PREPARATY ESTROGENOWO-PROGESTAGENOWE
Etynyloestradiol + lewonorgestrel
ethinyloestradiol + levonorgestrel
anticonceptivum, hormonum
G03AA, G03AB
Działanie: Połączenie hormonów w jedno-, dwu- lub trójfazowym doustnym środku antykoncepcyjnym. Norgestrel oparty jest na strukturze gonanu, jest pochodną 19-nortestosteronu. Jest syntetyzowany jako mieszanina racemiczna, w której jedynie lewonorgestrel wykazuje aktywność biologiczną. Charakteryzuje się silnym działaniem progestagennym i przeciwgonadotropowym, a więc hamującym owulację oraz słabym działaniem estrogennym i androgennym. Wchłania się szybko po podaniu p.o., w dużym odsetku wiąże się z białkami osocza. Jest metabolizowany w wątrobie. Komponent progestagenny hamuje wydzielanie LH, szczególnie wyrzut LH w środku cyklu. Wpływ progestagenny dominuje nad estrogennym i w związku z tym jajowody, endometrium i śluz szyjkowy pozostają pod jego wpływem, co daje dodatkowe efekty antykoncepcyjne. Etynyloestradiol jest syntetycznym estrogenem o 5-10-krotnie silniejszym działaniu od estradiolu. Alkilacja węgla C-17 w cząsteczce hormonu powoduje, iż nie podlega on działaniu 17--dehydrogenazy (enzym przekształcający estradiol do estronu). Nie ma zdolności wiązania z SHBG. Wykazuje dość silnie zaznaczone działanie na metabolizm wątrobowy. Składnik estrogenny hamuje wydzielanie FSH i wtórnie dojrzewanie pęcherzyka dominującego w jajniku; stabilizuje endometrium, zapobiegając nieoczekiwanym krwawieniom, powoduje zwiększenie zawartości receptora progesteronowego w endometrium. Wchłania się z przewodu pokarmowego i wydalany jest z moczem i żółcią; t1/2 w fazie eliminacji wynosi 10-20 h.
Wskazania: Zapobieganie ciąży.
Przeciwwskazania: Zakrzepica żylna występująca obecnie lub w przeszłości (np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna), zakrzepica tętnicza występująca obecnie lub w przeszłości (np. zawał serca, udar mózgu) lub występujące w przeszłości czy obecnie dolegliwości, które mogą być pierwszym objawem zakrzepicy (np. dławica piersiowa i przemijające niedokrwienie mózgu), poważne lub liczne czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej: cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, nadciśnienie tętnicze, ciężka dyslipidemia, większość zastawkowych wad serca, utrwalone zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatie, palenie >40 papierosów dziennie, dziedziczne lub nabyte predyspozycje do występowania zakrzepicy żylnej lub tętniczej, jak np.: oporność na aktywowane białko C, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, hiperhomocysteinemia, obecność przeciwciał przeciwfosfolipidowych, występująca w przeszłości lub obecnie niewydolność wątroby, do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych, nowotwór wątroby stwierdzony obecnie lub w wywiadzie, rozpoznany lub podejrzewany hormonozależny rak sutka lub narządów rodnych, niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych, migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie, ciąża lub podejrzewanie ciąży, nadwrażliwość na którykolwiek ze składników preparatu. Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zwiększa się ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, np. zakrzepicy żył głębokich, zatoru tętnicy płucnej. Ryzyko to jest większe w pierwszym roku stosowania, ale mniejsze niż w ciąży. Objawami zakrzepicy żylnej lub tętniczej mogą być: jednostronny ból kończyny dolnej i(lub) obrzęk, nagły, silny ból w klatce piersiowej, który może promieniować do lewego ramienia, nagła duszność, nagle rozpoczynający się kaszel, nietypowe, nasilone i przedłużające się bóle głowy, nagła częściowa lub całkowita utrata wzroku, podwójne widzenie, niewyraźna mowa lub afazja, zawroty głowy, zapaść, napad drgawkowy, niedowład lub znaczne drętwienie obejmujące jedną stronę lub część ciała, zaburzenia ruchowe. W przypadku długotrwałego unieruchomienia lub operacji, szczególnie kończyn dolnych zaleca się odstawienie doustnych środków antykoncepcyjnych (przynajmniej 4 tyg. przed planowaną operacją) i ponowne zastosowanie dopiero po upływie 2 tyg. od powrotu do zdrowia. Jeżeli nie przerywa się przyjmowania tabletek, należy rozważyć wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego. Otyłość (BMI >30) zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Obecność jednego poważnego lub wielu czynników ryzyka wystąpienia chorób naczyń żylnych lub tętniczych może być również przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Zwiększenie częstości lub nasilenia bólów migrenowych występujących podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych mogą być powodem do natychmiastowego odstawienia tych preparatów. Badania epidemiologiczne wykazały zwiększenie ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy w czasie długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak ryzyko to może nie mieć bezpośredniego związku ze stosowaniem tych preparatów. W czasie stosowania środków hormonalnych w rzadkich przypadkach nowotwory wątroby mogą prowadzić do wystąpienia zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia poważnych dolegliwości w obrębie nadbrzusza, powiększenia wątroby lub objawów krwawienia w obrębie jamy brzusznej, w różnicowaniu natęży uwzględnić możliwość wystąpienia nowotworu wątroby. U kobiet ze zwiększonym stężeniem triglicerydów we krwi (lub w wywiadzie rodzinnym), które stosują doustne antykoncepcyjne środki hormonalne zwiększa się ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki. U wielu kobiet przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne stwierdzono nieznaczne podwyższenie ciśnienia tętniczego. W przypadku klinicznie znaczącego podwyższenia ciśnienia tętniczego należy natychmiast odstawić hormonalne środki antykoncepcyjne. W czasie ciąży oraz podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych mogą występować lub nasilać się następujące choroby: żółtaczka i(lub) świąd zależne od zastoju żółci, tworzenie złogów żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, opryszczka ciężarnych, otoskleroza (nie wykazano jednak ich związku z przyjmowaniem tych preparatów). Wystąpienie ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby powoduje konieczność odstawienia doustnych antykoncepcyjnych preparatów hormonalnych do czasu powrotu jej czynności do normy. W razie powtórnego wystąpienia żółtaczki zastoinowej lub świądu, które po raz pierwszy zaobserwowano w ciąży lub w czasie poprzedniego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, należy je również odstawić. Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych obserwowano nasilenie się choroby Leśniowskiego i Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Niekiedy mogą wystąpić przebarwienia na skórze twarzy (ostuda), szczególnie u kobiet u których wystąpiły one w czasie ciąży. Podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych należy unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe. Przed rozpoczęciem stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych należy zebrać dokładny wywiad lekarski i rodzinny oraz potwierdzić, że kobieta nie jest w ciąży. Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze i przeprowadzić badanie lekarskie w kierunku przeciwwskazań.
Interakcje: Hydantoina, barbiturany, prymidon, karbamazepina i ryfampicyna oraz prawdopodobnie ryfabutyna, efawirenz, newirapina, okskarbazepina, topiramat, felbamat, rytonawir, nelfinawir, gryzeofulwina i preparaty zawierające ziele dziurawca, zwiększając aktywność enzymów wątrobowych, mogą zmniejszać skuteczność środków antykoncepcyjnych. Równoległe stosowanie antybiotyków z grupy penicylin lub tetracyklin zmniejsza skuteczność działania antykoncepcyjnego preparatu. Jeżeli leki wymienione powyżej lub inne stosuje się równolegle z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi nie dłużej niż tydzień, należy zarówno w czasie ich przyjmowania, jak i przez 7 dni po odstawieniu stosować dodatkowe metody antykoncepcji (w przypadku ryfampicyny - przez 28 dni po jej odstawieniu). Pacjentkom przyjmującym długotrwale leki indukujące enzymy wątrobowe zaleca się stosowanie preparatów antykoncepcyjnych zawierających większe dawki hormonów steroidowych lub inne metody antykoncepcji.
Działanie niepożądane: Układ nerwowy: ból głowy, migrena, zawroty głowy, skurcze w kończynach dolnych, obniżenie nastroju, nerwowość, anoreksja, osłabienie libido, reakcje agresywne. Układ krążenia: nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica i(lub) zatorowość płucna, tachykardia, krwiak, zaburzenia naczyniowo-mózgowe. Układ pokarmowy: dolegliwości żołądkowe, nudności, wymioty, zwiększony apetyt, biegunka. Skóra: trądzik, wysypka, wyprysk, ostudy, wypadanie włosów, rumień wielopostaciowy, świąd, nadmierne owłosienie, wirylizacja. Układ rozrodczy i piersi: ból piersi, nieregularne krwawienia, bolesne miesiączkowanie, powiększenie piersi, torbiel jajnika, dyspareunia, zapalenie sromu i pochwy, zmiana wydzieliny pochwowej, skąpe i krótkotrwałe krwawienia z odstawienia, zapalenie sutka, torbiele piersi, wydzielina z brodawki sutkowej, mięśniaki, zapalenie endometrium. Układ moczowy: zakażenie dróg moczowych. Układ oddechowy: zapalenie zatok, astma, zakażenie górnego odcinka dróg oddechowych. Narząd wzroku: zaburzenia widzenia, zapalenie spojówek. Narząd słuchu: zaburzenia słuchu. Ogólne: nagłe zaczerwienienie twarzy, zmęczenie, ból pleców, kandydoza pochwy lub inne zakażenia grzybicze, zmiana masy ciała, obrzęk kończyn dolnych, reakcje nadwrażliwości, objawy grypopodobne. Ciężkie objawy działań niepożądanych: zaburzenia zakrzepowo-zatorowe naczyń żylnych lub tętniczych, nadciśnienie tętnicze, nowotwory wątroby, wystąpienie lub nasilenie chorób, których związek ze stosowaniem doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie został rozstrzygnięty: choroby Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, porfirii, tocznia rumieniowatego układowego, opryszczki ciężarnych, zespołu hemolityczno-mocznicowego, żółtaczki cholestatycznej. U kobiet przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne nieznacznie częściej diagnozowany jest rak sutka.
Ciąża i laktacja: Kategoria X. Nie stosować w ciąży. Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zmniejszać laktację i zmieniać skład pokarmu kobiecego; nie stosować w okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: P.o. codziennie o stałej porze dnia przez kolejnych 21 dni. Przez następnych 7 dni nie przyjmuje się tabletek i w czasie tej przerwy występuje krwawienie z odstawienia, zwykle 2.-3. dnia po przyjęciu ostatniej tabletki preparatu. Przyjmowanie tabletek z następnego opakowania należy rozpocząć w 8. dniu, nawet jeśli krwawienie z odstawienia jeszcze trwa. Jeżeli w ostatnim miesiącu pacjentka nie stosowała żadnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, pierwszą tabletkę należy przyjąć w 1. dniu cyklu. Jeżeli wcześniej pacjentka przyjmowała inny złożony środek antykoncepcyjny, przyjmowanie preparatu należy rozpocząć następnego dnia po 7-dniowej przerwie wynikającej ze schematu stosowania dotychczasowego preparatu lub następnego dnia po przyjęciu ostatniej nieaktywnej tabletki. Jeżeli wcześniej pacjentka stosowała tylko progestageny (w postaci minitabletki, iniekcji lub implantów), stosowanie preparatu można rozpocząć w dowolnym dniu, tzn. można go przyjąć zamiast minitabletki następnego dnia o tej samej porze lub w dniu, w którym miała być wykonana następna iniekcja, lub w dniu usunięcia implantu. Po poronieniu w I trymestrze ciąży pacjentka może natychmiast rozpocząć przyjmowanie preparatu i wówczas nie jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych. Po porodzie lub poronieniu w II trymestrze ciąży przyjmowanie preparatu należy rozpocząć po 21-28 dniach. Jeżeli stosowanie preparatu rozpocznie się później, w ciągu pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek należy stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne. Jeśli w ciągu 3-4 h po zażyciu tabletki wystąpiły wymioty lub ostra biegunka, substancje czynne mogą nie wchłonąć się całkowicie. W celu opóźnienia wystąpienia krwawienia z odstawienia. Po dokończeniu aktualnego opakowania rozpoczyna się przyjmowanie tabletek z następnego bez 7-dniowej przerwy. Aby przesunąć termin wystąpienia krwawienia na inny dzień tygodnia niż wynikający ze schematu przyjmowania preparatu, należy skrócić następną przerwę w przyjmowaniu tabletek o tyle dni, o ile zamierza się przesunąć termin wystąpienia krwawienia. Podczas stosowania wszystkich doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie lub plamienie, zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. U niektórych kobiet w czasie przerwy w przyjmowaniu tabletek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić.
Preparaty
ethinyloestradiol + levonorgestrel
Etynyloestradiol + noretysteron
ethinyloestradiol + norethisterone
anticonceptivum, hormonum
G03AA, G03AB
Działanie: Połączenie dwóch hormonów w trójfazowym doustnym środku antykoncepcyjnym. Noretysteron jest syntetyczną pochodną 19-nortestosteronu o działaniu silniejszym niż progesteron. Wykazuje działanie progestagenne na endometrium, słabe działanie androgenne, przeciwgonadotropowe i przeciwestrogenowe. Jako komponent progestagenny hamuje wydzielanie LH, szczególnie wyrzut w środku cyklu. Wpływ progestagenny dominuje nad estrogennym i w związku z tym jajowody, endometrium i śluz szyjkowy pozostają pod jego wpływem, co daje dodatkowe efekty antykoncepcyjne. Wchłania się z przewodu pokarmowego i jest szybko metabolizowany w wątrobie. Przenika do pokarmu kobiecego. W postaci octanu działa 2-krotnie silniej. Etynyloestradiol jest syntetycznym estrogenem o 5-10 razy silniejszym działaniu od estradiolu. Alkilacja węgla C-17 w cząsteczce hormonu powoduje, iż nie podlega on działaniu 17--dehydrogenazy (enzym przekształcający estradiol do estronu). Nie ma zdolności wiązania z SHBG. Wykazuje dość silnie zaznaczone działanie na metabolizm wątrobowy. Składnik estrogenny hamuje wydzielanie FSH i wtórnie dojrzewanie pęcherzyka dominującego w jajniku; stabilizuje endometrium, zapobiegając nieoczekiwanym krwawieniom, powoduje zwiększenie zawartości receptora progesteronowego w endometrium. Wchłania się po podaniu p.o., wydalany jest z moczem i żółcią; t1/2 w fazie eliminacji wynosi 10-20 h.
Wskazania: Zapobieganie ciąży.
Przeciwwskazania: Zakrzepica żylna występująca obecnie lub w przeszłości (np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna), zakrzepica tętnicza występująca obecnie lub w przeszłości (np. zawał serca, udar mózgu) lub występujące w przeszłości lub obecnie dolegliwości, które mogą być pierwszym objawem zakrzepicy (np. dławica piersiowa i przemijające niedokrwienie mózgu), poważne lub liczne czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej: cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, nadciśnienie tętnicze, ciężka dyslipidemia, większość zastawkowych wad serca, utrwalone zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatie, palenie >40 papierosów dziennie, dziedziczne lub nabyte predyspozycje do występowania zakrzepicy żylnej lub tętniczej, jak np.: oporność na aktywowane białko C, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, hiperhomocysteinemia, obecność przeciwciał przeciwfosfolipidowych, występująca w przeszłości lub obecnie niewydolność wątroby, do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych, nowotwór wątroby stwierdzony obecnie lub w wywiadzie, rozpoznany lub podejrzewany hormonozależny rak sutka lub narządów rodnych, niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych, migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie, ciąża lub podejrzenie ciąży, nadwrażliwość na którykolwiek ze składników preparatu. Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zwiększa się ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, np. zakrzepicy żył głębokich, zatoru tętnicy płucnej. Ryzyko to jest większe w pierwszym roku stosowania, ale jest mniejsze niż w ciąży. Objawami zakrzepicy żylnej lub tętniczej mogą być: jednostronny ból kończyny dolnej i(lub) obrzęk, nagły, silny ból w klatce piersiowej, który może promieniować do lewego ramienia, nagła duszność, nagle rozpoczynający się kaszel, nietypowe, nasilone i przedłużające się bóle głowy, nagła częściowa lub całkowita utrata wzroku, podwójne widzenie, niewyraźna mowa lub afazja, zawroty głowy, zapaść, napad padaczkowy, niedowład lub znaczne drętwienie obejmujące jedną stronę lub część ciała, zaburzenia ruchowe. W przypadku długotrwałego unieruchomienia lub operacji, szczególnie kończyn dolnych zaleca się odstawienie doustnych środków antykoncepcyjnych (przynajmniej 4 tyg. przed planowaną operacją) i ponowne zastosowanie dopiero po upływie 2 tyg. od powrotu do zdrowia. Jeżeli nie przerywa się przyjmowania preparatu, należy rozważyć wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego. Otyłość (BMI >30) zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Obecność jednego poważnego lub wielu czynników ryzyka wystąpienia chorób naczyń żylnych lub tętniczych może być również przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Zwiększenie częstości lub nasilenia bólów migrenowych występujących podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych mogą być powodem do natychmiastowego odstawienia tych preparatów. Badania epidemiologiczne wykazały zwiększenie ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy w czasie długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak ryzyko to może nie mieć bezpośredniego związku ze stosowaniem tych preparatów. W czasie stosowania środków hormonalnych w rzadkich przypadkach nowotwory wątroby mogą prowadzić do wystąpienia zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia poważnych dolegliwości w obrębie nadbrzusza, powiększenia wątroby lub objawów krwawienia w obrębie jamy brzusznej, w różnicowaniu natęży uwzględnić możliwość występowania nowotworu wątroby. U kobiet ze zwiększonym stężeniem triglicerydów we krwi (lub w wywiadzie rodzinnym), które stosują doustne antykoncepcyjne środki hormonalne, zwiększa się ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki. U wielu kobiet przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne stwierdzono nieznaczne podwyższenie ciśnienia tętniczego. W przypadku klinicznie znaczącego podwyższenia ciśnienia tętniczego należy natychmiast odstawić hormonalne środki antykoncepcyjne. W czasie ciąży oraz podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych mogą występować lub nasilać się następujące choroby: żółtaczka i(lub) świąd zależne od zastoju żółci, tworzenie złogów żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, opryszczka ciężarnych, otoskleroza (nie wykazano jednak ich związku z przyjmowaniem preparatów). Wystąpienie ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby powoduje konieczność odstawienia doustnych antykoncepcyjnych preparatów hormonalnych do czasu powrotu jej czynności do normy. W razie powtórnego wystąpienia żółtaczki zastoinowej lub świądu, które po raz pierwszy zaobserwowano w ciąży lub w czasie poprzedniego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, należy je również odstawić. Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych obserwowano nasilenie się choroby Leśniowskiego i Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Niekiedy mogą wystąpić przebarwienia na skórze twarzy (ostuda), szczególnie u kobiet u których wystąpiły one w czasie ciąży. Podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych należy unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe. Przed rozpoczęciem stosowania doustnych antykoncepcyjnych środków hormonalnych należy zebrać dokładny wywiad lekarski i rodzinny oraz potwierdzić, że kobieta nie jest w ciąży. Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze i przeprowadzić badanie lekarskie w kierunku przeciwwskazań.
Interakcje: Hydantoina, barbiturany, prymidon, karbamazepina i ryfampicyna oraz prawdopodobnie ryfabutyna, efawirenz, newirapina, okskarbazepina, topiramat, felbamat, rytonawir, nelfinawir, gryzeofulwina i preparaty zawierające ziele dziurawca, zwiększając aktywność enzymów wątrobowych mogą zmniejszać skuteczność środków antykoncepcyjnych. Równoległe stosowanie antybiotyków z grupy penicylin lub tetracyklin zmniejsza skuteczność działania antykoncepcyjnego preparatu. Jeżeli leki wymienione powyżej lub inne stosuje się równolegle z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi nie dłużej niż tydzień, należy zarówno w czasie ich przyjmowania, jak i przez 7 dni po odstawieniu stosować dodatkowe metody antykoncepcji (w przypadku ryfampicyny - przez 28 dni po jej odstawieniu). Pacjentkom przyjmującym długotrwale leki indukujące enzymy wątrobowe zaleca się stosowanie preparatów antykoncepcyjnych zawierających większe dawki hormonów steroidowych lub inne metody antykoncepcji.
Działanie niepożądane: Układ nerwowy: ból głowy, migrena, zawroty głowy, skurcze w kończynach dolnych, obniżenie nastroju, nerwowość, anoreksja, osłabienie libido, reakcje agresywne. Układ krążenia: nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica i(lub) zatorowość płucna, tachykardia, krwiak, zaburzenia naczyniowo-mózgowe. Układ pokarmowy: dolegliwości żołądkowe, nudności, wymioty, zwiększony apetyt, biegunka. Skóra: trądzik, wysypka, wyprysk, ostudy, wypadanie włosów, rumień wielopostaciowy, świąd, nadmierne owłosienie, wirylizacja. Układ rozrodczy i piersi: ból piersi, nieregularne krwawienia, bolesne miesiączkowanie, powiększenie piersi, torbiel jajnika, dyspareunia, zapalenie sromu i pochwy, zmiana wydzieliny pochwowej, skąpe i krótkotrwałe krwawienia z odstawienia, zapalenie sutka, torbiele piersi, wydzielina z brodawki sutkowej, mięśniaki, zapalenie endometrium. Układ moczowy: zakażenie dróg moczowych. Układ oddechowy: zapalenie zatok, astma, zakażenie górnego odcinka dróg oddechowych. Narząd wzroku: zaburzenia widzenia, zapalenie spojówek. Narząd słuchu: zaburzenia słuchu. Ogólne: nagłe zaczerwienienie twarzy, zmęczenie, ból pleców, kandydoza pochwy lub inne zakażenia grzybicze, zmiana masy ciała, obrzęk kończyn dolnych, reakcje nadwrażliwości, objawy grypopodobne. Ciężkie objawy działań niepożądanych: zaburzenia zakrzepowo-zatorowe naczyń żylnych lub tętniczych, nadciśnienie tętnicze, nowotwory wątroby, wystąpienie lub nasilenie chorób, których związek ze stosowaniem doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie został rozstrzygnięty: choroby Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenia jelita grubego, porfirii, tocznia rumieniowatego układowego, opryszczki ciężarnych, zespołu hemolityczno-mocznicowego, żółtaczki cholestatycznej. U kobiet, przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne nieznacznie częściej diagnozowany jest rak sutka.
Ciąża i laktacja: Kategoria X. Nie stosować w ciąży. Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zmniejszać laktację i zmieniać skład pokarmu kobiecego; nie stosować w okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: P.o. codziennie o stałej porze dnia przez kolejnych 21 dni. Przez następnych 7 dni nie przyjmuje się tabletek i w czasie tej przerwy występuje krwawienie z odstawienia, zwykle 2.-3. dnia po przyjęciu ostatniej tabletki preparatu. Przyjmowanie tabletek z następnego opakowania należy rozpocząć w 8. dniu, nawet jeśli krwawienie z odstawienia jeszcze trwa. Jeżeli w ostatnim miesiącu pacjentka nie stosowała żadnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, pierwszą tabletkę należy przyjąć w 1. dniu cyklu. Jeżeli wcześniej pacjentka przyjmowała inny złożony środek antykoncepcyjny, przyjmowanie preparatu należy rozpocząć następnego dnia po 7-dniowej przerwie wynikającej ze schematu stosowania dotychczasowego preparatu lub następnego dnia po przyjęciu ostatniej nieaktywnej tabletki. Jeżeli wcześniej pacjentka stosowała tylko progestageny (w postaci minitabletki, iniekcji lub implantów), stosowanie preparatu można rozpocząć w dowolnym dniu, tzn. można go przyjąć zamiast minitabletki następnego dnia o tej samej porze lub w dniu, w którym miała być wykonana następna iniekcja, lub w dniu usunięcia implantu. Po poronieniu w I trymestrze ciąży pacjentka może natychmiast rozpocząć przyjmowanie preparatu i wówczas nie jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych. Po porodzie lub poronieniu w II trymestrze ciąży przyjmowanie preparatu należy rozpocząć po 21-28 dniach. Jeżeli stosowanie preparatu rozpocznie się później, w ciągu pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek należy stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne. Jeśli w ciągu 3-4 h po zażyciu tabletki wystąpiły wymioty lub ostra biegunka, substancje czynne mogą nie wchłonąć się całkowicie. W celu opóźnienia wystąpienia krwawienia z odstawienia. po dokończeniu aktualnego opakowania rozpoczyna się przyjmowanie tabletek z następnego bez 7-dniowej przerwy. Aby przesunąć termin wystąpienia krwawienia na inny dzień tygodnia niż wynikający ze schematu przyjmowania preparatu, należy skrócić następną przerwę w przyjmowaniu tabletek o tyle dni, o ile zamierza się przesunąć termin wystąpienia krwawienia. Podczas stosowania wszystkich doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie lub plamienie, zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. U niektórych kobiet w czasie przerwy w przyjmowaniu tabletek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić.
Preparaty
ethinyloestradiol + norethisterone acetate
PROGESTAGENY
Lewonorgestrel
levonorgestrel
anticonceptivum, hormonum
G03AA, G03AB, G03AC, G03FA
Działanie: D-norgestrel, lewoskrętny stereoizomer norgestrelu wykazujący działanie podobne do progesteronu, ale bardziej wybiórcze. Poprzez wpływ na endometrium, tworzy barierę dla migracji plemników w drogach rodnych. Wykazuje działanie przeciwestrogenne. Stosowany jako antykoncepcja postkoitalna blokuje zagnieżdżenie blastocysty, wywiera wpływ na skład śluzu szyjkowego. Wchłania się szybko z przewodu pokarmowego. W dużym stopniu wiąże się z białkami osocza. Jest metabolizowany w wątrobie.
Wskazania: W skojarzeniu z etynyloestradiolem jako doustny środek antykoncepcyjny. W skojarzeniu z 17--estradiolem w hormonalnej terapii zastępczej. Samodzielnie występuje jako środek służący do antykoncepcji postkoitalnej.
Przeciwwskazania: Ciąża, ostre i przewlekłe choroby wątroby, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, nowotwory hormonozależne, ostra porfiria, choroby wątroby.
Interakcje: Barbiturany, fenytoina, ryfampicyna, ampicylina i inne antybiotyki osłabiają jego działanie.
Działanie niepożądane: Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, brak apetytu, wymioty, biegunka), zawroty i bóle głowy, migrena, depresja, odczyny alergiczne, brak miesiączki. Przerwać podawanie lewonorgestrelu w przypadku wystąpienia żółtaczki lub zakrzepowego zapalenia żył.
Ciąża i laktacja: Kategoria X. Nie stosować w ciąży i okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: P.o. W przypadku antykoncepcji postkoitalnej należy przyjąć 1 tabletkę bezpośrednio po stosunku płciowym (maksymalnie do 72 h). Nie należy stosować preparatu częściej niż 4 razy w cyklu miesiączkowym. W przypadku środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej zgodnie z zaleceniami producenta.
Preparaty levonorgestrel
Dezogestrel
desogestrel
anticonceptivum, hormonum
G03AC
Działanie: Progestagen III generacji o słabej aktywności androgenowej stanowiący jedyny składnik doustnego preparatu antykoncepcyjnego lub wchodzący w skład preparatu dwuskładnikowego. Hamuje wydzielanie LH, owulację oraz zagęszcza śluz szyjki macicy. Współczynnik Pearla w grupie stosujących dezogestrel wynosi 0,4. Stosowanie dezogestrelu prowadzi do zmniejszenia stężenia estradiolu, które jest porównywalne do występującego we wczesnej fazie folikularnej. Nie obserwowano klinicznego wpływu dezogestrelu na przemianę węglowodanów, gospodarkę lipidową i hemostazę. Lek może być stosowany w czasie karmienia piersią i przez kobiety, które nie mogą bądź nie chcą stosować estrogenów. Po podaniu p.o. dezogestrel jest szybko wchłaniany i metabolizowany w wyniku hydroksylacji i redukcji do aktywnego metabolitu - etonogestrelu. tmax - 1,8 h. Całkowita dostępność biologiczna etonogestrelu wynosi ok. 70%. Etonogestrel w 95,5-99% wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminami, ale także w mniejszym odsetku z globuliną wiążącą hormony płciowe. Etonogestrel jest przekształcany do siarczanów i ulega sprzężeniu z kwasem glukuronowym. t1/2 etonogestrelu wynosi 30 h. Stan stacjonarny pojawia się po 4-5 dniach. Etonogestrel i jego metabolity wydalane są z moczem i z kałem. Etonogestrel przyjęty w trakcie laktacji jest wydzielany do pokarmu kobiecego - stosunek stężenia w pokarmie do stężenia w surowicy wynosi 0,37-0,55. Szacuje się, że przy spożyciu 150 ml/kg mc./d pokarmu kobiecego przez niemowlę może zostać przyjęte 0,01-0,05 g etonogestrelu.
Wskazania: Doustna antykoncepcja hormonalna.
Przeciwwskazania: Ciąża lub jej podejrzenie, choroba zakrzepowo-zatorowa, ciężkie choroby wątroby obecnie lub w przeszłości, nowotwory progestagenozależne, krwawienie z pochwy o nieznanej etiologii, nadwrażliwość na którykolwiek ze składników preparatu. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych na raka wątroby, cukrzycę, pacjentek z ryzykiem zachorowania na raka sutka oraz z ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna). Ze względu na ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych należy zachować ostrożność w przypadkach, gdy konieczne jest unieruchomienie chorej. Kobiety ze skłonnością do powstawania ostudy powinny unikać w trakcie stosowania dezogestrelu promieniowania słonecznego lub ultrafioletowego.
Interakcje: Na podstawie interakcji obserwowanych podczas stosowania innych środków antykoncepcyjnych wystąpienie interakcji możliwe jest podczas równoległego stosowania dezogestrelu i hydantoiny, barbituranów, prymidonu, karbamazepiny lub ryfampicyny; jak również podczas leczenia okskarbazepiną, ryfabutyną, troglitazonem, felbamatem i gryzeofulwiną. Do maksymalnej indukcji enzymów mikrosomalnych w wątrobie dochodzi najwcześniej po 2-3 tyg. stosowania leków; stan pobudzenia tych enzymów może utrzymywać się co najmniej przez 4 tyg. po zaprzestaniu leczenia. U kobiet przyjmujących ryfampicynę zaleca się dodatkowe stosowanie mechanicznych środków antykoncepcyjnych w czasie leczenia i 28 dni po jego zaprzestaniu. Stosowanie węgla aktywowanego powoduje zmniejszenie wchłaniania hormonu, a tym samym zmniejsza się skuteczność antykoncepcyjna. Stosowanie dezogestrelu może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych: biochemicznych parametrów czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, a także stężeń białek w surowicy, np. globuliny wiążącej kortykosteroidy oraz frakcji lipidów (lipoprotein), parametrów gospodarki węglowodanowej oraz parametrów układu krzepnięcia i fibrynolizy.
Działanie niepożądane: Nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe, trądzik, zmiany nastroju, bolesność sutków, nudności, zwiększenie masy ciała, ból głowy, brak miesiączki, zmiany nastroju, osłabienie libido, zapalenie pochwy, bolesne miesiączki, torbiele jajników, wymioty, wypadanie włosów, łatwe męczenie się, nietolerancja soczewek kontaktowych, sporadycznie osutka, pokrzywka, rumień guzowaty. Progestageny mogą prowadzić do oporności na insulinę i zmieniać tolerancję glukozy. Nie zaobserwowano żadnego poważnego szkodliwego działania po przedawkowaniu preparatu. Objawy, jakie mogą wystąpić, to: nudności, wymioty oraz niewielkie krwawienie z pochwy u młodych dziewcząt. Brak swoistego antidotum. Leczenie objawowe.
Ciąża i laktacja: Kategoria X. Nie stosować w ciąży. Progestageny w niewielkich ilościach wydzielane są z pokarmem kobiecym, nic nie wskazuje jednak, że stanowi to zagrożenie dla zdrowia dziecka.
Dawkowanie: P.o. raz na dobę o tej samej porze dnia, popijając niewielką ilością płynu. Tabletki należy przyjmować przez 28 dni. Przyjmowanie tabletek z następnego opakowania należy rozpocząć natychmiast po zakończeniu poprzedniego opakowania (bez robienia przerwy). Jeżeli przez ostatni miesiąc pacjentka nie stosowała antykoncepcji hormonalnej, to należy rozpocząć przyjmowanie pierwszej tabletki pierwszego dnia miesiączki. Przyjmowanie tabletek można również rozpocząć między 2.-5. dniem cyklu, jednak w tym przypadku należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcji (mechaniczne środki antykoncepcyjne) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek w pierwszym cyklu. Jeżeli wcześniej pacjentka przyjmowała inny złożony środek antykoncepcyjny, to przyjmowanie dezogestrelu należy rozpocząć następnego dnia po przyjęciu ostatniej aktywnej tabletki poprzedniego preparatu. Jeżeli wcześniej pacjentka stosowała środek antykoncepcyjny zawierający tylko progestagen (minitabletka, iniekcje, implant), to można przerwać przyjmowanie minitabletki każdego dnia (dla implantu w dniu jego usunięcia, dla iniekcji w dniu, w którym należałoby wykonać następne wstrzyknięcie) i następnego rozpocząć przyjmowanie dezogestrelu. We wszystkich tych przypadkach należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcji (metoda barierowa) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek. Przyjmowanie tabletek można rozpocząć natychmiast po poronieniu. Po porodzie należy rozpocząć przyjmowanie tabletek w pierwszym tygodniu, najpóźniej do 21. dnia po porodzie fizjologicznym lub przedwczesnym. W przypadku późniejszego rozpoczęcia przyjmowania tabletek należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcji przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek. Po odbytym stosunku przed rozpoczęciem przyjmowania tabletek należy sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży lub poczekać do wystąpienia miesiączki.
Uwagi: Skuteczność antykoncepcyjna może się zmniejszyć, jeżeli pomiędzy przyjęciem dwóch tabletek nastąpi przerwa dłuższa niż 27 h. Jeżeli opóźnienie w przyjmowaniu tabletek wynosi mniej niż 3 h, należy jak najszybciej przyjąć pominiętą dawkę, a pozostałe jak zazwyczaj. Jeżeli opóźnienie wynosi więcej niż 3 h, należy postąpić jak w sytuacji poprzedniej, ale równocześnie stosować dodatkową metodę antykoncepcji przez następnych 7 dni. Jeżeli pacjentka zapomniała przyjąć tabletkę w pierwszym tygodniu stosowania dezogestrelu, a w tygodniu poprzedzającym odbyła stosunek płciowy, istnieje ryzyko zajścia w ciążę. W przypadku wystąpienia wymiotów w ciągu 3-4 h po przyjęciu tabletki, wchłanianie środka antykoncepcyjnego mogło ulec zmniejszeniu, należy postąpić tak, jak w przypadku jej zapomnienia. Aby nie zmieniać schematu przyjmowania tabletek, należy przyjąć dodatkowo tabletkę dezogestrelu z innego opakowania. Tradycyjne środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestageny nie zabezpieczają tak skutecznie, jak złożone środki antykoncepcyjne przed wystąpieniem ciąży pozamacicznej; w trakcie ich stosowania obserwowano bowiem owulacje.
Preparaty
desogestrel
Medroksyprogesteron
medroxyprogesterone
anticonceptivum, hormonum
G03AC, G03DA, G03FA, G03FB, L02AB
Działanie: Syntetyczna pochodna progesteronu o przedłużonym działaniu, silniejsza od niego w działaniu progestagennym i hamującym owulację, pozbawiona działania androgennego i estrogennego. Po podaniu i.m. zmniejsza zawartość cytozolowego receptora estrogenowego. Podawanie octanu medroksyprogesteronu prowadzi do przemian wydzielniczych w endometrium poddanemu działaniu odpowiednich dawek estrogenów. Po podaniu i.m. blokuje wyrzut LH, występujący w połowie cyklu (działanie antyowulacyjne), natomiast zahamowanie wydzielania FSH nie jest tak znaczne, jak w przypadku dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej. W związku z tym nie jest hamowany wzrost pęcherzyków i uwalnianie estrogenów. Ponieważ stężenie estrogenów odpowiada wczesnej fazie pomiesiączkowej, nie obserwuje się objawów zanikowych. Prawdopodobnie po podaniu doustnym nie obserwuje się powyższych efektów. Działanie przeciwnowotworowe farmakologicznych dawek preparatu jest prawdopodobnie zależne od wpływu na oś podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikową, na receptory estrogenowe i przemianę steroidów w tkankach. Podobnie jak progesteron, octan medroksyprogesteronu podwyższa ciepłotę ciała. Wchłania się z przewodu pokarmowego, jest metabolizowany w wątrobie. Po wchłonięciu z przewodu pokarmowego jest hydrolizowany w wątrobie i wydalany głównie z kałem. Podany i.m. wchłania się stopniowo, osiągając stężenie optymalne do zahamowania jajeczkowania po 24 h.
Wskazania: Czynnościowe krwawienia z macicy, zaburzenia cyklu miesiączkowego, antykoncepcja hormonalna, składowa hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z nieusuniętą macicą. Leczenie adiuwantowe lub paliatywne raka błony śluzowej macicy i raka nerki. Duże dawki stosowane są w celu zahamowania zmniejszania się masy ciała u osób z zaawansowaną chorobą nowotworową.
Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na steroidy lub na którykolwiek składnik preparatu. Choroba zakrzepowo-zatorowa, choroby naczyń krwionośnych, migrena ogniskowa, padaczka. Ostre i przewlekłe czynne choroby wątroby, porfiria. Mięśniaki macicy. Ciąża obumarła. Wczesny rak sutka. Hiperkalcemia. W astmie po podaniu może nastąpić nasilenie choroby wskutek zatrzymania płynów. Podobnie jak inne progestageny, może wywołać jatrogenny zespół napięcia przedmiesiączkowego. W przypadku wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych lub ich podejrzenia należy zaprzestać stosowania leku. Ostrożnie stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, padaczkę, migrenę, po zawale serca lub po udarze mózgu, z zaburzeniami czynności nerek.
Interakcje: Równoległe stosowanie aminoglutetimidu może przyspieszyć transformację biologiczną medroksyprogesteronu i zmniejszyć jego skuteczność. Progestageny hamują metabolizm cyklosporyny. Nie zaleca się stosowania równolegle z lekami przeciwpadaczkowymi, barbituranami, gryzeofulwiną, ryfabutyną, ryfampicyną; mogą one zmniejszyć skuteczność leczenia medroksyprogesteronem. Ostrożnie w skojarzeniu z lekami przeciwcukrzycowymi.
Działanie niepożądane: Sporadycznie mogą występować: anafilaksja i odczyny anafilaktoidalne, powikłania zakrzepowo-zatorowe, objawy ze strony OUN (wzmożona pobudliwość nerwowa, bezsenność, senność, męczliwość, depresja, bóle i zawroty głowy), objawy ze strony skóry i błon śluzowych (pokrzywka, świąd, osutka, trądzik, hirsutyzm, utrata włosów), nudności, tkliwość sutków i mlekotok, podwyższona ciepłota ciała, zmiana masy ciała i twarz księżycowata. Może wystąpić depresja w okresie przedmiesiączkowym. O stosowaniu octanu medroksyprogesteronu należy informować histologów, jeżeli wysyła się do badania wycinki błony śluzowej macicy lub z kanału szyjki macicy. Po podaniu pojedynczej dawki bądź dawek wielokrotnych octanu medroksyprogesteronu może wystąpić długo utrzymujący się brak miesiączki albo zaburzenia miesiączkowania. Octan progesteronu stosowany w antykoncepcji w postaci iniekcji może powodować osteoporozę; nie zaleca się jego stosowania przez okres dłuższy niż 2 lat.
Ciąża i laktacja: Kategoria X. Nie stosować w ciąży ani w okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: W czynnościowych krwawieniach macicznych p.o. 5-10 mg/d przez 5-10 dni od 16.-21. dnia cyklu; dawkę można powtarzać przez 2-3 cykle. Endometrioza 10 mg 3 razy na dobę przez 90 kolejnych dni. W hormonalnej terapii zastępczej: w schemacie ciągłym 2,5 mg/d, w schemacie sekwencyjnym - dawka 5-10 mg/d przez 12 dni. Antykoncepcja hormonalna: podaje się i.m. 150 mg co 10-12 tyg., rozpoczynając od 5. dnia cyklu. Przerzutowy rak sutka: 1500 mg/dobę przez 6 tyg., następnie dawka podtrzymująca 1000 mg/dobę. Rak błony śluzowej macicy: 500 mg/dobę. Rak nerki: początkowo 500 mg, następnie należy stosować dawkę podtrzymującą 250-1000 mg. Zapobieganie zmniejszeniu masy ciała u chorych na chorobę nowotworową: 1000 mg raz na dobę lub w 2 dawkach podzielonych. Preparaty medroxyprogesterone
1