Romuald Lango

Katedra Piel

ę

gniarstwa

Akademia Pomorska w Słupsku

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

Literatura



Bogdan Kamiński, Andrzej Kübler:

Anestezjologia i intensywne terapia.
Podręcznik dla studentów. PZWL 2002



Barash: Anetstezjologia



Atkinhead Anestezjologia



Larsen. Podręcznik anestezjologii

Plan



Cele znieczulenia



Zarys historii anestezjologii



Przygotowanie chorego do
znieczulenia



Ocena ryzyka znieczulenia



Wybór rodzaju znieczulenia



Wziewne środki
znieczulenia ogólnego



Dożylne środki znieczulenia
ogólnego



Neuroleptoanalgezja



Działanie środków

zwiotczających.



Najczęściej stosowane

środki zwiotczające.



Wprowadzenie do

znieczulenia



Podtrzymanie znieczulenia



Wybudzanie chorego



Znieczulenie w chirurgii

jednego dnia



Okres pooperacyjny



Powikłania znieczulenia

ogólnego

Cele znieczulenia

!

Skutki stresu operacyjnego

Wzrost

ciśnieni

a

tętnicze

go

Wzrost

ciśnieni

a

tętnicze

go

Wzrost

częstośc

i akcji

serca

Wzrost

częstośc

i akcji

serca

Adrenal

ina

Adrenal

ina

Kortyzol

Kortyzol

Hormon

wzrostu

Hormon

wzrostu

Hormon

antydiurety

czny

Hormon

antydiurety

czny

Glukag

on

Glukag

on

Zawał

serca

Udar

krwotoc

zny

Skutki

centraliz

acji

krążenia

!

Zarys historii anestezjologii

1.

Do lat 40-tych XIX wieku: konieczność tolerowania

bólu operacyjnego. Metody znieczulenia: alkohol,

wywar z maku, żucie koki.

2.

1840 – Horace Wells, pokaz zastosowania

podtlenku azotu

3.

1846 – William T.G. Morton (Boston), znieczulenie

eterowe

4.

1847 – Ludwik Bierkowski (Kraków), pierwsze

znieczulenie eterowe w Polsce

5.

Lata dwudzieste XX wieku – Magill udoskonalenie

techniki intubacji

6.

1926 – Guedel, opracowanie rurki z mankietem

uszczelniającym

7.

1942 – Griffith, wprowadzenie kurary do praktyki

anestezjologicznej

Zarys historii anestezjologii

1.

Do lat 40-tych XIX wieku: konieczność tolerowania

bólu operacyjnego. Metody znieczulenia: alkohol,

wywar z maku, żucie koki.

2.

1840 – Horace Wells, pokaz zastosowania

podtlenku azotu

3.

1846 – William T.G. Morton (Boston), znieczulenie

eterowe

4.

1847 – Ludwik Bierkowski (Kraków), pierwsze

znieczulenie eterowe w Polsce

5.

Lata dwudzieste XX wieku – Magill udoskonalenie

techniki intubacji

6.

1926 – Guedel, opracowanie rurki z mankietem

uszczelniającym

7.

1942 – Griffith, wprowadzenie kurary do praktyki

anestezjologicznej

Przygotowanie chorego do znieczulenia

Z wyjątkiem operacji w trybie nagłym pacjent

Z wyjątkiem operacji w trybie nagłym pacjent

musi

musi

być przed operacją zbadany przez anestezjologa,

być przed operacją zbadany przez anestezjologa,

najlepiej tego, który będzie wykonywał znieczulenie

najlepiej tego, który będzie wykonywał znieczulenie



Ocena stanu chorego. Wywiad i badanie fizykalne.



Ocena ryzyka znieczulenia



Wybór metody znieczulenia



Udzielenie informacji dotyczącej zabiegu i

znieczulenia



Zgoda chorego na znieczulenie



Premedykacja

Nale

ż

y udzieli

ć

informacji dotycz

ą

cej powstrzymywania

si

ę

od jedzenia i picia, wyj

ę

cia protez z

ę

bowych i

przygotowania przewodu pokarmowego.

Ocena stanu chorego

Wywiad



Obecne dolegliwości i obecnie przyjmowane leki



Choroby przebyte



Przebyte operacje i znieczulenia oraz ich powikłania



Przebyte leczenie krwią



Nadużywanie alkoholu, nikotyny i leków



Powikłania znieczulenia w rodzinie chorego

Badanie fizykalne
Ogólne badanie internistyczne (ciśnienie tętnicze, częstość i miarowość pracy serca,

osłuchiwanie płuc, palpacyjna ocena brzucha, ocena obecności obrzęków, ocena
obecności objawów infekcji) +



Ocena potencjalnych trudności z intubacją

Badania dodatkowe (Wykonuje się je stosownie do stanu chorego i planowanej

operacji)



Morfologia krwi



Badanie ogólne moczu



Rtg klatki piersiowej



EKG (>40 r.ż)



Elektrolity, BUN, kreatynina, próby wątrobowe, układ krzepnięcia

Przygotowanie chorego do znieczulenia

!

Ocena ryzyka znieczulenia: Skala ASA

Punktacj

a w skali

ASA

Śmiertelność

śródoperacyjn

a

Pacjent zdrowy, poza schorzeniem z

powodu którego jest operowany

Lekkie schorzenie ogólne bez ograniczenia

wydolności

Ciężkie schorzenie, z ograniczeniem

wydolności, ale nie zagrażające życiu

Ciężkie schorzenie zagrażające życiu

chorego bez względu na to, czy

operacja zostanie przeprowadzona.

Chory umierający, który

najprawdopodobniej nie przeżyje 24

godzin, bez względu na to czy

przeprowadzi się operację

1

2

3

4

5

0,06

0,47

4,39

23,48

50,77

Przygotowanie chorego do znieczulenia

Ocena ryzyka znieczulenia

Przygotowanie chorego do znieczulenia

POTENCJALNE

KORZYŚCI

RYZYKO

ZNIECZULENIA

•Rodzaj operacji

•Doświadczenie
chirurga

•Wyposażenie szpitala

•Doświadczenie
anestezjologa

Wybór rodzaju znieczulenia

!

Wybór rodzaju znieczulenia

Kryteria wyboru znieczulenia

Kryteria wyboru znieczulenia



Minimalizacja ryzyka znieczulenia



Zapewnienie dobrych warunków do
przeprowadzenia operacji



Zapewnienie jak najlepszego stanu chorego po
operacji i umo

ż

liwienie szybkiej rehabilitacji



Realizacja

ż

ycze

ń

chorego

Premedykacja

Cele stosowania premedykacji

Podstawowe:

Podstawowe:



Zmniejszenie lęku



Uspokojenie chorego



Spowodowanie niepamięci zdarzeń związanych z

operacją

Dodatkowe:

Dodatkowe:



Ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia



Zmniejszenie zapotrzebowania na leki anestetyczne



Zniesienie lub zmniejszenie bólu przed operacją



Alkalizacja soku żołądkowego

!

Premedykacja

Leki:



Pochodne benzodwuazepiny (Lorazepam,

Midazolam, Flunitrazepam, Diazepam)



Opioidy (tylko u chorych z silnymi bólami

przed peracją)



Leki zmniejszające kwasowość soku

żołądkowego (Ranitydyna, Omeprazol, 0,3M
Cytrynian sodu)

Działanie środków znieczulenia ogólnego



Depresyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy z
wyjątkiem ośrodków ważnych dla życia
znajdujących się w rdzeniu przedłużonym



Przemijające zniesienie czucia bólu, świadomości,
spowodowanie niepamięci, zahamowanie
odruchów nerwowych i zmniejszenie napięcia
mięśni szkieletowych



Mechanizm polega głównie na depresji neuronów
tworu siatkowatego i układu limbicznego

!

Wziewne środki znieczulenia ogólnego



Anestetyk wzorcowy: ETER ETYLOWY



Anestetyki lotne (pary anestetyczne) stosowane

obecnie: Halotan, Izofluran, Enfluran, Desfluran,

Sewofluran



Anestetyki lotne wycofane z użycia: chloroform, chlorek

Anestetyki lotne wycofane z użycia: chloroform, chlorek

etylu, trójchloroetylen, metoksyfluran

etylu, trójchloroetylen, metoksyfluran



Anestetyki gazowe: N

2

O, Ksenon



Siła działania anestetyku wziewnego określana jest

wartością MAC (Minimal Alveolar Concentration). Jest to

takie stężenie anestetyku w powietrzu końcowo-

wydechowym, przy którym u połowy pacjentów nie

występuje reakcja na standardowy bodziec chirurgiczny

!

!

Podtlenek azotu (N

2

O)



Gaz o silnym działaniu przeciwbólowym, ale słabym

nasennym i niewielkim działaniu nasilającym działanie

środków zwiotczających



Szybko dyfunduje z powietrza oddechowego do

osocza, w którym słabo się rozpuszcza



Bardzo wysoki MAC  ryzyko niedotlenienia



Zwykle musi być wspomagany przez inne środki

znieczulenia ogólnego: nasenne, zwiotczające i opioidy



Bywa stosowany jako jedyny anestetyk do bolesnej

zmiany opatrunków i do analgezji porodu



Niebezpieczeństwo hipoksji dyfuzyjnej po zakończeniu

znieczulenia

Wziewne środki znieczulenia ogólnego

Halotan



4-5 razy silniejszy od eteru etylowego



Działa silnie nasennie i słabo przeciwbólowo



Nie drażni dróg oddechowych i nieznacznie rozszerza oskrzela



Znakomicie rozpuszcza się t tłuszczach



Stężenie podczas indukcji znieczulenia 2-4%, podczas
podtrzymania znieczulenia 0,3-1,5%



Powoduje wyraźną depresję oddechową – konieczność
wspomagania oddechu



Działanie depresyjne na układ sercowo-naczyniowy: zmniejsza
kurczliwość serca, rozszerza naczynia tętnicze i żylne, hamuje
czynność węzła zatokowo-przedsionkowego, powoduje pobudzenie
nerwu błędnego



Zwiększa wrażliwość serca na arytmogenne działanie amin
katecholowych



Toksyczny dla wątroby – nie może być stosowany do wielokrotnych
znieczuleń



Może wyzwalać hipertermię złośliwą

Wziewne środki znieczulenia ogólnego

Izofluran



Indukcja znieczulenia w ciągu ok. 10 minut



Ostra woń i drażniące działanie na drogi
oddechowe



Do indukcji znieczulenia stężenia 3-4%, do
podtrzymania znieczulenia stężenie 1,5-3,5%



Nie powoduje arytmii i nie uwrażliwia serca na
działanie katecholamin



Nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego



Nie działa toksycznie na wątrobę



Wpływ na układ krążenia podobny do halotanu

Wziewne środki znieczulenia ogólnego

Sewofluran



Szybka indukcja i wybudzenie ze znieczulenia



Przyjemna woń i brak drażniącego działania na
drogi oddechowe. Może być stosowany u dzieci
do indukcji wziewnej



Do podtrzymania znieczulenia stężenie 0,5-3,0%



Nie działa toksycznie na wątrobę



Możliwość wchodzenia w reakcję z parownikiem i
powstawania niewielkich ilości substancji
toksycznych



Jeden z najlepszych środków w chirurgii jednego
dnia

Wziewne środki znieczulenia ogólnego

Dożylne środki znieczulenia ogólnego



Barbiturany krótko-działające (Thiopental, Brietal)



Etomidat



Benzodwuazepiny (Midazolam, Diazepam)



Ketamina

Zalety znieczulenia dożylnego:



Szybka i przyjemna indukcja



Brak skażenia atmosfery sali operacyjnej



Łatwość podawania

Wady znieczulenia dożylnego:



Konieczność podawania z pompy infuzyjnej podczas długiego
znieczulenia



Brak działania analgetycznego i nasilającego działanie środków
zwiotczających

!

!

Barbiturany krótko-działające



Thiopental (Dawka 3-5 mg/kg),



Metohexital (Brietal)

(Brietal)

(Dawka 1-2 mg/kg)



Thiopental ma wyraźne działanie przeciwdrgawkowe. Stosuje się w
leczeniu drgawek i obrzęku mózgu.



Bardzo szybka indukcja 1-2 min. Sen po podaniu dawki
jednorazowej trwa 5-10 minut. Szybkie ustanie działania wynika z
redystrybucji do tkanek



Senność ponarkotyczna wynika z wolnego metabolizowania środka



Zmniejszają przepływ mózgowy i metabolizm mózgu o ok. 35%



Przeciwwskazania: wstrząs, porfiria, astma oskrzelowa



Powodują zwiększenie wrażliwości na ból (hiperalgezję)



Wyraźny wpływ depresyjny na ośrodek oddechowy



Depresyjny wpływ na układ krążenia: spadek kurczliwości serca,
poszerzenie naczyń żylnych i tętniczych



Zwiększają uwalnianie histaminy

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

!

!

Etomidat

(Hypnomidate)

(Hypnomidate)



Dawka do indukcji znieczulenia: 0,15-0,3 mg/kg



Bardzo szybka indukcja 1-2 min. Sen po podaniu dawki
jednorazowej trwa 5-7 minut. Szybkie ustanie działania
wynika z szybkiego metabolizmu



Dobra wydolność fizyczna i psychiczna po obudzeniu, nie
występuje senność ponarkotyczna



Bolesność podczas wstrzyknięcia dożylnego



Obniża ciśnienie śródczaszkowe



Nie może być długotrwale stosowany: zmniejsza syntezę
kortyzolu w nadnerczach, zaburza odporność na
zakażenia



Bardzo niewielki wpływ na układ krążenia

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

!

!

Ketamina

(Ketamine, Ketalar, Ketanest)

(Ketamine, Ketalar, Ketanest)



Dawka do dożylnej indukcji znieczulenia: 1-2 mg/kg, czas snu ok. 10 minut



Dawka do domięśniowej indukcji znieczulenia 6-12 mg/kg, czas snu ok. 25 minut



Silne działanie przeciwbólowe



Powoduje anestezję zdysocjowaną. Podczas znieczulenia ruchy mimowolne
zwłaszcza mięsni mimicznych



Po znieczuleniu (zwłaszcza domięśniowym) – senność i halucynacje



Powoduje psychozy i halucynacje. Podczas indukcji konieczna jest cisza i spokojna
atmosfera na Sali. Dobry efekt niewielkich dawek benzodwuazepin.



Zwiększa stymulację układu współczulnego, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego



Przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, po przebytych zaburzeniach
naczyniowych mózgu, u osób z padaczką w wywiadzie, w psychozach i u
alkoholików



Podwyższa ciśnienie śródczaszkowe – przeciwwskazana w urazach głowy



Bez depresyjnego wpływu na układ krążenia – może być stosowana w hipowolemii
i we wstrząsie



Brak depresyjnego działania na ośrodek oddechowy i układ krążenia oraz wyraźne
działanie przeciwbólowe sprawiają, że jest jednym z najlepszych środków w
wypadkach masowych

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

!

!

Diazepam

(Relanium, Valium)

(Relanium, Valium)



Powoduje niepamięć następczą, uspokojenie ale pozostawia zdolność
współpracy chorego z lekarzem wykonującym zabieg w sedacji



Dawka w premedykacji doustnej u dorosłych 2-5 mg



Dawka do dożylnej indukcji znieczulenia: 0,2-0,6 mg/kg, w
znieczuleniu podtrzymującym z ketaminą 1 mg diazepamu na 10 mg
ketaminy w 5% roztworze glukozy



Wolniejsza indukcja znieczulenia w porównaniu do barbituranów



Przeciwwskazania; miastenia, jaskra, pierwszy trymestr ciąży



Inne zastosowania: łagodzenie objawów związanych z podaniem
ketaminy, ułatwienie wentylacji mechanicznej u chorych z tężcem,
leczenie drgawek



Nie działa wyraźnie depresyjnie na ośrodek oddechowy i układ
krążenia, ale nasila depresyjne działanie opioidów na ośrodek
oddechowy



Swoista odtrutka: Flumazenil (Anexate)

(Anexate)

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

!

!

Flumazenil

(Anexate 0,5 mg/5 ml)

(Anexate 0,5 mg/5 ml)



Pochodna benzodwuazepiny o właściwościach antagonistycznych
w stosunku do receptora benzodwuazepinowego



Krótki czas działania: 1-1,5 godziny, czas biologicznego
półtrwania 30 min.



Stosowany w celu odwrócenia działania benzodwuazepin po
znieczuleniu i w zatruciach benzodwuazepinami



Po zabiegu wybudzenie chorego już po 1 minucie od dożylnego
podania flumazenilu



Wstępna dawka dożylna: 0,2 mg; jeśli po minucie brak powrotu
świadomości: kolejna dawka 0,1 mg, przeciętna dawka całkowita:
0,3-0,6 mg, w toksykologii: 2-10 mg/kilkanaście godzin



Ryzyko powrotu działania benzodwuazepin jeśli nie stosujemy
kolejnych dawek



Działania uboczne: nudności, wymioty, tachykardia, potliwość,
zawroty i bóle głowy

!

!

Propofol

(Diprivan, Abbofol, Disoprivan)

(Diprivan, Abbofol, Disoprivan)



Biała emulsja na oleju sojowym



Działa szybko i krótko. Chory zasypia po 30-50 sek. od podania
dożylnego, budzi się po 4-6 min.



Nie ulega kumulacji, nie uwalnia histaminy



Obniża metabolizm i przepływ mózgowy



Najczęściej stosowany lek podczas ciągłego znieczulenia
całkowicie dożylnego (TIVA)



Do indukcji znieczulenia 1-2 mg/kg c.c. Znieczulenie
podtrzymujące 2-4 mg/kg/godz., sedacja: 1-2 mg kg.c.c./godz.



Powoduje ból podczas wstrzyknięcia dożylnego



Działa depresyjnie na układ krążenia silniej niż thiopental.
Powoduje pogorszenie kurczliwości serca i spadek oporu
naczyniowego.



W długotrwałej sedacji przy użyciu dużych dawek może być
niebezpieczny

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

!

!

Midazolam

(Midanium, Dormicum)

(Midanium, Dormicum)



Działa 3-krotnie silniej i znacznie krócej niż diazepam



Powoduje niepamięć następczą, uspokojenie ale pozostawia
zdolność współpracy chorego z lekarzem wykonującym
zabieg w sedacji



Dawka w premedykacji doustnej: u dorosłych 15 mg



Dawka do dożylnej indukcji znieczulenia: 0,2-0,3 mg/kg, w
znieczuleniu podtrzymującym: 0.2-0,4 mg/kg/godzinę, w
sedacji w OIT: 0,1-0,2 mg/kg/godzinę



Wolniejsza indukcja znieczulenia w porównaniu do
barbituranów



Nie działa wyraźnie depresyjnie na ośrodek oddechowy i
układ krążenia, ale nasila depresyjne działanie opioidów na
ośrodek oddechowy



Swoista odtrutka: Flumazenil (Anexate)

(Anexate)

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

!

!

Neuroleptoanalgezja



Stan wywołany podaniem silnie działającego leku
neuroleptycznego (np. Droperidolu), oraz opioidowego leku
przeciwbólowego (np. fentanylu)



Stan zobojętnienia psychicznego i senności, uspokojenia
ruchowego, silnego działania przeciwbólowego



Zachowanie świadomości i reaktywności chorego, możliwość
współpracy z operatorem



Zastosowanie: niektóre zabiegi operacyjne, zabiegi
diagnostyczne, bolesna zmiana opatrunków, leczenie wstrząsu
urazowego i kardiogennego



Droperidol powoduje uspokojenie chorego i zmniejszenie
reakcji na bodźce,



Droperidol nie wywiera wpływu na ośrodek oddechowy, działa
silnie przeciwwymiotnie, powoduje spadek ciśnienia
tętniczego przez blokadę receptorów 

Dożylne opioidowe leki przeciwbólowe



Działają silnie przeciwbólowo poprzez stymulację
receptorów opioidowych w mózgu i rdzeniu



Działają euforyzująco



Wykorzystywane są jako uzupełnienie znieczulenia
wziewnego lub element znieczulenia dożylnego



Działają silnie depresyjnie na ośrodek oddechowy 

konieczność stosowania oddechu kontrolowanego



Powodują zwolnienie perystaltyki



Ich stosowanie związane jest z częstym występowaniem
wymiotów pooperacyjnych



Naloxon antagonizuje ich działanie depresyjne na
ośrodek oddechowy, ale także przeciwbólowe

!

!

Fentanyl



Efekt przeciwbólowy 50-100 razy silniejszy od morfiny



Szybko przechodzi przez barierę krew-mózg. Maksymalne
działanie po 3-5 minutach



Czas działania analgetycznego po podaniu pojedynczej
dawki: 30-45 min.



Bezpieczna dawka dożylna: 1-2 g/kg c.c. (=1 – 2ml i.v.),

konieczne jest posiadanie możliwości obserwacji chorego,
ryzyko niewydolności oddechowej

Krócej działające pochodne fentanylu:



Alfentanyl



Sufentanyl (Sufenta)



Remifentanyl (Ultiva)

Dożylne opioidowe leki przeciwbólowe

Morfina



Lek obecnie rzadko stosowany podczas znieczulenia



Bardzo przydatna do leczenia bólu pooperacyjnego, w
sedacji u chorych w oddziałach intensywnej terapii



Dawka dożylna: 2,5 – 5 mg,



Dawka domięśniowa stosowana w premedykacji u
chorych z bólem przed operacją: 5-10 mg



W analgosedacji lub sedacji stosowana (często razem z
midazolamem) w dawce 10-40 mg/dobę



Silnie hamuje perystaltykę



Zwiększa napięcie zwieracza Oddiego (jest względnie
przeciwwskazana w kolce na tle kamicy żółciowej)



Silnie prowokuje wymioty

Dożylne opioidowe leki przeciwbólowe

!

!

Nalokson



Antagonista receptorów opioidowych



Jednakowo znosi depresyjne działanie opioidów na ośrodek
oddechowy i ich działanie przeciwbólowe i euforyzujące



Dawka dożylna: 0,4 – 1 mg



Czas działania: około 1 godziny  ryzyko ponownej

depresji oddychania w przypadku opioidów
długodziałających



Nawet w małej dawce (0,16 mg) może wyzwolić zespół
abstynencji u osób uzależnionych od opioidów.

!

!

Znieczulenie ogólne

Zwiotczenie mięśni

Zwiotczenie mięśni



Odwracalne i zamierzone przerwanie przewodnictwa w
złączu nerwowo-mięśniowym



Jest konieczne do przeprowadzenia niektórych zabiegów
operacyjnych i pomocne w przeprowadzeniu innych

Odpowiedni efekt i komfort operacji możliwy jest przy

stosowaniu bardzo dużych, często toksycznych dawek
anestetyków, lub anestezji regionalnej

Wprowadzenie w 1942 roku środków zwiotczających

zmniejszyło niebezpieczeństwo znieczulenia ogólnego i
rozszerzyło możliwości operacyjne

!

!

Cele zwiotczenia



Umożliwienie przeprowadzenia operacji
ortopedycznych, gdy napięcie mięśniowe utrudnia
ustawienie kości



Zapobieganie wypieraniu trzewi z jamy brzusznej



Uzyskanie w pełni nieruchomego pola operacyjnego



Ułatwienie sztucznej wentylacji podczas zabiegu



Całkowite wykluczenie spontanicznej wentylacji
podczas operacji serca



Zmniejszenie patologicznego napięcia mięśniowego
u chorych w oddziale intensywnej terapii (Tężec) lub
aktywności mięśni (Oporne na leczenie drgawki)

!

!

Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe



Substancja przekazująca pobudzenie z nerwu do mięśnia
– acetylocholina, uwalniana z zakończenia nerwowego w
płytce nerwowo-mięśniowej



Obecna w złączu nerwowo-mięsniowym cholinesteraza
powoduje hydrolizę acetylocholiny

Środki zwiotczające mięśnie poprzecznie
prążkowane



Depolaryzujące: Sukcynylocholina (Scolina,

(Scolina,

Suxamethonium)

Suxamethonium)



Niedepolaryzujące: Pancuronium (Pavulon)

(Pavulon)

,

Pipecuronium (Arduan),

(Arduan),

Vecuronium (Norcuron),

(Norcuron),

Atracurium (Tracrium),

(Tracrium),

Cisatracurium (Nimbex).

(Nimbex).

Środki zwiotczające nie mogą być stosowane przez

Środki zwiotczające nie mogą być stosowane przez

osoby nie mające odpowiedniego doświadczenia

osoby nie mające odpowiedniego doświadczenia

w intubacji i bez możliwości zabezpieczenia

w intubacji i bez możliwości zabezpieczenia

oddechu zastępczego

oddechu zastępczego

!

!

Suksametonium (Sukcynylocholina)



Środek depolaryzujący – łączy się z receptorem w płytce, wywołuje
depolaryzację po której następuje blok



Zwiotczenie jest poprzedzone drżeniami mięśniowymi (włókienkowymi). Po
zwiotczeniu mogą występować bóle mięśniowe. Zapobiegawczo stosuje się
prekuraryzację



Blok rozpoczyna się po 30 sek. i trwa ok. 3-5 minut



Podanie polostygminy potęguje i przedłuża blok



Nie należy powtarzać dawek  ryzyko bloku podwójnego



Dawka do intubacji 1-2 mg/kg c.c.



Może wywołać hipertermię złośliwą u chorych genetycznie
predysponowanych



Może spowodować lub nasilić hiperkaliemię



Może spowodować bradykardię, poddającą się leczeniu atropiną



Może wystąpić przedłużony blok u chorych z niedoborem cholinesterazy
osoczowej



Powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego  przeciwwskazana w urazach

głowy

!

!

Środki niedepolaryzujące



Kurara i jej pochodne



Konkurują z acetylocholiną o receptor w płytce nerwowo-
mięśniowej



Mogą być stosowane przez dłuższy czas



Anestetyki wziewne nasilają ich działanie



Noworodki i osoby w podeszłym wieku wymagają
mniejszych dawek, dzieci – mniejszych



Większość z tych środków uwalnia histaminę (najmniej:
cisatracurium)



Blok odwraca się poprzez podanie inhibitora
cholinesterazy: neostygminy.



Zablokowanie cholinesterazy powoduje zwiększenie ilości
acetylocholiny i przełamanie bloku nerwowo-mięśniowego

!

!

Odwracanie bloku nerwowo-
mięśniowego



Atropina 0,5 – 1,5 mg



Inhibitor acetylocholinesterazy:

Neostygmina 1,0-2,5 mg

!

!

Znieczulenie całkowicie dożylne

Total Intra-Venous Anaesthesia (TIVA)



Znieczulenie bez użycia anestetyków wziewnych



Unika się skażenia sal operacyjnych



Konieczność zastosowania leków o szybkim
metabolizmie



Oddzielne podawanie leku nasennego (Propofol,
Thiopental, Brietal lub Midazolam), leku
zwiotczającego (norcuron, atracurium, cisatrakurium)
i narkotycznego leku przeciwbólowego (fentanyl,
sufentanyl, remifentanyl)



Z wyjątkiem operacji w tzw. krótkim znieczuleniu
dożylnym, - konieczność prowadzenia oddechu
zastępczego

!

!

Wprowadzenie do znieczulenia (Indukcja)



Podanie małej dawki opioidu (np. Fentanyl 0,05 – 0,1 mg ( 1-2
ml)  zmniejszenie stymulacji współczulnej związanej z

intubacją



Podanie środka anestetycznego (najczęściej dożylnego)

(Zwykle obserwuje się spadek ciśnienia związany ze

(Zwykle obserwuje się spadek ciśnienia związany ze

zmniejszeniem stymulacji współczulnej podczas zasypiania, po

zmniejszeniem stymulacji współczulnej podczas zasypiania, po

czym następuje wzrost ciśnienia pod wpływem intubacji)

czym następuje wzrost ciśnienia pod wpływem intubacji)



Podanie środka zwiotczającego – jeśli konieczne



Po uzyskaniu zwiotczenia – intubacja tchawicy lub założenie
maski krtaniowej

W przypadku zwiotczenia mięśni lub zastosowania leków o

depresyjnym wpływie na ośrodek oddechowy – koniczność
kontrolowania lub wspomagania oddechu, do czas zakończenia
działania tych leków i powrotu wydolnego oddechu u pacjenta

!

!

Podtrzymanie znieczulenia (Kondukcja)



Podawanie anestetyku wziewnego lub dożylnego w dawce
koniecznej do utrzymania snu



Podawanie uzupełniających dawek opioidów w celu wyłączenia bólu
(np. fentanyl 0,1 mg co ½ - 1 godz.)



Podawanie uzupełniających dawek środków zwiotczających (1/4-1/3
dawki początkowej) w odpowiednich odstępach czasowych w celu
utrzymania zwiotczenia



Głębokość znieczulenia odpowiednia do nasilenia bodźców
chirurgicznych



Kontrolowanie oddechu i funkcji układu krążenia



Zabezpieczenia chorego przed skutkami utraty przytomności
(zabezpieczenie rogówek, zabezpieczenie przed uszkodzeniem
nerwów obwodowych, powstaniem odleżyn, odsysanie wydzieliny z
dróg oddechowych, rozprężanie płuc)



Dobór dawek i czasu podawania leków umożliwiający wybudzenie
chorego jak najszybciej po zakończeniu operacji

!

!

Ocena głębokości znieczulenia

Objawy pobudzenia układu współczulnego:



Wzrost ciśnienia tętniczego



Przyspieszenie akcji serca



Pocenie się skóry



Łzawienie

BIS – możliwość redukcji zużycia środków

znieczulenia ogólnego o 30%

!

!

Wybudzanie chorego



Odpowiednio wczesne wstrzymanie podawania anestetyków, opioidów i
środków zwiotczających, umożliwiające przywrócenie wydolnego oddechu



Odwrócenie działania środków zwiotczających (polostygmina
poprzedzona małą dawką atropiny)



Ewentualne zastosowanie antagonistów receptorów opioidowych lub
benzodwuazepin



Zabezpieczenie chorego przed bólem – rozpoczęcie stosowania analgezji
pooperacyjnej przy pomocy NSAID lub paracetamolu



Optymalizacja funkcji układu krążenia



Ocena wydolności oddechu



Odessanie wydzieliny z tchawicy i jamy ustnej



Ekstubacja lub usunięcie maski krtaniowej



Możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego w związku z ustaniem działania
leków, bólem, niepokojem, ekstubacją



Przekazanie zleceń pooperacyjnych (Analgezja pooperacyjna,
tlenoterapia, płynoterapia, zakres monitorowania)

!

!

Znieczulenie w chirurgii jednego dnia



Odpowiedni dobór chorych (ASA I lub ewent. II)



Ambulatoryjna ocena chorego przez anestezjologa przed
przyjęciem do szpitala



Krótkie zabiegi powodujące mały uraz operacyjny



Zastosowanie znieczulenia przy pomocy leków
krótkodziałających, nie pozostawiających ryzyka depresji
oddychania (Anestetyki wziewne: Sewofluran, Desfluran,
Izofluran; Anestetyki dożylne: Propofol; Opiody:
remifentanyl; fentanyl, sufentanyl)



Obserwacja chorego przez 2 godziny po zabiegu



Zapewnienie opieki członka rodziny w dniu zabiegu



Zapewnienie możliwości kontaktu telefonicznego i
interwencji w razie zagrożenia wystąpienia powikłań

Okres pooperacyjny



Wpływ urazu operacyjnego na organizm



Analgezja pooperacyjna



Monitorowanie w okresie pooperacyjnym



Obserwacja pod kątem rozwoju zakażenia



Płynoterapia



Wczesne włączenie żywienia enteralnego



Rehabilitacja oddechowa



Wczesne uruchomienie chorego

Powikłania znieczulenia

ogólnego

Powikłanie



Niekorzystne następstwo działania lekarskiego



Wywołujące zaburzenie homeostazy



Mające istotny wpływ na zmianę lub

poszerzenie działań terapeutycznych



Prowadzące do długotrwałego lub

nieodwracalnego zaburzenia funkcjonowania

ustroju

!

!

Czynniki sprzyjające



Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia



Niewłaściwa ocena stanu ogólnego chorego



Niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne



Brak odpowiedniej kontroli sprzętu



Zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia i po

operacji



Brak wymiany informacji



Czynnik ludzki: pośpiech, przemęczenie, brak

koncentracji, stres

!

!

Krytyczne zdarzenie w przebiegu
znieczulenia

Nieprzewidywalna reakcja związana z anestezją,

występująca podczas jej trwania lub

bezpośrednio po niej, które może prowadzić lub

prowadzi do:



pogorszenia stanu zdrowia chorego



przedłużonego pobytu w szpitalu



trwałego kalectwa



zgonu

Częstość: 1 / 85 znieczuleń

Częstość: 1 / 85 znieczuleń

Epidemiologia



U 9% chorych poddawanych leczeniu operacyjnemu

- co najmniej jedno powikłanie śródoperacyjne

Ryzyko:



proporcjonalne do czasu operacji



↑ u pacjentów chorobliwie otyłych



↑ w wieku podeszłym lub niemowlęcym



↑ podczas operacji w trybie nagłym



↑ podczas znieczulenia w położnictwie.

!

!

Epidemiologia



W latach 1950-80 - szereg analiz

oceniających ryzyko znieczulenia



 zmniejszenie śmiertelności związanej ze

znieczuleniem z 1:200 do 1:5000.

Główne przyczyny powikłań



Niewystarczający nadzór nad szkolącymi się



Przedawkowanie lub błędne podanie leku



Niedrożność dróg oddechowych



Aspiracja treści żołądka



Niewystarczające monitorowanie



Brak nadzoru w okresie pooperacyjnym

Epidemiologia



W USA (1985) zatrzymanie krążenia obserwowano w
1.7 na 10.000 znieczuleń



Spośród 449 przypadków zatrzymania krążenia 27
spowodowanych wyłącznie znieczuleniem





Śmiertelność związana wyłącznie ze znieczuleniem
wyniosła 0,9 na 10.000 znieczuleń (0,009%)



W 75% przypadków zatrzymaniu krążenia można było
zapobiec

Powikłania znieczulenia ogólnego



Ze strony układu oddechowego



Ze strony układu krążenia



Ze strony układu nerwowego



Ze strony układu mięśniowego



Inne

Ze strony układu oddechowego



Niedotlenienie ustroju z powodu zaburzeń wentylacji płuc
(Trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych,
niemożność sztucznej wentylacji u pacjenta bez wydolnego
spontanicznego oddechu)



Powikłania związane z intubacją tchawicy (Traumatyczna
intubacja, intubacja przełyku  zwiększenie ryzyka zachłystu,

intubacja oskrzela głównego  niedodma, zapalenie płuc,

niedrożność rurki intubacyjnej.)



Aspiracja treści żołądka do płuc



Niedodma



Odma opłucnowa



Niedotlenienie (Nieprawidłowy skład mieszaniny oddechowej,
Hipowentylacja płuc, Zaburzenia transportu tlenu do tkanek)

Powikłania znieczulenia ogólnego

!

!

Powikłania związane z układem oddechowym

Hipoksemia - przyczyny



Sprzęt: brak tlenu, wadliwe przepływomierze,

nieszczelność lub obturacja obwodu oddechowego lub rurki

intubacyjnej, hipowentylacja



Pacjent: depresja oddechowa przy braku oddechu

kontrolowanego, niedrożność dróg oddechowych,

zaburzenia V/Q: wydzielina, niedodma, odma,

bronchospazm, aspiracja, niewydolność lewokomorowa aż

do obrzęku płuc,



Lekarz: intubacja przełyku lub oskrzela, nieprawidłowe

ustawienie respiratora (ustawiać alarmy !!!), przeciek wokół

rurki intubacyjnej, przepuklina mankietu uszczelniającego

Powikłania związane z układem oddechowym

Hipoksemia



Objawy: tachykardia, wzrost ciśnienia, zaburzenia
rytmu serca, z upływem czasu pojawia się
bradykardia hipotensja i zatrzymanie krążenia.



Zapobieganie: pulsoksymetria, kontrola sprzętu,
niewyłącznie alarmów w aparacie do znieczulenia,
osłuchiwanie pacjenta po intubacji, odsysanie
wydzieliny z dróg oddechowych, mobilizacja
pęcherzyków płucnych.

!

!

Powikłania związane z układem oddechowym

Hiperkapnia



Przyczyny: hipowentylacja, wyczerpanie

wapna sodowanego, nadmierne

wytwarzanie CO2 w ustroju (sepsa,

nadcieplność złośliwa, nadczynność

tarczycy, reakcja polekowa), po podaniu

wodorowęglanu sodowego, podaż CO2

podczas laparoskopii.



Objawy: wzrost ciśnienia tętniczego,

przyspieszenie akcji serca, potliwość,

zaburzenia rytmu serca.

Ze strony układu krążenia



Zaburzenia rytmu serca (AF, VES, VT)



Niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego



Hipotensja tętnicza



Nadciśnienie tętnicze



Wstrząs



Nagłe zatrzymanie krążenia

Przyczyny: niedotlenienie, hipowolemia, krwotok,

zawał mięśnia sercowego, masywny zator tętnicy
płucnej, odruchowe zatrzymanie akcji serca wskutek
pobudzenia nerwu błędnego, działania środków
anestetycznych (Halotan, Sukcynylocholina)

Powikłania znieczulenia ogólnego

!

!

Powikłania związane z układem krążenia

Hipotensja



Spadek średniego ciśnienia tętniczego poniżej
60 mmHg



Obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o
więcej niż 25% od przedoperacyjnego



Uwaga na ciśnienie rozkurczowe u pacjentów z
chorobą wieńcową

Powikłania związane z układem krążenia

Hiperwolemia



Nadmierna podaż płynów



Może doprowadzić do obrzęku płuc, hipoksemii,
hipotensji, tachykardii.



Wzrost obciążenia wstępnego może
doprowadzić do niewydolności krążenia i
pogorszenia bilansu tlenowego w mięśniu
sercowym.



Należy pamiętać o uwzględnieniu w bilansie
płynów także płynu stosowanego przez
chirurgów do płukania jam ciała.

Powikłania związane z układem krążenia

Zatorowość



Zatory gazowe: podczas operacji z dostępu powyżej

poziomu prawego przedsionka, poprzez kaniule

dożylne, wskutek insuflacji dwutlenkiem węgla do

laparoskopii



Objawy kliniczne powoduje wnikanie gazu z

szybkością 0,5 ml/kg/min lub większą



Paradoksalny zator gazowy w krążeniu systemowym

może spowodować ostre niedokrwienie serca lub

drgawki



Leczenie: zalanie pola operacyjnego solą

fizjologiczną, podwyższenie OCŻ, PEEP. Leczenie

objawowe.

Powikłania związane z układem krążenia

Zatorowość



Zatory skrzeplinami; czynniki sprzyjające:
unieruchomienie, choroba nowotworowa, operacje w
zakresie miednicy i kk. dolnych, antykoncepcja
doustna, palenie.



Zwiększenie krzepliwości krwi jest składową odczynu
na zabieg operacyjny.



Zapobieganie: odpowiednie nawodnienie, heparyna
s.c., pończochy elastyczne.



Leczenie: podtrzymujące, objawowe. Po stabilizacji
układu krążenia - terapia trombolityczna lub
chirurgiczne usunięcie skrzepliny.



Zatory tłuszczowe lub wodami płodowymi

Ze strony układu nerwowego



Zaburzenia krążenia mózgowego (przyczyny:
zaburzenia naczyń dogłowowych, operacje w
krążeniu pozaustrojowym, zator, hipotensja
ogólnoustrojowa, wylew w następstwie
nadciśnienia, znaczne zwiększenie (wskutek
hiperkapnii) lub zmniejszenie (wskutek hipokapni)
przepływu mózgowego



Uszkodzenie nerwów obwodowych



Zachowany stan świadomości podczas anestezji

Powikłania znieczulenia ogólnego

!

!

Ze strony układu mięśniowego

Gorączka złośliwa



Związana jest z genetycznym defektem metabolizmu mięśni



Częstość 1/15 000 – 1/ 50 000 znieczuleń



Czynnikiem wyzwalającym może być podanie suksametonium
lub stosowanie par anestetycznych



Objawy: sztywność mięśni, wzrost temp. do > 40˚,
przyspieszenie pracy serca, wzrost ciśnienia, zaburzenia
rytmu, kwasica



Leczenie: zaprzestanie podawania leku wywołującego,
chłodzenie, dantrolen 1 mg/kg c.c., wyrównywanie kwasicy,
leczenie zaburzeń rytmu



Śmiertelność dawniej: 70-80%, obecnie przy prawidłowym
leczeniu :2%

Powikłania znieczulenia ogólnego

Ze strony układu mięśniowego

Przedłużone zwiotczenie mięśni



Niedobór cholinesterazy



Przetrwała blokada nerwowo-mięśniowa ( u
chorych z niedobiałczeniem, wyniszczeniem, w
hipotemii, po niektórych antybiotykach,
środkach miejscowo-znieczulających)



Niewłaściwe podawanie leków zwiotczających

Powikłania znieczulenia ogólnego

Inne powikłania



Uszkodzenia oczu



Niezamierzone injekcje pozanaczyniowe



Hipotermia śródoperacyjna



Powikłania infekcyjne



Powikłania wynikające z reakcji alergicznych

Powikłania znieczulenia ogólnego

!

!

Powikłania związane z
niepożądanym działaniem leków



Nadwrażliwość



Idiosynkrazja



Interakcje lekowe



Niewłaściwy dobór leku, dawki lub drogi
podania

Urazy podczas znieczulenia



Uszkodzenia nerwów



Uszkodzenia uzębienia



Uszkodzenia gałek ocznych



Uszkodzenia termiczne i elektryczne



Powikłania kaniulacji dużych naczyń



Uraz psychiczny związany z niezamierzonym powrotem

świadomości

!

!

Niezamierzony powrót świadomości



Długotrwałe utrzymywanie się zaburzeń sfery mentalnej



Możliwość zaburzeń psychiczno-psychologicznych

powodujących inwalidztwo



Rozmowa wyjaśniająca i dyskusja pomimo

usatysfakcjonowania chorego mogą być

niewystarczające



Konieczne jest długoterminowe monitorowanie i ew.

opieka psychiatryczna

C Lennmarken, K Bildfors.

C Lennmarken, K Bildfors.

Victims of awareness

Victims of awareness

. Acta

. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica 2002; 46: 229-31.

Anaesthesiologica Scandinavica 2002; 46: 229-31.

Najczęstsze przyczyny zgonu lub trwałego uszkodzenia
mózgu, związanych ze znieczuleniem zgłoszonych do
Medical Defence Union w latach 1970-1982 (326
przypadków)

Błąd człowieka

Niewłaściwe monitorowanie

Wadliwe działanie aparatury

Wadliwe działanie aparatury

Błędy organizacyjne

Krytyczne zdarzenie w przebiegu znieczulenia

Krytyczne zdarzenie w przebiegu znieczulenia

Błąd człowieka

Błąd człowieka

Niewłaściwe monitorowanie

Niewłaściwe monitorowanie

Wadliwe działanie aparatury

Wadliwe działanie aparatury

Błędy organizacyjne

Krytyczne zdarzenie w przebiegu znieczulenia

Krytyczne zdarzenie w przebiegu znieczulenia

Powikłanie

Powikłanie