Choroby zapalne stawów

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych PUM

Dwa najistotniejsze schorzenia:

1. Reumatoidalne zapalenie stawów

Arthritis rheumatoidea

,

rheumatoid arthritis

2. Choroba zapalno-zwyrodnieniowa stawów

Osteorthritis

Reumatoidalne zapalenie

stawów:

1. Choruje około 0,8% populacji
2. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni
3. 80% zaczyna chorować w wieku 35 – 50 lat
4. Choruje 6 razy więcej kobiet w wieku 60 – 65

lat niż 18 – 30-letnich

5. 70% chorych ma HLA-DR 4

Reumatoidalne zapalenie

stawów:

Przyczyna nieznana – indukcja układu

immunologicznego przez mykoplazmy lub
wirusy?

IL-1 i TNF odpowiedzialne za szereg objawów!

Kryteria rozpoznania RA:

(

do rozpoznania wystarczy 4!)

1. Poranna sztywność stawów (>1h)
2. Zapalenie stawów w 3 lub więcej obszarach

(14 możliwych!)

3. Zapalenie stawów rąk
4. Symetria zmian zapalnych

Kryteria te (1 – 4) muszą być spełnione przez > 6 tyg.!

Kryteria rozpoznania RA:

(

do rozpoznania wystarczy 4!)

5.

Guzki reumatoidalne

6.

Obecność czynniki reumatoidalnego

7.

Typowe zmiany radiologiczne

Zaawansowane reumatoidalne

zapalenie stawów

Typowe zmiany radiologiczne

Okres choroby

Zmiany w rtg

I

(wstępny)

osteoporoza przystawowa

II (zmian umiarkowanych)

j.w. + zwężenie szpar stawowych,

geody

III (zmian ciężkich)

j.w. +

nadżerki stawowe!

IV (końcowy)

j.w. + zrosty włókniste i kostne

Typowe zmiany radiologiczne

Nadżerki powierzchni stawowych

Różnicowanie rzs

1. Toczeń układowy (SLE)
2. Twardzina uogólniona (sklerodermia)
3. Zapalenie skórno-mięśniowe
4. Mieszana choroba tkanki łącznej
5. Układowe zapalenie naczyń
6. Polimialgia reumatyczna

Różnicowanie podstawowych

objawów (kryteriów) rzs

Sztywność poranna

:

rzs
choroba zwyrodnieniowa
polimialgia reumatyczna
wirusowe zapalenie stawów

Różnicowanie podstawowych

objawów (kryteriów) rzs

Symetria zmian

:

rzs
SLE
mieszana choroba tkanki łącznej
wirusowe zapalenie stawów

Różnicowanie podstawowych

objawów (kryteriów) rzs

Obecność RF

:

rzs (80 – 85%)
SLE (15 – 30%)
mieszana choroba tkanki łącznej (50 – 60%)
krioglobulinemia (wzw C – 40 – 100%)
zespół Sjogrena (75 – 95%)
twardzina układowa (20 – 30%)

Pozastawowe objawy RA:

Skóra
•

Guzki

•

Purpura (zapalenie naczyń)

Oczy
•

Zespół suchości

•

Zapalenie twardówki

Pozastawowe objawy RA:

Serce
•

Zapalenie osierdzia

•

Zapalenie mięśnia sercowego

•

Dysfunkcja zastawek

Płuca
•

Wysięk opłucnowy

•

Zwłóknienie

•

Guzki

Pozastawowe objawy RA:

Układ nerwowy
•

Zespół cieśni nadgarstka

•

Neuropatia czuciowa

•

Zapalenia nerwów (mononeuropatia)

Krew
•

Niedokrwistość chorób przewlekłych

•

hipertrombocytoza

•

Zespół Felty

Pozastawowe objawy RA:

Metabolizm
•

Skrobiawica (białkomocz, niewydolność
nerek)

Naczynia – zapalenia w:
•

Skórze

•

Nerwach

•

trzewiach

Leczenie RA:

1.

Niefarmakologiczne
a) edukacja
b) ćwiczenia
c) fizykoterapia

2.

Farmakologiczne
a) niesterydowe środki p/zapalne
b) sole złota, antymalaryczne, metotreksat
c) kortykoidy
d) środki antycytokinowe np. infliximab

3.

Chirurgiczne

Osteoarthritis:

Inaczej, choroba zwyrodnieniowa stawów.

Przyczyny:
•

Mikrourazy

•

Starzenie

•

Czynniki genetyczne (defekt kolagenu)

•

Zapalenia

•

Otyłość

•

Neuropatia

•

Choroby depozytowe

Typowe zmiany zwyrodnieniowe

Zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk

Osteoarthritis:

Postępuje wraz z wiekiem, np.:

2% poniżej

45 r.ż.

30%

45 – 64 r.ż.

68%

powyżej 65 r.ż.

Podobna częstość u kobiet

i mężczyzn, ale starsze kobiety częściej.

Skargi:

1. Bóle stawów
2. Poranna sztywność stawów trwająca krócej

niż 30 minut!

3. Nawracająca w ciągu dnia sztywność – po

bezruchu
(„gelling phenomenon)

Skargi:

Nie ma korelacji między zmianami w stawach
a bólem!

Przyczyny bólu:
Maziówka

zapalenie

Kość

mikrourazy

Osteofity

pociąganie nerwu

Więzadła

pociąganie

Torebka stawowa

pociąganie, zapalenie

Mięśnie

skurcz (spasm)

Objawy:

1. Tkliwość stawów
2. Bolesność przy poruszaniu
3. Trzeszczenia stawów
4. Może być wzrost ucieplenia
5. Powiększenie stawów („twarde”!)
6. Zniekształcenia stawów
•

Guzki Heberdena

•

Guzki Boucharda

Rozpoznawanie - różnicowanie:

1. Zajęte stawy
•

różna lokalizacja

•

powiększenie twarde – kostne

2. Badania laboratoryjne
•

nie ma wyraźnych cech zapalenia

•

nie ma czynnika reumatoidalnego

Rozpoznawanie - różnicowanie:

3.

Rtg – zmiany typowe

•

Zwężenie przestrzeni stawowej

•

Sklerotyzacja podchrząstkowa

4. Rtg – nie ma
•

Osteopenii okołostawowej

•

nadżerek

Klasyfikacja osteoarthritis

(osteoartropatii):

1. Pierwotna wielomiejscowa:

guzki Heberdena
uogóniona osteartropatia
idiopatyczna hiperostoza

2. Pierwotna obejmująca jedną lokalizację np.:

staw biodrowy
staw kolanowy
kręgosłup lędźwiowy

Klasyfikacja osteoarthritis

(osteoartropatii):

3.

Wtórna:

wrodzona np. dysplazja stawu biodrowego
W chorobach depozytowych

dna moczanowa
ochronoza
choroba Wilsona
hemochromatoza

w neuropatiach
pomartwicze (osteonekroza)

Leczenie osteoartropatii:

1. niefarmakologiczne:

a) edukacja, redukcja masy ciała
b) odciążanie – laska, kołnierz,

gorset
c) ćwiczenia – izometryczne,

pływanie
d) termoterapia, krioterapia

Leczenie osteoartropatii:

2. farmakologiczne:

a) p/bólowe miejscowo – maści
z kapsaicyną lub NSAID
b) p/bólowe ogólnie
c) injekcje dostawowe (sterydy, kwas
hialuronowy)

3. Chirurgiczne np. wymiana stawu biodrowego

Czeka was

krew, pot i łzy