Astma z alergicznym nieżytem

Astma z alergicznym nieżytem

nosa jako wspólna choroba

nosa jako wspólna choroba

dróg oddechowych

dróg oddechowych

Zakład Immunopatologii

Zakład Immunopatologii

Wydział Kształcenia Podyplomowego

Wydział Kształcenia Podyplomowego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rafał Pawliczak

Alergiczny Nieżyt Nosa

Alergiczny nieżyt nosa i

astma mają podobny

charakter występowania

Lancet 1998;351:1225–1232

UK

Australia

Kanada

Brazylia

USA

RPA

Niemcy

Francja

Argentyna

Algieria

Chiny

Rosja

0

5 10 15 20 25 30 35 40

występowanie w %

UK

Australia

Kanada

Brazylia

USA

RPA

Niemcy

Francja

Argentyn

a

Algieria

Chiny

Rosja

0

5 10 15 20 25 30 35 40

występowanie w %

Astma

Marsz alergiczny

Marsz alergiczny

Atopowe zapalenie

Atopowe zapalenie

skóry

skóry

Alergiczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa

Wspólna choroba dróg oddechowych

Wspólna choroba dróg oddechowych

Marsz alergiczny

Marsz alergiczny

Wiek

Wiek

W

y

s

tę

p

o

w

a

n

ie

W

y

s

tę

p

o

w

a

n

ie

Atopowe

Atopowe

zapalenie skóry

zapalenie skóry

Alergiczny

Alergiczny

nieżyt nosa

nieżyt nosa

Astma

Astma

oskrzelowa

oskrzelowa

0

5

30

Wspólna choroba dróg oddechowych

Wspólna choroba dróg oddechowych

• Alergeny zewnętrzne

– Pyłki

– Pleśnie

• Alergeny wewnętrzne

– Roztocza kurzu domowego

– Alergeny zwierząt

– Owady (np. karaluchy)

– Pleśnie

– Lateks

• Alergeny zawodowe

– Zwierzęta laboratoryjne

– Leki

– Lateks

– Rotocza mączne i alergeny mąki

• NLPZ (np. aspiryna)

Alergiczny nieżyt nosa i astma

mają wspólne czynniki

wyzwalające

Na podstawie: National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention:
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop
Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and
Nurses, 2001.

Bousquet J i wsp. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S148–S149

Astma i alergiczny nieżyt

nosa

są chorobami zapalnymi

•Astma jest chorobą o

podłożu zapalnym

– Zapalenie dolnych dróg oddechowych

wywołuje skurcz oskrzeli i nadreaktywność
dróg oddechowych, co powoduje objawy astmy

•Alergiczny nieżyt nosa jest

stanem

zapalnym

zależnym od IgE

– Zapalenie błony śluzowej nosa w odpowiedzi

na alergen wywołuje objawy ze strony nosa

Znani politycy chorujący na nieżyt

nosa

August

Klaudiusz

Objawy nieżytu nosa

Świąd uszu
Zaburzenia słuchu

Przekrwione oczy
Łzawienie

Zatkanie
Kichanie
Świąd nosa

Kaszel
Ból gardła
Świąd gardła
Spływanie wydzieliny
Chrząkanie

Zaburzenia
snu
Chrapanie

Zaburzenia
emocjonalne
Zaburzenia
intelektualne

10 objawów nieżytu nosa

• Przewlekły kaszel
• Częste kichanie
• Świąd nosa
• Wodnisty wyciek
• Nieświeży oddech
• Nawracające zapalenia gardła
• Nawracające infekcje górnych

dróg oddechowych

• Mowa nosowa
• Zmęczenie
• Brak apetytu

Wielu pacjentów z astmą

cierpi na alergiczny nieżyt

nosa

Bousquet J i wsp. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B
i wsp. J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32.

Do 80%
Pacjentów z astmą cierpi na alergiczny nieżyt
nosa

Wszyscy pacjenci z astmą

Alergiczny nieżyt nosa jest czynnikiem

ryzyka

dla rozwoju astmy

Alergiczny nieżyt nosa zwiększa ryzyko rozwoju astmy około trzykrotnie

738 osób (69% mężczyzn) w wieku średnio 40 lat obserwowanych przez 23 miesiące

Settipane RJ i wsp. Allergy Proc 1994;15:21–25

12

10

8

6

4

2

0

%

pacjentów u

których

rozwinęła się

astma

10,5

Alergiczny nieżyt

nosa w punkcie

wyjściowym

(n=162)

3,6

Bez alergicznego

nieżytu nosa w

punkcie wyjściowym

(n=528)

p<0,002

Eozynofile w

błonie śluzowej

nosa

u osób

z astmą

40

35

30

25

20

15

10

5

0

0

r=0,851, p<0.001

Eozynofile w błonie śluzowej

oskrzeli

u osób z astmą

5

10

15

20

25

30

(n=17)

Zmiany zapalne w błonie śluzowej nosa

i oskrzeli korelują ze sobą

Gaga M i wsp. Clin Exp Allergy 2000;20:663–669.

Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis 2000:1172–1185
Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105:S599–S604

o

b

ja

w

ó

w

n

o

s

o

w

y

c

h

Czas po prowokacji

(godziny)

1

alerge

n

3–4

8–12

2
4

Wczesna faza

Późna

faza

FEV

1

(zmiana w

%)

Czas (godziny)

0

50

10

0

1

10

24

0

2

3

4

5

6

7

8

9

Górne drogi
oddechowe

Dolne drogi
oddechowe

Histamina
Leukotrieny
Prostaglandy
ny
Tromboksany
Heparyna
Proteazy

Cytokiny
Leukotrieny

Alergiczny nieżyt nosa

pogarsza kontrolę astmy

Analiza post hoc wykorzystania środków medycznych/epizodów astmy u pacjentów chorych na astmę bez współwystępującego
alergicznego nieżytu nosa w okresie 52 tygodni.

Bousquet J i wsp. Clin Exp Allergy 2005;35:723-

727.

25

20

15

10

0

% pacjentów

21,3

Pacjenci z astmą i

alergicznym nieżytem

nosa (n=893)

17,

1

Pacjenci z astmą

(n=597)

p=0,04

6

Alergiczny nieżyt nosa zwiększa

koszty leczenia chorych na astmę o

50%

Chorzy 16-55 lat z astmą i alergicznym nieżytem nosa w POZ

Price D i wsp. Clin Exp Allergy 2005;35:282-

287.

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

% pacjentów

hospitalizowa-

nych rocznie

0,76

Pacjenci z astmą i

alergicznym nieżytem

(n=4611)

0,4

5

Pacjenci z astmą

(n=22692)

p<0,006

Alergiczny nieżyt nosa zwiększył liczbę

recept na krótkodziałające

betamimetyki (SABA)

Price D i wsp. Clin Exp Allergy 2005;35:282-

287.

Pacjenci z Astmą i ANN

(n=4611)

Pacjenci z Astmą

(n=22692)

3,3
3,2
3,1
3,0
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4

0

Recepty dla

pacjenta

rocznie

3,2

2,7

p<0,000

1

Montelukast poprawił kontrolę

astmy

Wieloośrodkowe badanie wpływu montelukastu w dawce 10 mg na alergiczny nieżyt nosa u pacjentów w wieku 15 do 85 lat z
astmą i ANN w sezonie alergicznym

Philip G i wsp. Curr Med Res Opin

2004;20(10):1549–1558.

•

Montelukast znacząco zmniejszył stosowanie beta

2

-mimetyków (p0,005 vs.

placebo)

2,8

2,6

2.4

2,2

0

Wynik

leczenia

(średni)

Lekarze

Pacjenci

2,5

2

2,28

2,52

2,34

Placebo (n=416)

Montelukast

(n=415)

Globalna ocena astmy*

p<0,0

1

p<0,0

5

Montelukast poprawił globalną

ocenę stanu klinicznego i jakości

życia

•

Montelukast znacząco poprawił jakość życia związaną z objawami zapalenia błony

śluzowej nosa i spojówek w porównaniu do placebo (p<0,01)

Wieloośrodkowe badanie wpływu montelukastu w dawce 10 mg na alergiczny nieżyt nosa u pacjentów w wieku 15 do 85 lat z astmą i
ANN w sezonie alergicznym.

Philip G i wsp. Curr Med Res Opin

2004;20(10):1549–1558.

5

4

3

2

1

0

Wynik leczenia

(średnia±SD)

Lekarze

Pacjenci

2,7

7

2,39

2,76

2,41

Placebo (n=416)

Montelukast

(n=415)

Globalna ocena alergicznego nieżytu nosa*

p0,0

01

p0,0

01

Jak leczyć nieżyt nosa?

?

-1

-0,2

-0,4

-0,6

-0,8

Placebo

Zmiana skali objawów sezonowegonieżytu nosa i spojówek

E. O. Meltzer et al. J Allergy Clin Immunol 2000;105:917-22

Loratadyna

*

Montelukast

*

Loratadyna + Montelukast

*

460 pacjentów
15-75 lat
*p<0,05 vs. placebo

Skuteczność i

bezpieczeństwo leczenia

alergicznego nieżytu nosa

NNT

NNH

Cetyryzyna

8,9

33

Day et al.

Feksofenadyna

15,2

77

Wahn et al.

Desloratadyne

17,9

48

Berger and White

Loratadyne

34,5

67

Day et al.

Flutikazon

6

67

Ratner et al.

Budezonid

4,8

33

Fokkens et al.

Azelastyna

6,3

32

LaForce et al.

Montelukast

14,3

167

Ratner et al.

Omalizumab

12,3

13

Chervinsky et al.

Immunoterapia

4,6

14

Walker et al.
Karaayvaz et al.

NNT=liczba pacjentów, których trzeba leczyć aby pomóc jednemu choremu

NNH=liczba pacjentów, których trzeba leczyć aby zaszkodzić jednemu choremu

Najskuteczniejsze leczenie

alergicznego nieżytu nosa

NNT

NNH

Immunoterapia

4,6

14

Budezonid

4,8

33

Flutikazon

6

67

Azelastyna

6,3

32

Cetyryzyna

8,9

33

Omalizumab

12,3

13

Montelukast

14,3

167

Feksofenadyna

15,2

77

Desloratadyne

17,9

48

Loratadyne

34,5

67

NNT=liczba pacjentów, których trzeba leczyć aby pomóc jednemu choremu

NNH=liczba pacjentów, których trzeba leczyć aby zaszkodzić jednemu choremu

Najbardziej bezpieczne

leczenie alergicznego nieżytu

nosa

NNT

NNH

Montelukast

14,3

167

Feksofenadyna

15,2

77

Flutikazon

6

67

Loratadyne

34,5

67

Desloratadyne

17,9

48

Budezonid

4,8

33

Cetyryzyna

8,9

33

Azelastyna

6,3

32

Immunoterapia

4,6

14

Omalizumab

12,3

13

NNT=liczba pacjentów, których trzeba leczyć aby pomóc jednemu choremu

NNH=liczba pacjentów, których trzeba leczyć aby zaszkodzić jednemu choremu

440

430

420

410

400

390

380

PEF=szczytowy przepływ wydechowy (peak expiratory flow)
*Pomiar średni przed podaniem badanego leku

Price DB i wsp. Thorax

2003;58:211–216.

Montelukast + Budesonid poprawił

poranny PEF w czasie 12 tygodni

Poranne

PEF*

(L/min)

–14

14

84

Dni po randomizacji

–7

0

7

21 28 35 42 56 63 70 77

Montelukast 10 mg + budesonid 800 µg
(n=448) Budesonid 1600 µg (n=441)

Montelukast zapewnił większą

poprawę porannego PEF niż budezonid

u pacjentów z astmą i

współistniejącym ANN

50

40

30

20

10

0

PEF - zmiana

od poziomu

wyjściowego

(L/min, LS*

średnia SEM)

0

4

8

12

0

4

8

12

Montelukast (n=433)*
Budesonid (n=425)**

p<0,0

3

p=0,3

6

Tygodnie

Pacjenci z astmą

Tygodnie

Pacjenci z astmą i

ANN

Montelukast (n=216)*
Budesonid (n=184)**

*

Montelukast 10 mg raz dziennie + budesonid 400 µg dwa razy dziennie; **Budesonid 800 µg dwa razy dziennie

Philip G i wsp.Curr Med Res Opin
2004;20:1549-1558.

50

40

30

20

10

0

Wytyczne ARIA zalecają podejście

złożone w leczeniu astmy i

alergicznego nieżytu nosa

•Pacjentów z ANN należy oceniać pod kątem

astmy

•Pacjentów z astmą należy oceniać pod

kątem ANN

•Strategia terapeutyczna powinna

obejmować leczenie górnych i dolnych
dróg oddechowych w zakresie skuteczności

i tolerancji

Bousquet J i wsp. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl
5):S147–S334