Załącznik nr 4

..............................................
Wykonawca

..........................................

data

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania
o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie i ustawienie 13 szt. tablic
informacyjnych promujących projekt: „Ochrona siedlisk przyrodniczych
i gatunków na obszarach sieci Natura 2000 w województwie lubelskim”
POIŚ.05.01.00-00-228/09, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych.

..................................................................

podpis osoby/osób upoważnionych do

występowania w imieniu wykonawcy

(pożądany czytelny podpis albo podpis

i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko na lata 2007-2013

WOF.261.83.2012.WM

Załącznik nr 4 do SIWZ

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Strona 1 z 1