LEKI PRZECIW BÓLOWE
NIE NARKOTYCZNE
Metamizole PYRALGINA |
Metamizol |
Synonimy |
Działanie. Jeden z najsilniej działających przeciwbólowo NLPZ. Wykazuje również działanie przeciwgorączkowe i słabe przeciwzapalne. Zmniejsza napięcie mięśni gładkich. Działa słabo uspokajająco. |
Wskazania. Metamizol jest stosowany w silnych bólach różnego pochodzenia. |
Interakcje. zob. Aminophenazone. |
Przeciwwskazania. zob. Aminophenazone. |
Działania niepożądane. W pojedynczych przypadkach występuje zatrzymywanie wody i Na w organizmie z tworzeniem się obrzęków. Niebezpieczeństwo wystąpienia wstrząsu po podawaniu dożylnym leku jest stosunkowo większe niż po podaniu doustnym. Uszkodzenia wątroby i nerek. |
Dawkowanie. Dorośli. Doustnie 250-500 mg 2-5 razy dz.; domięśniowo głęboko lub dożylnie bardzo powoli 1-3 g; doodbytniczo 1-3 g dz. Dzieci. Doustnie 10-20 mg/kg mc. 1-3 razy dz.; doodbytniczo 10 mg/kg mc.; dożylnie 4 mg/kg mc. |
Uwagi. Ostrożnie stosuje się u chorych z ciśnieniem skurczowym poniżej 100 mm Hg lub znajdujących się w chwiejnym stanie krążenia oraz u osób w podeszłym wieku. Podczas długotrwałego leczenia należy kontrolować obraz krwi. |
Ketoprofen* |
Analgeticum et antipyreticum, Antiphlogisticum nonsteroidum, Antirheumaticum, Inny lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, Niesteroidowy lek przeciwzapalny, Pochodna kwasu propionowego |
Działanie. Pochodna kwasu propionowego o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Bardzo szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając po 60-90 min maksym. stężenie w krwi. Ketoprofen wstrzyknięty domięśniowo lub podany doodbytniczo osiąga to stężenie po 1 h. Okres półtrwania wynosi 1,5-1,9 h. Przenika do płynu maziowego, osiągając po 4 h większe stężenie niż w krwi. W wysokim stopniu wiąże się z białkami osocza. Wydalany w 55% w postaci metabolitów, gł. z moczem. |
Wskazania. zob. Ibuprofen. |
Interakcje. zob. Ibuprofen. |
Przeciwwskazania. zob. Ibuprofen. Nie należy stosować łącznie z innymi NLPZ. Ciąża (kat. B). Stosować jedynie w wypadku zdecydowanej konieczności. |
Działania niepożądane. zob. Ibuprofen. |
Dawkowanie. Dorośli. Doustnie zwykle 150-200 mg dz. w 2 dawkach podzielonych podczas posiłków; w ciężkich przypadkach 300 mg dz. w 2-3 dawkach. Domięśniowo na ogół 100-200 mg dz. w 2 dawkach; leczenie może trwać 5-10 dni, w razie potrzeby kontynuuje się podawanie leku doustnie lub doodbytniczo. Doodbytniczo na ogół 100 mg rano i wieczorem; jeśli leczenie doodbytnicze stanowi uzupełnienie kuracji doustnej, to stosuje się doustnie 100 mg rano i doodbytniczo 50 mg wieczorem przed snem przez 20 dni. Dzieci. Brak danych co do stosowania. |
Tramadol* |
Analgeticum et antipyreticum, Inny lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, Inny opioid, Opioidum |
ATC: N 02 AX |
trans-(±)-2-[(Dimetyloamino)-metylo]-1-(3-metoksyfenylo)-cykloheksanol |
CAS: 27203-92-5 |
Pochodne |
Chlorowodorek tramadolu;U 26225 A, CAS: 22204-88-2, CG 315 E, K 315 |
Działanie. Analgetyk działający ośrodkowo. Ma działanie przeciwkaszlowe. Jako agonista opioidowy ma powinowactwo do receptora opioidowego typu µ (mi), δ (delta) i κ (kappa). Hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu kontroli bólu rdzenia kręgowego. Przeciwbólowo działa 5-10-krotnie słabiej niż morfina. Powinowactwo do receptora opioidowego ma 10 razy słabsze niż kodeina i 6000 razy słabsze niż morfina. Dostępność biologiczna tramadolu podanego doustnie wynosi 70%. Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się 20-30 min po podaniu doustnym i utrzymuje przez 4-6 h. Upośledzona czynność nerek nieco wydłuża czas działania. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga mw. po 2 h. Okres połowicznej eliminacji wynosi 6,8 h. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi 20%. Tramadol jest metabolizowany w wątrobie. Czynnym metabolitem u zwierząt jest O-demetylotramadol, działający silniej niż tramadol i słabiej niż morfina; jego okres półtrwania wynosi 9,4 h. O-Demetylotramadol nie ma znaczenia terapeutycznego u ludzi. Tramadol i jego metabolity są wydalane w 90% przez nerki i w 10% z żółcią. Z podanej dawki 0,1% przenika do mleka matki. |
Wskazania. Tramadol jest stosowany w premedykacji, analgezji, także w położnictwie, w umiarkowanym i silnym bólu pooperacyjnym lub nowotworowym; w bólu w chorobie wieńcowej. W bólu nowotworowym może być stosowany zamiast kodeiny, szczególnie u pacjentów z trudnym do opanowania zaparciem. |
Interakcje. Nasila depresyjne działanie na o.u.n. innych opioidów, etanolu, leków uspokajających, nasennych i psychotropowych. Może powodować niekorzystne reakcje u pacjentów leczonych inhibitorami MAO. |
Przeciwwskazania. Zatrucie etanolem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi i psychotropowymi. Należy zachować ostrożność w niewydolności nerek i wątroby. Ciąża, Karmienie piersią. Należy stosować ostrożnie. |
Działania niepożądane. Zawroty i bóle głowy, nudności, wymioty, suchość w ustach, pocenie się, zmęczenie, sedacja. W dawkach leczniczych tramadol nie wywołuje objawów charakterystycznych dla innych opioidów, jak: depresja oddychania, zaparcie, zaburzenia mikcji. Podczas długotrwałego podawania zarówno tolerancja, jak i uzależnienie psychiczne lub działanie euforyzujące nie stanowią klinicznie istotnych problemów. |
Dawkowanie. W bólu pooperacyjnym doustnie 50-150 mg, dożylnie lub domięśniowo 50-100 mg albo 1,5 mg/kg mc., lub doodbytniczo 100 mg. Nie należy przekraczać 400 mg na 24 h. W analgezji porodu 100 mg domięśniowo. W bólu nowotworowym doustnie 25-100 mg co 4 h, zwiększając dawkę przed zaśnięciem o 50 lub 100%; nie należy przekraczać dawki 600 mg. Dawka podskórna jest o 30% mniejsza niż doustna. U dzieci powyżej 1. rż. 1-2 mg/kg mc. doustnie, domięśniowo, dożylnie, podskórnie lub doodbytniczo. |
Antidota. Nalokson.
Ketamine*
Ketamina
Anaestheticum, Antiasthmaticum, Inny środek znieczulający działający ogólnie
ATC: N 01 AX
(±)-2-(2-Chlorofenylo)-2-(metyloamino)-cykloheksanon
CAS: 6740-88-1
Pochodne
Chlorowodorek ketaminy;CN 52,372-2, CL 369, CI 581, CAS: 1867-66-9
Działanie. Szybko działający anestetyk; początek działania występuje w 1 min po podaniu dożylnym i w 5 min po podaniu domięśniowym. Pochodna fenocyklidyny. Antagonista receptorów muskarynowych w o.u.n., agonista receptorów opioidowych µ (działanie analgetyczne) i σ (działanie dysforyczne) oraz antagonista receptorów NMDA pobudzanych przez L-glutaminian. Powoduje tzw. znieczulenie dysocjacyjne (przez dysocjację kory mózgu i układu limbicznego). Działa także amnestycznie oraz miejscowo znieczulająco. Znieczulenie ketaminą umożliwia zabiegi w obrębie skóry, mięśni i kości; nie znosi jednak bólu trzewnego. Odruch krtaniowy jest zachowany lub nasila się (pomimo tego możliwa jest aspiracja treści żołądkowej). Napięcie mięśni szkieletowych jest prawidłowe lub wzmożone. Oddychanie ulega pobudzeniu lub, znacznie rzadziej, przejściowej niewielkiej depresji. Wskutek ośrodkowego pobudzenia układu współczulnego dochodzi do wyrzutu amin katecholowych (adrenaliny i noradrenaliny), co powoduje odpowiedź hemodynamiczną w postaci przyspieszenia tętna, wzrostu ciśnienia tętniczego, ciśnienia w tętnicy płucnej oraz pojemności minutowej serca. Wpływ krążących amin katecholowych maskuje depresyjny wpływ wywierany bezpośrednio przez ketaminę na m. sercowy. Zwiększa się zapotrzebowanie m. sercowego na tlen. Obniża się napięcie mięśni gładkich oskrzeli. Wzrasta przepływ krwi przez mózg oraz ciśnienie wewnątrzczaszkowego i śródgałkowe. Zwiększa się wydzielanie śliny i śluzu w tchawicy oraz oskrzelach. Okres połowicznej eliminacji wynosi 3,1 h, objętość dystrybucji 3,1 l/kg mc., klirens 19,1 ml/kg mc. na min, stopień wiązania z białkami 12%. Ketamina jest metabolizowana w wątrobie.
Wskazania. Ketamina jest stosowana w celu indukcji znieczulenia ogólnego: u pacjentów z niewydolnością krążenia w wyniku hipowolemii lub choroby serca (z wyjątkiem choroby niedokrwiennej), np. tamponady, wady serca z przeciekiem prawo-lewym (zespół Fallota); u pacjentów z astmą oskrzelową; u dzieci drogą domięśniową, jako alternatywa indukcji wziewnej lub dożylnej. Krótkie znieczulenie dożylne do zabiegów chirurgicznych dotyczących powłok, repozycji złamanych kości, zabiegów stomatologicznych. Może być bezpiecznie stosowana u pacjentów z miopatiami i ryzykiem hipertermii złośliwej.
Interakcje. Nasila działanie depolaryzujących i niedepolaryzujących środków zwiotczających. Zmniejsza zapotrzebowanie na wziewne anestetyki. Stosowana razem z aminofiliną obniża próg drgawkowy. Stosowana razem z α-adrenolitykami, β-adrenolitykami, lekami blokującymi kanały wapniowe, benzodiazepinami, opioidami lub wziewnymi anestetykami może spowodować depresję układu krążenia. Bromek pankuronium może nasilać pobudzenie układu krążenia spowodowane ketaminą. Pochodne benzodiazepiny (diazepam, midazolam) podane w premedykacji zapobiegają częściowo reakcjom psychomimetycznym. Atropina i bromek glikopironium zapobiegają wzmożonemu wydzielaniu śliny.
Przeciwwskazania. Nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Choroba niedokrwienna serca. Przewlekły alkoholizm i ostre zatrucie etanolem. Ciąża (kat. B). Stosować jedynie w wypadku zdecydowanej konieczności.
Działania niepożądane. Reakcje dysforyczne występujące w okresie budzenia (sny, omamy, splątanie) - częstsze u osób od 15. do 65. rż. (30-50%) niż u dzieci przed pokwitaniem (5-10%). Toniczno-kloniczne ruchy ciała. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nadciśnienie tętnicze, tachykardia, arytmia. U ciężko chorych pacjentów może wystąpić depresja układu krążenia. Oczopląs, podwójne widzenie, wzrost ciśnienia śródgałkowego. Zwiększone wydzielanie śliny może powodować niedrożność dróg oddechowych i kurcz krtani, szczególnie u dzieci. Nudności i wymioty.
Dawkowanie. W celu uzyskania analgezji i stanu katalepsji (z możliwością spełniania prostych poleceń przez pacjenta) dożylnie 0,5-1 mg/kg mc. W indukcji znieczulenia: dożylnie 1-2,5 mg/kg mc., domięśniowo 5-10 mg/kg mc. Uwaga. Dawki w preparatach podano w przeliczeniu na ketaminę; 100 mg ketaminy = 115 mg chlorowodorku ketaminy.
|
NARKOTYCZNE
Morphine |
Morfina |
Narcoticum, Naturalny alkaloid opium, Opioidum |
ATC: N 02 AA |
(5α,6α)-7,8-Didehydro-4,5-epoksy-17-metylomorfinano-3,6-diol |
CAS: 6009-81-0 (monowodzian), CAS: 57-27-2 |
Pochodne |
Chlorowodorek morfiny ;CAS: 6055-06-7 (triwodzian), CAS: 52-26-6 |
Siarczan morfiny;CAS: 64-31-3, CAS: 6211-15-0 (pentawodzian) |
Winian morfiny;CAS: 6032-59-3 (triwodzian), CAS: 302-31-8 |
Działanie. Alkaloid opium. Agonista w stosunku do receptorów opioidowych. Jest silnym opioidem zaliczanym do krótko działających leków przeciwbólowych. Działanie przeciwbólowe wzrasta wraz z dawką. Powoduje sedację i senność. Może powodować euforię lub dysforię. W dawkach anestetycznych zwalnia czynność elektryczną mózgu (EEG). Działa depresyjnie na układ oddechowy. Powoduje uwolnienie histaminy oraz poszerzenie pojemnościowych naczyń żylnych. Zwalnia opróżnianie żołądka i perystaltykę jelit, co prowadzi do zaparcia. Powoduje zwężenie źrenicy. Działa przeciwkaszlowo. Czas działania po podaniu doustnym wynosi 4-6 h, doodbytniczym i podskórnym - ok. 4 h. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi 30%, stała dysocjacji 7,93, objętość dystrybucji 3,2 l/kg mc., okres półtrwania 2-3 h. Minimalne stężenie w osoczu zapewniające analgezję wynosi 16±9 ng/ml. Maksymalne stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym pojawia się 15-30 min po wstrzyknięciu domięśniowym. Dostępność biologiczna po podaniu doustnym wynosi 35-75%. Morfina jest metabolizowana w wątrobie. Jednym z metabolitów jest morfino-6-glukuronian, mający bardzo silne powinowactwo do receptorów opioidowych; warunkuje zarówno działanie przeciwbólowe, jak i objawy niepożądane. Produkty przemiany są wydalane przez nerki. Jedynie 7-10% jest wydzielane z żółcią. Do zmiany metabolizmu morfiny dochodzi dopiero w niewydolności wątroby znacznego stopnia, natomiast nawet niewielkiego stopnia niewydolność nerek prowadzi do kumulacji morfino-6-glukuronianu. Metabolizm u dzieci powyżej 3. mż. i osób dorosłych nie różni się zasadniczo. Siła działania pojedynczej dawki doustnej w stosunku do parenteralnej wynosi 6 : 1, jednak po osiągnięciu stanu równowagi w trakcie długotrwałej terapii proporcja ta zmienia się na 3 : 1, a nawet 2 : 1. Morfina podawana dokanałowo (zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo) działa przeciwbólowo przez 6-48 h. U pacjentów przyjmujących lek długotrwale obserwuje się tolerancję i uzależnienie psychiczne i fizyczne od morfiny. U chorych leczonych z powodu bólów nowotworowych nie obserwuje się uzależnienia psychicznego. |
Wskazania. Morfina jest stosowana w zwalczaniu bólu receptorowego (nocyceptywnego) zarówno ostrego, jak i przewlekłego. Jest lekiem z wyboru w leczeniu silnych bólów nowotworowych. Stosowana również jako składnik znieczulenia złożonego, w zawale m. sercowego, w zwalczaniu duszności i kaszlu w zaawansowanej chorobie nowotworowej; u pacjentów poddanych sztucznej wentylacji w celu sedacji i tłumienia własnego oddechu. |
Interakcje. Morfina nasila działanie innych środków działających depresyjnie na o.u.n. (etanol, barbiturany, benzodiazepiny, neuroleptyki, opioidy, anestetyki wziewne). Nalokson odpowiednio dawkowany może znosić działania niepożądane morfiny, nie znosząc analgezji. Dodatek naloksonu do preparatu doustnego przeciwdziała zaparciu. Nalokson i glukagon przeciwdziałają skurczowi zwieracza Oddiego. Opioidy o właściwościach agonistyczno-antagonistycznych (pentazocyna, nalorfina) mogą znosić działanie przeciwbólowe morfiny. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne nasilają działanie przeciwbólowe morfiny. Celowe jest łączenie z analgetykami nieopioidowymi, w celu zwiększenia działania przeciwbólowego, natomiast niecelowe jest łączenie ze słabymi opioidami. Fizostygmina w dawce 13-33 µg/kg mc. odwraca działanie depresyjne na układ oddechowy i nasenne morfiny, nie wpływając na analgezję. |
Przeciwwskazania. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe u pacjentów oddychających samodzielnie. Nadciśnienie w drogach żółciowych, ostre zapalenie trzustki. Astma oskrzelowa. Należy zachować ostrożność w niewydolności nerek. Ciąża (kat. C). Stosować jedynie w wypadku, gdy korzyść dla matki jest większa niż potencjalne zagrożenie dla płodu. |
Działania niepożądane. Zwiększenie napięcia zwieracza Oddiego i podwyższenie ciśnienia w drogach żółciowych. Bradykardia, niedociśnienie tętnicze. U pacjentów przewlekle otrzymujących morfinę rozróżnia się działania: wczesne i szybko ustępujące: senność, nudności, wymioty, rzadko splątanie; stałe: zaparcie; rzadkie: suchość w jamie ustnej, dolegliwości dyspeptyczne, pocenie, trudności w oddawaniu moczu, zaburzenia sprawności umysłowej, objawy psychotycznei zaburzenia oddechowe (silniejsze po podaniu dożylnym niż doustnym). Wywołuje uzależnienie psychiczne i fizyczne. Podczas podawania zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego mogą występować: nudności, swędzenie skóry, retencja moczu oraz rzadko depresja oddychania. |
Dawkowanie. Dawkę należy zawsze dostosować indywidualnie u każdego pacjenta. Dawka optymalna to taka, która znosi ból bez wywoływania objawów przedawkowania. Doustnie podaje się morfinę regularnie co 4 h (preparat o przedłużonym działaniu podaje się co 12 h). Nie wolno skracać odstępów czasu między dawkami. Poleca się stosowanie w postaci 0,3% roztworu wodnego. Początkowa dawka doustna u dorosłych wynosi 2-10 mg. Jeżeli pacjent otrzymywał wcześniej słaby opioid, stosuje się przelicznik wg tzw. dawek równoważnych: np. dawce kodeiny 60 mg co 4 h odpowiada dawka morfiny 5 mg co 4 h. Dawki doustna i doodbytnicza są równoważne. W przypadku zmiany drogi podawania z doustnej na pozajelitową należy dawkę zmniejszyć 3-krotnie. Ciągły wlew podskórny 40-60 µg/kg mc./h zapewnia stałe stężenie w osoczu, średnio 20 ng/ml, co odpowiada wartościom uzyskiwanym podczas wlewu dożylnego takiej samej dawki. Początkowe dawki u dzieci powyżej 3. mż.: doustnie 0,2-0,4 mg/kg mc. co 4 h, podskórnie 0,1-0,15 mg/kg mc. co 4 h, wlew ciągły dożylny lub podskórny 40-60 µg/kg mc./h, szybkie wstrzyknięcie dożylne 80-100 µg/kg mc. co 2 h. Preparaty o przedłużonym działaniu podaje się doustnie w dawce 0,3-0,6 mg/kg mc. co 12 h. Dawki u noworodków i niemowląt do 3. mż.: podskórnie 0,1 mg/kg mc. co 6 h, wlew ciągły dożylny lub podskórny 5-15 µg/kg mc./h. W zawale m. sercowego stosuje się dożylnie w małych powtarzanych dawkach 2-4 mg. Zewnątrzoponowo stosuje się u dorosłych 3-10 mg, u dzieci 50 µg/kg mc., dawki te podaje się najczęściej co 12 h. Podpajęczynówkowo podaje się dorosłym 0,5-2 mg. Uwaga. Do podawania zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego należy stosować preparaty nie zawierające środków konserwujących. Podczas terapii morfiną podawaną zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo nie wolno równocześnie podawać inną drogą agonistów opioidowych. |
Przedawkowanie. Objawy przedawkowania: senność przy skutecznej analgezji, niedrożność porażenna jelit, depresja układu oddechowego. |
Antidota. Nalokson.
Fentanyl* |
Anaestheticum, Narcoticum, Opioid (Anaesthetica), Opioidum, Pochodna fenylopiperydyny |
ATC: N 01 AH, N 02 AB |
N-Fenylo-N-[1-(2-fenyloetylo)-4-piperydynylo]-propanamid |
CAS: 437-38-7 |
Pochodne |
Cytrynian fentanylu ;R 4263, CAS: 990-73-8 |
Działanie. Krótko działający syntetyczny lek opioidowy. Agonista receptorów opioidowych. Działa przeciwbólowo 75-125-krotnie silniej niż morfina. Podany dożylnie zaczyna działać po 30 s. Silniejsze i szybsze niż morfiny działanie jest spowodowane lepszą rozpuszczalnością w lipidach i łatwiejszym przenikaniem przez barierę krew-mózg. Krótki okres działania pojedynczej dawki jest spowodowany szybką redystrybucją do mięśni, tkanki tłuszczowej oraz płuc, czemu towarzyszy zmniejszenie stężenia w osoczu. Powtarzanie dawek lub ciągły wlew prowadzi do stopniowego wysycenia tkanek, co powoduje, że stężenie w osoczu nie maleje raptownie, a analgezja i depresja oddychania są długotrwałe. W osoczu wiąże się w 84% z białkami, gł. z albuminami i α1-glikoproteiną. Jest metabolizowany w wątrobie, wydalany z żółcią i moczem w postaci nieczynnych metabolitów. Po 72 h 85% podanej dawki pojawia się w moczu i kale w postaci nieczynnych metabolitów, a tylko 8% jest wydalane z moczem w postaci nie zmienionej. Mimo pozornie krótkiego działania fentanyl ma okres połowicznej eliminacji dłuższy niż morfina, wynosi on 185-219 min. Wynika to z większej objętości dystrybucji (3,7-4,1 l/kg mc.), gdyż klirens fentanylu jest zbliżony do klirensu morfiny i wynosi 11-13 ml/kg mc./min. Większa objętość dystrybucji wynika z lepszej rozpuszczalności w lipidach i szybszego przenikania do tkanek. U noworodków okres połowicznej eliminacji wynosi średnio 294-317 min, a u osób w podeszłym wieku - 945 min, co wynika ze zmniejszonego klirensu. Wydłużenie okresu połowicznej eliminacji obserwuje się także u poddanych operacjom aorty brzusznej pacjentów, u których zaciska się aortę. Nie wykazano natomiast, aby marskość wątroby wydłużała istotnie okres połowicznej eliminacji. Stała dysocjacji wynosi 7,34; jeśli krew ma pH 7,4 (fizjologiczne), 9% podanego fentanylu znajduje się w osoczu w postaci nie zjonizowanej. Fentanyl wywiera stosunkowo słaby wpływ na układ krążenia. Nawet w dużych dawkach, w odróżnieniu od morfiny, nie powoduje uwalniania histaminy. Dzięki temu nie dochodzi do poszerzenia pojemnościowych naczyń żylnych, obniżenia ciśnienia tętniczego i konieczności przetaczania zwiększonej objętości płynów. Istnieje dobra korelacja między działaniem farmakologicznym a stężeniem w osoczu: analgezja pooperacyjna występuje przy stężeniu 0,63±0,25 ng/ml, depresja oddechowa - 1-5 ng/ml; zmiany w EEG - 6,9±1,5 ng/ml, utrata przytomności - 34±7 ng/ml, blokowanie odpowiedzi układu krążenia na intubację - 102±50 ng/ml, na ekstubację - 3 ng/ml; śródoperacyjnym zwyżkom ciśnienia tętniczego w wyniku bodźców chirurgicznych zapobiega się, utrzymując stężenie fentanylu w osoczu na poziomie niższym niż 15 ng/ml. Zapewnia dobrą stabilizację układu krążenia, nie działa depresyjnie na m. sercowy. Duże dawki blokują częściowo odpowiedź hormonalno-metaboliczną na uraz operacyjny. |
Wskazania. Fentanyl jest stosowany podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego i jako jego składnik; w dużych dawkach jako jedyny środek w kardioanestezji. W małych dawkach stosowany w celu uzyskania analgezji. |
Interakcje. Nasila działanie innych środków działających depresyjnie na o.u.n. (barbiturany, benzodiazepiny, neuroleptyki, opioidy, anestetyki). Zobacz też Morphine. |
Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na fentanyl. Zobacz też Morphine. |
Działania niepożądane. Działanie depresyjne na układ oddechowy stanowi główny problem w okresie pooperacyjnym; po zakończeniu znieczulenia obserwuje się ponowny wzrost stężenia w osoczu. W dawce analgetycznej podwyższa ciśnienie w drogach żółciowych o 99%. Może powodować bradykardię i sztywność mięśni, a także nudności i wymioty (w małych i średnich dawkach). Opisano reakcję anafilaktyczną na fentanyl. |
Dawkowanie. U pacjentów, u których nie zastosowano premedykacji, ED50 = 111 µg/kg mc., ED90 = 164 µg/kg mc. U pacjentów, u których zastosowano premedykację atropiną i lorazepamem, ED50 = 40 µg/kg mc., ED90 = 50 µg/kg mc. Podczas wprowadzenia do znieczulenia dawka 150-300 µg/kg mc. podana dożylnie powoduje utratę świadomości w ciągu 45 s. Dawka podtrzymująca wynosi 25-150 µg/kg mc./h w ciągłym wlewie dożylnym. W kardioanestezji stosuje się podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego 125 µg/kg mc., następnie 4-8 µg/kg mc./min. U dzieci jako główny anestetyk jest stosowany w dawce 150-200 µg/kg mc., jako składnik znieczulenia złożonego - 1-3 µg/kg mc./min. U noworodków dawka 10-12,5 µg/kg mc. zapewnia anestezję mw. przez 75 min. Podany zewnątrzoponowo w dawce 100 µg powoduje analgezję trwającą 2-7 h. U dzieci dawka zewnątrzoponowa wynosi 1 µg/kg mc., następnie w ciągłym wlewie zewnątrzoponowym 1 µg/kg mc./h. Uwaga. Dawki w preparatach podano w przeliczeniu na fentanyl. |
Antidota. Nalokson. |
Pentazocine* FORTAL |
Pentazocyna |
Narcoticum, Opioidum, Pochodna benzomorfanu |
ATC: N 02 AD |
(2α,6α,11R*)-1,2,3,4,5,6-Heksahydro-6,11-dimetylo-3-(3-metylo-2-butenylo)-2,6-metano-3-benzazocyn-8-ol |
NSC 107430, NIH 7958, Win 20 228, CAS: 359-83-1 |
Pochodne |
Chlorowodorek pentazocyny;CAS: 2276-52-0, CAS: 64024-15-3 |
Mleczan pentazocyny;CAS: 17146-95-1 |
Działanie. Syntetyczny analgetyk opioidowy o właściwościach agonistyczno-antagonistycznych. Pochodna benzomorfanu. Jest agonistą receptora opioidowego typu κ (kappa) - analgezja i sedacja - 4-krotnie słabszym niż morfina, oraz receptora σ (sigma) - działanie psychomimetyczne i dysforyczne. Działa antagonistycznie w stosunku do receptora opioidowego typu µ1 (mi) ok. 5-krotnie słabiej niż morfina. Działanie przeciwbólowe jest krótkotrwałe i słabe; 50 mg podanej doustnie pentazocyny odpowiada 60 mg kodeiny. Powoduje sedację i depresję oddechową. Nie powoduje zwężenia źrenic. Podwyższa ciśnienie tętnicze, przyspiesza czynność serca oraz podwyższa poziom endogennych amin katecholowych, powodując zwiększenie oporu obwodowego, ciśnienia w tętnicy płucnej, późnorozkurczowego ciśnienia w lewej komorze. Podwyższa ciśnienie w drogach żółciowych mw. o 15% (słabiej niż inne analgetyki opioidowe). Może być podawana doustnie i parenteralnie. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do fizycznego uzależnienia. Nagłe odstawienie leku po długotrwałym stosowaniu powoduje silne objawy abstynencji, które często są groźniejsze od objawów występujących po odstawieniu innych opioidów (z morfiną włącznie). Maksymalne stężenie w surowicy występuje 1-3 h po podaniu doustnym oraz 15-45 min po podaniu domięśniowym. Stężenie w osoczu dobrze koreluje ze skutecznością działania przeciwbólowego. Działanie przeciwbólowe utrzymuje się przez 2-3 h. Pentazocyna jest dobrze rozpuszczalna w tłuszczach. W 50-75% wiąże się z białkami osocza. Okres połowicznej eliminacji wynosi 2-3 h. Jest metabolizowana w wątrobie, gł. do glukuronidów. Biodostępność po podaniu doustnym wynosi zaledwie 20% z powodu szybkiego metabolizmu w czasie pierwszego przejścia przez wątrobę. Jest wydalana z moczem w postaci nie zmienionej (5-25%) oraz nieczynnych glukuronidów. Mniej niż 2% jest wydalane z żółcią. Z uwagi na fakt, że lek w niewielkiej ilości przenika przez barierę łożyska oraz działa ago-, antagonistycznie w stosunku do receptorów opioidowych jest lekiem bezpieczniejszym w okresie przedporodowym od czystych agonistów. Oprócz tego nie hamuje aktywności porodowej, a wręcz może zwiększać wrażliwość na oksytocynę. |
Wskazania. Pentazocynę stosuje się do analgezji w bólach o słabym i umiarkowanym nasileniu. Obecnie nie jest polecana z uwagi na niepożądane objawy dysforyczne i krążeniowe oraz słabe działanie przeciwbólowe. Nie powinna być stosowana w leczeniu bólu nowotworowego. |
Interakcje. Zastosowanie pentazocyny u pacjentów leczonych morfiną lub innym prawdziwym agonistą może znieść efekt przeciwbólowy (ze względu na równoczesne antagonistyczne działanie pentazocyny). Może wywołać objawy zespołu abstynencji u osób otrzymujących duże dawki morfiny. Może działać synergicznie z innymi opioidami, np. fentanylem, powodując depresję oddychania. Nasila działanie barbituranów i innych leków działających depresyjnie na o.u.n. |
Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na pentazocynę. Należy ostrożnie stosować u pacjentów z upośledzoną czynnością układu oddechowego. Pentazocyny nie należy podawać chorym ze świeżym zawałem lub z niewydolnością serca, ze względu na możliwość nasilenia objawów niewydolności krążenia poprzez nasilenie pracy serca i zmniejszenie kurczliwości m. sercowego. Nie należy podawać pacjentom leczonym czystymi agonistami receptora µ (morfina, metadon). Ciąża (kat. C). Stosować jedynie w wypadku, gdy korzyść dla matki jest większa niż potencjalne zagrożenie dla płodu. |
Działania niepożądane. Depresja oddechowa. Działanie psychotomimetyczne: dysforia, omamy, dziwaczne sny, lęk, depersonalizacja u 6-10% leczonych, częściej u osób starszych oraz otrzymujących duże dawki leku. Nudności (u 5% leczonych) i wymioty występują rzadziej niż po morfinie. Inne objawy uboczne to: zawroty głowy, senność, euforia (rzadziej niż po stosowaniu czystych agonistów), obfite pocenie się. Działa drażniąco na tkanki - mogą wystąpić zmiany włókniste w miejscach wstrzyknięć. |
Dawkowanie. Dorośli. Doustnie 50 mg co 4 h. Domięśniowo 30 mg co 4 h. Maksymalne działanie przeciwbólowe i depresyjne na oddychanie (tzw. efekt pułapowy) występuje po podaniu dawki 60 mg osobie o masie ciała 70 kg. Dzieci. Brak danych dotyczących dawkowania. Uwaga. Dawki w preparatach podano w przeliczeniu na pentazocynę. |
Antidota. Naloxon. |
Pethidine* DOLARGAN |
Petydyna |
Narcoticum, Opioidum, Pochodna fenylopiperydyny |
ATC: N 02 AB |
Ester etylowy kwasu 1-metylo-4-fenylo-4-piperydynokarboksylowego |
CAS: 57-42-1 |
Synonimy |
Pochodne |
Chlorowodorek petydyny |
Działanie. Syntetyczny lek przeciwbólowy z grupy opioidów o działaniu agonistycznym w stosunku do receptorów µ. Działa przeciwbólowo, przeciwkaszlowo i depresyjnie na oddychanie. Działanie przeciwbólowe w porównaniu z morfiną jest ok. 10-krotnie słabsze, rozpoczyna się nieco szybciej i trwa krócej. Szybsze działanie jest wynikiem lepszej od morfiny rozpuszczalności w tłuszczach. Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się w ciągu minuty od podania dożylnego, 10 min od podania domięśniowego i 15-30 min od podania doustnego, maksimum osiąga w ciągu 5-20 min po podaniu dożylnym, 30-60 min po podaniu domięśniowym i 1-2 h po podaniu doustnym. Działanie utrzymuje się przez 2-4 h. Dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego (dostępność biologiczna 45-75%). Słabiej niż morfina przenika przez łożysko. Istnieje dobra korelacja między stężeniem petydyny w osoczu a działaniem przeciwbólowym; stężenie 0,7 µg/ml zapewnia analgezję u 95% pacjentów. Zmniejszenie wentylacji minutowej, w odróżnieniu od morfiny, jest gł. wynikiem zmniejszenia objętości oddechowej, a w mniejszym stopniu częstości oddechowej. Petydyna ma także umiarkowane działanie cholinolityczne. W odróżnieniu od innych opioidów może powodować rozszerzenie źrenic. Okres połowicznej eliminacji wynosi 3,2-7,9 h (u noworodków 6-39 h), objętość dystrybucji 2,8-4,2 l/kg mc., klirens 5-17 ml/kg mc./min, stopień wiązania z białkami osocza 58-82%. Jest metabolizowana w wątrobie. Jednym z metabolitów jest norpetydyna, która kumuluje się u pacjentów otrzymujących długotrwale petydynę, szczególnie u chorych z niewydolnością nerek. Okres połowicznej eliminacji norpetydyny wynosi 15-40 h. Norpetydyna działa pobudzająco na o.u.n., może wywoływać omamy, drżenia, skurcze mięśni, wygórowanie odruchów, drgawki i depresję oddechową. Działanie przeciwbólowe norpetydyny jest 2-krotnie słabsze niż petydyny. Metabolity oraz 5-10% podanej petydyny w postaci nie zmienionej są wydalane przez nerki. Ilość petydyny wydalanej z moczem zależy od pH moczu: jeżeli pH jest mniejsze niż 5, aż 25% petydyny jest wydalane w postaci nie zmienionej. Szybkość eliminacji petydyny można przyspieszyć przez zakwaszenie moczu. |
Wskazania. Petydyna jest stosowana w premedykacji, analgezji, w leczeniu dreszczy występujących po podaniu amfoterycyny, po przetoczeniu preparatów krwi, po znieczuleniu ogólnym i w hipotermii. |
Interakcje. Nasila depresyjne działanie na o.u.n. innych opioidów, leków uspokajających, anestetyków wziewnych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Nasila działania niepożądane izoniazydu. U pacjentów otrzymujących inhibitory MAO powoduje ciężkie, mogące stanowić zagrożenie dla życia zaburzenia w postaci: pobudzenia, majaczenia, wysokiej gorączki, nadciśnienia tętniczego i drgawek. Klonidyna nasila przeciwbólowe działanie petydyny. |
Przeciwwskazania. Terapia inhibitorami MAO. Należy zachować ostrożność u pacjentów z astmą oskrzelową, przewlekłą zaporową chorobą płuc, wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, tachykardią nadkomorową, niewydolnością nerek, marskością wątroby. Ze względu na duże ryzyko objawów niepożądanych nie nadaje się do stosowania długotrwałego; z tego powodu nie należy jej stosować w bólu nowotworowym. Nie nadaje się do stosowania w dużych dawkach podczas znieczulenia ogólnego. |
Działania niepożądane. Niedociśnienie tętnicze, depresja oddechowa, kurcz głośni, euforia, dysforia, sedacja, drgawki, zależność psychiczna, nudności, wymioty, zaparcie, skurcz dróg żółciowych, sztywność klatki piersiowej, wysypka, świąd. W dawkach terapeutycznych może powodować niedociśnienie ortostatyczne. W dawkach 2-2,5 mg/kg mc. lub większych wywiera bezpośredni inotropowo ujemny wpływ na m. sercowy. Podana dożylnie zmniejsza pojemność minutową serca o 20% i powoduje tachykardię. Stosowana podczas porodu może powodować depresję oddechową u noworodka. |
Dawkowanie. Dorośli. W premedykacji i analgezji - dożylnie, domięśniowo, podskórnie i doustnie 0,5-2 mg/kg mc. co 3-4 h. Dożylny wlew ciągły w bólu pooperacyjnym: 0,5-1,5 mg/kg mc. przez 30-60 min, następnie 0,25-0,75 mg/min. W leczeniu dreszczy - dożylnie 0,25-0,5 mg/kg mc. Uwaga. Podawanie 100 mg petydyny domięśniowo co 4 h nie zapewnia stałego poziomu analgezji; stężenie analgetyczne uzyskuje się jedynie przez 35% tego okresu. Z tego powodu metoda ta (mimo swojej popularności) nie jest obecnie polecana. Dzieciom doustnie 1-3 mg/kg mc. co 4 h; powyżej 3. mż. 1-2 mg/kg mc. domięśniowo co 3-4 h. |
Antidota. Nalokson. |
Uwagi. Z uwagi na lęk przed wstrzyknięciami domięśniowymi nie poleca się obecnie u dzieci podawania analgetyków tą drogą (dotyczy to także tzw. mieszanki litycznej o składzie: petydyna, chlorpromazyna, prometazyna). |
ANTIDOTA ŚRODKÓW NARKOTYCZNYCH
Naloxone* |
Nalokson |
Antidotum, Diagnosticum, Inny środek diagnostyczny |
ATC: V 03 AB |
(5α)-4,5-Epoksy-3,14-dihydroksy-17-(2-propenylo)-morfinian-6-on (-)-12-Allilo-7,7a,8,9-tetrahydro-3,7a-dihydroksy-4aH-8,9c-iminoetanofenantro[4,5-b,c,d]furan-5(6H)-on |
CAS: 465-65-6 |
Pochodne |
Chlorowodorek naloksonu ;CAS: 51481-60-8 (diwodzian), EN 1530 A, CAS: 357-08-4, EN 15304 |
Działanie. Antagonista receptorów opioidów. Znosi depresyjne działanie na układ oddechowy, działanie zwężające źrenicę oraz przeciwbólowe opioidów. Podany samodzielnie nie wykazuje istotnego działania farmakologicznego (czasami może wywołać hiperalgezję). Działanie lecznicze naloksonu zależy od dawki i rodzaju opioidu oraz od czasu, jaki upłynął od jego podania. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Po podaniu dożylnym działa po 0,5-2 min, a po podaniu domięśniowym lub podskórnym po 3 min. Okres półtrwania w osoczu wynosi 45-90 min. Po podaniu dożylnym czas działania wynosi 20-30 min, po podaniu domięśniowym lub podskórnym - 2,5-3 h. Nalokson jest szybko metabolizowany w wątrobie, wydalany z moczem (70% w ciągu 72 h). Przenika przez barierę krew-mózg i barierę łożyskową. |
Wskazania. Nalokson jest stosowany w leczeniu depresji oddechowej i zatruć spowodowanych opioidami. Zobacz też Naloxone (diagnosticum). |
Interakcje. Unikać jednoczesnego podawania opioidów ze względu na możliwość wystąpienia ostrego zatrucia. W przypadku konieczności przeciwbólowego leczenia opioidami należy stosować większe dawki opioidów pod ścisłą kontrolą lekarską. |
Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na nalokson. Ostrożnie stosować w poważnych schorzeniach sercowo-naczyniowych. Ciąża (kat. B). Stosować jedynie w razie zdecydowanej konieczności. Karmienie piersią. Stosować ostrożnie. |
Działania niepożądane. Dreszcze, hiperwentylacja, nudności i wymioty, nadciśnienie tętnicze, arytmie serca, obrzęk płuc, drgawki. |
Dawkowanie. W leczeniu zatrucia opioidami. Dawkowanie ściśle indywidualne, dożylnie. Dorosłym zwykle podaje się w dawce początkowej 0,4-2 mg, następnie w razie konieczności dawki powtarza się co 2-3 min aż do uzyskania zadowalającej poprawy klinicznej. W razie niemożności podania leku dożylnie można stosować domięśniowo lub podskórnie. Dzieciom w dawce początkowej 10 µg/kg mc.; jeśli jest konieczne, można ją zwiększyć do 100 µg/kg mc. W anestezjologii - dorosłym i dzieciom powyżej 3. rż. dożylnie 1-2 µg/kg mc.; w razie konieczności po kilku minutach przerwy dawki można powtarzać do uzyskania oczekiwanego działania. |
AMINOFENZON -szkodliwy obecnie w wielu krajach wycofany
NLPZ możemy podzielić na pochodne kwasu salicylowego i leki niesalicylowe
Najczęściej stosowane to
Aspiryna
Acetominofen
Ibuprofen
Ketoprofen
ASPIRYNA (KWAS SALICYLOWY)
Działa szybko i skutecznie u osób z gorączką, nie zaś z normalną temperaturą, lub podwyższoną fizjologicznie. Działanie przeciwzapalne zmniejsza sztywność stawów, przeciwbólowe działanie jest skuteczne w umiarkowanym bólu i TYLKO bólu powierzchniowym, nie trzewnym !!!, nie powoduje upośledzenia sprawności umysłowej, czy senności i nie znosi innych odczuć poza bólem. Powoduje pogłębienie oddechów oraz rozszerzenie naczyń obwodowych. W ostatnich latach wykorzystano działanie p/zakrzepowe (przyścienne)w profilaktyce zawału i pierwszych godzinach zawału. Powoduje ona podrażnienie błony śluzowej żołądka. Wydłużą czas krwawienia
UWAGA!!!!!
Ze względu na swój toksyczny wpływ na wątrobę nie wolno stosować ich u dzieci do 12r.ż. szczególnie w czasie choroby na ospę wietrzną lub grypę - zagraża to śmiertelnym powikłaniem zespołem Reye`a . Stosuje się u nich acetominofen.
ACETOMIONFEN
P/gorączkowo i p/bólowo silnie i jest stosunkowo mało toksyczny t0,5- 2-4 godz., nie ma właściwości p/zapalnych, poza tym nie wpływa na pozostałe układy.
p.o. 0,3-0,6 g jednorazowo i dobowo max 4g jest hepatotoksyczny choć mniej u dzieci, dawka śmiertelna -20 g (15g dorośli, 4g dzieci -ciężkie zatrucie z uszkodzeniem wątroby)
IBUPROFEN
Słabsze działanie p/gorączkowe niż kwas salicylowy, p/zapalne jemu równe, p/bólowe większe jest lepiej tolerowany i najmniej toksyczny z NLPZ, t0,5- 2 godz., p.o. 0,2 co 8 godz.