CHOROBA PARKINSONA
DRŻĄCZKA PORAŹNA, MORBUS PARKINSONI, PAPALISIS AGITANS

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”
2. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”
3. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”
4. R. Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
5. W. Kostowski „Farmakologia”
6. M. Zatouroff „Objawy fizykalne”

EPIDEMIOLOGIA:

-

występowanie : ok. 1,5 / 1000 populacji ogólnej

-

częstość

↑

z wiekiem :

→

> 65 rż. choruje 1,5% ludzi

-

choroba rozpoczyna się przeważnie w 5 – 6 dekadzie życia

ETIOLOGIA:

•

etiologia jest niejasna

•

pod uwagę bierze się :

-

uwarunkowania genetyczne

-

apoptozę

-

przyspieszone starzenie komórek istoty czarnej

-

czynniki toksyczne egzo- i endogenne :

→

np. meylofenylotetrahydropirydyna (MPTP) może wybiórczo uszkadzać

komórki substancji czarnej

-

neuroinfekcje

-

↓

liczby tzw. czynników wzrostu

-

stres oksydacyjny z nadmiernym wytwarzaniem wolnych rodników :

→

powodują peroksydację błon komórkowych, co powoduje napływ

Ca

2+

do komórki i jej śmierć

•

najprawdopodobniej choroba jest powodowana przez sumę kilku czynników

np. u osób predysponowanych genetycznie ujawnia się działanie stresu oksydacyjnego
i (lub) innych wym. czynników

PATOGENEZA:

•

droga nigrostriatalna :

-

wiedzie z istoty czarnej do prążkowia

-

neuroprzekaźnikiem jest dopamina

-

w prążkowiu rec. D

2

postępujące zwyrodnienie i zanik komórek istoty czarnej śródmózgowia

↓

wytwarzania dopaminy

↓

stęż. dopaminy w prążkowiu

zaburzenie równowagi między
układem dopaminergicznym, a
układem cholinergicznym
(gałka blada, wzgórze)

z przewagą tego ostatniego

1

-

objawy pojawiają się przy

↓

stężenia dopaminy < 20% normy

-

w patogeniezie choroby biorą też udział inne mediatory i ukł. neuronalne

tj. :

→

GABA

→

5 – HT

→

kwas glutaminowy

→

enkefaliny

-

z neuronami dopaminergicznymi związane są działania głównie pobudzające :

→ ↑

aktywności ruchowej, w przypadkach krańcowych przymusowe zespoły

ruchowe zwane stereotypiami

→

leki pobudzające układ dopaminergiczny wywołują pobudzenie psychoruchowe

i objawy psychotyczne

→

leki blokujące receptor dopaminergiczny, lub syntezę dopaminy powodują zahamowanie napedu
psychoruchowego, drżenie, katalepsję, depresję, objawy podobne do choroby Parkinsona

-

neurony cholinergiczne :

→

aktywują neurony GABA, a te hamują neurony dopaminergiczne

→

hamują pobudzające neurony glutaminergiczne

-

neurony enkefalinergiczne :

→

hamują neurony dopaminergiczne

•

zmiany w ukł. receptorowych

5

:

-

↑

wrażliwości i liczby rec. D

2

(wyraz procesów adaptacyjnych) :

→

jest przyczyną silnego początkowo reagowania na leki dopaminergiczne

-

↓

wrażliwości i liczby rec D

2

:

→

w trakcie podawania leków dopaminergicznych

→

mogą być przyczyną silnych krańcowych reakcji na leki dopaminergiczne

(zespół on – off) : występowanie reakcji hiperkinetycznych bezposrednio po podaniu leku, nagle
ustępujac ych po pewnym czasie, przechodzących w stan zahamowania ruchowego

OBRAZ KLINICZNY :

•

przebieg :

-

choroba rozpoczyna się najczęsciej w 5 – 6 dek. życia

-

rozwija się zwykle powoli i niepostrzeżenie

-

pierwszym objawem jest zazwyczaj lekkie spowolnienie ruchowe w

wykonywaniu zwykłych codziennych czynności

-

często pierwszym objawem jest drżenie jednej kończyny górnej

-

w ciągu kilku lat (czasem miesięcy) choroba rozwija się i z czasem osiąga

pełny obraz na który składają się 3 zasadnicze objawy :

→

spowolnienie ruchowe

→

drżenie spoczynkowe

→ ↑

napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym

-

u poszczególnych chorych obserwować można przewagę któregoś z tych objawów

nad innymi

•

spowolnienie ruchowe :

-

akineza, lub hipokineza

-

spowolnienie ruchowe jest uogólnione

-

uboga mimika twarzy (hipomimia) :

→

twarz maskowata

→

podczas rozmowy i badania chory nie zmienia wyrazu twarzy

2

-

spowolnienie mowy :

→

mowa jest cicha, zamazana, monotonna

→

chory nie wymawia wyraźnie spółgłosek i nie moduluje głosu

-

micrographia :

→

chory pisze małymi literami

→

jest szczególnym rodzajem ograniczenia amplitudy ruchów

mikrografia (porównanie w kolejnych latach)

-

chód :

→

staje się powolny

→

chory stawia małe kroczki i w czasie chodzenia szura stopami

(niedostatecznie wysoko podnosi kończyny)

→

brak współruchów kończyn górnych podczas chodzenia

→

dużą trudność sprawia rozpoczęcie chodzenia i zmiana kierunku

→

propulsja – trudności z zatrzymaniem

→

retropulsja – podążanie ku tyłowi

→

lateropulsja – podążąnie do boku

-

upośledzenie wykonywania codziennych czynności :

→

wstawanie, ubieranie, jedzenie itp.

3

•

wzmożenie napięcia mięśniowego :

-

ma charakter plastyczny (napięcie drutu ołowianego)

→

wykazuje jednakowe nasilenie w ciągu wykonywania ruchu biernego

→

spowodowana jest przewagą impulsacji z wrzecion tonicznych mięśni do motoneuronów

α

-

objaw koła zębatego :

→

swierdza się gdy chory ma jednocześnie drżenie

→

ruch bierny odbywa się skokami (przypomina obracanie koła zębatego)

-

↑

napięcie obejmuje wszystkie mięśnie ciała, ale może być niejednakowe

po obu stronach

-

chory przyjmuje postawę zgięciową :

→

głowa i tułów zgięte do przodu

→

kończyny górne przywiedzone w stawie barkowym i zgięte w stawie

łokciowym

-

objaw poduszki :

→

głowa jest pochylona do przodu jak gdyby była podparta poduszką, wskutek czego próba spojrzenia
na wprost wymaga skierowania oczu ku górze

-

ręce mają ustawienie daszkowate :

→

palce zgięte w stawach podstawnych, a wyprostowane w pozostałych

stawach

→

kciuk wyprostowany i przywiedziony

→

w ciężkich przypadkach widuje się przykurcze zgięciowe rąk

(w następstwie

↑

napięcia)

4

•

drżenie spoczynkowe :

-

najczęściej drżenie rąk, początkowo przeważnie 1 – stronne :

→

polega na naprzemiennych ruchach zginania i prostowania palców w

stawach podstawowych z towarzyszącymi ruchami kciuka

→

robi wrażenie kręcenia pigułek, lub liczenia pieniędzy

-

niekiedy drżenie obejmuje również kończyny dolne i głowę

-

grubofaliste

-

jest szybkie i rytmiczne :

→

zwykle (3 – 5 ruchów/sek.)

-

nasila się pod wpływem emocji

-

znika podczas snu

•

zaburzenia wegetatywne :

-

ślinotok

-

↑

wydzielania gruczołów łojowych:

→

naoliwienie twarzy

-

napadowe poty

-

zaczerwienienie twarzy

5

•

niewielkie spowolnienie psychiczne

3

:

-

u części chorych w późniejszej fazie choroby możę się rozwinąć zespół otępienny

-

czasem zaburzenia emocjonalne

-

napady wejrzeniowe

→

rzadko występują

OBRAZ PATOMORFOLOGICZNY :

-

zmiany zwyrodnieniowe w różnych okolicach mózgu gł. w miejscach zawierających

neuromelaninę (istota czarna, miejsce sinawe)

→

zanik komórek powoduje zblednięcie tych miejsc

-

mikroskopowo : obecność wtrętów komórkowych (hialinowych) – ciałka Lewy’ego

BADANIA DODATKOWE :

•

pozytronowa tomografia emisyjna (PET) :

-

nie wykonuje się rutynowo (tylko w celach naukowych)

-

pozwala wykazać

↓

metabolizmu dopaminy w układzie istota czarna – prążkowie

•

CT :

-

każdy chory z klinicznym podejrzeniem choroby Parkinsona powinien mieć

CT głowy w celu wykluczenia groźnych błędów diagnostycznych np. guz
płata czołowego

ROZPOZNANIE:

•

rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i opiera się na :

-

stwierdzeniu con. 2 z 3 objawów parkinsonizmu :

→

drżenia spoczynkowego

→

spowolnienia ruchowego

→ ↑

napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym

-

pomocne może być stwierdzenie objawów dodatkowych tj.

→

zab. wegetatywne

→

mikrografia

-

charakterystycznym 1 – stronnym początku objawów

→

często drżenie 1 kończyny górnej

-

wykluczeniu parkinsonizmu objawowego :

→

toksyczny, polekowy, pośpiączkowy, w przebiegu zwyrodnienia

wieloukładowego, w przebiegu wodogłowia normotensyjnego

-

stwierdzeniu dobrej klinicznej reakcji na leki stymulujące układ dopaminergiczny

(lewodopa, lub agonista rec. dopaminergicznych)

RÓŻNICOWANIE:

PARKINSONIZM OBJAWOWY (ZESPÓŁ PARKINSONA) :

-

jest to uszkodzenie tych samych struktur co w chorobie Parkinsona w wyniku

działania znanych czynników szkodliwych

-

objawy tj. choroba Parkinsona

6

•

parkinsonizm pośpiączkowy (parkinsonismus postencephaliticus) :

-

występuje po przebyciu śpiączkowego (rzadziej kleszczowego) zapalenia mózgu

-

obecnie b. rzadki

-

objawy mogą pojawić się tuż po ostrym okresie zapalenia mózgu, niekiedy dopiero

po kilku, kilkunastu, a nawet 20 – 30 latach od początku choroby

•

parkinsonizm w przebiegu miażdżycy naczyń mózgowych :

-

zwłaszcza stan zatokowy

-

powstają małe ogniska rozmiękania w zwojach podstawy

-

brak drżenia, często wspóistnieją objawy porażenia połowiczego, lub

zespołu rzekomoopuszkowego

•

parkinsonizm toksyczny :

-

w zatruciach CO, Mn, CS

2

, metale ciężkie, związki fosfoorganiczne

•

parkinsonizm polekowy :

-

wywołany przez stosowanie neuroleptyków

•

parkinsonizm po urazie czaszki

3

:

•

parkinsonizm po rażeniu prądem elektrycznym

3

:

•

parkinsonizm w guzie jąder podkorowych :

•

parkinsonizm w zwyrodnieniu wieloukładowym :

•

parkinsonizm w zespole Stella – Richarsona – Olszewskiego :

•

parkinsonizm w zwyrodnieniu nigro – striatalnym :

-

brak reakcji na lewodopę (proces zwyrodnieniowy obejmuje też neurony prążkowia

z ich dopaminergicznymi receptorami )

•

parkinsonizm w przebiegu wodogłowia normotensyjnego (zespół Hakima) :

-

spowolnienie ruchowe zwł. zaburzenia chodu

-

postępujący zespół psychoorganiczny

-

zaburzenie zwieraczy

-

wykonać CT

INNE CHOROBY :

•

drżenie samoistne :

-

najczęściej od początku obustronne

-

szczególnie widoczne powyciągnięciu rąk do przodu (drżenie pozycyjne)

i przy obciążeniu (np. niesienie szklanek na tacy)

•

uszkodzenie płatów czołowych :

-

często przez powoli rosnący guz (oponiak)

-

chory jest spowolniały

7

-

brak innych objawów parkinsonizmu

-

CT

•

zespół depresyjny :

-

może imitować spowolnienie ruchowe

-

ocena stanu psychicznego i wpływu leków p/depresyjnych

•

postępujące porażenie nadjądrowe :

-

występuje sztywność, spowolnienie i zaburzenia chodu

-

zaburzenia ruchomości gąłek ocznych (początkowo utrudnienie ruchu w dół)

-

dystoniczne odgięcie głowy ku tyłowi

-

postępujący zespół psychoorganiczny

LECZENIE:

•

leczenie rozpoczynamy jak najwcześniej

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE :

leki przeciwparkinsonowskie

reaktywujące czynność

hamujące układ cholinergiczny

uszkodzonych neuronów

dopaminergicznych

•

lewodopa z inhibitorem dekarboksylazy

- benzatropina

DOPA (benserazyd, karbidopa)

- triheksyfenidyl
- biperiden

•

leki pobudzające neurony

- cykrymina

dopaminergiczne :

- metiksen

(działają przez uwanianie dopaminy

endogennej)

-

amantadyna

-

apomorfina

-

nomifezyna

•

agoniści receptorów dopaminergicznych :

-

pergolid

-

lizurid

-

bromokryptyna

•

inhibitory MAO – B :

-

selegilina

-

lazabemid

•

inhibitory COMT :

-

tolkapon

-

entekapon

•

lewodopa :

-

jest prekursorem dopaminy w którą przekształca się pod wpływem dekarboksylazy DOPA

8

-

po podaniu

↑

stężenie dopaminy i NA (mniej) w mózgu

-

znaczna część lewodopy jest dekarboksylowana w tkankach obwodowych (mniej niż 1% przenika do OUN)

→

znaczna ilość aminokwasu jest dekarboksylowana w wątrobie, jelitach, nerkach i obwodowych
neuronach adrenergicznych

→

dekarboksylaza znajduje się też w ścianie naczyń włosowatych mózgu

-

lecznicze działanie lewodopy zależy od uzupełnienia niedoboru endogennej dopaminy i nasilenia
aktywności neuronów katecholaminergicznych

-

w chorobie Parkinsona występuje nadwrażliwość receptorowa na dopaminę, co jest przyczyną silnej (do
czasu) reakcji na lewodopę

-

lewodopa

↓

zwłaszcza akinezę i sztywność mięśni, słabiej drżenie

-

w celu uniknięcia konwesji lewodopy do dopaminy poza układem nerwowym stosuje się preparaty
zwierające dodatkowo inhibitor dekarboksylazy AA, nie przenikający bariery krew / mózg (karbidopa,
benserazyd)

→

zablokowanie dekarboksylazy znosi działanie wymiotne i

↓

obwodowe działania nieporządane

lewodopy

-

dawkowanie :

→

dawkę ustala się indywidualnie dla każdego chorego

→

dawkę

↑

wolno, aż do uzyskania efektu terapeutycznego

→

sugeruje się rozpoczęcie leczenia od dawki 50 mg lewodopy 1x/dz i stopniowo

↑

dawki o 50 mg co

5 – 7 dni aż do uzyskania poprawy

→

dziennie max. stosuje się 2 g

-

działania nieporządane :

→

są w dużej mierze znoszone przez inhibitory dekarboksylazy obwodowej

→

objawy ośrodkowe (

↑

aktywność ruchowa, podniecenie, bezsenność, dyskinezy i ruchy przymusowe

o charakterze pląsawiczym, b. rzadko stany euforyczne i maniakalne)

→

objawy obwodowe (pobudzenie receptorów beta co powoduje częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca,
rozszerzenie niektórych łożysk naczyniowych i ortostatyczny

↓

RR po podaniu, pocenie, brak

łaknienia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego)

→

dłuższe podawanie lewodopy może wywołać zaburzenia hormonalne (

↑

wytwarzania hormonu

wzrostu i

↓

wytwarzania prolaktyny)

-

przeciwwskazania :

→

psychozy (może zaostrzyć)

→

uszkodzenie wątroby, nerek, serca

→

choroba wrzodowa

→

dychawica oskrzelowa

→

rozedma płuc

→

jaskra z szerokim kątem przesączania

-

interakcje :

→

pirydoksyna silnie hamuje ośrodkowe działanie lewodopy, ale nie po zastosowaniu inhibitorów
dekarboksylazy(pobudza obwodową dekarboksylację)

9

→

inhibitory MAO i sympatykomimetyki (nawet dodatki epinefryny do leków miejscowo
znieczulających)

→

nasila działanie leków hipotensyjnych

→

parasympatykomimetyki, TCA i neuroleptyki osłabiają jej działanie

-

preparaty :

→

Madopar (lewodopa + benserazyd w stosunku 4 : 1)

→

Sinemet (lewodopa + karbidpa w stosunku 10 : 1)

•

amantadyna :

-

wzmaga uwalnianie dopaminy z neuronów dopaminergicznych (tj. amfetamina)

-

stymuluje receptor dopaminergiczny

-

blokuje układ glutaminergiczny (rec. NMDA)

-

działania nieporządane :

→

podobne do lewodopy

→

wywołuje nudności i wymioty

→

pobudza łaknienie

-

dawkowanie :

→

dawka dobowa wynosi ok. 200 mg

→

ostrożnie można przekraczać dawkę zalecaną nawet do 500 – 600 mg/dz

-

preparaty :

→

Viregyt in caps. a 100 mg (No 50) (PP, 30% park)

•

bromokryptyna :

-

pobudza receptory dopaminergiczne D

2

-

zazwyczaj w leczeniu skojarzonym z lewodopą

-

dawkowanie :

→

2,5 – 5 mg/dz

-

preparaty :

→

Bromergon in tabl. a 2,5 mg (No 30) (R)

•

pergolid :

-

działa tak jak bromokryptyna

-

wywiera działanie antyoksydacyjne działając neuroprotekcyjnie

•

lizurid :

-

tj. pergolid

•

inhibitory MAO – B :

-

MAO – B deaminuje dopaminę, tyraminę i metoksytyraminę, występuje głównie w mózgu, płytkach krwi,
wątrobie , nerkach

-

poprzez

↓

aktywnośći tego enzymu, leki

↑

stężenie dopaminy w mózgu

-

selegilina :

→

p. o w dawkach dobowych 10 – 20 mg

→

Jumex in tabl. a 5 mg (No 50) (PP, R park.)

-

lazabemid :

→

nowszy

•

inhibitory COMT :

-

COMT rozkłada lewodopę do 3 – O – metyldopy, która utrudnia przenikanie lewodopy prze barierę krew /
mózg

-

leki hamujące COMT powodują

↑

stężenia lewodopy w OUN

-

tolkapon :

→

działa zarówno obwodowo jak i ośrodkowo

→

obecnie wycofany z powodu możliwego działania hepatotoksycznego

-

entekapon :

→

głownie działanie obwodowe

-

nitekapon :

10

→

głownie działanie obwodowe

•

cholinolityki :

-

działają na receptory muskarynowe

-

dzałania nieporządane mają charakter atropinowy

-

zwłaszcza u chorych z przewagą drżenia

-

benzatropina :

→

dzała cholinolitycznie i przeciwhistaminowo

→

dawka 0,5 – 1 mg/dz

-

triheksyfenidyl :

→

działa j.w.

→

dawka 2 – 6mg/dz

→

Parkopan

-

biperiden :

→

dział j.w

→

dwka 1 – 2 mg/dz

→

Akineton in tabl. a 2 mg (No 50) (PP, 30% park.)

•

strategia leczenia :

-

leczenie należy rozpocząć po rozpoznaniu choroby

-

rozpoczyna się od podawania selegiliny (inhibitor MAO – B)

-

działanie selegiliny szybko jednak słabnie i wtedy wprowadzamy lewodopę

-

gdy występują objawy psychotyczne :

→

należy najpierw odstawić leki będące agonistami receptora dopaminergicznego, a jeżeli to nie
wystarcza

↓

dawkę lewodopy

→

można dodać nietypowy neuroleptyk np. klozapina (nie blokuje rec. D

2

) w dawce 12,5 – 25 mg raz,

lub kilka razy dziennie

-

w przypadku przewagi drżenia rozważyć podawanie cholinolityków

LECZENIE OPERACYJNE :

•

operacje stereotaktyczne :

-

stereotaktyczne uszkadzanie struktur odhamowanych w wyniku zniesienia blokującego działania dopaminy

-

szczegółnie u chorych z dyskinezami polekowymi i fluktuacjami stanu klinicznego

-

operacje stereotaktyczne przeprowadza się na wzgórzu i gałce bladej

-

stereotaksja wzgórza daje lepsze efekty przy przewadze drżenia

-

stereotaksję gałki bladej stosuje się przy przewadze sztywności i spowolnienia

-

zazwyczaj stosuje się jednostronne stereotaksje, jednak ostatnio opisano bardzo dobre wyniki po
obustronnej stereotaksji

•

stymulatory :

-

czasowe wyłączanie odhamowanych struktur przez stymulację z umieszczonego pod skórą stymulatora

-

stymulację stosuje się przez elektrodę wprowadzoną do jądra niskowzgórzowego, najczęściej obustronnie

•

przeszczepy śródmózgowia :

-

przeszczepy domózgowe śródmózgowia pobranego z poronionych płodów ludzkich

-

eksperymentalne

-

możliwość uzyskania dużej poprawy

-

jednemu choremu przeszczepia się materiał pochodzący z 6 – 8 płodów

-

materiał wszczepiany jest wielopunktowo do skorupy

POWIKŁANIA:

•

ROKOWANIE:

11

•

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

•

drżenie

•

drżenie samoistne

12