanowania zakażenia lub zapewnienia

prawidłowego procesu gojenia rany wskutek

prawidłowego procesu gojenia rany wskutek

unieruchomienia w przypadku złamania lub

unieruchomienia w przypadku złamania lub

pokrycia ubytku skóry po oparzeniu.

pokrycia ubytku skóry po oparzeniu.



W późnym okresie niekontrolowanego rozwoju tych

W późnym okresie niekontrolowanego rozwoju tych

procesów dochodzi do niewydolności wątroby z

procesów dochodzi do niewydolności wątroby z

nieprawidłową glukoneogenezą, hipoglikemią ,

nieprawidłową glukoneogenezą, hipoglikemią ,

zaburzeniami składu aminokwasów i do zgonu

zaburzeniami składu aminokwasów i do zgonu

chorego.

chorego.

28

28

Zasady prawidłowego leczenia

Zasady prawidłowego leczenia

żywieniowego

żywieniowego



Zaspokajać zapotrzebowanie energetyczne

Zaspokajać zapotrzebowanie energetyczne



Zaspokajać zapotrzebowanie na

Zaspokajać zapotrzebowanie na

aminokwasy i tłuszcze

aminokwasy i tłuszcze



Zaspokajać zapotrzebowanie na witaminy i

Zaspokajać zapotrzebowanie na witaminy i

pierwiastki śladowe

pierwiastki śladowe



Wybierać najbardziej fizjologiczną drogę

Wybierać najbardziej fizjologiczną drogę

karmienia

karmienia



Nie ograniczać aktywności chorego

Nie ograniczać aktywności chorego

29

29

Rana – czynnik zaburzający

Rana – czynnik zaburzający

homeostazę

homeostazę



W ranie wyzwolone zostają mediatory

W ranie wyzwolone zostają mediatory

stanu zapalnego powodujące wzrost

stanu zapalnego powodujące wzrost

katabolizmu

katabolizmu



Rana otwarta – wrota ucieczki białek i

Rana otwarta – wrota ucieczki białek i

wody

wody



Długotrwały proces gojenia wymaga

Długotrwały proces gojenia wymaga

znacznych wydatków energetycznych i

znacznych wydatków energetycznych i

białkowych

białkowych

30

30

Rana to przerwanie ciągłości

Rana to przerwanie ciągłości

skóry lub błony śluzowej

skóry lub błony śluzowej

pod wpływem urazu.

pod wpływem urazu.

Przy zachowaniu ciągłości

Przy zachowaniu ciągłości

skóry mówimy o stłuczeniu

skóry mówimy o stłuczeniu

W ranie oparzeniowej

W ranie oparzeniowej

dochodzi do

dochodzi do

czynnościowego przerwania

czynnościowego przerwania

ciągłości skóry

ciągłości skóry

31

31

Rodzaje ran

Rodzaje ran



Powierzchowne i głębokie

Powierzchowne i głębokie



Proste i powikłane

Proste i powikłane



Czyste skażone zakażone brudne i

Czyste skażone zakażone brudne i

zatrute

zatrute



Kłute cięte szarpane tłuczone

Kłute cięte szarpane tłuczone

miażdżone kąsane postrzałowe i

miażdżone kąsane postrzałowe i

oparzeniowe

oparzeniowe



Otwarte i zamknięte

Otwarte i zamknięte

32

32

Gojenie się ran

Gojenie się ran



Regeneracja - proces przywracający

Regeneracja - proces przywracający

pierwotny stan, rana goi się przez

pierwotny stan, rana goi się przez

wytworzenie tkanki wcześniej

wytworzenie tkanki wcześniej

zniszczonej .

zniszczonej .



Reparacja – rana wypełnia się nową

Reparacja – rana wypełnia się nową

tkanką odmienną od pierwotnej .

tkanką odmienną od pierwotnej .

33

33

Sposoby gojenia ran

Sposoby gojenia ran



Per primam – przez pierwotne zamknięcie

Per primam – przez pierwotne zamknięcie

rany z wytworzeniem niewielkiej blizny,

rany z wytworzeniem niewielkiej blizny,

bez ziarninowania

bez ziarninowania



Per secundam przez tworzenie dużej

Per secundam przez tworzenie dużej

blizny w ranach otwartych lub w

blizny w ranach otwartych lub w

obecności znacznej ilości tkanki

obecności znacznej ilości tkanki

martwiczej najczęściej z obfitym

martwiczej najczęściej z obfitym

ziarninowaniem

ziarninowaniem



Sub crustam – pod strupem

Sub crustam – pod strupem

34

34

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Zahamowanie krwawienia i

Zahamowanie krwawienia i

wypełnienie rany

wypełnienie rany

skrzepem. Brzegi rany obkurczają się

skrzepem. Brzegi rany obkurczają się

ze względu

ze względu

na elastyczność tkanek a później w

na elastyczność tkanek a później w

skutek

skutek

retrakcji skrzepu.

retrakcji skrzepu.

35

35

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Zapalenie w ranie

Zapalenie w ranie

Mediatory stanu zapalnego wydzielane

Mediatory stanu zapalnego wydzielane

przez zranione tkanki zwiększają

przez zranione tkanki zwiększają

przepuszczalność śródbłonka naczyń,

przepuszczalność śródbłonka naczyń,

napływ granulocytów

napływ granulocytów

obojętnochłonnych a w ślad za nimi

obojętnochłonnych a w ślad za nimi

makrofagów. Okres ten trwa od 3-5 dni

makrofagów. Okres ten trwa od 3-5 dni

do wielu tygodni a nawet miesięcy

do wielu tygodni a nawet miesięcy

36

36

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Pojawienie się fibroblastów. Migrują ze

Pojawienie się fibroblastów. Migrują ze

ściany otaczających ranę naczyń po nitkach

ściany otaczających ranę naczyń po nitkach

włóknika. Wytwarzają kolagen już od 4-5

włóknika. Wytwarzają kolagen już od 4-5

dnia. W ranach w których toczy się proces

dnia. W ranach w których toczy się proces

zapalny – zakażenie, ciała obce migracja ta

zapalny – zakażenie, ciała obce migracja ta

jest zahamowana. Kolagen w ranie ulega

jest zahamowana. Kolagen w ranie ulega

procesom tworzenia, rozkładu, oraz

procesom tworzenia, rozkładu, oraz

dojrzewania w procesie modelowania blizny

dojrzewania w procesie modelowania blizny

Ilość kolagenu zaczyna się zmniejszać po 6

Ilość kolagenu zaczyna się zmniejszać po 6

tyg. gojenia

tyg. gojenia

37

37

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Odrost nabłonka.

Odrost nabłonka.

Od brzegów wnikają sople nabłonka pod

Od brzegów wnikają sople nabłonka pod

skrzep i wzdłuż nici chirurgicznych.

skrzep i wzdłuż nici chirurgicznych.

Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18

Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18

godzin. Maksymalna szybkość odrostu

godzin. Maksymalna szybkość odrostu

naskórka to 1mm/dzień. U człowieka

naskórka to 1mm/dzień. U człowieka

nowy naskórek nie wytwarza przydatków

nowy naskórek nie wytwarza przydatków

skóry. Wzrost kończy zetknięcie się z

skóry. Wzrost kończy zetknięcie się z

nabłonkiem z drugiej strony rany.

nabłonkiem z drugiej strony rany.

38

38

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Odrost naczyń krwionośnych i

Odrost naczyń krwionośnych i

chłonnych.

chłonnych.

Zaczyna się wraz z powstawaniem

Zaczyna się wraz z powstawaniem

kolagenu. Śródbłonek naczyń pączkuje

kolagenu. Śródbłonek naczyń pączkuje

tworząc lite grudki następnie

tworząc lite grudki następnie

przekształcające się w naczynia

przekształcające się w naczynia

włosowate. Naczynia o ścianie

włosowate. Naczynia o ścianie

warstwowej powstają i zanikają w

warstwowej powstają i zanikają w

trakcie modelowania blizny

trakcie modelowania blizny

39

39

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Odrost włókien nerwowych.

Odrost włókien nerwowych.

Końcowe włókna nerwowe po okresie 4-

Końcowe włókna nerwowe po okresie 4-

5 dni wzrastają w kierunku zakończeń

5 dni wzrastają w kierunku zakończeń

nerwowych. Pnie nerwowe odrastają

nerwowych. Pnie nerwowe odrastają

tylko wzdłuż odciętych włókien. Na

tylko wzdłuż odciętych włókien. Na

pozostawionych wolnych końcach

pozostawionych wolnych końcach

powstają nerwiaki. Maksymalna

powstają nerwiaki. Maksymalna

prędkość odrostu nerwu to 1 mm/dzień

prędkość odrostu nerwu to 1 mm/dzień

40

40

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Wytrzymałość mechaniczne gojącej się

Wytrzymałość mechaniczne gojącej się

rany wynosi:

rany wynosi:

1-2% w okresie przed pojawieniem się

1-2% w okresie przed pojawieniem się

kolagenu

kolagenu

rośnie wraz z ilością kolagenu w ranie

rośnie wraz z ilością kolagenu w ranie

osiągając maksymalnie 50%

osiągając maksymalnie 50%

dalszy wzrost wytrzymałości zagojonej

dalszy wzrost wytrzymałości zagojonej

rany odbywa się w trakcie modelowania i

rany odbywa się w trakcie modelowania i

trwa róznie długo niekiedy ponad rok

trwa róznie długo niekiedy ponad rok

41

41

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Rany otwarte wypełniają się ziarniną

Rany otwarte wypełniają się ziarniną

( reparacja ) W ziarninie

( reparacja ) W ziarninie

pojawiają się miofibroblasty

pojawiają się miofibroblasty

przypominające komórki mięśni

przypominające komórki mięśni

gładkich. Komórki te powodują

gładkich. Komórki te powodują

obkurczanie się rany. Zjawisko to może

obkurczanie się rany. Zjawisko to może

być korzystne lub niekorzystne

być korzystne lub niekorzystne

42

42

Naprawa - reparatio

Naprawa - reparatio

Pojawia się gdy uszkodzenie

Pojawia się gdy uszkodzenie

przekracza możliwości regeneracyjne

przekracza możliwości regeneracyjne

tkanek. Dominującą rolę odgrywają

tkanek. Dominującą rolę odgrywają

fibroblasty. Wraz z wysiękiem

fibroblasty. Wraz z wysiękiem

napływają komórki żerne – granulocyty

napływają komórki żerne – granulocyty

i makrofagi. Tkanki martwicze zostają

i makrofagi. Tkanki martwicze zostają

wessane lub odgrodzone włóknistą

wessane lub odgrodzone włóknistą

tkanką łączną tzw. torebką.

tkanką łączną tzw. torebką.

43

43

Naprawa - reparatio

Naprawa - reparatio

Po4-5 dniach rozpoczyna się faza

Po4-5 dniach rozpoczyna się faza

proliferacyjna tworzy się ziarnina złożona z

proliferacyjna tworzy się ziarnina złożona z

naczyń włosowatych fibroblastów i

naczyń włosowatych fibroblastów i

leukocytów.

leukocytów.

W fazie bliznowacenia ziarnina w miarę

W fazie bliznowacenia ziarnina w miarę

dojrzewania kolagenu przemienia się w bliznę.

dojrzewania kolagenu przemienia się w bliznę.

W tym okresie powstają w niej naczynia o

W tym okresie powstają w niej naczynia o

ścianie warstwowej i wrastają nerwy.

ścianie warstwowej i wrastają nerwy.

Przerosła blizna zawierająca nadmiar

Przerosła blizna zawierająca nadmiar

kolagenu to bliznowiec

kolagenu to bliznowiec

44

44

Zasady chirurgicznego

Zasady chirurgicznego

opracowania ran

opracowania ran



Ranę brudną oczyścić

Ranę brudną oczyścić



Ranę otwartą zamknąć

Ranę otwartą zamknąć



Stworzyć optymalne warunki do

Stworzyć optymalne warunki do

gojenia

gojenia



Zapobiegać i leczyć zakażenia

Zapobiegać i leczyć zakażenia



Zwalczać ból

Zwalczać ból

45

45

Chirurgiczne opracowanie

Chirurgiczne opracowanie

rany

rany



Usunąć ciała obce

Usunąć ciała obce



Usunąć krwiaki i tkanki martwicze

Usunąć krwiaki i tkanki martwicze



Jeśli trzeba odświeżyć brzegi rany

Jeśli trzeba odświeżyć brzegi rany



Jeśli trzeba wykonać plastykę rany

Jeśli trzeba wykonać plastykę rany



Kształtować ranę tak aby brzegi były dobrze

Kształtować ranę tak aby brzegi były dobrze

ukrwione a powstała blizna nie była przyczyną

ukrwione a powstała blizna nie była przyczyną

dolegliwości

dolegliwości



Szyć bez napięcia tak aby nie upośledzać

Szyć bez napięcia tak aby nie upośledzać

ukrwienia

ukrwienia



Dren założyć gdy jest konieczny

Dren założyć gdy jest konieczny

46

46

Rodzaje szwów

Rodzaje szwów



Pierwotny

Pierwotny



Wtórny

Wtórny



Odroczony

Odroczony



Wchłanialny i niewchłanialny

Wchłanialny i niewchłanialny



Jedno i wielowarstwowy

Jedno i wielowarstwowy



Szwy odciążające

Szwy odciążające



Szwy mechaniczne

Szwy mechaniczne

47

47

Rodzaje zakażeń szpitalnych w

Rodzaje zakażeń szpitalnych w

oddziale chirurgicznym

oddziale chirurgicznym



Zakażenia ran operacyjnych

Zakażenia ran operacyjnych



Zakażenia układu oddechowego

Zakażenia układu oddechowego



Zakażenia układu moczowego.

Zakażenia układu moczowego.



Zakażenia cewników i kaniul

Zakażenia cewników i kaniul



Zakażenia wszczepów syntetycznych

Zakażenia wszczepów syntetycznych



Zakażenia uogólnione

Zakażenia uogólnione



Zakażenia kości i stawów

Zakażenia kości i stawów



Zakażenia aparatu zastawkowego serca

Zakażenia aparatu zastawkowego serca

48

48

Czynniki etiologiczne

Czynniki etiologiczne

zakażeń

zakażeń



Ziarniniaki G+

Ziarniniaki G+

Staphylococcus i Streptococcus Enterococcus

Staphylococcus i Streptococcus Enterococcus

Pneumococcus

Pneumococcus



Pałeczki G-

Pałeczki G-

E.coli Proteus i Pseudomonas

E.coli Proteus i Pseudomonas



Beztlenowce G+

Beztlenowce G+

clostridium perfringens histoliticum tetani i

clostridium perfringens histoliticum tetani i

c. defficile

c. defficile



Beztlenowce G-

Beztlenowce G-

Bacterioides fragilis

Bacterioides fragilis



Grzyby

Grzyby

Candida Cryptococcus Aspergillus

Candida Cryptococcus Aspergillus



Wirusy HBV HCV HIV Herpes HPV

Wirusy HBV HCV HIV Herpes HPV

49

49

Zakażenie rany operacyjnej

Zakażenie rany operacyjnej

Zakażenie w miejscu rany lub z raną

Zakażenie w miejscu rany lub z raną

związane pojawiające się do 30 dni

związane pojawiające się do 30 dni

lub do 1 roku jeśli wszczepiono ciało

lub do 1 roku jeśli wszczepiono ciało

obce

obce



Powierzchowne

Powierzchowne



Głębokie

Głębokie



Zakażenie jam i narządów

Zakażenie jam i narządów

50

50

Zakażenia ran

Zakażenia ran

Klasyfikacja czystości ran

Klasyfikacja czystości ran



Czyste

Czyste



Czyste skażone

Czyste skażone



Zakażone

Zakażone



Brudne

Brudne

51

51

Aseptyka

Aseptyka

działania zapobiegające zanieczyszczeniu lub

działania zapobiegające zanieczyszczeniu lub

zakażeniu drobnoustrojami

zakażeniu drobnoustrojami

chorego,środowiska,materiału czy sprzętu

chorego,środowiska,materiału czy sprzętu

Przerwanie łańcucha rezerwuar-

Przerwanie łańcucha rezerwuar-

droga szerzenia się zakażenia-

droga szerzenia się zakażenia-

organizm

organizm



Wykrywanie i niszczenie rezerwuarów bakterii

Wykrywanie i niszczenie rezerwuarów bakterii

chorobotwórczych

chorobotwórczych



Izolowanie i leczenie chorych i personelu będących

Izolowanie i leczenie chorych i personelu będących

źródłem zakażenia

źródłem zakażenia



Przygotowanie pola operacyjnego i/lub chorego

Przygotowanie pola operacyjnego i/lub chorego



Postępowanie aseptyczne na sali operacyjnej

Postępowanie aseptyczne na sali operacyjnej



Odpowiednia pielęgnacja ran

Odpowiednia pielęgnacja ran

52

52

Antyseptyka

Antyseptyka

Działania mające na celu zniszczenie drobnoustrojów

Działania mające na celu zniszczenie drobnoustrojów

znajdujących się na skórze błonach śluzowych i w

znajdujących się na skórze błonach śluzowych i w

ranach

ranach



Środki odkażające

Środki odkażające



Antybiotyki stosowane miejscowo

Antybiotyki stosowane miejscowo



Sulfonamidy stosowane miejscowo

Sulfonamidy stosowane miejscowo

53

53

Dezynfekcja

Dezynfekcja

Niszczenie generatywnych form drobnoustrojów

Niszczenie generatywnych form drobnoustrojów

chorobotwórczych

chorobotwórczych



Metody chemiczne

Metody chemiczne



Metody fizyczne

Metody fizyczne

54

54

Sterylizacja-wyjaławianie

Sterylizacja-wyjaławianie

Niszczenie form generatywnych i

Niszczenie form generatywnych i

wegetatywnych drobnoustrojów

wegetatywnych drobnoustrojów

chorobotwórczych

chorobotwórczych



Metody chemiczne

Metody chemiczne



Metody fizyczne

Metody fizyczne

55

55

Czynniki ryzyka zakażenia

Czynniki ryzyka zakażenia

rany związane z pacjentem

rany związane z pacjentem



Wieki i choroby współistniejące

Wieki i choroby współistniejące



Cukrzyca

Cukrzyca



Współistnienie zakażenia i nosicielstwa

Współistnienie zakażenia i nosicielstwa



Zaburzenia odpornościowe

Zaburzenia odpornościowe



Niedożywienie i głodzenie

Niedożywienie i głodzenie



Otyłość

Otyłość



Nikotynizm

Nikotynizm



Niektóre leki

Niektóre leki

56

56

Czynniki ryzyka zakażenia

Czynniki ryzyka zakażenia

rany związane z leczeniem

rany związane z leczeniem



Czas oczekiwania w szpitalu

Czas oczekiwania w szpitalu



Prysznic antyseptyczny

Prysznic antyseptyczny



Golenie pola operacyjnego

Golenie pola operacyjnego



Mycie pola operacyjnego

Mycie pola operacyjnego



Chirurgiczne mycie rąk

Chirurgiczne mycie rąk



Strój operacyjny

Strój operacyjny



Obłożenie pola operacyjnego

Obłożenie pola operacyjnego

57

57

Czynniki ryzyka zakażenia

Czynniki ryzyka zakażenia

rany związane z leczeniem

rany związane z leczeniem



Profilaktyka antybiotykowa

Profilaktyka antybiotykowa



Aseptyka Sali Operacyjnej

Aseptyka Sali Operacyjnej



Prawidłowa technika operacyjna

Prawidłowa technika operacyjna



Przetoczenia w okresie pooperacyjnym

Przetoczenia w okresie pooperacyjnym



Wczesne żywienie doustne lub

Wczesne żywienie doustne lub

dojelitowe

dojelitowe



Prawidłowa pielęgnacja rany

Prawidłowa pielęgnacja rany



Racjonalna antybiotykoterapia

Racjonalna antybiotykoterapia

58

58

Rodzaje zakażenia ran

Rodzaje zakażenia ran



Ropień

Ropień



Ropowica

Ropowica



Ropniak

Ropniak



Róża

Róża



Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych

Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych



Zgorzel gazowa

Zgorzel gazowa



Przewlekłe zapalenie kości

Przewlekłe zapalenie kości

59

59

Leczenie zakażeń ran

Leczenie zakażeń ran



Umożliwić odpływ ropy

Umożliwić odpływ ropy



Pobrać materiał na badanie

Pobrać materiał na badanie

bakteriologiczne

bakteriologiczne



Jeśli trzeba włączyć antybiotyk wg. zasad

Jeśli trzeba włączyć antybiotyk wg. zasad

terapii empirycznej

terapii empirycznej



Po otrzymaniu wyniku badania

Po otrzymaniu wyniku badania

bakteriologicznego włączyć antybiotyk

bakteriologicznego włączyć antybiotyk

celowany

celowany



Po ustąpieniu zakażenia ponownie zamknąć

Po ustąpieniu zakażenia ponownie zamknąć

ranę

ranę

60

60

metody antybiotykoterapii

metody antybiotykoterapii

antybiotyk jest filtrem oddzielającym szczepy

antybiotyk jest filtrem oddzielającym szczepy

wrażliwe od opornych i stosowany odpowiednio

wrażliwe od opornych i stosowany odpowiednio

długo doprowadzi do powstania i namnożenia się

długo doprowadzi do powstania i namnożenia się

tych drugich

tych drugich



Antybiotykoterapia profilaktyczna

Antybiotykoterapia profilaktyczna



Antybiotykoterapia empiryczna

Antybiotykoterapia empiryczna



Antybiotykoterapia celowana

Antybiotykoterapia celowana

61

61

Pooperacyjna niewydolność

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa

oddechowa

Stan w którym z powodu zaburzeń

Stan w którym z powodu zaburzeń

wymiany gazów w płucach dochodzi

wymiany gazów w płucach dochodzi

do hipoksemii z lub bez hiperkapni

do hipoksemii z lub bez hiperkapni



Zaburzenia wentylacji

Zaburzenia wentylacji



Zaburzenia dyfuzji

Zaburzenia dyfuzji



Zaburzenia perfuzji

Zaburzenia perfuzji

62

62

Pooperacyjna niewydolność

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa

oddechowa



Przyczyny płucne

Przyczyny płucne



Przyczyny pozapłucne

Przyczyny pozapłucne



Częściowa pO

Częściowa pO

2

2

<60mmHg

<60mmHg



Całkowita pO

Całkowita pO

2

2

<60mmHg i

<60mmHg i

pCO

pCO

2

2

>49mmHg

>49mmHg

63

63

Pooperacyjna niewydolność

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa

oddechowa



Niewydolność wentylacji pink puffer –

Niewydolność wentylacji pink puffer –

hyperwentylacja pO

hyperwentylacja pO

2

2

i pCO

i pCO

2

2

<norma

<norma



Niewydolność oddychania blue bloater nie

Niewydolność oddychania blue bloater nie

walczy o powietrze pO

walczy o powietrze pO

2

2

< a pCO

< a pCO

2

2

>norma

>norma



Niewydolność obturacyjna

Niewydolność obturacyjna

VC - norma MVV i FEV

VC - norma MVV i FEV

1

1

<<norma

<<norma



Restrykcyjna

Restrykcyjna

VC i MVV <norma FEV

VC i MVV <norma FEV

1

1

norma

norma

64

64

Zapobieganie pooperacyjnej

Zapobieganie pooperacyjnej

niewydolności oddechowej

niewydolności oddechowej



Prawidłowe przygotowanie chorego

Prawidłowe przygotowanie chorego

przedoperacyjne

przedoperacyjne

Leczenie infekcji dróg oddechowych

Leczenie infekcji dróg oddechowych

Zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu

Ćwiczenia wzmacniająca mięśnie oddechowe

Ćwiczenia wzmacniająca mięśnie oddechowe

Profilaktyka zakażeń

Profilaktyka zakażeń

65

65

Zapobieganie pooperacyjnej

Zapobieganie pooperacyjnej

niewydolności oddechowej

niewydolności oddechowej



Prawidłowe postępowanie

Prawidłowe postępowanie

pooperacyjne

pooperacyjne

Zwalczanie bólu

Zwalczanie bólu

Gimnastyka oddechowa

Gimnastyka oddechowa

Wczesne uruchamianie chorego

Wczesne uruchamianie chorego

Profilaktyka zatorowości

Profilaktyka zatorowości

Wyrównywanie niedoborów krwi i osocza

Wyrównywanie niedoborów krwi i osocza

Leczenie zakażeń dróg oddechowych

Leczenie zakażeń dróg oddechowych

66

66

Leczenie pooperacyjnej

Leczenie pooperacyjnej

niewydolności oddechowej

niewydolności oddechowej

Udrażnianie drzewa oskrzelowego – metody…

Udrażnianie drzewa oskrzelowego – metody…

Oddech wspomagany

Oddech wspomagany

Oddech kontrolowany

Oddech kontrolowany

Tlenoterapia

Tlenoterapia

67

67

Powikłania zakrzepowo-

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe w chirurgii

zatorowe w chirurgii



Skrzep - konglomerat włóknikowo-

Skrzep - konglomerat włóknikowo-

krwinkowy tworzy się poza naczyniem

krwinkowy tworzy się poza naczyniem



Skrzeplina – czop z elementów krwi

Skrzeplina – czop z elementów krwi

tworzy się w naczyniu za życia

tworzy się w naczyniu za życia



Zator – zamknięcie światła naczynia

Zator – zamknięcie światła naczynia

przez materiał niesiony z prądem krwi

przez materiał niesiony z prądem krwi

68

68

zakrzepica

zakrzepica



Uszkodzenie ściany naczynia

Uszkodzenie ściany naczynia



Zaburzenie przepływu krwi

Zaburzenie przepływu krwi



Zmiany w składzie krwi

Zmiany w składzie krwi

69

69

hemostaza

hemostaza



Reakcja naczyniowa

Reakcja naczyniowa



Tworzenie czopa płytkowego

Tworzenie czopa płytkowego



Tworzenie skrzepu – tor

Tworzenie skrzepu – tor

zewnątrzpochodny i

zewnątrzpochodny i

wewnątrzpochodny

wewnątrzpochodny



Sieciowanie skrzepu

Sieciowanie skrzepu



Fibrynoliza lub bliznowacenie skrzepu

Fibrynoliza lub bliznowacenie skrzepu

70

70

Osoczowe czynniki

Osoczowe czynniki

krzepnięcia

krzepnięcia

1.

1.

Fibrynogen

Fibrynogen

2.

2.

Protrombina

Protrombina

3.

3.

Tromboplastyna tkankowa

Tromboplastyna tkankowa

4.

4.

Wapń

Wapń

5.

5.

Proakceleryna

Proakceleryna

6.

6.

-

-

7.

7.

Prokonwertyna

Prokonwertyna

8.

8.

Globulina antyhemofilowa

Globulina antyhemofilowa

9.

9.

Czynnik Christmasa

Czynnik Christmasa

10.

10.

Czynnik Stuarta

Czynnik Stuarta

11.

11.

PTA

PTA

12.

12.

Czynnik Hagemana

Czynnik Hagemana

13.

13.

FIF

FIF

71

71

krzepnięcie

krzepnięcie

12……….12a

12……….12a

11………..11a

11………..11a

9..…Ca…..9a

9..…Ca…..9a

8…..Ca…..8a 7...

8…..Ca…..8a 7...

tromboplastyna...7a

tromboplastyna...7a

10……………….Ca…………………10a

10……………….Ca…………………10a

2……….(Ca+)…(AT3 - )….……2a

2……….(Ca+)…(AT3 - )….……2a

Fibrynogen……………..fibryna

Fibrynogen……………..fibryna

72

72

fibrynoliza

fibrynoliza

Plazminogen

Plazminogen

Urokinaza

Urokinaza

Streptokinaza EACA

Streptokinaza EACA

trypsyna

trypsyna

urokinaza

urokinaza

Actylise

Actylise

antytrypsyny Trasylol

antytrypsyny Trasylol

Plazmina

Plazmina

osoczowe antyplazminy

osoczowe antyplazminy

73

73

plazmina

plazmina



Fibryna …….FDP

Fibryna …….FDP



Dezaktywacha czynników 5,7,8,10 i

Dezaktywacha czynników 5,7,8,10 i

12

12



Plazmina dodatkowo aktywuje

Plazmina dodatkowo aktywuje

przemianę plazminogenu w plazminę

przemianę plazminogenu w plazminę

74

74

leki hamujące krzepnięcie

leki hamujące krzepnięcie



NLZ np. aspiryna

NLZ np. aspiryna



Antywitaminy K

Antywitaminy K



Heparyna niefrakcjonowana

Heparyna niefrakcjonowana



Heparyna drobnocząsteczkowa

Heparyna drobnocząsteczkowa

75

75

Przeciwdziałanie zakrzepicy

Przeciwdziałanie zakrzepicy



Wczesne uruchamianie

Wczesne uruchamianie



Metody fizyczne – pończochy,

Metody fizyczne – pończochy,

bandażowanie , rękawy pulsacyjne

bandażowanie , rękawy pulsacyjne



Leki przeciwzakrzepowe stosowane w

Leki przeciwzakrzepowe stosowane w

dawkach profilaktycznych

dawkach profilaktycznych

76

76

Leczenie zakrzepicy

Leczenie zakrzepicy



Leczenie przeciwazkrzepowe

Leczenie przeciwazkrzepowe



Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne



Leczenie zabiegowe

Leczenie zabiegowe

77

77

DIC - Zespół rozsianego

DIC - Zespół rozsianego

wykrzepiania śródnaczyniowego

wykrzepiania śródnaczyniowego



Faza aktywacji krzepnięcia

Faza aktywacji krzepnięcia



Faza rozsianego wykrzepiania

Faza rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego



Faza skazy krwotocznej

Faza skazy krwotocznej

78

78

Powikłania zatorowe

Powikłania zatorowe

materiał zatorujący

materiał zatorujący



Skrzeplina

Skrzeplina



Powietrze

Powietrze



Tłuszcz

Tłuszcz



Komórki nowotworowe

Komórki nowotworowe



Bakterie

Bakterie



Mioglobina

Mioglobina

79

79

Powikłania zatorowe

Powikłania zatorowe



Zatory płucne

Zatory płucne



Zatory mózgu

Zatory mózgu



Zatory obwodowe

Zatory obwodowe



Zespół rewaskularyzacji

Zespół rewaskularyzacji

80

80

Leczenie zatorów

Leczenie zatorów



Zachowawcze

Zachowawcze

Objawowe

Objawowe

Antykoagulacyjne

Antykoagulacyjne

Fibrynolityczne

Fibrynolityczne



Operacyjne

Operacyjne