REHABILITACJA PO ZAWALE SERCA

• Choroby układu krążenia stanowią w chwili obecnej obok chorób nowotworowych najważniejsze zagrożenie dla zdrowia i życia ludności, choroby układu krążenia są odpowiedzialne za ok. 50% wszystkich zgonów w Polsce.

• Do chorób układu krążenia zaliczamy: chorobę niedokrwienna serca z najpoważniejszymi jej postaciami zawałem serca i nagłym zgonem sercowym oraz nadciśnienie tętnicze ze wszystkimi jego powikłaniami. Ch.N.S. występuje ona u około 1 miliona dorosłych mieszkańców Polski.

• Głównymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia Ch.N.S. są: wysoki poziom cholesterolu, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, niska aktywność fizyczna, otyłość.

• Najczęściej występującą nieprawidłowością ze strony ukł. krążenia jest podwyższone ciśnienie tętnicze. Jest ono u 4 do 5 miliona osób. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników zagrożenia choroby niedokrwiennej serca i zawału.

• Jedną z najpoważniejszych postaci Ch.N.S. jest zawał serca, występuje on rocznie u około 100.000 mieszkańców Polski. Pamiętać należy, że mimo postępu w terapii zawału serca jest jednak obarczony wysoka śmiertelnością sięgającą ok. 40%. Do zawału serca dochodzi, kiedy pewien jego obszar jest niedokrwiony (niedotleniony) przez dłuższy czas (20 - 30 minut). Zazwyczaj jest to wynikiem zamknięcia tętnicy wieńcowej poprzez skrzeplinę, może być również spowodowane kurczem lub wadami wrodzonymi tętnic wieńcowych, przyjmowaniem kokainy. Skutkiem jest obumarcie komórek niedokrwionej części mięśnia sercowego. Typowe objawy zawału serca to ból w klatce piersiowej, ból za mostkiem, duszność, poty, uczucie lęku, nudności, ewentualnie stany podgorączkowe. Ból może promieniować do żuchwy, pleców, barków i nadbrzusza. Ból zawałowy trwa przeważnie nie krócej niż 20 minut, często kilka godzin. Na intensywne długo utrzymujące się bóle nie wpływają ani odpoczynek, ani nitrogliceryna. 15 - 25% zawałów serca daje nietypowe, niewielkie dolegliwości lub przebiega zupełnie bezbólowo (tzw. „nieme zawały”). Najczęściej zawały bezbólowe występują u osób chorych na cukrzycę, u których neuropatia cukrzycowa jest przyczyną zmniejszonej percepcji bólu. Zdarza się, że zawał serca objawia się w sposób dramatyczny: nagłym zatrzymaniem krążenia i nagłym zgonem sercowym (migotanie komór, wymagające defibrylacji).

• Trzeba pamiętać, że:

+ ból nie musi być silny lub może dominować skrócenie oddechu,

+ pacjent nie musi wyglądać na ciężko chorego i manifestować wszystkich objawów,

+ ból o charakterze ostrych, krótkich ukłuć nie świadczy o zawale serca,

+ zawał serca może wystąpić u osób każdej płci i w każdym wieku

Ostateczne rozpoznanie zawału ustala lekarz po wykonaniu badania EKG i badań poziomu tzw. enzymów wskaźnikowych we krwi.

• Postępowanie przy podejrzeniu zawału serca:

+ Osoby bez rozpoznanej wcześniej choroby wieńcowej:

1. Rozpoznaj objawy. 2. Każ choremu wygodnie usiąść lub położyć się. 3. Jeżeli ból trwa 5 minut lub dłużej, wezwij karetkę pogotowia ratunkowego.

+ Osoby z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową:

1. Rozpoznaj objawy. 2. Każ choremu wygodnie usiąść lub położyć się.

3. Podaj nitroglicerynę w tabletce lub aerozolu pod język. Jeśli objawy nie ustępują, stosuj lekarstwo co 3-5 minut, do ogólnej dawki 3 tabletek (nie czekaj dłużej niż 15 min). Przy dawkowaniu nitrogliceryny trzeba zachować ostrożność, może wystąpić spadek ciśnienia krwi. 4. W przypadku braku poprawy w ciągu 15 minut wezwij karetkę pogotowia ratunkowego.

• Zakwalifikowanie do poszczególnych modeli rehabilitacji jest poprzedzone testem wysiłkowym, przestrzeganie kryteriów kwalifikacji do różnych modeli rehabilitacji fizycznej na każdym etapie jej realizacji zapewnia maksymalne bezpieczeństwo. W czasie ćwiczeń fizycznych według modelu A przyśpieszenie tętna nie powinno przekraczać 20 - 30% w stosunku do tętna spoczynkowego. Przy rehabilitacji fizycznej według modelu B przyspieszenie tętna może wzrosnąć do 20 % w stosunku do tętna spoczynkowego.

• Klasyfikacja Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyróżnia następujące stany czynnościowe serca:

Klasa I. Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i bólów wieńcowych.

Klasa II. Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe.

Klasa III. Choroba serca powodująca ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe.

Klasa IV. Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje dyskomfort. Objawy niewydolności serca lub niewydolności wieńcowej mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort.

• Podstawową i najprostszą, a jednocześnie obarczoną największym błędem, jest klasyfikacja wydolności wysiłkowej wg NYHA. Inne proste próby wysiłkowe, z pomiarami częstości pracy serca lub/i ciśnienia systemowego pozwalają na ocenę wysiłku submaksymalnego (85% częstości pracy serca określonej dla wysiłku maksymalnego; częstość pracy serca dla wysiłku maksymalnego = 220 - wiek).

Kolejną metodą oceny wydolności serca jest wielkość wykonanej pracy (czas x obciążenie). Bardziej skomplikowane metody to ocena zmian wybranych parametrów hemodynamicznych (badanie echokardiograficzne, dopplerowskie, izotopowe, hemodynamiczne) w czasie dozowania wysiłku. Do tych prób należy również ocena maksymalnego zużycia tlenowego VO2 max. Wartość tego wskaźnika koreluje z klasą czynnościową wg NYHA. Im niższe VO2 max tym wyższy stopień niewydolności serca (np. wartości < 10 ml/min/kg wskazują na IV klasę wg NYHA).

• Czego możemy się spodziewać po regularnie prowadzonych ćwiczeniach fizycznych?

1. Wydajniejszej pracy serca - mniejsze zużycie tlenu na jednostkę energii

2. Łatwiejszego wykrycia pogorszenia naszej kondycji

3. Większej tolerancji na gwałtowny lub niespodziewany wysiłek

4. Zwiększenia wydajności pracy mięśni szkieletowych

5. Zwiększenia wydajności pracy umysłowej

6. Zahamowania rozwoju miażdżycy

7. Normalizacji wagi ciała

8. Usprawnienia gospodarki tłuszczowej

9. Poprawy stanu psychicznego, zwiększenia poczucia bezpieczeństwa

• Osoba, która przebyła zawał serca, jest po by-passach lub z chorobą niedokrwienną serca winna unikać: wysiłków statycznych (wiążącym się z bezdechem i jego następstwami, w tym: dźwigania, pchania (np. zepsutego samochodu), zmiany koła w samochodzie, odgarniania śniegu, otwierania okien w pociągu, itp zajęć.

ETAP I - REHABILITACJA SZPITALNA




MODEL A (NIEPOWIKŁANY PRZEBIEG ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEG)

Okres I

• A1 0-3 dni

• A2 0-4 dni

• A3 0-5 dni

• Zakres czynności: pozycja leżąca, lub półsiedząca w fotelu, obracanie się na boki,

czytanie, jedzenie, basen, toaleta przyłóżkowo w pozycji półsiedzącej, WC na wózku.

2. Rodzaje ćwiczeń: pozycja leżąca

- ćw. oddechowe np. kkg wzdłuż tułowia - rotacja zewn.kkg przy wdechu, powrót przy wydechu

- ćw. izometryczne wybranych grup mięśniowych np. napięcie izometryczne mięśni uda lewego, następnie prawego

- ćw. dynamiczne małych grup mięśniowych - krążenia nadgarstków

- ćw. rozluźniające

3. Czas trwania: 5 - 10 minut.

Okres II

• A1 4-5 dni

• A2 5-7 dni

• A3 8-10 dni

1. Zakres czynności: czynne siadanie ze spuszczonymi nogami w fotelu, samoobsługę w pozycji siedzącej, wywożenie chorego do WC, poruszanie się w obrębie Sali, toaleto przy umywalce

2. Rodzaje ćwiczeń: pozycja siedząca

- to, co w okresie I

- ćw. dynamiczne kkg i kkd, pozycja siedząca na krześle, kkg przodem w górę, popatrzeć na sufit, powrót do pw

- ćw. dynamiczne koordynacyjne, pozycja siedząca na krześle, kg prawa przodem w górę, wyprost kolana lewego, powrót do pw

- spacer po sali

3. Czas trwania: 10 - 15 minut.

Okres III

• A1 6-7 dni

• A2 8-10 dni

• A3 11-14 dni

• Zakres czynności: pełna samoobsługa, toaleta w łazience, spożywanie posiłków przy stoliku, dłuższe spacery po korytarzu, chodzenie po schodach do I p.

• Rodzaje ćwiczeń: pozycja stojąca, marsz

- to, co w okresie I i II

- dawkowanie marszu

- chodzenie po schodach do I p.

3. Czas trwania: 10 - 15 minut.

MODEL B (POWIKŁANY PRZEBIEG ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEG)

Okres I

• 2-5 dni

1. Zakres czynności: pozycja leżąca, półsiedząca, czytanie, obracanie się na boki, wywożenie do WC

2. Rodzaje ćwiczeń: pozycja leżąca

- oddechowe

- dynamiczne małych grup mięśniowych

- izometryczne

- relaksacyjne

4. Czas trwania: 5 -7 minut.

Okres II

• 6-10 dni

1. Zakres czynności: pozycja leżąca, półsiedząca, siadanie bierne, później czynne, stopniowa samoobsługa, siadanie z opuszczonymi nogami, wywożenie lub wychodzenie do WC

2. Rodzaje ćwiczeń: pozycja leżąca

- oddechowe

- dynamiczne małych grup mięśniowych

- koordynacyjne

- relaksacyjne

5. Czas trwania: 15 minut.

Okres III

• 11 - 14 dni

• Zakres czynności: jedzenie w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami, spacer po sali, jedzenie, toaleta w pozycji siedzącej, wychodzenie do WC

• Rodzaje ćwiczeń: pozycja siedząca

- to, co w okresie I i II

- z dodatkowym obciążeniem

- dawkowany marsz

Okres IV

• 14 dni i więcej

• Zakres czynności: pełne uruchomienie, spacery-zwiększanie dystansu,

schody do 1 p.

2. Rodzaje ćwiczeń: pozycja siedząca

- to co w III okresie (poz. stojąca)

- dawkowany marsz

- chodzenie po schodach do I p.

ETAP II - REHABILITACJA WCZESNA POSZPITALNA




Model A

• submaksymalna próba wysiłkowa 70-85% tętna maksymalnego

• kwalifikacja ≥ 100 W / 7 MET (3,5 O₂/kg/min - ilość tlenu konieczna do spoczynkowej przemiany materii) I klasa NYHA

• ćw. 2 razy dziennie, 10 -15 min., trening na sali gimnastycznej 3 razy w tyg.,

30-40 min.(oporowy, stacyjny)

• tętno podczas treningu w granicach 60-80% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej

Model B

• submaksymalna próba wysiłkowa 70-85% tętna maksymalnego

• kwalifikacja ≥ 75 W / 5-6 MET II klasa NYHA

• trening na ergometrze interwałowym 4 min pracy, 2 min odpoczynku, 3 razy w tyg. po 20-30 min, ciągły 3 razy w tyg. 30-45 min., stacyjny 3 razy w tyg. 30-45 min.

• tętno podczas treningu w granicach 60-80% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej

Model C

• submaksymalna próba wysiłkowa 70-85% tętna maksymalnego

• kwalifikacja > 75 W / 3-5 MET II-III klasa NYHA

• ćw. 1-2 razy dziennie, 5-10 min ćw. oddechowe, grupowe 20-30 min lub trening interwałowy ergometrze: 4 min pracy, 3 min odpoczynku, 3 razy w tyg. ciągły lub stacyjny 3razy w tyg. po 30 min

• tętno podczas treningu w granicach 50-70% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej

Model D

• submaksymalna próba wysiłkowa 70-85% tętna maksymalnego

• kwalifikacja <3 MET III-IV klasa NYHA próba marszowa

• ćw. indywidualne, oddechowe, spacery

• wzrost tętna podczas ćwiczeń o 10-15% tętna spoczynkowego

ETAP III - REHABILITACJA POSZPITALNA - AMBULATORYJNA




Model A

• submaksymalna próba wysiłkowa 85-90% tętna maksymalnego

• kwalifikacja ≥ 100 W / 7 MET (3,5 O₂/kg/min - ilość tlenu konieczna do spoczynkowej przemiany materii) I klasa NYHA

• Cykl I - INDYWIDUALNY: kontrolowany trening interwałowy na ergometrze do 45 minut 3 razy w tygodniu-4 min pracy, 2 min odpoczynku, kontrolowany trening ciągły na ergometrze do 45 min 3-5 razy w tyg. GRUPOWY: na sali gimn.

• wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej

Model B

• submaksymalna próba wysiłkowa 85-90% tętna maksymalnego

• kwalifikacja ≥ 75 W / 5-6 MET II klasa NYHA

• Cykl II-III: 3 razy w tyg. po 45 min. lub 2 razy w tyg. po 60 min. trening stacyjny

• Cykl IV: gra w piłkę siatkową 2 razy tyg. po 60-90min.

• wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej

ZAJĘCIA UZUPEŁNIAJĄCE: gimnastyka 2 razy dziennie 10-15 min., marsz, jazda na rowerze, praca na działce, pływanie, marszobiegi, wzrost tętna do 30% wartości tętna spoczynkowego

Model C

• próba wysiłkowa po każdym cyklu, ewentualnie co 6 miesięcy,

• kwalifikacja 50-70 W / 3-5 MET II-III klasa NYHA

• TRENING NA ERGOMETRZE 3 razy w tyg. po 30-40, interwałowy 4 min pracy, 3 min odpoczynku, kontrolowany trening na ergometrze o charakterze ciągłym do 45 min 3 razy w tyg. przez 2-3 miesiące

ZAJĘCIA UZUPEŁNIAJĄCE: gimnastyka 2 razy dziennie 10-15 min., marsz, spacery, praca na działce, hobby, wzrost tętna do 20% wartości tętna spoczynkowego

1

---