Załącznik nr 4

..............................................
Wykonawca

..........................................

data

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania
o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie, ustawienie, zamontowanie
i zabezpieczenie przed niekorzystnym działaniem czynników środowiska 2 tablic
informacyjnych służących edukacji i turystyce na terenie obszarów Natura 2000 w
województwie lubelskim, na terenie gminy Lubycza Królewska („Kanalizacja
ruchu turystycznego w ramach projektu „Ochrona muraw kserotermicznych
w Polsce – teoria i praktyka” (LIFE08NAT/PL/000513), na podstawie art. 24 ust. 1
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.

..................................................................

podpis osoby/osób upoważnionych do

występowania w imieniu wykonawcy

(pożądany czytelny podpis albo podpis

i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)

WOF.261.80.2012.WM

Załącznik nr 4 do SIWZ

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Strona 1 z 1