zgloszenie wypadku drogowego

background image

Wspólne zg³oszenie wypadku drogowego

Nie stanowi dowodu wskazuj¹cego odpowiedzialnoœæ, lecz jedynie podstawê rozpoznania charakteru wypadku. Zg³oszenie musi byæ podpisane przez obydwu kierowców.

1. Data wypadku

(dzieñ/miesi¹c/rok)

godzina

tak

2. Miejsce wypadku

(kraj, miejscowoϾ, ulica, rejon wypadku)

3. Ofiary wypadku

(nawet lekko ranni)*

nie

4. Szkody materialne powsta³e w wyniku wypadku poza pojazdami A i B*

tak

5. Œwiadkowie

(imiê, nazwisko, adres, telefon -

)

podkreœliæ dane pasa¿erów

A

6. Ubezpieczony w

nazwisko
imiona
adres (kod)

telefon

(dane polisy ubezpieczeniowej)

Ubezpieczony jest p³atnikiem VAT

tak

nie

7. Pojazd

marka, typ
nr rej.

8. Zak³ad Ubezpieczeñ

oddzia³, adres

nr polisy OC
nr zielonej karty
wa¿na od

do

czy w³aœciciel pojazdu posiada ubezpieczenie autocasco?

tak

nie

9. Kierowca

(dane z prawa jazdy)

nazwisko
imiona
adres

nr prawa jazdy

kat.

wydane przez (data wydania)
wa¿ne do

10. Wskazaæ strza³k¹ miejsce uszkodzeñ

11. Widoczne uszkodzenia

14. Uwagi i spostrze¿enia

A

7. Pojazd

marka, typ
nr rej.

8. Zak³ad Ubezpieczeñ

oddzia³, adres

nr polisy OC
nr zielonej karty
wa¿na od

do

czy w³aœciciel pojazdu posiada ubezpieczenie autocasco?

tak

nie

9. Kierowca

(dane z prawa jazdy)

nazwisko
imiona
adres

nr prawa jazdy

kat.

wydane przez (data wydania)
wa¿ne do

10. Wskazaæ strza³k¹ miejsce uszkodzeñ

B

6. Ubezpieczony w

nazwisko
imiona
adres (kod)

telefon

(dane polisy ubezpieczeniowej)

Ubezpieczony jest p³atnikiem VAT

tak

nie

11. Widoczne uszkodzenia

14. Uwagi i spostrze¿enia

B

15. Podpisy kierowców

12. Okolicznoœci zdarzenia

(zakreœliæ krzy¿ykiem)

Pojazd:

zaparkowany (na poboczu)

opuszcza³ miejsce postoju

wje¿d¿a³ na miejsce postoju

wyje¿d¿a³ z drogi polnej, pobocza lub parkingu

wje¿d¿a³ w drogê poln¹, na parking lub pobocze

w³¹cza³ siê do ruchu okrê¿nego (rondo)

jecha³ w ruchu okrê¿nym

uderzy³ w ty³ pojazdu jad¹cego w tym samym

kierunku i tym samym pasem

jecha³ w tym samym kierunku, lecz innym pasem

zmienia³ pas ruchu

wyprzedza³

skrêca³ w lewo

skrêca³ w prawo

cofa³

wjecha³ na pas ruchu dla przeciwnego kierunku

nadje¿d¿a³ z prawej strony

nie zauwa¿y³ znaku pierwszeñstwa

13. Szkic sytuacyjny wypadku

Proszê oznaczyæ: uk³ad dróg, nazwy ulic (nr. dróg),

kierunki ruchu pojazdów A i B, ich pozycje w momencie zderzenia,

znaki drogowe - pionowe i poziome oraz sygnalizacjê œwietln¹.

Podaæ liczbê zakreœlonych punktów

1
2
3

4
5

6
7

8

9
10
11

12
13

14
15
16
17

1
2
3

4
5

6
7

8

9

10

11

12
13

14
15
16
17

* W przypadku osób rannych lub innych szkód materialnych poza pojazdem A i B zanotowaæ dane identyfikacyjne, adresy itp. Niczego nie zmieniaæ po podpisaniu i rozdzieleniu egzemplarzy pomiêdzy kierowców.

nie


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wspólne zgłoszenie wypadku drogowego0001
wypadki drogowe
Mozliwoscic wspolczenej fotogrametrii w aspekcie rekonstrukcji wypadkow drogowych
ZGLOSZENIE WYPADKU UCZNIA, BHP szkoła (yock), BHP
Pojazd po wypadku drogowym i posiada instalację GAZ
Wypadki drogowe, medycyna sądowa
WYPADKI DROGOWE pomoc psychologa
pokrzywdzeni przestepstwem karta praw ofiar wypadków drogowych
Przyczyny wypadków drogowych
Statystyka wypadków drogowych za rok 2005
konw pr wl dla wypadkow drogowych
Ofiary wypadkow drogowych id 33 Nieznany
Działanie ratownika na miejscu wypadku drogowego
Dlaczego doszło do wypadku drogowego, smieszne teksty
ORGANIZACJA RATOWNICTWA MEDYCZNEGO W STREFIE ZAGROZENIA W NAJCZESTRZYCH WYPADKACH DROGOWYCH I KOLEJO

więcej podobnych podstron