CHOROBY NERWOWO-MIĘŚNIOWE

Choroby nerwowo-mięśniowe -

procesy chorobowe, które

uszkadzają strukturalnie lub

czynnościowo jeden z

elementów jednostki

ruchowej: neuron ruchowy,

nerw, płytkę nerwowo-

mięśniową lub włókno

mięśniowe.

Klasyfikacja chorób nerwowo-
mięśniowych



Miopatie – procesy toczące się w samym
mięśniu (także w tkance międzymięśniowej)



Zaburzenia transmisji – procesy wynikające z
patologii płytki nerwowo-mięśniowej



Zanik neurogenny mięśni – proces wtórny do
zmian patologicznych w neuronie ruchowym
(nerwie obwodowym lub komórce rogu
przedniego rdzenia)

Cechy charakterystyczne chorób

nerwowo-mięśniowych



Osłabienie mięśni (niedowłady symetryczne,
dotyczące głw. mm. ksobnych)



Zaniki mięśniowe



Obniżone napięcie mięśni



Męczliwośc



Osłabienie lub brak odruchów ścięgnistych



Przykurcze



Ból

Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-mięśniowych



EMG

Zapis mięśniowy: skrócone, niskie i

wielofazowe potencjały czynnościowe,
wysiłkowe zjawisko interferencji
patologicznej.

Zapis neurogenny: potencjały czynnościowe

wydłużone; zapis wysiłkowy prosty (złożony z
pojedynczych oscylacji). Wykonujemy
badanie ENG.

Badania diagnostyczne w chorobach
nerwowo-mięśniowych-c.d

.



Biopsja mięśnia (mikroskop świetlny,
elektronowy,barwienia immunocytochemiczne).
Różnicowanie procesów zapalnych (nacieki limfocytarne)
od zwyrodnieniowych (rozproszone zwyrodnienie i
regeneracja , rozszczepienie włókien w miopatiach,
przerost tk. tłuszczowej i łącznej-w dystrofiach, zanik
prosty włókien w odnerwieniu)

inwazyjnośc badania; mały wycinek; ograniczona liczba

badanych mięśni; niepowtarzalnośc



Badania biochemiczne: surowicy (CPK-N do 50j.
największe wartości w mioglobinurii: do 30000j., w
dystrofiach do 3000j, w zapaleniu wielomięśniowym;
transaminazy, GGTP );

Badania diagnostyczne w chorobach
nerwowo-mięśniowych-c.d

.



Badania biochemiczne : moczu (mioglobinuria),
mięśnia i in. tkanek (defekty metaboloczne np.
w glikogenozach, lipidozach)



Badania obrazowe nieinwazyjne (NMR-ocena
zmian w strukturze mięśnia).



Genetyka molekularna

Dystrofie mięśniowe sprzężone z
chromosomem X = Dystrofinopatie.



Dystrofia Duchenne’a (DMD)



Dystrofia Beckera (BMD)



Mutacja w genie dla dystrofiny znajdującym się na
krótkim ramieniu chromosomu X (Xp21); /delecja,
duplikacja lub mutacja punktowa/



1/3 przypadków to nowe mutacje, reszta: występowanie
rodzinne, pełna ekspresja genu; dziedziczenie recesywne
sprzężone z chrom.X.



Częstośc występowania: 1 na 3500 urodzonych chłopców.



Początek objawów: 3-4 r.ż.



Niezręczny chód, tendencja do padania.



Symetryczne zajęcie mięśni obręczy miednicznej
barkowej

DMD i BMD



Przerost prawdziwy lub rzekomy mięśni łydek



Przykurcze stawowe (ok. 8-9 r.ż.): staw skokowy,
biodrowy, kolanowy, łokciowy.



Skrzywienie kręgosłupa.



10-14 r.ż.: unieruchomienie, spadek wydolności
oddechowej (poranne bóle głowy, zmęczenie w ciągu
dnia)



Ok.20 r.ż. : niewydolnośc oddechowa=mechaniczna
wentylacja



Upośledzony rozwój umysłowy



Zmiany w EKG (skrócenie PQ, załamka R, tachykardia
zatokowa)



Zmiany w echokardiografii: kardiomiopatia przerostowa
lub rozstrzeniowa, fala zwrotna mitralna.

DMD i BMD – kryteria

rozpoznania.



Stan kliniczny



Sposób dziedziczenia



Miogenne EMG



Miogenna biopsja ( postępujące zwyrodnienie i
ubytek włókien, różna średnica włókien, znaczny
rozplem tk. łącznej, ogniskowy ubytek
sarkolemmy)



Bardzo wysoka aktywnośc CPK (200-500x przed
10r.ż.; 2-60x u dorosłych)



Obraz rtg. kości długich: zwężenie jamy
szpikowej, przerost warstwy korowej

DMD i BMD - leczenie



Brak leczenia przyczynowego



Steroidy w dawce 0,3-0,7 mg/kg.m.c.



Dieta bogatobiałkowa



Karnityna



Usprawnianie

Poradnictwo genetyczne !
10-15% nosicielek genu DMD ma objawy

kliniczne (od poronnych do ciężkich)

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-
ramieniowa.



Dziedziczenie autosomalne dominujące z prawie pełną penetracją
genu



Gen na chromosomie 4 (4q35)



Częstośc występowania: 1/20000 urodzeń



Początek 7-17 r.ż.



Obraz kliniczny:

1.

Osłabienie mięśni twarzy (nieumiejętnośc gwizdania, nadymania
policzków, zaciskania powiek, wymawiania samogłosek, grube
wargi = usta „tapira”)

2.

Osłabienie obręczy barkowej (niemożnośc uniesienia kk.gg. do
góry, odstawanie łopatek, „tarasowanie”)

3.

Osłabienie obręczy miednicznej lub grupy mięsni piszczelowych.

Dystrofie miotoniczne



Najczęstsza postac dystrofii (1-5/100 000);



Schorzenie wielonarządowe o dziedziczeniu autosomalnym
dominującym z blisko 100% penetracją genu;



Gen zlokalizowano na chromosomie 19; produktem genu jest
miotonina;



Charakterystyczny rozkład niedowładów (twarz, mięśnie skroniowe,
żwacze, MOS, odsiebne mięśnie kk.gg. i dd. ch. Steinerta, lub
mięśnie proksymalne dosiebna dystrofia miotoniczna)



Objaw miotoniczny: przetrwały skurcz mięśnia po czynnym skurczu
lub bodźcu mechanicznym;



Łysienie;



Zacma;



Zaburzenia endokrynologiczne;



Uszkodzenie serca, płuc, watroby;



Zaburzenia osobowości, niskie IQ

Dystrofie obręczowo-kończynowe



Dziedziczenie atosomalne recesywne lub dominujące;



Osłabienie mięśni obręczy biodrowej i barkowej z
zanikami, często selektywnymi (np. przywodziciele w/w
stawów);



Początek choroby: 2-40 r.ż.;



Duża heterogennośc postaci klinicznych nawet w tej
samej rodzinie;



Znacznie podwyższone wartości CPK w postaciach
recesywnych, nieznacznie – w dominujących.

Miopatie

Wrodzone

Nabyte



Niepostępujące: defekt w
rozwoju mięśnia na różnych
stadiach miogenezy. Uogólniona
wiotkośc, mierne sołabienie i
szczupłośc mięśni , dysmorfizm
kostny. Różny sposób
dziedziczenia; produkty genów-
białka kontrolujące miogenezę.
Charakterystyczny obraz
mięśnia rozpoznanie na post.
biopsji.



Metaboliczne=postępujące:
defekt enzymatyczny, zmiany
wielonarządowe, ciężki,
postępujący przebieg.



Zapalne: podłoże autoimmuno-
logiczne ;

1.

Zapalenie skórno-mięśniowe

2.

Zapalenie wielomięśniowe

3.

Wtrętowe zapalenie mięśni

Zapalenie skórno-mięśniowe



Zmiany zapalne w skórze i mięśniach o podłożu
autoimmunologicznym;



1-7/ 1 mln ludności;



Wiek: okres pokwitania lub ok.40 r.ż.



Zmiany skórne często wyprzedzają objawy mięśniowe



Zaczerwienienie twarzy (motyl)



Obrzęk i zaczerwienienie powiek



Czerwona otoczka okołopaznokciowa



Zaczerwienienie wyprostnej powierzchni palców, łokci i kolan



Zaczerwienienie na klatce piersiowej



Tkliwośc mięśni



Osłabienie mięśni dosiebnych



Trudności z połykaniem (30%)



Opadanie głowy

Zapalenie skórno-mięśniowe – c.d.



Bóle stawowe



Gorączka



Włóknienie płuc



Zapis miogenny w EMG



Wzrost poziomu CPK i innych enzymów mięśniowych



Biopsja mięśnia: nacieki limfocytarne (B) wokół naczyń,
hiperplazja śródbłonka włośniczek,
wewnątrzwłośniczkowe złogi IgG i IgM



Zespół paraneoplazmatyczny (u ludzi starszych)



Leczenie: steroidy, ew. leki immunosupresyjne

Zapalenie wielomięśniowe



Proces autoimmunologiczny (samodzielne schorzenie
lub towarzyszące innym schorzeniom
autoimmunologicznym

: chor. Crona, kolagenozy, miastenia,

sarkoidoza, kandydoza)



Osłabienie mięsni obręczy, połykowych, karku.



Objawy pozamięśniowe: bóle stawowe, obj. Reynauda,
rzadko gorączka, zwłóknienie płuc.



Ok.. 10-krotny wzrost aktywności CPK.



Hist.-pat.: nacieki z limfocytów T, brak zmian w
naczyniach

19

Przyczyny nagłych zaostrzeń w
przebiegu choroby:



Infekcje górnych dróg oddechowych



Zaburzenia hormonalne: poród, połóg, (związek z
cyklem menstruacyjnym), nadczynność tarczycy



Duży wysiłek fizyczny



Podanie leków wpływających niekorzystnie na funkcję

płytki nerwowo-mięśniowej: neomycyna,

erytromycyna, streptomycyna, aminoglikozydy,

sulfonamidy, fenytoina, diazepam,



-blokery,

miorelaksanty, znieczulenie ogólne z użyciem środków

kuraropochodnych

20

Diagnostyka miastenii



Badanie neurologiczne

+ wywiad chorobowy
+zjawisko apokamnozy



Próba farmakologiczna

(

Polega na dożylnym podaniu 10

mg. edrofonium, który jest inhibitorem acetylocholinesterazy o

bardzo szybkim i krótkotrwałym działaniu. W przypadku istnienia

zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej następuje widoczna

poprawa funkcji zajętych mięśni. Jest to jednak test niespecyficzny,

stąd ograniczona wartość diagnostyczna tej próby)

21

Diagnostyka miastenii - c.d.



Elektrofizjologiczna próba miasteniczna (

Polega na

drażnieniu nerwu prądem o częstotliwości 3 Hz, a później tzw.
bodźcem tężcowym o częstotliwości 30 Hz i ocenie odpowiedzi z
mięśnia unerwionego przez ten nerw. W przypadku istnienia
zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej uzyskujemy potencjały,
których amplituda stopniowo obniża się. Istotny jest spadek
amplitudy odpowiedzi piątej w stosunku do amplitudy odpowiedzi
pierwszej. Jeśli przekracza 15% mówimy o zaburzeniach
przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego).



Badanie pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)



Badania immunologiczne

+ przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny (AChRAB)
wykrywane są u ok.85% chorych z uogólnioną postacią MG i tylko u
55% pacjentów z postacią oczną choroby

+ przeciwciała przeciw grasicy, przeciw mięśniom prążkowanym,
przeciw komórkom tarczycy i przeciwjądrowe

22

Diagnostyka miastenii - c.d.



Badania radiologiczne - TK śródpiersia

*

u 75% pacjentów z MG stwierdza się nieprawidłowości grasicy

* ok. 70% spośród w/w ma przetrwałą grasicę lub jej przerost

* w 15-25% przypadków występują nowotwory grasicy: grasiczaki,

raki.

23

Leczenie miastenii



Farmakologiczne:

* Objawowe - leki cholinergiczne (inhibitory

AChE):

+ pirydostygmina (Mestinon, Brostagin)

+ ambenonium (Mytelaza)

+ polstygmina

* Immunosupresyjne - steroidy:

+ prednisolon (Encorton)

+ Solu-Medrol

- immunoglobuliny i.v. (Sandoglobulina)

- plazmafereza

-

24

Leczenie miastenii - c.d.



Operacyjne - tymektomia

* wskazania do tymektomii: grasiczak; miastenia uogólniona z
brakiem reakcji na leki objawowe, miastenia oczna z brakiem reakcji
na leki objawowe; każdy dorosły chory z miastenią uogólnioną,
niezależnie od zmian w badaniu obrazowym śródpiersia

* najlepsze efekty ma tymektomia wykonana w pierwszych 2 latach
trwania choroby

* wiek nie jest przeciwskazaniem do leczenia operacyjnego

25

Zespół miasteniczny Eatona-Lamberta
LEMS



Występuje w dwóch postaciach: nabyty defekt autoimmunologiczny
lub wrodzony zesp.miasteniczny LEMS



Postać nabyta:



Występuje głw. u ludzi starszych (mężczyzn po 40 r.ż.)



W 60-70% towarzyszy mu drobnokomórkowy rak odoskrzelowy płuc



J.t. nabyte zaburzenie autoimmunologiczne, w którym blok transmisji
nerwowo-mięśniowej o charakterze presynaptycznym spowodowany jest
zablokowaniem kanałów wapniowych (VGCC) w zakończeniach nerwu
ruchowego przez swoiste p-ciała (anty-VGCC) co doprowadza do defektu
uwalniania Ach



Objawy miastenopodobne: męczliwość mięśni najbardziej wyrażona na
początku ruchu i stopniowo słabnie w miarę jego trwania; dotyczy głw.
odcinków proksymalnych kk.dolnych, jest symetryczna



Brak zajęcia mięśni ocznych



Brak objawów opuszkowych i oddechowych



Obecność objawów wegetatywnych (suchość w jamie ustnej, ortostatyczne
spadki ciśnienia, obniżenie potliwości, impotencja)



Zniesienie odruchów głębokich, głw. kolanowych



Charakterystyczy zapis EMG:niska amplituda pierwszego potencjału i
torowanie potężcowe

26

Zespół miasteniczny Eatona-Lamberta
LEMS – c.d.



Postać wrodzona:



Częstość występowania 1:500 000



Osłabienie i nużliwość mięśni gałkoruchowych,
opuszkowych i kończynowych od urodzenia lub
wczesnego dzieciństwa;



Występowanie rodzinne



Dekrement odpowiedzi w EMG i brak AChRAB w
surowicy



Defekt przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego ma
charakter pre-, post- lub synaptyczny

27

Zatrucie jadem kiełbasianym



Toksyna wytwarzana przez zarodniki pałeczki
jadu kiełbasianego (Clostridum botulinum

),

które

mogą zanieczyszczać żywność uprawianą w
glebie lub ryby; w warunkach beztlenowych w
ranach skażonych bakteriami lub zarodnikami;
lub w czasie zaparcia w przewodzie
pokarmowym niemowląt, które spożyły lub
wdychały zarodniki; w przewodzie pokarmowym
dorosłych w bezkwaśności żołądka, po zabiegach
chirurgicznych czy leczeniu antybiotykami

28

Zatrucie jadem
kiełbasianym- c.d.



Toksyna uszkadza końcowe gałązki cholinergiczne zakończeń nerwowych
(czas potrzebny na regeneracje po pojedynczej ekspozycji na toksynę
wynosi kilka miesięcy)



W EMG: b.niska amplituda odpowiedzi na bodziec supramaksymalny i
torowanie potężcowe nawet do 400%



Objawy: suchość i bolesność jamy ustnej i gardła, zaburzenia ostrości
widzenia, dwojenie, nudności, wymioty, zmniejszona potliwość, porażenie
ruchów gałek ocznych, symetryczny zstępujący niedowład twarzy, gardła,
kończyn i mięśni oddechowych.



Nasilenie objawów różne u różnych pacjentów



Leczenie: podanie antytoksyny (preparat z surowicy końkiejmożliwość
powikłań, np.. Wstrząsu anafilaktycznego lub chlorowodorku guanidyny
(pobudza uwalnianie Ach z zaoszczędzonych włókien nerwowych)