Nieswoiste choroby
zapalne jelit

Grupa przewlekłych chorób o

Grupa przewlekłych chorób o

nieznanej etiologii zajmujących

nieznanej etiologii zajmujących

przewód pokarmowy:

przewód pokarmowy:



wrzodziejące zapalenie jelita grubego

wrzodziejące zapalenie jelita grubego

WZJG

WZJG



choroba Leśniowskiego-Crohna

choroba Leśniowskiego-Crohna

ChLC

ChLC

EPIDEMIOLOGIA

wrzodziejące

zapalenie

jelita

wrzodziejące

zapalenie

jelita

grubego:

grubego:

Zapadalność

Zapadalność

6-8/100 tys.

6-8/100 tys.

Chorobowość

Chorobowość

70-150/ 100 tys.

70-150/ 100 tys.

choroba Leśniowskiego-Crohna:

choroba Leśniowskiego-Crohna:

Zapadalność

Zapadalność

2-3/100 tys.

2-3/100 tys.

Chorobowość

Chorobowość

20-40/100 tys.

20-40/100 tys.

Etiologia:



Czynniki rodzinne (genetyczne)

Czynniki rodzinne (genetyczne)



Infekcyjne

Infekcyjne



Immunologiczne

Immunologiczne



Psychologiczne

Psychologiczne

Czynniki genetyczne:



Większa zachorowalność wśród rasy białej

Większa zachorowalność wśród rasy białej

i Żydów

i Żydów



Występowanie rodzinne

Występowanie rodzinne



Zwiększona zachorowalność na ChLC wśród

Zwiększona zachorowalność na ChLC wśród

bliźniąt jednojajowych

bliźniąt jednojajowych



Nie poznano do tej pory pojedynczego

Nie poznano do tej pory pojedynczego

czynnika genetycznego ( n.p. antygenu HLA)

czynnika genetycznego ( n.p. antygenu HLA)

odpowiedzialnego za występowanie chorób

odpowiedzialnego za występowanie chorób

Czynniki
immunologiczne:



Współwystępowanie chorób o podłożu

Współwystępowanie chorób o podłożu

immunologicznym- zapalenie stawów,

immunologicznym- zapalenie stawów,

pierwotne stwardniające zapalenie

pierwotne stwardniające zapalenie

dróg żółciowych

dróg żółciowych



Występowanie przeciwciał przeciwko

Występowanie przeciwciał przeciwko

kom. okrężnicy, antygenom

kom. okrężnicy, antygenom

bakteryjnym (

bakteryjnym (

E. Coli)

E. Coli)

Czynniki
psychologiczne



Początek choroby związany ze

Początek choroby związany ze

stresem

stresem



Nasilenie objawów klinicznych w

Nasilenie objawów klinicznych w

związku ze stresem

związku ze stresem



Szczyt zachorowalności wśród

Szczyt zachorowalności wśród

populacji

populacji

w wieku produkcyjnym

w wieku produkcyjnym

WZJG obraz
patomorfologiczny



Zmiany zapalne pierwotnie dotyczą błony

Zmiany zapalne pierwotnie dotyczą błony

śluzowej jelita i mają charakter rozlany

śluzowej jelita i mają charakter rozlany

i ciągły

i ciągły



Owrzodzenia, przekrwienie i wybroczyny

Owrzodzenia, przekrwienie i wybroczyny



Nacieki granulocytarne krypt jelitowych tworzą

Nacieki granulocytarne krypt jelitowych tworzą

charakterystyczne ( ale niespecyficzne) ropnie

charakterystyczne ( ale niespecyficzne) ropnie

krypt

krypt



Przewlekły proces zapalny prowadzi do

Przewlekły proces zapalny prowadzi do

zwłóknienia, skrócenia jelita i utraty haustracji

zwłóknienia, skrócenia jelita i utraty haustracji

(RTG „rurowate” jelito)

(RTG „rurowate” jelito)



Regenerujący się nabłonek poprzedzielany

Regenerujący się nabłonek poprzedzielany

owrzodzeniami tworzy obraz pseudopolipów

owrzodzeniami tworzy obraz pseudopolipów

ChLC obraz
patomorfologiczny



Zmiany mogą występować w każdym odcinku

Zmiany mogą występować w każdym odcinku

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



Najczęstsza lokalizacja: okolica krętniczo kątnicza

Najczęstsza lokalizacja: okolica krętniczo kątnicza

(ileitis terminalis)

(ileitis terminalis)



Zmiany zapalne obejmują całą grubość ściany jelita,

Zmiany zapalne obejmują całą grubość ściany jelita,

często wciągając krezkę i regionalne węzły chłonne

często wciągając krezkę i regionalne węzły chłonne



Zmiany mają charakter odcinkowy- zmienione

Zmiany mają charakter odcinkowy- zmienione

zapalnie odcinki jelita poprzedzielane są odcinkami

zapalnie odcinki jelita poprzedzielane są odcinkami

zdrowymi

zdrowymi



Przewlekły proces zapalny prowadzi do zwężeń

Przewlekły proces zapalny prowadzi do zwężeń

jelita, pogrubienia jego ściany, tworzenia przetok

jelita, pogrubienia jego ściany, tworzenia przetok

jelitowo-jelitowych i jelitowo-skórnych, ropni

jelitowo-jelitowych i jelitowo-skórnych, ropni

międzypętlowych

międzypętlowych

ChLC obraz
patomorfologiczny c.d.



Obraz błony śluzowej zależy od

Obraz błony śluzowej zależy od

stadium choroby; może być

stadium choroby; może być

niezmieniona lub nierówna – obraz

niezmieniona lub nierówna – obraz

„kostki brukowej”

„kostki brukowej”



Zajęcie odbytnicy występuje w ok.

Zajęcie odbytnicy występuje w ok.

50% przypadków

50% przypadków

WZJG obraz kliniczny



85% przebieg choroby łagodny lub

85% przebieg choroby łagodny lub

umiarkowany nie wymagający leczenia

umiarkowany nie wymagający leczenia

szpitalnego

szpitalnego



15% przebieg ciężki z zajęciem całej

15% przebieg ciężki z zajęciem całej

okrężnicy grożący ciężkimi powikłaniami

okrężnicy grożący ciężkimi powikłaniami

perforacja,

perforacja,

megacolon toxicum

megacolon toxicum



Biegunka, często z domieszką krwi i/lub ropy,

Biegunka, często z domieszką krwi i/lub ropy,

w zależności od stadium choroby od kilku do

w zależności od stadium choroby od kilku do

kilkunastu luźnych stolców na dobę

kilkunastu luźnych stolców na dobę



Bóle brzucha

Bóle brzucha

WZJG obraz kliniczny
c.d.



W przypadku zajęcia tylko

W przypadku zajęcia tylko

odbytnicy zaparcia i bolesne

odbytnicy zaparcia i bolesne

parcia na stolec

parcia na stolec



Objawy ogólne-utrata masy ciała,

Objawy ogólne-utrata masy ciała,

gorączka, anemizacja

gorączka, anemizacja

ChLC objawy kliniczne:



Obraz kliniczny uzależniony jest od

Obraz kliniczny uzależniony jest od

lokalizacji zmian chorobowych

lokalizacji zmian chorobowych



W początkowym okresie choroby

W początkowym okresie choroby

dominują nieswoiste objawy mogące

dominują nieswoiste objawy mogące

sugerować chorobę rozrostową:

sugerować chorobę rozrostową:

gorączka, bóle brzucha,przewlekła

gorączka, bóle brzucha,przewlekła

biegunka, ogólne osłabienie, utrata masy

biegunka, ogólne osłabienie, utrata masy

ciała

ciała

ChLC objawy kliniczne
c. d.:



Najczęstsza lokalizacja zmian to

Najczęstsza lokalizacja zmian to

okolica krętniczo kątnicza- dochodzi do

okolica krętniczo kątnicza- dochodzi do

powstania

powstania

guza zapalnego lub ropnia

guza zapalnego lub ropnia

co klinicznie może przypominać

co klinicznie może przypominać

objawy zapalenia wyrostka

objawy zapalenia wyrostka

robaczkowego lub nacieku

robaczkowego lub nacieku

okołowyrostkowego

okołowyrostkowego



Rzadko zmiany ograniczone są do

Rzadko zmiany ograniczone są do

wyrostka robaczkowego

wyrostka robaczkowego

ChLC objawy kliniczne
c.d.:



Zmiany okolicy odbytu takie jak

Zmiany okolicy odbytu takie jak

przetoki

przetoki

okołoodbytnicze, szczeliny i ropnie

okołoodbytnicze, szczeliny i ropnie

okołoodbytnicze

okołoodbytnicze

mogą poprzedzać

mogą poprzedzać

wystąpienie choroby i częściej towarzyszą

wystąpienie choroby i częściej towarzyszą

zapaleniu okrężnicy

zapaleniu okrężnicy



W przypadku zajęcia j. grubego na pierwszy

W przypadku zajęcia j. grubego na pierwszy

plan wysuwa się

plan wysuwa się

biegunka i bóle brzucha

biegunka i bóle brzucha



Krwawienia z dolnego odc. przewodu

Krwawienia z dolnego odc. przewodu

pokarmowego są rzadsze niż we WZJG;

pokarmowego są rzadsze niż we WZJG;

świadczą o zajęciu odbytnicy

świadczą o zajęciu odbytnicy

ChLC objawy kliniczne
c.d.:



Rzadszą postaią ChC jest

Rzadszą postaią ChC jest

rozlane

rozlane

zapalenie j.czczego i krętego

zapalenie j.czczego i krętego

, często z

, często z

wielopoziomowymi zwężeniami

wielopoziomowymi zwężeniami



Przy zajęciu żołądka i dwunastnicy

Przy zajęciu żołądka i dwunastnicy

dominują

dominują

bóle w nadbrzuszu i objawy

bóle w nadbrzuszu i objawy

zwężenia odźwiernika

zwężenia odźwiernika



Zajęcie jamy ustnej manifestuje się

Zajęcie jamy ustnej manifestuje się

nadżerkami i owrzodzeniami błony

nadżerkami i owrzodzeniami błony

śluzowej

śluzowej

ChLC objawy kliniczne
c.d.:

Objawy pozajelitowe:

Objawy pozajelitowe:



ZZSK

ZZSK



Rumień guzowaty

Rumień guzowaty



Zapalenie tęczówki i twardówki

Zapalenie tęczówki i twardówki



Zwężające zapalenie dróg

Zwężające zapalenie dróg

żółciowych

żółciowych

Diagnostyka



Nie opracowano do tej pory swoistych

Nie opracowano do tej pory swoistych

testów umożliwiających pewne

testów umożliwiających pewne

rozpoznanie ChLC i WZJG

rozpoznanie ChLC i WZJG



Rozpoznanie stawiamy na podstawie

Rozpoznanie stawiamy na podstawie

wykluczenia chorób o podobnym

wykluczenia chorób o podobnym

obrazie klinicznym oraz potwierdzeniu

obrazie klinicznym oraz potwierdzeniu

rozpoznania w badaniach

rozpoznania w badaniach

radiologiczych, endoskopowych i

radiologiczych, endoskopowych i

histopatologicznych

histopatologicznych

Kryteria rozpoznania :



Endoskopowe

Endoskopowe



Radiologiczne

Radiologiczne



Histopatologiczne

Histopatologiczne

Kryteria radiologiczne

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna



Odcinkowość zmian

Odcinkowość zmian



Drobne owrzodzenia oddzielone

Drobne owrzodzenia oddzielone

niezmieniona błona śluzową –

niezmieniona błona śluzową –

obraz „kostki brukowej”

obraz „kostki brukowej”



Zwężenia, przetoki

Zwężenia, przetoki



Lokalizacja: jelito cienkie, grube,

Lokalizacja: jelito cienkie, grube,

bardzo rzadko odbytnica

bardzo rzadko odbytnica

Kryteria radiologiczne

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego



Skrócone rurowate jelito pozbawione

Skrócone rurowate jelito pozbawione

haustracji z niewidocznym rysunkiem

haustracji z niewidocznym rysunkiem

błony śluzowej

błony śluzowej



Zmiany symetryczne, rozłożone

Zmiany symetryczne, rozłożone

jednolicie

jednolicie



Rozlane zmiany w odbytnicy

Rozlane zmiany w odbytnicy

Kryteria endoskopowe

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna



Owrzodzenia od drobnych

Owrzodzenia od drobnych

nadżerek po głębokie i podłużne

nadżerek po głębokie i podłużne

szczeliny w obrębie poza tym

szczeliny w obrębie poza tym

zdrowego jelita

zdrowego jelita

Kryteria endoskopowe

Wrzodziejące zapalenie jelita

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego

grubego



Zmiany rozlane, zanik rysunku

Zmiany rozlane, zanik rysunku

naczyniowego,

naczyniowego,



Przekrwienie, kruchość,

Przekrwienie, kruchość,

krwawienie

krwawienie



Często wydzielina ropna

Często wydzielina ropna

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna



Naciek zapalny dotyczy całej

Naciek zapalny dotyczy całej

grubości ściany jelita

grubości ściany jelita



Ziarniniaki (wykrywane tylko w

Ziarniniaki (wykrywane tylko w

50% przypadków)

50% przypadków)

Kryteria histologiczne

Kryteria histologiczne

Wrzodziejące zapalenie jelita

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego

grubego



Zmiany dotyczą tylko błony

Zmiany dotyczą tylko błony

śluzowej

śluzowej



Nacieki neutrofilowe

Nacieki neutrofilowe



Ropnie krypt

Ropnie krypt

Leczenie WZJG:

Postać łagodna

Postać łagodna



Leczenie ambulatoryjne

Leczenie ambulatoryjne



Dieta elementarna

Dieta elementarna



Sulfasalazyna 4-6g/d p.o.

Sulfasalazyna 4-6g/d p.o.



Mesalamina 4g wlewki doodbytnicze

Mesalamina 4g wlewki doodbytnicze



leczenie podtrzymujące

leczenie podtrzymujące

Sulfasalazyna 2g/d p.o.

Sulfasalazyna 2g/d p.o.

Leczenie WZJG:

Postać umiarkowana:

Postać umiarkowana:



Kortykosteroidy Prednizon 40-60mg/d

Kortykosteroidy Prednizon 40-60mg/d

7-10 dni

7-10 dni



Po uzyskaniu poprawy

Po uzyskaniu poprawy





gorączki,

gorączki,

zmniejszenie biegunek stopniowe

zmniejszenie biegunek stopniowe

zmniejszanie dawki, włączenie

zmniejszanie dawki, włączenie

leczenia podtrzymującego

leczenia podtrzymującego

(sulfasalazyna)

(sulfasalazyna)

Leczenie WZJG:

Postać ciężka:

Postać ciężka:



Całkowite żywienie pozajelitowe

Całkowite żywienie pozajelitowe



Leczenie zaburzeń wodno

Leczenie zaburzeń wodno

elektrolitowych

elektrolitowych



Kortykosteroidy i.v.

Kortykosteroidy i.v.



Przy braku poprawy leczenie

Przy braku poprawy leczenie

operacyjne

operacyjne

Toksyczne rozszerzenie
okrężnicy (Megacolon
toxicum)

Powikłanie ciężkiego rzutu WZJG

Powikłanie ciężkiego rzutu WZJG



Intensywne wyrównywanie zaburzeń

Intensywne wyrównywanie zaburzeń

wodno-elektrolitowych

wodno-elektrolitowych



ew. przetoczenia KKCz

ew. przetoczenia KKCz



Glikokortykosteroidy i.v. w wysokich dawkach

Glikokortykosteroidy i.v. w wysokich dawkach



Antybiotykoterapia szerokowidmowa

Antybiotykoterapia szerokowidmowa



Brak poprawy w ciągu 24-48 godzin

Brak poprawy w ciągu 24-48 godzin

wskazanie do kolektomii w trybie pilnym

wskazanie do kolektomii w trybie pilnym

(przy perforacji śmiertelność

(przy perforacji śmiertelność

>

>

50%)

50%)

Leczenie chirurgiczne

Z przyczyn nagłych:

Z przyczyn nagłych:



Megacolon toxicum

Megacolon toxicum



Perforacja jelita

Perforacja jelita



Masywne krwawienie

Masywne krwawienie

Leczenie chirurgiczne

W trybie planowym przyspieszonym:

W trybie planowym przyspieszonym:



Brak poprawy mimo intensywnego

Brak poprawy mimo intensywnego

leczenia zachowawczego (7-10

leczenia zachowawczego (7-10

dniowe leczenie, nie musi dojść do

dniowe leczenie, nie musi dojść do

megacolon toxicum

megacolon toxicum

)

)

Leczenie chirurgiczne

W trybie planowym:

W trybie planowym:



Zapobieganie skutkom ubocznym

Zapobieganie skutkom ubocznym

przewlekłej steroidoterapii

przewlekłej steroidoterapii



Stwierdzenie dysplazji dużego

Stwierdzenie dysplazji dużego

stopnia

stopnia

w badaniu histopatologicznym

w badaniu histopatologicznym

jelita

jelita

ChLC - leczenie

Postać łagodna:

Postać łagodna:



Sulfasalazyna 3-6 g/dobę lub

Sulfasalazyna 3-6 g/dobę lub

mesalazyna 3,2 –4,8 g/dobę

mesalazyna 3,2 –4,8 g/dobę



Alternatywnie: metronidazol 10-20

Alternatywnie: metronidazol 10-20

mg/kg/dobę lub ciprofloksacyna 1

mg/kg/dobę lub ciprofloksacyna 1

g/dobę

g/dobę

ChLC - leczenie

Postać umiarkowana

Postać umiarkowana



Prednizon 40-60 mg/dobę do czasu

Prednizon 40-60 mg/dobę do czasu

ustąpienia dolegliwości (7-28 dni)

ustąpienia dolegliwości (7-28 dni)



Przy towarzyszącym zakażeniu

Przy towarzyszącym zakażeniu

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia



Drenaż przezskórny lub otwarty

Drenaż przezskórny lub otwarty

ewentualnych ropni

ewentualnych ropni



Leczenie wspomagające: wlewy z

Leczenie wspomagające: wlewy z

Infliximabu (przeciwciała anty-TNF alfa)

Infliximabu (przeciwciała anty-TNF alfa)

ChLC - leczenie

Postać ciężka i piorunująca

Postać ciężka i piorunująca



Całkowite żywienie pozajelitowe

Całkowite żywienie pozajelitowe



Kortykosteroidy i.v.

Kortykosteroidy i.v.



Leczenie chirurgiczne powikłań

Leczenie chirurgiczne powikłań

ChLC – leczenie
chirurgiczne

Wskazania:

Wskazania:



Niedrożność jelit

Niedrożność jelit



Ropień wewnątrzotrzewnowy

Ropień wewnątrzotrzewnowy



Perforacja

Perforacja



Masywny krwotok

Masywny krwotok



Megacolon toxicum

Megacolon toxicum



Podejrzenie przemiany złośliwej

Podejrzenie przemiany złośliwej

ChLC – leczenie
podtrzymujące



Azatiopryna

Azatiopryna



Metotrexat

Metotrexat



6-merkaptouryna

6-merkaptouryna

ChLC – nowe leki



Infliximab (przeciwciała anty-TNF

Infliximab (przeciwciała anty-TNF

alfa) – głównie stosowany w

alfa) – głównie stosowany w

leczeniu podtrzymującym

leczeniu podtrzymującym



Talidomid (inhibitor syntezy TNF

Talidomid (inhibitor syntezy TNF

alfa)

alfa)



Interleukina 10, interleukina 11

Interleukina 10, interleukina 11

Przetoki okołoodbytnicze w chorobie
Leśniowskiego-Crohna

Przetoki okołoodbytnicze w chorobie
Leśniowskiego-Crohna

Przetoki okołoodbytnicze w chorobie
Leśniowskiego-Crohna

ChLC owrzodzenia proksymalnego
odcinka okrężnicy

ChLC zapalenie błony śluzowej, widoczny
obraz kostki brukowej i owrzodzenia

ChLC pseudopolipowatość jelita grubego

ChLC zwłóknienie ściany jelita

Obraz prawidłowego jelita i rozlane
owrzodzenia
w WZJG

WZJG ziarnistości błony śluzowej i
powierzchowne owrzodzenia

WZJG – wybroczyny krwawe, ropnie krypt

Megacolon toxicum – obraz
radiologiczny