12 - ZUO, materiały ŚUM, III rok, Mikrobiologia


PRELEKCJA 12

Zakażenia układu oddechowego - ZUO:

ZUO:

- najczęstsza przyczyna porad ambulatoryjnych

- 50-60% przypadków to ZUO pozaszpitalne, 30% to przypadki szpitalne

- najczęstsza przyczyna gorączki u niemowląt i młodszych dzieci

Układ oddechowy:

- górne drogi oddechowe - GDO: krtań, ucho środkowe, gardło, migdałki, nagłośnia, krtań, tchawica

- dolne drogi oddechowe - DDO: oskrzela, płuca

Flora poszczególnych odcinków dróg oddechowych:

a) nos:

- S. aureus

- CNS

b) jama ustna:

- paciorkowce alfa-hemolizujące

- dwoinki Gram(-)

- bakterie beztlenowe

c) gardło:

- paciorkowce alfa-hemolizujące

- dwoinki Gram(-)

- bakterie beztlenowe

- Haemophilus spp.

d) ucho środkowe, zatoki, oskrzeliki:

- jałowe

e) krtań, tchawica:

- paciorkowce alfa-hemolizujące

- Haemophilus spp.

Flora fizjologiczna dróg oddechowych:

a) u ponad 50% populacji występują w drogach oddechowych:

- paciorkowce alfa-hemolizujące

- Neisseria spp.

- Moraxella spp.

- Corynebacterium spp.

- Bacteroides spp.

- Porphiromonas spp.

- Prevotella spp.

- Veilonella spp.

- Fusobacterium spp.

- Candida spp.

- Haemophilus spp.

- Staphylococcus spp.

b) u mniej niż 10% występuje (i jest to w tym wypadku nosicielstwo):

- S. pneumoniae

- S. pyogenes

- N. meningitidis

c) <1% populacji to nosiciele u których w drogach oddechowych występują:

- Corynebacterium diphtheriae

- Klebsiella pneumoniae

- Pseudomonas spp.

- E. coli

- Candida albicans

Mechanizmy obronne w układzie oddechowym:

-> swoiste i nieswoiste

- włoski w nosie

- kręta budowa kolejnych odcinków dróg

- warstwa śluzu

- lizozym

- wydzielane przeciwciała IgA

- nabłonek rzęskowy

- komórki fagocytarne

Zakażenia układu oddechowego:

-> rozpoznanie jest łatwe, jednak:

-> problem stanowi ustalenie przyczyny i czynnika etiologicznego, ze względu na:

- dużą liczbę drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia

- podobieństwo obrazu klinicznego

- trudności w interpretacji materiałów

-> w diagnostyce rzadko wykorzystywane są materiały inwazyjne (aspirat przeztchawiczy, bioptat płuc)

-> rozpoznanie ostrego zakżenia układu oddechowego opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych objawów (ból gardła, kaszel, zwiększona ilość wydzieliny)

-> bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu (wiek, początek choroby, zawód, choroby towarzyszące, przebyte podróże, hobby, palenie papierosów, kontakt z osobą chorą)

ZGDO:

- wysiękowe ZGDO (katar z nosa z śluzową, śluzowo-ropną lub ropną wydzieliną)

- ZGDO typu uszkadzającego (wrzodziejącego) oraz typu wytwórczego (np. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych)

Postacie kliniczne zakażeń GDO i ich etiologia:

1. Przeziębienie

- wirusy (do 90%), Mycoplasma pneumoniae

2. zapalenie gardła i migdałków:

- wirusy (70-80%): EBV, Herpes simplex, Adenowirusy

- bakterie (20-30%): paciorkowce grupy A (20%)

3. Zapalenie gardła:

a) wirusy (70-80%):

- RSV, wirusy paragrypy, Rhinovirusy, Coronavirusy, Herpes simplex, wirusy Coxackie, wirusy grypy, Adenovirusy

b) bakterie (20-30%):

- paciorkowce beta-hemolizujące gr. A, C, G;

- Arcanobacterium haemolyticum,

- M. pneumoniae

- w anginie Plauta-Vincenta: krętki i wrzecionowce

4. Nawracające zapalenie gardła:

- spowodowane najczęściej przez Streptococcus pyogenes grupy A

5. nawracające zapalenie migdałków i ropień okołomigdałkowy:

- zakażenia mieszane (tlenowce i beztlenowce)

Różnicowanie zapaleń gardła:

-> typowe paciorkowcowe zapalenie gardła - za etiologią bakteryjną przemawia:

- nagły początek

- bóle głowy

- wymioty

- ropna wydzielina na migdałkach

- przekrwiona błona śluzowa

- wiek pacjenta - częściej w wieku 5-15 lat

- wyższa ciepłota ciała - zwykle >38.5 C

- obrzęk węzłów chłonnych szyjnych przednich

- leukocytoza >15 000

- katar.........

Różnicowanie zapaleń GDO o etiologii wirusowej i bakteryjnej:

- szybki test oceniający stężenie CRP we krwi obwodowej (wynik do 5 min)

- szybkie testy na obecność S. pyogenes w wymazach gardła

Leczenie:

a) eradykacja paciorkowca grupy A:

-> 100% Streptococcus pyogenes jest wrażliwych na penicylinę:

- penicylina

- aminopenicylina doustnie przez 10 dni

- cefalosporyna doustna (cefadroksyl, cefaklor)

-> przy nietolerancji beta-laktamów - makrolidy (uważać na szczepy MLSb)

-> w ostrej gorączce reumatycznej - penicylina cefalosporyny

Angina Plauta-Vincenta:

Postacie kliniczne zakażeń GDO i ich etiologia - c.d.:

6. Zapalenie krtani:

- najczęściej etiologia wirusowa: RSV, grypy, paragrypy, Rhinovirus, Adenovirus

7. Ostre zapalenie krtani, tchawicy, oskrzeli (pseudokrup):

a) wirusy:

- paragrypy (typ 1-3)

- grypy typu A i B

- RSV

- Adenovirusy

- Rhinovirusy

- Enterovirusy

b) M. pneumoniae

8. Zapalenie nagłośni (dzieci powyżej 5 r.ż.):

- H. influenzae typ b

- ciężki przebieg zagrażający życiu (szczególnie do 7 r.ż.)

- często występuje bakteriemia, która jest wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji

- leczenie - cefalosporyna III generacji (ceftriakson, cefotaksym) przez 5 dni

9. Ostre zapalenie ucha środkowego:

a) w 90% przypadków etiologia jest bakteryjna:

- S. pneumoniae (30-40%)

- H. influenzae (20-30%)

- M. catarrhalis (10%)

- paciorkowce grupy A

- S. aureus

- M. pneumoniae

b) wirusy - 10% przypadków:

- Rhinovirusy, Adenovirusy

Zapalenie ucha środkowego jest wynikiem zaburzeń czynności trąbki słuchowej -> upośledzenia wentylacji i odpływu.

Zapalenie szerzy się przez ciągłość.

Leczenie:

- cel: uzyskanie poprawy. eradykacja bakterii zapobieganie ropnym powikłaniom zapalenia ucha środkowego

- u niemowląt i gdy brak jest poprawy - antybiotyk: amoksycylina (80-90 mg/kg/24h) przez 5-7 dni

- przy nadwrażliwości na beta-laktamy: klarytromycyna, azytromycyna

10. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego:

- np. wskutek trwałego ubytku w błonie bębenkowej, wysięk i upośledzenie słuchu utrzymujące się 12 tyg.

Etiologia:

- S. aureus

- S. pneumoniae

- H. influenzae

- M. catarrhalis

- paciorkowce grupy A

- pałeczki Gram(-) Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,

- beztlenowce (Bacteroides, Porphiromonas, Prevotella, Propionibacterium)

- grzyby

Leczenie:

- do uzyskania wyniku posiewu i antybiogramu z materiału uzyskanego drogą tympanopunkcji - amoksycylina z kw. klawulanowym lub cefuroksym albo ceftriakson oraz klindamycyna (nieaktywna wobec G(-))

Zapalenie zatok obocznych nosa i ucha środkowego - podobna etiologia, patofizjologia i terapia jak w zapaleniu ucha środkowego

11. Zapalenie zatok obocznych nosa:

a) Czynniki ryzyka:

- alergiczny nieżyt nosa

- wady anatomiczne przegrody nosowej

- zaburzenia odporności, zespół dyskinezy rzęsek

b) Obraz kliniczny:

- ropny wysięk (7-10 dni)

- ból twarzy

- tkliwość uciskowa

- widoczne zmiany w zdjęciu RTG, TK, USG

c) punkcja i płukanie zatok w celu ich opróżnienia

Ostre zapalenie zatok obocznych nosa - etiologia:

a) bakterie - 90%:

- S. pneumoniae (30-40%)

- H. Influenzae (20-30%)

- M. catarrhalis (10%)

- paciorkowce gr. A

b) wirusy - 10%:

- grypy

- paragrypy

- Adenovirus, Rhinovirus

Przewlekłe zapalenie zatok - etiologia:

- S. aureus

- Streptococcus pneumoniae

- H. influenzae

- M. catarrhalis

- paciorkowce grupy A

- pałeczki Gram(-)

- beztlenowce

Leczenie:

-> najczęściej empiryczne

-> ostre bakteryjne zapalenie jest trudne do odróżnienia od wirusowego nieżytu nosogardła

-> w pierwszych dniach stosuje się tylko leczenie objawowe

-> antybiotyk - amoksycylina w dużej dawce

-> w przypadku nietolerancji beta-laktamów - stosujemy makrolidy

Dolne drogi oddechowe:

-> fizjologicznie są jałowe

-> są wyposażone w mechanizmy obronne:

- humoralne (przeciwciała IgG-opsoniny ułatwiają zabijanie bakterii przy udziale dopełniacza)

- komórkowe (makrofagi)

Postaci kliniczne i etiologia zakażeń DDO:

1. Zapalenie oskrzeli:

- w 80% przypadków czynnikiem etiologicznym są wirusy

- najczęściej nie wymaga leczenia przeciwbakteryjnego

- terapię objawową prowadzi się przez 7-10 dni

- stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, przeciwkaszlowe

- u niektórych pacjentów występuje nadreaktywność, która może doprowadzić do skurczu oskrzeli

Etiologia zapaleń oskrzeli:

a) wirusy (80%):

- wirusy grypy typu A, B, C

- wirusy paragrypy (1-3)

- Adenowirusy

- RSV

- Rhinowirusy

- Coronavirusy

- Coxsackie

b) bakterie:

- S. pneumoniae

- H. influenzae

- M. catarrhalis

c) oraz:

- Mycoplasma pneumoniae

- Ch. pneumophila

Podział zapaleń oskrzeli:

- ostre

- przewlekłe

- zapalenie oskrzelików

W różnicowaniu należy uwzględnić:

- wady rozwojowe dróg oddechowych

- obecność ciała obcego w DO

- rozstrzenie oskrzeli

- gruźlica

- alergia

Leczenie:

- jeśli dolegliwości utrzymują się po 7-10 dniach lub jeśli wystąpi pogorszenie (gorączka >38 C, ropna wydzielina, niewydolność oddechowa) należy podejrzewać odoskrzelowe zapalenie płuc i wykonać zdjęcie RTG

- przy podejrzeniu krztuśca stosujemy makrolidy

Etiologia zapalenia oskrzelików:

a) wirusy:

→ dokładnie te same co w zapaleniu oskrzeli plus:

- Enterowirusy

- wirus odry

b) bakterie:

-> dokładnie te same co w zapaleniu oskrzeli:

- S. pneumoniae

- H. influenzae

- M. catarrhalis

Etiologia zaostrzeń PZO (przewlekłego zapalenia oskrzeli):

a) wirusy (25-50%)

b) bakterie:

- bezotoczkowe szczepy S. pneumoniae

- H. Influenzae

- Moraxella catarrhalis

- Staphylococcus

- Klebsiella

c) Mycoplasma pneumoniae

Moraxella catarrhalis:

- tlenowy Gram(-) ziarenkowiec (dwoinka)

- wytwarza otoczki

- oksydazo-dodatnia (+)

- należy do fizjologicznej flory GDO

- powoduje zakażenia u dzieci, osób starszych oraz pacjentów ze zmianami obturacyjnymi w drogach oddechowych lub niedoborami odporności

- niemal wszystkie mają beta-laktamazę (!!!!)

- wywołuje zakażenia GDO i DDO

Leczenie:

- penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz

- cefalosporyny II, III i IV generacji

- makrolidy

- tetracykliny

- fluorochinolony

- karbapenemy: imipenem, meropenem

- kotrimoksazol

Bordetella pertussis:

- Gram(-), mała, krótka, zakrzywiona pałeczka

- nie wytwarza przetrwalników

- bezwzględnie tlenowa

- wytarza otoczkę

Wysokie wymagania pokarmowe:

- wrażliwa na nienasycone kwasy tłuszczowe, siarczki, nadtlenki

- zwykle hodowana na podłożach Bordeta-Gengou, zawierających: skrobię ziemniaczaną, krew, glicerol (albuminy krwi wiążą nienasycone kwasy tłuszczowe)

- w innych podłożach kwasy, siarczki i nadtlenki są neutralizowane przez węgiel drzewny

Czynniki zjadliwości:

1. adhezyny - fimbrie otoczkowe (aglutynogeny): umożliwiają przyleganie do nabłonka rzęskowego

- najważniejsza adhezyna - włókienkowa hemaglutynina powoduje aglutynację erytrocytów

2. toksyny (ekspresja genów zachodzi w temp. 370C, nie zachodzi w temp. 250C)

a) toksyna krztuścowa:

- posiada region aktywny (A) i region wiążący (B)

- region aktywny pełni funkcję transferazy przenoszącej składnik rybozylo-ADP z czasteczki NAD na regulacyjne białko Gi (które w normalnych warunkach blokuje enzym - cyklazę adenylową)

- blokada (przez ADP-rybozylację) białka Gi prowadzi do nadmiernego wzrostu aktywności cyklazy adenylowej w odpowiedzi na związanie przez komórkę ligandów (hormonów), co powoduje nadwrażliwość komórek na te ligandy

Skutki działania toksyny krztuścowej:

- nadmierną wrażliwość na histaminę i serotoninę - większe ryzyko wystąpienia anafilaksji

- zwiększone uwalnianie insuliny, co skutkuje hipoglikemią i niewrażliwością na hiperglikemizujące działanie epinefryny

- leukocytoza na skutek zmiany właściwości migracyjnych limfocytów (zmiana właściwości błony komórkowej limfocytów, mitogenny wpływ na limfocyty)

- zwiększone powinowactwo do receptora CR komórek fagocytarnych (fagocytoza bez wybuchu tlenowego)

b) toksyna podobna do cyklazy adenylowej - wnika do wnętrza komórek i zwiększa stężenie cAMP w cytoplazmie (zahamowanie chemotaksji i wybuchów nadtlenkowych)

c) cytotoksyna tchawicza - uszkadza nabłonek tchawicy powodując kaszel

d) endotoksyna

Krztusiec:

- ostra choroba zakaźna dróg oddechowych wieku dziecięcego

- objawy związane głównie z uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych

- charakterystyczną cechą jest napadowy kaszel

- zakażenie przenoszone jest drogą kropelkową

Przebieg - dwufazowy:

1. faza nieżytowa (1-2 tyg.):

- niska gorączka, wodnista wydzielina z nosa, narastający kaszel

2. faza napadowa (2-4 tyg.):

- napady kaszlu z dwoma fazami: fazą spazmatycznego kaszlu, po której następuje krztuszenie się (szybkie wciąganie powietrza)

- może również wystąpić reakcja białaczkopodobna (leukocytoza nawet do 100 000/mm3)

3. zdrowienie - 1-3 tyg.

Profilaktyka:

- szczepionka konwencjonalna pełnokomórkowa np. Di-Te-Per - zabite pałeczki krztuśca

- szczepionka bezkomórkowa (acelularna) - oczyszczone i inaktywowane antygeny toksyny krztuścowej, włókienkowej aglutyniny, białka błonowego 69 kDa (pertektyna), antygen fimbrii typu 2 i 3

Leczenie:

- lekiem z wyboru jest erytromycyna

Infekcyjne zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli:

PZO - zespół kliniczny o charakterystycznym produktywnym kaszlu utrzymującym się co najmniej 3 miesiące w ciągu kolejnych 2 lat

Zapalenie płuc:

- gromadzi się płyn w pęcherzykach, przegrodach międzypęcherzykowych lub w tkance śródmiąższowej

Przebieg choroby:

- ostry: 24-48 godzin do rozwoju zapalenia

- podostry: 1-2 tyg. do rozwoju zapalenia

- przewlekły: 4-6 tygodni nim w pełni rozwinie się zapalenie

Należy uzwględnić dane epidemiologiczne i wiek pacjenta, ustalić charakter (szpitalne czy pozaszpitalne)

Podział zapaleń płuc:

a) pozaszpitalne ("domowe") zapalenia płuc:

- objawy pojawiają się poza szpitalem lub do 48-72 h od początku hospitalizacji

-> podział na:

- typowe

- atypowe

b) szpitalne:

- pierwsze objawy pojawiają się po upływie 48-72 h od początku hospitalizacji

-> wyróżniamy zapalenie płcuc:

- u chorego niezaintubowanego

- u chorego zaintubowanego

c) zachłystowe zapalenie płuc:

- głównie beztlenowce

d) nawracające zapalenie płuc

e) ZP u chorych z obniżoną odpornością:

- zażywających leki immunosupresyjne

- u chorych z AIDS

Definicja zapalenia płuc (szpitalnego) - kryteria wg CFDC:

a) pierwsze objawy zapalenia płuc nie wcześniej niż po 72 godzinach od początku hospitalizacji

b) obecność rzężeń i stłumienia wypuku w badaniu fizykalnym lub nacieków zapalnych na zdjęciu RTG klatki piersiowej oraz występowanie co najmniej jednego z poniższych:

- ropna plwocina

- izolacja patogenu z krwi lub za pomocą nakłucia tchawicy, transtorakalnej biopsji płuca lub badania bronchoskopowego z użyciem szczoteczki w osłonce (PSB)

- izolacja wirusa z wydzielin pochodzących z układu oddechowego

- diagnostyczne miano przeciwciał dla danego patogenu w surowicy

- cechy zapalenia płuc w badaniu histopatologicznym

Źródła zakażeń:

1. zakażenia nabyte od chorych lub nosicieli:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Staphylococcus aureus

- Streptococcus pyogenes

- Klebsiella pneumoniae

- Neisseria meningitidis

- Moraxella catarrhalis

- wirus grypy

2. zakażenia odzwierzęce i wywołane drobnoustrojami występującymi w środowisku:

- Legionella pneumophila

- Francisella tularensis

- Coxiella burnetti

- Yersinia pestis

- Bacillus anthracis

- Pseudomonas pseudomallei

- Pasteurella multocida

Cechy typowego zapalenia płuc:

- szczególnie często występuje u ludzi w starszym wieku

- gwałtowny początek

- stan ogólny pacjenta zwykle jest średni lub cieżki

- wysoka gorączka (zwykle >38,50C), dreszcze, ból opłucnowy

- ropna plwocina - produktywny kaszel

- w badaniu przedmiotowym: objawy nacieku miąższu płucnego (wzmożone drżenie głosowe, stłumienie wypuku, zmiany osłuchowe: osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego, trzeszczenia, rzężenia drobnobańkowe)

- często towarzyszy mu opryszczka wargowa

- charakterystyczny obraz RTG: płatowe lub segmentowe zagęszczenie miąższu płuca

- leukocytoza i przesunięcie w lewo skali Arnetha-Schillinga

- ciężki przebieg

- podwyższone stężenie CRP

- zwykle dobra odpowiedź na antybiotyki beta-laktamowe (przy zakażeniu S. pneumoniae)

- posiew krwi czasem dodatni

- względnie często dochodzi do zajęcia opłucnej

Cechy atypowego zapalenia płuc:

- często występuje u ludzi młodych

- ma opóźniony, łagodny początek (podostry, podstępny przebieg)

- stan ogólny pacjenta jest dobry

- gorączka jest umiarkowana (<38,50C), występuje katar, ogólne osłabienie, bóle głowy

- badanie przedmiotowe często jest bez zmian (brak zmian osłuchowych!) lub: występują rozsiane rzężenia drobnobańkowe

- rzadko towarzyszy mu opryszczka wargowa

- brak ropnej wydzieliny - kaszel jest suchy, napadowy

- brak odpowiedzi na antybiotyki beta-laktamowe

- liczba leukocytów na ogół w normie

- stężenie CRP w normie

- charakterystyczny obraz w RTG: rozsiane zmiany naciekowe lub wzmożenie rysunku okołooskrzelowego

- posiew krwi ujemny

- rzadko dochodzi do zajęcia opłucnej

Bakterie odpowiedzialne za typowe ZP:

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Staphylococcus aureus

- Gram(-) pałeczki tlenowe (głównie K. pneumoniae)

Bakterie odpowiedzialne za atypowe ZP:

a) pasożyty wewnątrzkomórkowe: Ch. pneumoniae, L. pneumophila

-> beta-laktamy i aminoglikozydy są tu nieskuteczne!

b) M. pneumoniae

Właściwe leczenie: makrolidy, tetracykliny. fluorochinolony

Legionella pneumophila:

- mikroaerofilne (2,5% CO2), pleomorficzne Gram(-) pałeczki

- urzęsione i ruchliwe

- odpowiedzialne za chorobę legionistów

- trudne do zabarwienia konwencjonalnymi metodami, najlepsze jest wysrebrzanie

- mają specyficzne wymagania odżywcze (podłoża wzbogacane solami Fe, buforami i węglem aktywnym)

- wytwarzają beta-laktamazy

- potrafią przeżyć w komórkach makrofagów, monocytów i pierwotniaków - względnie wewnątrzkomórkowe

Czynniki zjadliwości:

- endotoksyna

- hemolizyny

- proteaza

- fosfataza kwaśna

- toksyna białkowa hamująca wybuch tlenowy makrofagów

- katalaza - likwiduje resztki wybuchu tlenowego

- hamowanie ekspresji MHC-I, MHC-II w fagosomach makrofagów (osłabienie prezentacji antygenów)

Epidemiologia:

1. Rezerwuar: środowisko wodne!!

-> kolonizują wody, szczególnie miejsca zastoju wody ciepłej i zimnej, klimatyzatory, urządzenia chłodnicze, szpitalne inhalatory, turbiny dentystyczne.

2. Ludzie zakażają się wdychając drobinki zakażonej wody w aerozolu.

3. Wrota zakażenia: drogi oddechowe.

4. Chorzy wydalają bakterie z plwociną a antygen z moczem.

5. !!Brak zakażenia przenoszonego z człowieka na człowieka!!

6. Epidemiologia: zakażenia w budynku, jego okolicy, dzielnicy, osiedlu.

Czynniki predysponujące do zakażenia:

- wiek powyżej >35 lat

- obturacyjne choroby dróg oddechowych

- choroby sercowo-naczyniowe

- cukrzyca

- palenie papierosów

- alkoholizm

Chorobotwórczość:

a) pozaszpitalne zapalenie płuc (choroba legionistów):

- wysoka śmiertelność!!

b) gorączka Pontiac:

- pozapłucna postać rzekomogrypowa

c) ciężka uogólniona postać pozapłucna:

- DIC lub stan septyczny z wystąpieniem ropni narządowych,

- najczęściej występuje po transplantacji nerek i serca - śmiertelność 20-25%

Rozpoznanie: ustala się na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych.

Materiały do badań:

a) wydzielina z dróg oddechowych, tkanka płucna, plwocina, krew:

- hodowla na BCYE-alfa - 3-14 dni, temp. 35-37 C, 2-5% CO2, wilgotność ponad 50%

- wyhodowaną bakterię poddaje się testom: serologicznym, IF bezpośredniej, testom genetycznym

b) mocz - wykrywanie antygenu metodą ELISA lub RIA

c) krew - do badań serologicznych:

- 2 próbki pobrane w ostrym okresie i 3-4 tygodnie później: 4-krotny wzrost miana przeciwciał przemawia za przebytym zakażeniem

- test mikroaglutynacji (MAT)

- test IF pośredniej

- oznaczanie przeciwciał klas IgA, IgM, IgG

d) Legionella ze środowiska wodnego:

- oznaczanie liczebności w próbce wody → posiew na podłożach GVPC lub metodę filtracji membranowej

Próbka do posiewu w kierunku Legionella - przechowywanie i transport:

- należy dodać kilka kropel wody destylowanej, żeby zabezpieczyć próbkę przed wyschnięciem

- próbki mogą być przchowywane przez 2-3 dni w temp. 2-80 C

- w przypadku konieczności przechowania próbek przez dłuższy okres należy jest zamrozić w temp. -700 C

- transportowane próbki należy zabezpieczyć przed przegrzaniem (torby termiczne)

Potwierdzony przypadek legionelozowego zapalenia płuc to taki, które spełnia poniższe 3 kryteria:

1. występują objawy kliniczne ostrego oskrzelowego zapalenia płuc

2. zapalenie płuc potwierdzone w obrazie radiologicznym

3. zapalenie potwierdzone przez jeden lub więcej niżej wymienionych testów mikrobiologicznych:

- izolacja Legionella z wydzieliny oskrzelowej, tkanki płucnej lub krwi

- co najmniej 4x wzrost miana przeciwciał dla L. pneumophila grupy serologicznej 1

- wykrycie antygenu w moczu przy pomocy zalecanych, standaryzowanych metod

Prawdopodobne legionelozowe zapalenie płuc rozpoznaje się, gdy oprócz zmian klinicznych i radiologicznych stwierdza się w badaniu mikrobiologicznym:

1. co najmniej 4x wzrost miana przeciwciał dla pałeczek Legionella pneumophila należących do innych niż 1. grup serologicznych lub innych gat. Legionella

2. wystąpienie w pojedynczym badaniu wysokiego miana swoistych przeciwciał dla Legionella pneumophila 1, Legionella pneumophila innych grup serologicznych lub innych gat. Legionella

3. wykrycie obecności specyficznych antygenów w wydzielinie oskrzelowej lub tkance płucnej za pomocą immunofluorescencji bezpośredniej (DFA) lub przy użyciu monoklonalnych przeciwciał

Leczenie legionellozy:

Etiologia pozaszpitalnych = "domowych" zapaleń płuc:

a) noworodki (0-1 mc):

- zakażenia okołoporodowe lub drobnoustrojami ze środowiska szpitalnego

Etiologia:

- wirusy, pałeczki z grupy Enterobacteriaceae (E. coli), paciorkowce grupy B,

- S. aureus, Ch. trachomatis, Listeria monocytogenes

b) niemowlęta (2-6 mc):

- dominują wirusowe zapalenia płuc, najczęściej - RSV

- oprócz tego Chlamydia trachomatis

c) niemowlęta i dzieci do 5 roku życia:

- wciąż dominują wirusowe zapalenia płuc,

- bakteryjne ZP występują rzadziej, wśród nich głównie: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae (do 30% w okresie epidemii), S. aureus, M. catarrhalis, rzadko gruźlica oraz P. jurovecii

d) dzieci powyżej 5 roku życia i dorośli:

→ typowe:

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Moraxella catarrhalis

- S. aureus

→ atypowe:

- wirusy

- M. pneumoniae (do 70%)

- Chlamydophila pneumoniae

- Legionella pneumophila

e) osoby w podeszłym wieku lub ze schorzeniami:

- S. pneumoniae

- M. catarrhalis

- H. Influenzae

- GBS

- L. pneumophila

- pałeczki G(-)

- S. aureus

- Ch. pneumoniae

- M. pneumoniae

- wirusy (RS, paragrypy, grypy, adenowirusy)

Zapalenia płuc u osób z obniżoną odpornością:

- Pneumocystis jirovecii, Cytomegalovirus, atypowe Mycobacteria, Nocardia, Aspergillus, Phycomycetes mucor, Candida

Badanie RTG jest bardzo ważne dla postawienia diagnozy ZP, obserwuje się nadużywanie antybiotykoterapii bez wykonania zdjęcia RTG.

Określenie etiologii ZP:

a) posiew krwi: w 20-30% zapaleń płuc można stwierdzić S. pneumoniae (wtórna bakteriemia)

b) badanie bakteriologiczne plwociny - preparat bezpośredni barwiony metodą Grama

c) materiały bronchoskopowe (szczoteczkowanie, BAL, PSB)

d) badania serologiczne (w odstępach 2-3 tyg.)

e) Legionella i S. pneumoniae - antygen wykrywalny w moczu

Wskazania do hospitalizacji:

a) 80% przypadków ZP może być leczonych ambulatoryjnie

b) sytuacje wymagające hospitalizacji:

- wywiad POCHP

- zastoinowa niewydolność krążenia

- niewydolność nerek

- cukrzyca

- wiek >68 (?) lat

- podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc

- immunosupresja

c) badania laboratoryjne:

- leukocyty

- gazometria

- kreatynina

- elektrolity

Szpitalne zapalenia płuc:

- ZP w których objawy pojawiły się po upływie 48-72 h od początku hospitalizacji

- stanowią 10-20% wszystkich zakażeń szpitalnych, cechują się wysoką śmiertelnością, szczególnie u niemowląt, dzieci i osób >65 r.ż.

Czynniki ryzyka szpitalnych zapaleń płuc:

- intubacja (szczególnie tracheotomia)

- zabiegi operacyjne

- wcześniejsze stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania

- choroby towarzyszące (POChP, cukrzyca, niewydolność nerek, wątroby itd.)

- przynależność do skrajnej grupy wiekowej (<1 rok życia i >60-65 lat)

- immunosupresja

- długotrwała farmakologiczna neutralizacja treści żołądka

- hospitalizacja trwająca ponad 7 dni

- obecność sondy żołądkowej, refluks żołądkowo-przełykowy/zaburzenia połykania

- zaburzenia świadomości

- przewlekłe schorzenia układu oddechowego i krążenia

- unieruchomienie pacjenta

Etiologia szpitalnych zakażeń płuc:

a) pałeczki Gram(-):

- E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, P. aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophila, Burkholderia cepacia, L. Pneumophila

b) bakterie Gram(+):

- S. aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp. (w tym GBS)

c) grzyby:

- najczęściej Candida albicans

Etiologia zależy od oddziału!

Ropień płuca:

- pierwotny - powikłanie po zapaleniu płuc lub posocznicy

- wtórny - spowodowany niedrożnością oskrzeli, aspiracją wydzieliny górnych dróg oddechowych lub treści żołądka, zawałem płuca przy torbieli

Etiologia:

- zakażenia mieszane: S. aureus, S. pneumoniae, S. anginosus, pałeczki G(-), .................., H. influenzae

Ropniak opłucnej:

- powikłanie ropnia podprzeponowego

- powstający po urazie

Materiały do badań mikrobiologicznych w zakresie dróg oddechowych:

- wydzielina z ucha

- punkcje z zatok

- wymazy z gardła

- wymazy z nosa

- plwocina

- krew

- popłuczyny

Wydzielina z ucha:

- mikroflora ucha zewnętrznego jest taka jak skóry

- materiał pobiera lekarz!

- ucho środkowe i wewnętrzne fizjologicznie są jałowe

Gardło:

- wymaz z tylnej ściany gardła i obu migdałków

- Bordetella pertussis - stosujemy wymazy z dakronu lub alginianu wapnia

- maczugowiec błonicy - 2 wymazy

- angina Plauta-Vincenta (B. vincenti, Fusobacterium plauti)

Wymaz z nosa wykonujemy w celu potwierdzenia lub wykluczenia nosicielstwa:

- MRSA

- N. meningitidis

Plwocina:

- pobierana rano, na czczo

- odkrztuszana do jałowego pojemnika

- pobierana w ilości 1-3 ml

- transport do laboratorium w temperaturze pokojowej

- wykonujemy preparat bezpośredni, który barwimy metodą Grama

- istotny diagnostycznie jest stosunek ilościowy komórek nabłonkowych z GDO i leukocytów:

Interpretacja preparatu mikroskopowego z plwociny:

a) w 10 kolejnych polach widzenia, wykorzystując powiększenie 100x, liczymy komórki nabłonkowe i leukocyty, w powiększeniu 1000x ustalamy morfologię komórek bakteryjnych.

b) próbka plwociny nadająca się do posiewu, mająca cechy wskazujące na jej pochodzenie z dolnych dróg oddechowych powinna zawierać:

- 25 lub więcej granulocytów

- 10 lub mniej komórek nabłonkowych

Krew:

- pobierana pół godziny przed szczytem gorączki (!!!)

- posiew wykonuje się na płynnych podłożach

- H. influenzae, S. pneumoniae

Bronchoskopia:

- szczoteczka osłonięta podwónym cewnikiem z małą zatyczką

- pobrane zostaje 0,001 ml próbki

BAL - płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

- zaklinowanie bronchoskopu w oskrzelu.............

Nakłucie tchawicy (TTA):

- przy pomocy igły i cewnika

Testy serologiczne:

- wykrywanie antygenu i klasy przeciwciał -> lateksowy testy aglutynacji

Metody biologii molekularnej:

Charakterystyka rodzaju Bacillus:

Bacillus anthracis:

Czynniki determinujące chorobotwórczość B. anthracis:

a) otoczka:

b) egzotoksyna:

Zakażenie:

Klinika:

a) wąglik skórny - najczęstszy:

b) wąglik płucny (choroba sortowaczy wełny):

c) wąglik przewodu pokarmowego:

d) bakteriemia i wtórne zakażenia, szczególnie ZOMR:

Diagnostyka:

Leczenie:

Profilaktyka:

18


Wyszukiwarka