^{A. Ekiel}

PRELEKCJA 10

CHLAMYDIE I MYKOPLAZMY

Chlamydie:

- nie mogą syntezować ATP - pasożyty energetyczne

- nie rosną w sztucznych podłożach

- syntezują własne białka - mają rybosomy

- ściana komórkowa zwiera LPS ale nie posiada peptydoglikanu

- wszystkie 3 gatunki mają wspólny antygen LPS

- niewrażliwe na antybiotyki beta-laktamowe

Taksonomia:

rodzaj Chlamydia:

- Ch. trachomatis

- Ch. muridarum

rodzaj Chlamydophila:

- Chlamydophila pneumoniae

- Chlamydophila psittaci

Chlamydie - cykl rozwojowy:

1. ciałko elementarne:

• zakaźna postać zewnątrzkomórkowa, odpowiada za szerzenie z człowieka na człowieka oraz rozprzestrzenianie się w ustroju gospodarza

2. ciałko siatkowate (początkowe):

• replikacyjna postać wewnątrzkomórkowa, powstaje 5-6 godzin po wniknięciu ciałka elementarnego do wnętrza komórki

• dzieli się przez podwojenie

• wodniczki z dzielącymi się ciałkami siatkowatymi tworzą ciałka wtrętowe (w przypadku C. pneumoniae i C. psittaci - liczne i małe, w przypadku C. trachomatis - pojedyncze, wielkie ciałko wtrętowe)

3. Ciałko pośrednie:

• powstaje w wyniku skupienia ciałek siatkowatych

• ciałka pośrednie same ulegają skupieniu tworząc ciałka elementarne, które opuszczają komórki (komórka ginie po tym jak opuszczą ją ciałka pośrednie)

Chlamydia trachomatis:

1. trachoma:

- A, B, Ba, C - jaglica

- D, Da, E, F-K - infekcje układu moczowo-płciowego, zap. spojówek i zap. płuc u noworodków

- L₁ - L₃ - LGV

Postacie kliniczne:

I. 70% zakażeń Ch. trachomatis przebiega bezobjawowo!!

II. zakażenia objawowe:

a) jaglica:

- choroba oczna - przewlekłe pęcherzykowe zapalenie rogówki)

- nagły początek, szerzy się przez bliski kontakt z chorą

- rozwija się zapalenie błony śluzowej spojówki wyścielającej twardówkę i powieki

- w przypadkach nieleczonych następuje waskularyzacja rogówki prowadząca do powstania blizny (łuszczka) i ślepoty

- leczenie - sulfonamidy i tetracykliny

b) ziarniniak weneryczny (ziarnica weneryczna pachwin):

- choroba przenoszona drogą płciową

- okres inkubacji: 3 dni do 3 miesięcy

1. pierwszy okres:

- mała, samoistnie ustępująca zmiana w okolicy płciowej o charakterze grudkowo-pęcherzykowym, niekiedy wrzodziejąca, z objawami zapalenia cewki moczowej lub bez towarzyszących dolegliwości

2. drugi okres:

- rozpoczyna się po upływie 2-6 tyg.

- występuje powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych: wyczuwalne, bolesne węzły chłonne poniżej i powyżej więzadła pachwinowego (objaw rąbka); mozę dojść do powstania dymienic ziarniniakowych (przetoki)

- objawy ogólne: gorączka, brak apetytu

3. trzeci okres:

- rozwija się u osób nie leczonych

- włóknienie i bliznowacenie prowadzi do zwężeń cewki moczowej i odbytnicy

- po roku lub po kilkunastu latach od zakażenia niedrożność naczyń chłonnych prowadzi do słoniowacizny krocza, prącia, warg sromowych (zespół odbytniczo-płciowy)

c) NGU - non-gonococcal urethritis - niegonokokowe zapalenie cewki moczowej:

- występuje skąpa, przejrzysta lub mleczna, surowicza lub śluzowa wydzielina z cewki

- mogą ale nie muszą wystąpić zaburzenia oddawania moczu

- zakażenie Ch. trachomatis towarzyszy 20-30% przypadków rzeżączki u mężczyzn i aż 30-60% przypadków rzeżączki u kobiet

→ w celu wykluczenia zakażenia gonokokowego:

• preparat z wysięku z cewki barwiony metodą Grama (więcej niż 5 leukocytów wielojądrzastych)

• hodowla na agarze Thayera-Martina

→ powikłania NGU:

• zapalenie najądrzy - może prowadzić do niepłodności

• zespół Reitera - 1-4 tygodni po zapaleniu cewki pojawiają się: zapalenie stawów, spojówek lub jagodówki oraz zmiany śluzówkowo-skórne

PGU - postgonococcal urethritis - zapalenie cewki moczowej po infekcji gonokokowej

d) śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy:

- śluzowo-ropne upławy, odczyn zapalny szyjki macicy

- występowanie ponad 30 leukocytów wielojądrzastych w polu widzenia (w barwionym rozmazie z wysięku szyjkowego)

→ powikłania:

• zapalenie narządów miednicy małej (PID) - najczęstsze powikłanie

→ leczenie (razem z NGU):

• niepotwierdzona etiologia: doksycyklina przez 7 dni, u kobiet w ciąży i osób uczulonych na tetracykliny: erytromycyna

• etiologia potwierdzona: doksycyklina, pojedyncza dawka azytromycyny (skuteczność 98%) lub cefalosporyny II lub III generacji (jeśli występuje równocześnie zakażenie gonokokami)

• PID - te same antybiotyki ale przez 10-14 dni, zapalenie najądrzy - 21 dni

e) zakażenie noworodków:

- zakażenie okołoporodowe w czasie przechodzenia przez zakażony kanał rodny

- może być bezobjawowe → kolonizacja jamy nosowo-gardłowej

- wtrętowe zapalenie spojówek - wcześnie, już między 5 a 14 dniem po porodzie

- zapalenie płuc (rozwija się w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia) - Ch. trachomatis jest najczęstszą przyczyną zapalenia płuc u noworodków

- profilaktyka: podawanie przez 10-14 dni erytromycyny doustnie

Epidemiologia C. trachomatis:

- 5% mężczyzn, 10% kobiet → bezobjawowi nosiciele

- szerzenie - przez bezpośredni kontakt

- jaglica - przyczyna ślepoty u 10-20 mln ludzi rocznie

- Ch. trachomatis - najczęstsza przyczyna bakteryjnych STI (50% przypadków NGU)

Diagnostyka zakażeń:

- hodowla na liniach komórkowych - kosztowna, ale najbardziej czuła i swoista! Hodowle barwi się następnie przeciwciałami fluoryzującymi lub jodyną (barwi C. trachomatis). Identyfikacja polega na wykryciu ciałek wtrętowych (jeśli barwią się p.ciałami przeciwko Chlamydia oraz przeciwko C. trachomatis → rozpoznanie: C. trachomatis; jeśli barwią się tylko p.ciałami przeciwko rodzajowi Chlamydia → rozponanie: C. psittaci lub C. pneumoniae)

- wykrywanie antygenów chlamydii bezpośrednio w badanym materiale np. metodą immunofluorescencji bezpośredniej, również testy EIA (wykrywające LPS)

- metody biologii molekularnej - hybrydyzacja DNA

Zaletą testów w kierunku Ch. trachomatis jest możliwość zastosowania do badania pierwszego strumienia moczu.

Chlamydophila pneumoniae:

- wewnątrzkomórkowa

- zakażenia przechodzą z człowieka na człowieka drogą kropelkową

- większość do zakażenia bezobjawowe lub o łagodnym przebiegu

- okres inkubacji: 1-2 tyg.

- dwufazowy rozwój objawów: zakażenie górnych dróg oddechowych przechodzące w łagodne odoskrzelowe zapalenie płuc

- patogen związany z rozwojem astmy - zaostrzeniem jej przebiego

- duża częstość występowania - 50% ludzi wykazuje dodatnie odczyny serologiczne

- leczenie: tetracykliny

Diagnostyka:

- hodowla

- szybkie testy serologiczne wykrywające antygeny

- wykrywanie przeciwciał IgM, IgG, IgA (ELISA, MIF, mikroimmunofluorescencja pośrednia)

- metody biologii molekularnej

Chlamydophila psittaci:

- jedyny odzwierzęcy gat. z rodzaju Chlamydia patogenny dla człowieka

- źródłem są ptaki szczególnie: papużki faliste i gołębie

- wywołuje ornitozę

Ornitoza (choroba ptasia, choroba papuzia):

a) choroba o uogólnionym charakterze w największym stopniu dotycząca płuc

- okres wylęgania: 1-2 tyg.

- człowiek zakaża się wdychając unoszące się w powietrzu cząstki (źródłem mogą być odchody chorych ptaków)

- choroba rzadko przenosi się z człowieka na człowieka

- ornitoza występuje na całym świecie

- potwierdzenie rozpoznania metodą badań serologicznych (odczyn wiązania dopełniacza)

b) objawy:

- nagle pojawiają się objawy zapalenia płuc: bóle głowy, złe samopoczucie, jadłowstręt, kaszel, dreszcze, gorączka

- spowolnione tętno

- czasami pojawia się plamisto-grudkowa wysypka odropodobna

c) leczenie ornitozy:

- tetracykliny lekami z wyboru

- śmiertelność bez zastosowania tetracyklin - ok. 40%

Mykoplazmy:

• wyizolowane po raz pierwszy w 1898 r. od bydła z zapaleniem płuc

• w 1937 r. wyizolowane z ropnia u człowieka i opisane jako PPLO (pleuropneumonia-like organisms)

• najmniejsze wolno żyjące bakterie bez ściany komórkowej

• pleomorficzne o średnicy 0,2 um

• rosną wolno na złożonych, wzbogaconych podłożach (do wzrostu w hodowli wymagają steroli)

• kolonie mają wygląd sadzonego jajka

• M. pneumoniae rośnie w warunkach tlenowych, inne gatunki są względnymi beztlenowcami

• większość gatunków do komensale jamy ustnej i gardła

• występują gatunki chorobotwórcze w obrębie rodzajów: Mycoplasma i Ureaplasma

• poszczególne gatunki łatwe do różnicowania na podst. własności metabolicznych

Mycoplasma pneumoniae:

• określany jako PPLO Eatona (=czynnik Eatona)

• częsty w etiologii zakażeń układu oddechowego - pierwotny czynnik zapalenia dróg oddechowych

Patogeneza:

• białko powierzchniowe Mycoplasmy pośredniczy w przyleganiu do kwasu sialowego znajdującego się na powierzchni komórek nabłonka oddechowego

• Mycoplasma hamuje ruch rzęsek oddechowych i powoduje śmierć komórek błony śluzowej

• następuje złuszcanie nabłonka i wysiękowa oskrzelowa i okołooskrzelowa reakcja zapalna, która może szerzyć się na pęcherzyki płucne

Poza układem oddechowym M. pneumoniae może wywołać:

• zapalenie stawów i odczyny skórne, które są następstwem odkładania się kompleksów immunologicznych

• niedokrwistość autoimmunohemolityczną wskutek wytwarzania zimnych aglutynin

• infekcję OUN (encephalitis, również zespół Guillain-Berre - druga przyczyna po C. jejuni)

• infekcję mięśnia sercowego

Klinika:

• okres inkubacji jest dość długi: 15-25 dni (choroba zaczyna się podstępnie)

• na początku - objawy ogólne (gorączka, złe samopoczucie itd.)

• infekcja w układzie oddechowym może powodować objawy:

• zapalenia płuc

• zapalenia tchawicy i oskrzeli

• zapalenia gardła

• zapalenia ucha środkowego (często razem z DDO)

• wywołane przez M. pneumoniae zapalenie płuc (=atypowe zapalenie płuc) ma łagodniejszy przebieg niż inne zapalenia, objawy ogólne ustępują zwykle w momencie pojawienia się objawów płucnych

• w biadaniu RTG: plamiste zacienienia odpowiadające zmianom zapalnym w płacie dolnym, zwykle jednostronnie, niekiedy zapalenie obejmuje więcej niż jeden płat, u 25% pacjentów pojawia się wysięk opłucnowy

Humoralna odpowiedź na zakażenie Mycoplasma:

• przeciwciała wydzielnicze IgA - krótkotrwałe

• przeciwciała wiążące dopełniacz - można je wykryć przez rok po zakażeniu

• zimne aglutyniny - są to przeciwciała skierowane przeciwko powierzchniowym glikolipidom M. pneumoniae, reagujące krzyżowo z antygenem I erytrocytów ludzkich; mają one niskie powinowactwo a reakcja z ludzkimi erytrocytami jest stabilizowana w niskiej temperaturze, dlatego powodują aglutynację i w konsekwencji hemolizę erytrocytów w temp. 4⁰C

• odporność wydaje się niekompletna, gdyż często występują reinfekcje

Diagnostyka:

• hodowla - inkubacja do 3 tygodni

• serodiagnostyka - wykrywanie antygenów M. pneumoniae

• wykrywanie przeciwciał

• wykrywanie zimnych aglutynin (przy użyciu krwinek 0⁺)

• odczyny klasyczne

• poziom przeciwciał określany zwykle odczynem wiązania dopełniacza

• testy na swoiste przeciwciała IgM przeciwko M. pneumoniae

Epidemiologia:

a) szerzenie się infekcji:

• droga kropelkowa

• wydzielanie zakaźnych drobnoustrojów rozpoczyna się jeszcze przed pojawieniem się objawów i trwa przez wiele tygodni po ustąpieniu infekcji (14 tygodni!!)

b) podatność:

• wysoka zapadalność wśród dzieci od 5 do 15 roku życia i rekrutów

• 35% zapaleń płuc u nastolatków jest spowodowane przez Mycoplasma

c) rozpowszechnienie:

• cały świat, nieco częściej w ciepłym klimacie

• najwięcej zachorowań późnym latem i wczesną jesienią

d) zapadalność:

• ok. 4%, 45% u poborowych

• epidemie co 4-8 lat (wówczas zapadalność wzrasta nawet do 60%)

Leczenie:

• lekami z wyboru - tetracykliny i erytromycyna (albo lepiej: makrolidy drugiej generecji) oraz chinolony drugiej generacji

• leki skracają czas trwania choroby

• beta-laktamy są nieskuteczne (brak ściany komórkowej)

Chorobotwórcze rodzaje w obrębie Mycoplasmataceae:

Mycoplasma:

- M. pneumoniae

- M. hominis

Ureaplasma:

- U. parvum

- U. urealyticum

Mycoplasma genitalium

Mykoplazmy związane z AIDS:

- M. fermentans, M. penetrans, M. pirum

Mykoplazmy urogenitalne:

a) Mycoplasma genitalium:

• najmniejsza znana bakteria wolno żyjąca (rekord Guinessa :)

• jest organizmem o drugim najmniejszym genomie (po rodzaju Nanoarcheum; nie licząc przy tym wirusów) - 521 genów

• jest czynnikiem etiologicznym:

- NGU (nonchlamydial NGU)

- zapalenia szyjki macicy

• trwają prace, które mają zaowocować wytworzeniem pierwszego w historii sztucznego organizmu (nazwanego Mycoplasma laboratorium) na bazie M. genitalium (Hamilton Smith i Craig Venter)

b) Mycoplasma hominis:

• najczęściej jest przyczyną gorączki połogowej, oprócz tego jest czynnikiem etiologicznym NGU, PID, pyelonephritis

• uważany za składnik fizjologicznej flory żeńskiego układu płciowego (zdania podzielone)

• może powodować też innego rodzaju infekcje dróg oddechowych, gardła, objawy ogólne (głównie noworodki)

c) Ureaplasma urealyticum:

• etiologia: najczęściej związana z NGU i gorączką połogową

• dużo rzadziej bywa przyczyną niepłodności, zapalenia błon płodowych, poronień

• tak jak M. hominis może być składnikiem flory fizjologicznej (lub obecna w bezobjawowych zakażeniach), częstość występowania może sięgać 70% u kobiet aktywnych seksualnie

• Ureaplasma posiada ureazę, dzięki czemu może rozkładać mocznik

Mykoplazmy urogenitalne mogą być przyczyną:

- NGU - nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

- PID - zapalenie narządów miednicy małej

Diagnostyka zakażeń mykoplazmam urogenitalnymi:

- hodowla

- metody biologii molekularnej

Leczenie zakażeń mykoplazmami urogenitalnymi:

• makrolidy, tetracykliny

RIKETSJOZY

Riketsje:

• niewielkie, krótkie, słabo barwiące się pałeczki Gram-ujemne (0,3-0,5 um)

• wysoce pleomorficzne, mogą występować jako postaci zbliżone do ziarenkowców (0,1 um), pałeczek (1-4 um) lub nitek (10 um długości)

• nieruchome, nie tworzą spor

• błona komórkowa podobna do błony komórkowej bakterii Gram(-): zawiera LPS i peptydoglikan

• bezwzględne pasożyty wewnątrzkomórkowe, wymagają czynników wzrostu (np. acetylo-CoA, NAD, ATP) dostarczanych przez komórkę

• pasożytują głównie na komórkach śródbłonka

• nie rosną na sztucznych podłożach

Patogeneza infekcji riketsjowej:

• wniknięcie riketsji w miejscu ukąszenia lub uszkodzenia skóry (źródło: stawonogi i ich odchody)

• okres wylęgania (około tygodnia) - riketsje mnożą się w komórkach śródbłonka drobnych naczyń w pobliżu miejsca wniknięcia; nie występują w tym stadium żadne charakterystyczne objawy, może pojawić się miejscowa reakcja alergiczna (nadwrażliwość na antygeny stawonoga)

• po kilku dniach następuje rozsiew drogą naczyń chłonnych, fagocytoza przez makrofagi i nieskuteczna próba odpowiedzi zapalnej, czego odzwierciedleniem jest powiększenie węzłów chłonnych

• po 7-10 dniach - rozsiew drogą krwionośną; riketsje zajmują kolejne komórki śródbłonka, co skutkuje uszkodzeniem endotelium oraz zapaleniem naczyń

• wraz z szerzeniem się zapalenia naczyń i uszkodzeniami śródbłonka pojawiają się objawy ogólne

• zapalenie naczyń prowadzi do powstania plamkowo-grudkowej wysypki, martwicy tkanki okołonaczyniowej, zakrzepicy i niedokrwienia

• rozsiane uszkodzenie śródbłonka skutkuje: zwiększoną przepuszczalnością naczyń, obrzękiem, krwotokami, spadkiem RR, co może prowadzić do wstrząsu;

• uszkodznie endotelium może też spowodować rozwój DIC

• śmierć spowodowana jest niewydolnością serca/krążenia

• nawet po zastosowaniu prawidłowego leczenia, 2-3 tygodnie po epizodzie pierwotnym może wystąpić nawrót - odpowiadają za niego riketsje, które przeżyły w makrofagach

Riketsjozy:

- często występujące objawy: gorączka, bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, wysypki

- rozsiane uszkodzenie śródbłonka - wzrost przepuszczalności naczyń

- mają znaczący udział w chorobach gorączkowych o nieznanej etiologii

Choroby wywoływane przez riketsje:

Grupa duru wysypkowego:

a) Ricketssia prowazekii:

• wywołuje dur wysypkowy (plamisty) epidemiczny - najcięższą chorobę wywoływaną przez riketsje; w przypadkach nieleczonych śmiertelność siega 10-60%, jest dużo niższa, jeśli zastosuje się właściwą antybiotykoterapię (tetracykliny)

• szczyt zachorowań na dur plamisty epidemiczny przypada na wiosnę i lato, epidemie notowano szczególnie często w czasach wojen i klęsk żywiołowych

• okres inkubacji: 1-2 tygodnie

• objawy duru epidemicznego: objawy ogólne, wysoka gorączka (39⁰C), dreszcze wysypka (pojawia się ok. 5 dni po pojawieniu się gorączki, nie zajmuje twarzy, dłoni ani skóry podeszwy), silne bóle głowy, w miarę postępu dochodzi do zajęcia OUN i mięśnia sercowego

• choroba Brilla-Zinssera jest łagodniejszą formą duru plamistego epidemicznego, która rozwija się u osób, które już kiedyś chorowały na tą chorobę (jest to swego rodzaju łagodny nawrót duru plamistego)

• wektorem - wesz odzieżowa (Pediculus humanus corporis), w jej odchodach riketsje miesiącami zachowują zdolność do zakażania

• człowiek zakaża się wcierając odchody wszy w uszkodzoną skórę podczas drapania się po miejscach ugryzień wszy

• od lat 40-tych istnieje szczepionka zapewniająca odporność na całe życie

b) Ricketssia mooseri (=Rickettsia typhi):

• wywołuje dur szczurzy (określany też jako dur plamisty endemiczny)

• wektorem - pchła szczurza (rezerwuarem oczywiście szczur :P)

• dobrze odpowiada na leczenie

• w większości przypadków następuje wyzdrowienie, cięższy przebieg u osób starszych i z osłabioną odpornością

• objawy zbliżone do duru epidemicznego, ale lżejszy przebieg

Grupa gorączek plamistych:

a) R. rickettsii:

• wektorami R. rickettsiae są kleszcze z rodzaju Dermacentor

• rezerwuar: gryzonie, psychicznego

• występowanie: obie Ameryki, szeroko rozpowszechniona w całym USA (nie tylko w Górach Skalistych), obecnie najwięcej przypadków w USA odnotowuje się w stanach środkowego wybrzeża atlantyckiego

wywołuje gorączkę plamistą Gór Skalistych:

• choroba najczęściej występuje u ludzi młodych (częściej mężczyzn), poniżej 19 roku życia, w letnich miesiącach

• śmiertelność ok. 35% w przypadkach nieleczonych (obecnie 3-5%)

• po okresie wylęgania trwającym 7-10 dni pojawia się gorączka (39,5-40⁰C), bóle mięśniowe i silne bóle głowy, nudności, wymioty i utrata apetytu

• 3-5 dni po wystąpieniu gorączki pojawia się odropodobna wysypka grudkowo-rumieniowa, która szerzy się z obwodu na tułów (dotyczy też podeszw i dłoni) oraz wybroczynki (6 dni po pojawieniu się pierwszych objawów)

• w przypadkach nieleczonych mogą pojawić się ciężkie następstwa: zajęcie wielu układów (nerki, OUN itd.), paraliż oraz gangrena

• leczenie z wyboru: tetracykliny (doksycyklina), chloramfenikol podane jak najszybciej (przy samym podejrzeniu choroby)

b) R. conorii:

• wywołuje gorączkę guzową (=fievre boutonneuse, gorączka marsylska)

• występuje w basenie Morza Śródziemnego

• wktorami są kleszcze,

• rezerwuarem: gryzonie i psy

c) R. akari

• wywołuje ospę riketsjową (zwaną też riketsjozą pęcherzową)

• wektorem jest roztocze Liponyssoides sanguineus pasożytujące na myszy domowej lub jego larwa

• występuje głównie w północno-wschodnich USA również w Azji i Afryce

• w ospie riketsjowej występuje gorączka, uniesiona wysypka oraz uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, w miejscu ugryzienia przez roztocze pojawia się ciemna plama przekształcająca się w niewielkie owrzodzenie

• choroba opisana po raz pierwszy w Nowym Jorku

d) R. japonica:

• występuje w Japonii, wywołuje wschodnią gorączkę palmistą (oriental spotted fever)

e) inne:

• R. israeli, R. slovaka

Grupa duru zaroślowego:

a) Rickettsia tsutsugamushi:

• wywołuje dur zaroślowy (scrub fever)

• gatunek włączany niegdyś do rodzaju Rickettsia, obecnie zaliczana do osobnego rodzaju Orientia (Orientia tsutsugamushi)

• wektorem są roztocza i ich postacie larwalne (chiggers)

• rezerwuar: gryzonie

• występuje w Azji i na wyspach obszaru południowego Pacyfiku (Melezja, Australia)

• w Japonii dur zaroślowy nazywano tsutsugamushi - stąd nazwa

• objawy duru zaroślowego: gorączka, bóle głowy i mięśniowo-stawowe, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, kaszel, w ciężkich postaciach DIC i wstrząs

Coxiella burnetti - gorączka Q:

• występuje na całym świecie

• morfologicznie przypomina riketsje, ale odbiega od nich pod względem fizjologii i genetycznie

• posiada postać przypominającą spory, która jest odporna na wysuszenie i pozwala jej przetrwać pozakomórkowo i rozprzestrzeniać się bez wektorów

• do zakażenia człowieka dochodzi bez udziału wektorów poprzez zakażony materiał taki jak mleko, mocz, kał, mięso i wydzieliny pochodzące od: bydła, owiec, psów, kóz, kotów (rezerwuary zarazka)

• zakaźność jest bardzo wysoka, do zarażenia może wystarczyć jedna bakteria

• okres inkubacji: 9-40 dni

• Coxiella może się też szerzyć na drodze kropelkowej (człowiek najczęściej zaraża się przez inhalację zakażonych cząstek!), również przez uszkodzoną skórę lub drogą pokarmową (np. wypicie zakażonego mleka)

• prawie nigdy nie zdarza się natomiast przenoszenie zakażenia z człowieka na człowieka

• choroba charakteryzuje się gorączką (trwa 1-2 tyg.) i objawami grypopodobnymi, może też rozwinąć się w odoskrzelowe atypowe zapalenie płuc mające niekiedy cieżki przebieg (ARDS)

• rzadziej: zapalenie wątroby (z hepatomegalią i żółtaczką, postać częstsza w Europie), bakteriemia, zapalenie wsierdzia, zajęcie OUN

• nie występuje w tej chorobie wysypka

• istnieje też przewlekła postać: w przewlekłej postaci gorączki Q występuje zapalenie wsierdzia, które bez leczenia zwykle prowadzi do zgonu (śmiertelność w przypadkach leczonych: 10%)

• grupy zawodowe szczególnie narażone na zakażenie: wterynarze, rolnicy, pracownicy rzeźni itd.

• wektorem zarażającym zwierzęta jest kleszcz

• leczenie: tetracykliny (doksycyklina), chloramfenikol, chinolony (ciprofloxacyna, ofloxacyna)

• zapobieganie: szczepionka (zabite komórki C. burnetti) zapewnia odporność na wiele lat

• uznawana za potencjalną broń biologiczną podczas zimnej wojny

Diagnostyka riketsjoz:

a) hodowla:

• w pęcherzyku żółtkowym zarodka kurzego

• trudna i niebezpieczna

b) immunofluorescencja bezpośrednia:

• jedyny test serologiczny potwierdzający rozpoznanie kliniczne

• w próbkach biopsji ze zmian skórnych swoisty w 100%, czuły w 70%

• umożliwia rozpoznanie we wczesnym stadium choroby, już po 3-4 dniach od zakażenia

c) serodiagnostyka - odczyn immunofluorescencji pośredniej i immunoenzymatyczny:

• pozwalają na odróżnienie IgG od IgM, ale możliwe są fałszywie ujemne wyniki we wczesnej fazie choroby

d) odczyn aglutynacji - test Weil-Felixa:

• wykorzystuje reakcję krzyżową między niektórymi szczepami Proteus a riketsjami

• przeciwciała wytwarzane w infekcji riketsjowej reagują ze zbliżonymi antygenowo szczepami Proteus

• wykorzystuje się głównie szczepy Proteus: OX19, OX2, OxK

• pozwala na identyfikację gatunku riketsji

• przeciwciała przeciwko R. rickettsii ragują zarówno z OX19 jak i z OX2, przeciwciała przeciw R. prowazekii reagują natomiast wyłącznie z OX19

Leczenie riketsjoz:

• najczęściej stosowane tetracykliny (doksycyklina) i chloramfenikol

• ważne jak najszybsze rozpoczęcie leczenia i kontynuowanie go przez 7-10 dni

• opóźnienie w rozpoczęciu leczenia znacznie zwiększa śmiertelność

• ryzyko nawrotu występuje u 15% prawidłowo leczonych pacjentów

• w celu zapobieżeniu nawrotom antybiotyk należy podawać 4-6 dni po ustąpieniu gorączki

Rodzaj Bartonella i choroby wywoływane przez poszczególne jego gatunki:

1. Bartonella bacilliformis:

- występuje w Ameryce Południowej

- wektorem są muchy piaskowe z rodzaju Phlebotomus/Lutzomyia

- rezerwuarem są ludzie

- wywołuje bartonelozę (gorączkę Oroya, chorobę Carriona)

2 Bartonella (Rochalimaea) quintana:

- wektorem są wszy, rezerwuarem: ludzie

- występuje w Afryce, Azji, Europie, Ameryce Północnej

Wywołuje:

- gorączkę okopową

- naczyniakowatość bakteryjną

- plamicę wątrobową

- zapalenie wsierdzia

3. Bartonella (Rochalimaea) henselae:

- występuje na całym świecie

- rezerwuarem są koty i psy

Wywołuje:

- chorobę kociego pazura

- naczyniakowatość bakteryjną

Bartonelozy:

a) bartoneloza (=gorączka Oroya =choroba Carriona):

• występuje w Ameryce Południowej (Peru, Ekwador, Kolumbia)

• wywołuje ją Bartonella bacilliformis, wektorem są muchy piaskowe Lutzomyia

• w chorobie występują dwie fazy:

faza ostra - właściwa choroba Carriona, w której występują:

znaczna niedokrwistość hemolityczna i związane z nią: hepatosplenomegalia, żółtaczka, bladość, osłabienie;

osłabienie odporności (znacznie sprzyjające infekcjom oportunistycznym)

występuje gorączka (do 39⁰C) i limfadenopatia

faza ostra trwa 2-4 tygodni, w przypadkach nieleczonych śmiertelność sięga 40% ale może być jeszcze wyższa, gdy dołączą się infekcje oportunistyczne (głównie salmonelloza)

w rozmazie krwi widać anizocytozę, makrocytozę i bakterie masowo poprzyczepiane do krwinek czerwonych

Faza przewlekła - Verruca Peruana (brodawka peruwiańska):

występuje różnej wysypka pęcherzową różnej wielkości (od 1 mm do kilku cm)

ta faza związana jest z proliferacją komórek śródbłonka zajętych przez Bartonella bacilliformis

patogeneza: Bartonella bacilliformis dokonuje inwazji erytrocytów i komórek endotelium

leczenie: chinolony i chloramfenikol są lekami wyboru w fazie ostrej, w fazie przewlekłej lekiem z wyboru jest ryfampicyna

choroba nazwana na cześć Daniela Alcidesa Carrion, studenta medycyny z Peru; dobrowolnie poddał się on doświadczeniu, które wykazało, że chorobę Carriona i Verruga Peruana wywołuje ten sam drobnoustrój; niestety doświadczenie polegało na zarażeniu Carriona materiałem pobranym ze zmiany skórnej (Verruga) - Carrion zmarł na bartonelozę, którą dobrowolnie się zaraził w 1885

b) choroba kociego pazura (cat scratch fever):

• opisana w 1889 r.

• czynnikiem etiologicznym B. henselae (uprzednio uważano że Afipia felis)

• człowiek zaraża się, gdy zadrapie go zarażony kot, ale może też (o czym rzadko się mówi) zostać zarażony przez zainfekowanego kleszcza (często występuje koinfekcja z boreliozą)

• jest to względnie łagodne zakażenie z powiększeniem węzłów chłonnych i objawami ogólnymi (gorączka), czasem o przewlekłym przebiegu

• choroba rozwija się 1-2 tyg. od chwili zadrapania przez kota

• najbardziej typowe jest zapalne powiększenie węzłów chłonnych położonych proksymalnie do zadrapania

• większość przypadków jest łagodna, gorączka mija (nawet bez leczenia) po ok. 10 dniach (do miesiąca) ale powiększenie węzłów chłonnych może się utrzymywać

• w postaci rozsianej - zajęte zostają węzły w licznych rejonach anatomicznych, pojawia się wysypka, bóle stawów, śledziona jest powiększona, pojawiają się przewlekłe objawy ogólne; postać uogólniona częściej dotyczy dorosłych

• w leczeniu stosuje się tetracykliny, chinolony oraz azytromycynę

c) naczyniakowatość bakteryjna:

• występują u osób z osłabioną odpornością, które zarażone zostają B. henselae lub B. quintana

• powstają grudkowe fioletowawe zmiany skórne

d) plamica wątrobowa (peliosis hepatis):

• może się rozwinąć u osoby z obniżoną odpornością, która zarazi się B. quintana

• występuje uporczywa bakteriemia gorączkowa z hepatosplenomegalią

e) gorączka okopowa

Diagnostyka bartoneloz:

• Bartonella rośnie na specjalnych sztucznych podłożach

• rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym z użyciem barwników zawierających srebro (barwienie Warthin-Starry) lub na testach serologicznych

ZAKAŻENIA GRZYBICZE:

Aflatoksyna:

- wytwarzana przez Aspergillus flavus

- substancja niebiałkowa o silnym działaniu hepatotoksycznym, zwiększa ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego (pierwotny rak wątroby)

- silne działanie immunosupresyjne

Mikotoksyna t-2, trichotecyny:

- wytwarzana przez rodzaj Fusarium (atakuje ziarno zbóż)

- silnie toksyczne polipeptydy

- wchłaniają się każdą możliwą drogą

Grzyby chorobotwórcze dla człowieka:

- patogeny prawidłowe

- patogeny oportunistyczne

- grzybice oportunistyczne - wywołane przez patogeny o znikomej wirulencji

Zakażenia grzybicze:

a) grzybice powierzchniowe:

- dermatofitozy

- grzybice śluzówek: jamy ustnej, pochwy

b) grzybice układowe

c) alergie

d) schorzenia wywołane przez toksyny grzybicze

Candida, Cryptococcus, grzybice układowe, Coccidioides, Histoplasma

Grupy ryzyka:

- chorzy z obniżoną odpornością (HIV, AIDS, białaczki, nowotwory, po przeszczepach)

- stosujący antybiotyki o szerokim spektrum działania

Diagnostyka inwazyjnyc zakażeń grzybiczych:

a) serodiagnostyka:

- wykrywanie przeciwciał skierowanych przeciwko grzybowi jest ważnym elementem rozpoznania grzybic układowych

b) diagnostyka grzybic:

- bezpośredni preparat

Pneumocystis jirovecii:

- dawniej nazywanyP. carinii

- drożdżak

- w cyklu rozwojowym występuje forma inwazyjna - cysta ze sporami

Candida albicans:

Charakterystyka:

• drożdżak, wymiary: 5-10 um

• gatunek ten jest najczęstszą przyczyną kandydozy

• powszechnie występujący drobnoustrój komensalny

• C. albicans występuje u 40-80% zdrowych osób (jest składnikiem fizjologicznej flory przewodu pokarmowego)

• tworzy strzępki rzekome (pseudogrzybnię; wymiary: 3-5 um)

Czynniki predysponujące do zakażenia C. albicans:

1. upośledzona odporność komórkowa albo neutropenia

2. przedłużona antybiotykoterapia - zaburza prwaidłową florę przewodu pokarmowego

3. zabiegi inwazyjne (wszczepienie sztucznej zastawki, cewnikowanie)

Postacie kliniczne:

a) kandydoza powierzchowna:

• najczęstsza postać kandydozy

• dotyczy skóry i błon śluzowych

• występuje głównie u pacjentów leczonych antybiotykami o szerokim spektrum działania

• rozpoznawana na podstawie objawów, może być potwierdzona preparatem barwionym metodą Grama lub przez badanie mikroskopowe fragmentów skóry lub błon śluzowych umieszczonych w KOH

b) kandydoza uogólniona:

• rozsiew drożdżaków drogą krwionośną

• może rozwinąć się rozsiane zakażenie skóry i błon śluzowych lub zakażenia narządowe (zapalenie płuc, narządu wzroku, zakażenie nerek)

• dotyczy pacjentów z obniżoną odpornością komórkową

c) zapalenie wsierdzia:

• może wystąpić u pacjentów z wszczepionymi sztucznymi zastawkami

Diagnostyka w kandydozie uogólnionej:

- pobierany materiał zależy od lokalizacji zakażenia (krew, wydzielina z pochwy, mocz, itd.)

a) badanie histologiczne:

• w preparacie mikroskopowym może występować jako drożdżak, może też tworzyć strzępki rzekome (może być widoczne i jedno i drugie)

• reakcji zapalnej w zakażeniu Candida zwykle towarzyszy ropny wysięk, w sąsiedztwie mogą być obecne komórki olbrzymie

b) hodowla:

• rośnie w ciągu 24-48 godzin na większości podłoży

• hodowany przez 2-3 godziny w temp. 37⁰C w surowicy tworzy wypustki protoplazmatyczne

• podstawą do identyfikacji są:

• morfologia tworzących się w hodowli na agarze z mączką kukurydzianą pseudogrzybni i chlamydospor

• test asymilacji węglowodanów

• testy fermentacyjne

c) badania serologiczne:

• testy identyfikujące przeciwciała przeciwko Candida nie są przydatne, ponieważ nie pozwalają na odróżnienie zakażenia od kolonizacji

Leczenie kandydozy:

a) kandydoza powierzchowna:

• zakażenia skóry oraz jamy ustnej i gardła - leczone miejscowo maścią lub kremem zawierającym nystatynę lub ketokonazol

• kandydoza przełyku - klotrymazol, ketokonazol lub flukonazol w doustnym preparacie

• kandydoza pochwy - czopki, maści dopochwowe + doustnie ketokonazol lub flukonazol

b) kandydoza uogólniona:

• lekiem z wyboru - amfoterycyna B

• jeśli przyczyną zakażenia jest obce ciało (np. cewnik) należy je usunąć

Cryptococcus neoformans:

Charakterystyka:

• drożdżak

• posiada otoczkę

• wymiary bez otoczki: 5-10 um

• rozmnaża się przez pączkowanie (pojedynczy pączek posiada charakterystyczne zwężenie u podstawy)

Epidemiologia:

• występuje na całym świecie, szeroko rozpowszechniony

• częstym źródłem - odchody gołębi i kur, zakażenie drogą wziewną

• kryptokokoza występuje zwykle u pacjentów z obniżoną odpornością

Czynniki determinujące chorobotwórczość:

• otoczka polisacharydowa - antyfagocytarna

• wydzielanie melaniny - ochrona przed wolnymi rodnikami wydzielanymi w wybuchu tlenowym

Klinika:

a) kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych:

• najczęstsza postać kryptokokozy

• zakażenie podostre lub przewlekłe, rozwija się przez wiele miesięcy

• początkowymi objawami mogą być: zaburzenia widzenia, bóle głowy, po czym następują zaburzenia stanu psychicznego a w końcu sztywność karku i śpiączka

• choroba śmiertelna w przypadkach nie leczonych

b) zakażenia skóry i płuc:

• mogą powstawać w śródpiersiu guzopodobne zmiany (cryptococcoma)

Diagnostyka:

a) badanie PMR:

• wzrost stężenia białka, spadek stężenia glukozy, wzrost liczby leukocytów (jednojądrzastych)

• uprzednio wykrywano otoczkę poprzez barwienie tuszem, obecnie służy do tego odczyn aglutynacji lateksowej (spadek miana antygenu grzyba w PMR świadczy o zdrowieniu)

b) badanie histologiczne:

• barwienie uwidaczniające komórki grzyba przy pomocy hematoksyliny i eozyny lub metodą Gomoriego (GMS - Gomori Methenamine Silver);

• mucykarmina barwi otoczkę na kolor jasnoczerwony - jest to podstawa do rozpoznania zakażenia

• immunofluorescencja bezpośrednia

c) badanie serologiczne:

• pośrednia immunofluorescencja nie pozwala na odróżnienie zakażenia od immunizacji spowodowanej kontaktem z antygenami grzyba w przeszłości

d) hodowla:

• nabardziej swoisty sposób rozpoznania

• materiał do izolacji i hodowli - PMR, materiał z biopsji tkankowej lub mocz (Cryptococcus jest prawie zawsze obecny w moczu podczas zakażenia)

• kolonie C. neoformans są kremowe lub białe, mają śluzowy wygląd (z powodu obecności otoczki)

• wzrost grzyba widoczny po 24-48 godzinach

• identyfikacja opiera się na: wydzielaniu przez grzyb ureazy, asymilacji węglowodanów, immunofluorescencji bezpośredniej

Leczenie:

a) leczenie początkowe:

• leczeniem z wyboru jest skojarzenie amfoterycyny B i 5-fluorocytozyny (5-FC) - synergizm działania (gdy 5-FC stosowana jest w monoterapii często występują nawroty)

b) zapobieganie nawrotom (szczególnie u osób z chorbą uogólnioną i z osłabioną odpornością):

• flukonazol

Grzyby dimorficzne:

• w zależności od warunków otoczenia mają postać drożdżaka lub grzybni

• jako patogeny lub pasożyty mają postać drożdżaka

• w warunkach naturalnych i w temperaturze poniżej 25⁰C występują w postaci grzybni

Coccidioides immitis:

- należy do grzybów dimorficznych

- wywołuje kokcydioidomikozę

Epidemiologia:

- występuje endemicznie na pustyniach południowo-zachodnich Stanów Zjednoczonych, północnego Meksyku i w niektórych rejonach Ameryki Łacińskiej

- rezerwuarem jest pustynna ziemia, zwłaszcza wyrobiska archeologiczne i nory po gryzoniach

- człowiek zakaża się wdychając zarodniki grzyba (zakażeniom sprzyjają trzęsienia ziemi, silne wiatry, prace archeologiczne)

- organizm zakaźny również dla wielu innych gatunków ssaków

- choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka

Cykl życiowy - zdolny do rozmnażania się w dwóch cyklach życiowych:

a) cykl saprofityczny (mycelialny):

• odbywa się w ziemi

• powstają artrokonidia (łańcuchy beczkowatych zarodników - artrospor)

b) cykl pasożytniczy (sferuli):

• rozpoczyna się po inhalacji artrokonidiów

• artrokonidia trafiają do pęcherzyków płucnych, gdzie przekształcają się w wielojądrowe sferule

• w sferulach tworzą się przegrody - powstają jednojądrowe endospory

• dojrzała sferula pęka uwalniając endospory, które jednak mogą przekształcać się w kolejne sferule

Postacie kliniczne:

Zakażenia w większości przypadków mają łagodny przebieg i nie wymagają leczenia (gorączkowa postać „valley fever”, „desert fever”). W nielicznych przypadkach (osoby z osłabioną odpornością, Afro-Amerykanie) rozwija się uogólnione zakażenie z zajęciem skóry (wrzody i ropnie), serca (zapalenie), OUN, kości itd. o bardzo cieżkim przebiegu.

a) kokcydioidomikoza płucna:

• występuje gorączka, kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność, krwioplucie, spadek masy ciała

• objawy przypominają gruźlicę, co utrudnia różnicowanie

• przebieg może być łagodny, może też być ciężki i prowadzić do ciężkiego zapalenia płuc

b) kokcydioidomikoza ośrodkowego układu nerwowego:

• początkowe objawy są łagodne jednak z biegiem czasu pojawiają się objawy oponowe, stupor, może nastąpić zgon

• w PMR występuje pleocytoza z eozynofilią

c) kokcydioidomikoza oczna:

Diagnostyka:

a) badaniu poddaje się zróżnicowane materiały (plwocinę, PMR, ropę, popłuczyny, wycinki tkankowe)

• w bezpośrednim badaniu wykrywa się patognomoniczne dla kokcydioidomikozy sferule (30-60 um) i endospory (3-5 um)

b) hodowla:

• 2-3 tyg. na podłożu Sabourauda, powstają artrospory

• tylko w szczególnych warunkach hodowli (37⁰ C) grzyb wykształca artrospory

• szybka identyfikacja grzyba w hodowli przy pomocy sond genetycznych

c) badanie histologiczne:

• rozpoznanie w wycinku tkanki sferul i endospor barwiących się hematoksyliną i eozyną lub metodą Gomoriego (GMS)

d) badania serologiczne:

• odczyn wiązania dopełniacza:

• przeciwciała wiążące dopełniacz obecne po ok. 4 tyg. od zarażenia

• miano przeciwciał wyższe niż 1:128 wskazuje na uogólnione zakażenie

• ilościowa ocena odczynu pozwala ocenić skuteczność leczenia

• test aglutynacji lateksu:

• przeciwciała aglutynujące pojawiają się po 2 tyg. od zakażęnia

• wiarygodny i najprostszy test diagnostyczny

• test immunodyfuzyjny:

• 100% swoisty, 85% czuły

• EIA

Leczenie:

• amfoterycyna B, flukonazol

• ewentualnie itrakonazol, ketokonazol

Histoplasma capsulatum:

• wywołuje histoplazmozę

• jest grzybem dimorficznym

• postać drożdżakowa jest mała i owalna, ma 5-6 um

Epidemiologia:

• występuje na całym świecie

• Histoplasma rośnie w mokrej w wilgotnej ziemi (narażeni rolnicy, ogrodnicy), szczególnie obficie występuje w siedliskach ptaków i jaskiniach zanieczyszczonych odchodami nietoperzy

• droga zakażenia: wdychanie cząstek skażonych mikroorganizmem

Patogeneza:

• po inhalacji jest wychwytywany przez makrofagi płucne, może w nich jednak przeżyć i rozmnażać zachowując się jak organizm względnie wewnątrzkomórkowy

• zakażenie może rozszerzać się na inne narządy układu siateczkowo-śródbłonkowego (wątrobę, śledzionę, szpik)

Postaci kliniczne:

a) postać płucna:

• najczęstsza postać histoplazmozy u dorosłych

• początkowo suchy kaszel, następnie odkrztuszanie, utrata apetytu, chudnięcie, nocne poty

• obraz kliniczny podobny do gruźlicy, ale w RTG występuję charakterystyczne zmiany rozsiane z tkance śródmiąższowej

b) postać uogólniona:

• najczęściej występuje u dzieci

• powiększenie wątroby i śledziony

• nie leczona zwykle prowadzi do śmierci

c) histoplazmoza oczna:

• rozwija się wskutek nadwrażliwości na antygeny grzyba, nie jest związana z zakażeniem narządu wzroku

Diagnostyka:

a) badanie histologiczne:

• w postaci płucnej - plwocina i wycinki tkankowe, również popłuczyny żołądkowe

• w postaci uogólnionej: próbka krwi i szpiku kostnego - w barwieniu metodą Giemsy lub Wrighta drożdżaki widoczne wewnątrz fagocytów

• bioptaty tkankowe barwione metodą GMS lub hematoksyliną i eozyną; widoczne ziarninowanie, mogą być obecne komórki olbrzymie, martwica i zwapnienia

b) hodowla:

• 2-6 tyg. po posianiu materiału na podłoże Soburauda (hodowla w temp. pokojowej) widoczne białe, przypominające kłaczki bawełny kolonie, z czasem ciemniejące; makrokonidia grzyba są guzkowate o wymiarach 8-14 um

• małe, okrągłe, tworzące białawobrązowe kolonie postacie drożdżakowe pojawiają się w hodowli przy temp. 37⁰C

• do identyfikacji najlepsza postać mycelialna! Również sondy genetyczne mogą potwierdzić przynależność do gatunku H. Capsulatum.

c) badania serologiczne:

• odczyn aglutynacji lateksu:

• cząstki lateksu pokryte antygenami grzyba

• wykrywa przede wszystkim przeciwciała klasy IgM (ich miano rośnie w ciągu pierwszych 2 tyg., spada po ok. 3 miesiącach)

• odczyn wiązania dopełniacza:

• wykonywany osobno dla antygenów postaci mycelialnej i postaci drożdżakowej

• pozwala na monitorowanie procesu leczenia

• wady: przeciwciała mogą krzyżowo reagować z innymi grzybami, wykrywalne stężenia przeciwciał pojawiają się dopiero po 2-3 miesiącach od zakażenia

• test immunodyfuzji:

• powstają dwa pasma precypitacyjne: H i M, o aktywnej chorobie świadczy obecność pasma H (lub H i M); pasmo M jest niespecyficzne może pojawić się zarówno w chorobie, jak i po przebytej infekcji jak i po wykonaniu testu z histoplazminą

Leczenie histoplazmozy:

• lekiem z wyboru jest amfoterycyna B

• łągodne przypadki histoplazmozy płucnej - ketokonazol

Grzybice skórne:

I. Dermatofity:

Podział dermatofitów:

• antropofilne - związane wyłącznie z człowiekiem

• zoofilne - rezerwuarem są zwierzęta

• geofilne - rezerwuarem jest gleba

Kliniczne postaci zakażenia dermatofitami (tinea):

a) tinea corporis:

• małe zmiany, mogą się pojawić w każdym miejscu na ciele

b) tinea pedis (stopa atlety):

• zakażenie palucha i podeszwy - najczęstsze zakażenie grzybicze u człowieka

c) tinea unguium = onychomikoza:

• zakażenie paznokci

• trudna do leczenia

d) tinea capitis:

• zmiany występują na głowie, często u dzieci

e) tinea cruris:

• zmiany w okolicy pachwiny, krocza, odbytu

f) tinea barbae:

• zakażenie owłosionej skóry twarzy i szyi

Przedstawiciele dermatofitów:

1. Trichophyton (21 gatunków):

a) klinika:

• zakażenia skóry, włosów i paznokci

• u osób z obniżoną odpornością również zakażenia tkanki podskórnej

• w USA najczęstszy - Trichophyton rubrum

b) rozpoznanie:

• hodowla trwa 2-3 tygodni

• różnorodne zabarwienie, cienkościenne, gładkie makrokonidia w kształcie ołówków, z przegrodami (4-8 um na 10-50 um)

2. Microsporum (17 gatunków):

a) klinika:

• zakaża skórę i włosy, nie zakaża paznokci!

• najczęstszy - Microsporum canis

b) rozpoznanie:

• łatwe do wykrycia: zakażone włosy w oświetleniu UV pod lampą Wooda są jasnozielone

• powoli rośnie w hodowli

• makrokonidia grubościenne, wielokomórkowe, kolczaste, w kształcie wrzeciona (7-10 um na 30-160 um)

3. Edemophyton floccosum:

a) klinika:

- zakaża skórę i paznokcie, nie zakaża włosów!

b) rozpoznanie:

• kolonie białe, żółte lub oliwkowe

• konidia gładkościenne w kształcie maczugowatym (7-12 um na 12-20 um)

Leczenie dermatofitoz:

a) miejcowe:

• tolnaftat, klotrymazol, mikonazol

b) doustne:

• w zakażeniach rozlanych i opornych na leczenie miejscowe

• gryzeofulwina lekiem z wyboru, ewentualnie allylaminy (naftyfina, terbinafina)

II. Łupież pstry (tinea versicolor = pityriasis versicolor):

• czynnikiem etiologicznym: Melassezia furfur (=Pityrosporum ovale)

• występują plamiste odbarwienia zakażonej skóry, którym może towarzyszyć swędzenie;

• plamy są dobrze odgraniczone, 3-4 mm, nieregularne, różowe lub żółtobrunatne

• powierzchnia zmian ma skłonność do drobnego, otrębiastego złuszczania się

• zmiany mają tendencję do nawrotów

• najcześciej występują na klatce piersiowej, tułowiu, szyi, owłosionej skórze głowy

• rzadko występuje u dzieci

• lipidy grzyba (bogate w C14 i C19 kwasy dikarboksylowe - kwas azelainowy) hamują tyrozynazę → w obrębie zmian nie powstaje opalenizna mimo ekspozycji na promienie słoneczne!

• aż 25% populacji może być zakażone przez M. furfur

• rozpoznanie: preparat tkanki w KOH (strzępki i pączkujące drożdżaki dają obraz spaghetti z kulkami mięsnymi)

• leczenie: ketokonazol, klotrimazol (w razie oporności: flukonazol, itrakonazol)

Grzybica głowy - podział:

a) grzybica woszczynowa (tinea favosa capitis = favus = parch):

• wywołują ją przede wszystkim: Trichophyton schoenleinii, T. mentagrophytes v. granulosum, T mentagrophytes v. quinckeanum, Microphyton gypsei

• zwykle zajmuje owłosioną skórę głowy

• powstają charakterystyczne wykwity - szarawożółte tarczki (scutulum)

• włosy w obrębie zmian stają się szare, matowe, nieeelastyczne, łatwo się łamią

• infekcji towarzyszy cuchnący zapach

• jeśli choroba rozwija się przez dłuższy czas tarczki tworzą złogi pod którymi pozostają gładkie, lśniące blizny, całkowicie pozbawione włosów

• infekcji towarzyszy cuchnący zapach

• odmiana typowa - favus follicularis

• postaci beztarczkowe: łupieżopodobna - favus pityroides, łuszczycopodobna - favus impetigoides

b) grzybica strzygąca:

• postać powierzchniowa:

• występują okrągłe, odgraniczone ogniska, w ich obrębie - nierówne, przerzedzone, poułamywane, zniszczone grzybem włosy

• postać głęboka:

• najczęściej na głowie dziecka lub skórze głowy mężczyzny

• powstaje ostry stan zapalny z tworzeniem bolesnych guzków różnej wielkości

• przy uciśnięciu z guzków wydobywa się ropa

• włosy na miejscu ulegają zniszczeniu - po wygojeniu pozostają blizny i stałe wyłysienia

c) łupież pstry

Grzybice podskórne:

Chromomikoza:

Etiologia:

• jest to zakażenie tkanki podskórnej wywołane przez wydzielający barwnik grzyb nitkowaty

• najczęstsze czynniki etiologiczne: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa

Epidemiologia:

• rezerwuar: ziemia i rozkłaadjąca się roślinność

• występowanie: cały świat, szczególnie dużo w rejonach o ciepłym klimacie

Patogeneza:

• w tkankach grzyby tworzą złotobrązowe, 4-14 um, stwardniałe ciałka (sclerotic bodies), często zlokalizowane w komórkach olbrzymich;

• stwardniałe ciałka są formami rozmnażania się grzybów - dzielą się przez podział, wywołuja reakcję ziarninowania

Klinika:

• zmiany rozwijają się w tkance podskórnej przez wiele lat, mogą być płaskie lub brodawkowate

Diagnostyka:

• brak testów serologicznych pomocnych w diagnostyce

• identyfikacja opiera się na hodowli i izolacji

• kolonie grzybów wywołujących chromomikozę są ciemno zabarwione z powodu barwnika gromadzącego się w ścianie komórkowej grzybni - grzyby te nazywane są „czarnymi grzybami” (dermatiaceous fungi)

• grzybnie rozwinięte w hodowli mają długie, czarne, rozgałęzione, zakończone konidiami strzępki z przegrodami

Leczenie:

• chirurgiczne usunięcie zmiany

• leczenie dużych zmian uzupełnia się lekami: amfoterycyną B lub itrakonazolem

Mycetoma:

• mycetoma to zmiana guzowata wywołana przez bakterie nitkowate (np. Actinomyces) i niektóre grzyby nitkowate (wówczas określana jest jako mycetoma eumycoticum)

Etiologia:

• 3 najczęstsze gatunki grzybów odpowiedzialne za powstanie Mycetoma:

• Exophiala jeanselmei

• Pseudallescheria boydii

• Madurella mycetomatis

• Actinomyces

Epidemiologia:

• rezerwuarem grzybów wywołujących mycetoma jest ziemia

• droga zakażenia: bezpośredni kontakt

Klinika:

• zmiany umiejscowione głównie na stopach i na nogach

• objawy myctoma:

• obrzęk,

• zmiana guzopodobna,

• ropień z przetoką

Diagnostyka:

• materiał: ropny wysięk z przetoki, materiał z biopsji tkankowej

• w wysięku ziarna o szerokości 0,5-2 mm

• hodowla i izolacja - widoczny wzrost po upływie 7-10 dni hodowli, po jeszcze kilku dniach - szczegółowa identyfikacja gatunku w oparciu morfologię kolonii, tworzenie konidiów, testy biochemiczne

• testy serologiczne - test o wysokiej swoistości i czułości dostępny tylko dla P. boydii

Leczenie:

• chirurgiczne usunięcie zmiany, amputacja kończyny przy rozległym jej zajęciu

• leczenie farmakologiczne: długie, trwające kilka lat leczenie przeciwgrzybicze (np. ketokonazolem)

19

---