Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej

 

Woda i elektrolity pełnią w organizmie czynnościową całość. Elektrolity mają zasadniczy wpływ na ilość wody w przestrzeni.  

Osmoza- wymiana wody z godnie z gradientem stężeń 

Woda stanowi u człowieka 70% masy ciała z tego 60% to woda zawarta w komórkach, a 10% to woda wewnątrznaczyniowa. 

Przestrzenie płynowe w organizmie człowieka:

• Przestrzeń śródkomórkowa (największa ilość wody 65% wody w organizmie)

• Przestrzeń pozakomórkowa (35% wody w organizmie):

• Śródnaczyniowa 10% najmniejsza ilość ale zarazem najważniejsza

• Śródmiąższowa 25%

 

Rodzaje zaburzeń wodno-elektrolitowych:

• Niedobór płynu pozakomórkowego (odwodnienie)

• Nadmiar płyny pozakomórkowego (przewodnienie)

 

Odróżnienie:

1. Badanie przedmiotowe

     zwracamy uwagę na:

• wilgotność śluzówek (język)

• wilgotność skóry (pacha, pachwina)

• wypełnienie żył szyjnych

• częstotliwość tętna

• ciśnienie

• elastyczność skóry

2. Badanie podmiotowe:

      pytamy o:

• pragnienie

• nieprawidłowe utraty płynów

• przetoki

• wymioty

• biegunki

• leki - moczopędne

3. Badanie laboratoryjne:

• morfologia krwi elektrolity

• mocznik

• kreatynina

• poziom białka

• gazometria krwi

Odwodnienie

Ubytek płynów widoczny jest przy utracie ok. 3 litrów, gdy utrata większa - 4 litry wtedy mamy objawy oliguri (zmniejszenie wydalania moczu), zaburzenia świadomości, spadek RR.  

Kiedy do tego dochodzi:

• utrata płynu z przewodu pokarmowego: biegunki, wymioty, przetoki

• gromadzenie wody w trzeciej przestrzeni(wodobrzusze)

• zapalenie otrzewnej, jelit, dowóz płynów i sodu jest ograniczony

• rozległe oparzenia

• hiperwnetylacja

• obfite poty przy wysokiej gorączce (utrata 1,5 litra wody)

• urazy czaszkowo-mózgowe

 

Objawy odwodnienia:

• suchość w jamie ustnej

• uczucie pragnienia

• spadek ciśnienia

• spadek ilości wydalanego moczu -oliguria (ciężar właściwy moczu wysoki)

 

Przewodnienia 

Odwrotnością odwodnienia jest przewodnienie

Spowodowane przez:

• zastój krążenia

• marskość wątroby

• nerczyca

• niewydolność nerek

• nadmierna ilość płynu u osób z niesprawnymi nerkami

• głodzenie się

 

Objawy przewodnienia:

• Przybytek wagi

• Objawy przeciążenia układu oddechowego i krążeniowego

• Obrzęki (3-4 litry)

 

Postępowanie: zależy od rodzaju przewodnienia

• Wstrzymanie podawania płynów

• Leki moczopędne- mannitol

 Bilans wodny człowieka:

• nerki 1,5 litra/24 godziny

• stolec 50-200ml

• parowanie i płuca 900ml

• Straty dodatkowe

W wyniku przemian oksydacyjnych powstaje woda 250-500 ml (woda endogenna) 

Odwodnienia:

Odwodnienie izotoniczne - powstaje w następstwie utraty wody i elektrolitów w takiej proporcji jaka istnieje w płynie zewnątrzkomórkowym. 

Odwodnienie hipertoniczne (Hipernatremia) - zmniejsza się zawartość wody i zwiększa się ciśnienie osmotyczne, jest następstwem zmniejszonego spożycia wody i zwiększonych jej strat. 

Odwodnienie hipotoniczne (Hiponatremia) - spowodowane utratą płynu zewnątrzkomórkowego i sodu, straty sodu są większe niż straty wody. 

Prawidłowa ilość potasu w płynie pozakomórkowym - 2% 

Postępowanie:

• Pokryć podstawowe zapotrzebowanie (utraty fizjologiczne) - 2 litry płynu o składzie zbliżonym do płynu pozakomórkowego

     Hipernatremia - płyny bezelektrolitowe - 5% glukoza

     Hiponatremia -  płyny o większym stężeniu elektrolitów

Przewodnienia:

Przewodnienie izotoniczne - gromadzenie się płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, powstawanie obrzęków.   

Przewodnienie hipertoniczne - powstaje z powodu podaży lub retencji sodu w ustroju większej niż wody. 

Przewodnienie hipotoniczne - spowodowane nadmierną retencją wody zarówno w przestrzeni wewnątrzkomórkowej jak i zewnątrzkomórkowej.  

Leczenie:

• ograniczyć dowóz wody

• zastosować środki moczopędne

 U chorych chirurgicznych najczęściej odwodnienia i przewodnienia izotoniczne.

Elektrolity

 

Prawidłowe stężenie w surowicy:

Na⁺   135-145 mEq/l

K⁺    3,5 -4,5 mEq/l

Poziom Ca²⁺  2,1-2,5 mmol/l

Cl^-    90-110 mEq/l 

Poziom sodu, Na⁺:

Hiponatremia - zmniejszenie stężenia sodu w osoczu, może być wynikiem jego wydalania z ustroju lub retencji wody, względnie jest następstwem przemieszczania go do przestrzeni międzykomórkowej lub do jam ciała.

Przyczyny: obfite pocenie się i niewyczuwalne parowanie wody, wymioty i biegunki, niedoczynność kory nadnerczy, zapalenie nerek z utratą soli, krwotoki, ciężkie oparzenia.

Dla odprowadzenia nadmiaru wody podajemy Mannitol, nie Furosemid. 

Hipernatremia - zwiększenie zawartości sodu w ustroju lub utrata wody powodująca wzrost stężenia sodu w osoczu. Przyczyną najczęściej jest jednak odwodnienie niż nadmiar sodu. Stan ten rzadko spotykamy, jeśli występuje to pacjent jest w stanie ciężkim. W leczeniu stosujemy podawanie dużej ilości płynów nie elektrolitowych (glukoza). 

Poziom potasu, K⁺:

Stężenie zależy od pH krwi

W kwasicy potas przedostaje się z komórek do płynu pozakomórkowego 

Hiperkaliemia >5 mEq/l

• ostra niewydolność nerek

• po rozległych urazach (zmiażdżenie tkanek)

• ciężkie zabiegi operacyjne

• zaburzenia hormonalne (niedobór hormonów kory nadnerczy)

• przedawkowanie (parenteralne najczęściej)

 

Objawy:

• zaburzenia nerwowo-mięśniowe

• osłabienie czucia

• porażenie mięśni

• bradykardia

• zaburzenia rytmu serca migotanie komór

• spadek RR

• endozatory (serce zatrzymuje się w rozkurczu)

 

Zmiany w EKG- cechy hiperkaliemii:

• podwyższony załamek T

• wydłużenia czasu PR

• poszerzenie fali QRS

• obniżenie odcinka ST

 

Zaburzenia sercowe z nadmiarem potasu:

Podajemy wapno, bikarbonad, glukozę z insuliną, dializa przy użyciu sztucznej nerki 

Hipokaliemia <3 mEq/l

• zaburzenia mięśniowe

• zaburzenia rytmu serca

• zwiększona wrażliwość mięsni serca na naprstnicę

 

Kiedy dochodzi do hipokaliemii:

• utrata z przewodu pokarmowego - obfite wymioty

• niewydolność nerek w fazie wielomoczu

• poliuria (największa ilość nie zagęszczonego moczu)

 

Uzupełnienie potasu drogą po lub pozajelitowo (w rozcieńczeniu 30-40 mEq na 500ml płynu, wolno!!!) 

Hiperkalcemia

• drętwienie ust, drętwienie palców

• po operacjach tarczycy

• tężyczka (nadmierne skurcze)

• wzmożone odruchy

• zaburzenia psychiczne, trawienne, zwiększony poziom wapnia, gruczolak przytarczyc

 

Czynność nerek - na dobę organizm wydala 1,5 litra moczu to jest około 50-60 ml/h

• zmniejszenie ilość moczu- oliguria <15 ml/h

• brak moczu -anuria

• ciężar właściwy moczu 1003-1030, pH 6

• w moczu oceniamy kreatyninę i mocznik

 

Kreatyninę bada się w moczu i w krwi by określić jakiego typu jest to niewydolność  

Równowaga kwasowo-zasadowa

Kwasowość oznaczamy stężeniem.

Kwasy - oddają jony wodorowe

Zasady -  przyjmują jony wodorowe

Bufory - związki, które zmniejszają ilość jonów wodoru w danym środowisku są to albo słabe kwasy, albo słabe zasady lub ich sole, białka, białczany 

Organizm produkuje różne kwasy

Kwas węglowy - wydalany przez płuca

Kwas pirogronowy, mlekowy - buforowane i wydalane przez nerki. 

Podstawowe narządy utrzymujące równowagę kwasowo-zasadową to płuca i nerki (wydalanie CO_2,   zatrzymywanie jonów wodorowych) 

PH jest regulowane przede wszystkim przez stosunek dwuwęglanów do  kwasów węglowych - 20:1 

Podstawowe zaburzenia kwasowo-zasadowe:

• kwasica metaboliczna

• kwasica oddechowa

• zasadowica metaboliczna

• zasadowica oddechowa

 

Gazometria - wartości z krwi tętniczej:

pCO²  35-45 mHg

[HCO₃^-] 24-29 mEq/l

pH  7,38-7,43 

Gazometria z krwi włośniczkowej będzie się różnić:

pH  7,35- 7,45

pCO₂  40-50 mHg

[HCO₃^-] 26-32 mEq/l 

Kwasica metaboliczna - zatrzymanie kwasów lub nadmierna utrata zasad, występuje spadek pH. Organizm próbuje wyrównać to przez hiperwentylację, jeśli przekracza zdolności wyrównawcze dochodzi do kwasicy metabolicznej.

Występowanie:

• obfita utrata płynów (przewód pokarmowy)

• ostra niewydolność nerek (wstrząs septyczny)

• cukrzyca

• ketoza- niewyrównana cukrzyca

• zaburzenia krążenia obwodowego (wstrząs krwotoczny, kardiogenny)

niedotlenienie tkanek 

W kwasicy:

pH  poniżej 7,35 

[HCO₃^-] poniżej >15

pCO₂  poniżej >30 

Kwasica oddechowa - zaburzenia oddychania z towarzyszącą sinicą (zatrzymanie CO₂)

Nerki wyrównawczo zatrzymują wydalanie dwuwęglanów. 

Zasadowi ca metaboliczna - utrata nielotnych kwasów lub podanie nadmiernej ilości zasad. Wywołana utratą dużej ilości chloru i potasu. Organizm wyrównuje hipowentylacją. 

Zasadowi ca oddechowa - łączy się z hiperwentylacją, spada poziom pCO₂  - nadmiernie wydalany

Nerki próbują wyrównać przez zatrzymanie zasobów kwasów - mniejsze wydalanie kwasów przez nerki. Kiedy dochodzi- nadmierna wentylacja- przy wysokiej gorączce, przełom tarczycowy, w stanach histerii. 
 

                              pH  pCO₂  [HCO₃^-] 

Kwasica metaboliczna  ↓  ↓  ↓↓   

Kwasica oddechowa   ↓  ↑↑  ↑    

Zasadowica metaboliczna  ↑  ↑  ↑↑ 

Zasadowica oddechowa  ↑  ↓↓  ↓ 
 

Kwasica metaboliczna - leczenie przyczynowe, bicarbonat.

Kwasica oddechowa - sinica, poprawa wentylacji, podanie tlenu.

Zasadowica metaboliczna - leczenie przyczynowe, uzupełnienie elektrolitów, nawodnienie.

Zasadowica oddechowa - uspokojenie. 
 

Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych

 

Próba krzyżowa- badanie zgodności grup

Oznaczenie grup krwi: A,B,O, AB oraz czynnika Rh

Czynnik Rh

Jeśli obecne są aglutynogeny - obecne odczyny to mamy Rh (+)

Jeśli brak odczynów to Rh (-) 

Czynnik Rh uwarunkowany jest: CDE, cde (+ kombinacje tych układów), Rh(+) gdy występuje D, Rh (-) gdy d 

Przetaczanie krwi do:

• utrzymanie objętości krwi krążącej

• utrzymanie zdolności przenoszenia O₂

• zwiększenie lub utrzymanie prawidłowej krzepliwości krwi

 

Zmniejszenie objętości krwi krążącej- oligowolemia (hipowolemia)

Występuje jeśli:

• przekroczona jest zdolność wyrównawcza, może doprowadzić do wstrząsu krwotocznego - 30% utraty krwi krążącej

 Człowiek ma ok. 70 ml krwi na kg 

Objawy:

• osłabienie

• bladość powłok

• wilgotność powłok

• wzrost tętna

• słabe wypełnienie żył

• spadek RR

• zmniejszenie ilości moczu

• zmiany w świadomości

 

Badanie chorego w stanie ciężkim:

RR, tętno, objawy wstrząsu, morfologia - nie daje pojęcia o tym jaka jest utrata krwi!

Grupa krwi, krzyżówka, morfologia, gazometria, elektrolity, mocznik, kreatynina 

Miernik do przetaczania

Przetaczamy przy objawach oligowolemii, najczęściej sól - szybko. Jeśli po przetoczeniu  2 litrów nie ma poprawy należy przetoczyć krew. 

Hemostaza- mechanizmy:

• obkurczenie naczyń

• czynność krwinek płytkowych (uruchomienie czynników krzepnięcia)

• układ fibrynolityczny (enzymy)- unieczynnienie czynności krzepnięcia poza miejscem uszkodzenia

 

Ocena krzepliwości krwi:

• ilość płytek krwi

• 300 tys./ml

• układ krzepnięcia

 

Badanie podmiotowe:

• wywiad- czy były jakieś krwawienia, zranienia z długotrwałym krwotokiem, leki mające wpływ na krzepliwość, zaburzenia miesiączkowania.

 

Badanie przedmiotowe:

• wylewy podskórne

• zasinienie

• krwawe wybroczyny

• wielkość śledziony - splenomegalia

• stosowane leki

• wrodzone wady - hemofilia

• wykrzepianie wewnątrz naczyniowe DIC /uruchomienie procesów uogólnionego wykrzepiania/ masywne krwotoki/ krwawienia

Diagnostyka różnicowa chorób chirurgicznych 

Choroby brzuszne

„ostry brzuch”- brzuch twardy, bolesny, silne bóle brzucha wymagające leczenia chirurgicznego 

Objawy „ostrego brzucha”:

• charakterystyczny ból- stały, o różnym nasileniu, nasila się przy ruchach

• wymioty, gorączka (o różnym nasileniu)

• przyspieszenie tętna

• zmniejszenie ruchów oddechowych

• mniejsze wzdęcia

• w badaniu palpacyjnym - tkliwość uciskowa (może być rozlana)

• dodatnie/ wzmożone napięcie mięśniowe

• rozlane objawy otrzewnowe /objaw Blumberga dodatni

• szmery perystaltyczne osłabione lub cisza

 
 

Objawy „ostrego brzucha”- różnicowanie z innymi bólami: 

Kolką nerkowa:

• Inny charakterystyczny ból; w kolce silne bóle, nie nasilające się przy ruchu

• Inne umiejscowienie bólu, w kolce okolica lędźwiowa; charakterystyczne promieniowanie bólu (związane z rozwojem zarodkowym)

• Brak objawów otrzewnowych, obrony mięśniowej, objaw Goldframa najczęściej dodatni, badanie krwinek i leukocytów w moczu - na podstawie tego nie różnicujemy

 

Kolką żółciowa:

• ból umiejscowiony w prawym podżebrzu, brzuch miękki bez objawów mięśniowych, promieniuje do pleców pod prawą łopatkę

 

Niedrożność jelit:

• bóle z przerwami, nie ma objawów otrzewnowych (dopiero przy perforacji przewodu pokarmowego).

• przy odcinkowym pobudzeniu jelita słyszalny odgłos spadającej kropli

 

Ostra choroba wieńcowa

• ból zlokalizowany w prawy nadbrzuszu

• ból kolkowy, promieniujący do prawej łopatki

 

Różnicowanie z krwawieniem do jamy brzusznej, cechy niedokrwistości 
 

	Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego	Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego	Perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy	Ostre choroby trzustki	Zapalenie płuc i opłucnej	Choroba wieńcowa
wiek	młodzi	średni, 30-50 lat	Średni, 30-50 lat	średni, 30-50 lat	w każdym wieku	starsi, >40
ból	w nadbrzuszu, potem w dole biodrowym prawym, może sięgać głęboko do miednicy małej (zmienny)	o dużym nasileniu, kolkowe, w prawym nadbrzuszu promieniujące do pleców, łopatki	bardzo mocny, charakterystyczny nagły początek (pchnięcie nożem) potem stały, ciągły czasem, promieniuje do obojczyka barku	różne nasilenie, promieniowanie do pleców	zlokalizowany w nadbrzuszu po jednej i drugiej stronie, nasilony na szczycie wdechu	bardzo mocne, ostre, przeszywające, promieniujące do barku, ramion, w dołku podsercowym
stan ogólny chorego	dobry, potem ulega pogorszeniu	dobry, ulga leżenie na lewym boku z podkurczonymi nogami	od samego początku ciężki, twarz Hipokratesa (wyostrzone rysy twarzy)	stan ogólny ciężki od początku	ciężkie zaburzenia oddychania	ciężka duszność, sinica obwodowa, spadek RR
wymioty	obecne, nie obfite	częściej, bardziej obfite	rzadko, prawie nie ma	częste, obfite	brak	brak, czasem na drodze odruchu
temperatura	początkowo nieznacznie podwyższona	wysoka >39, z dreszczami	obniżona początkowo, potem może narastać	normalna	39-40	brak
Bolesność uciskowa	w prawym dole biodrowym	duża w prawym podżebrzu	rozlana w nadbrzuszu i podbrzuszu prawym, brzuch napięty, mało ruchomy	bolesna palpacja, o różnym nasileniu, czasem stwierdza się tkliwość uciskową w tej okolicy	Nie wielka	niewielka, brak objawów otrzewnowych
Napięcie powłok	zaznaczone w obrębie talerza biodrowego	w prawym podżebrzu	deskowaty, twardy	różne w środkowym nadbrzuszu	nie stwierdza się	nie stwierdza się
Osłuchiwanie jamy brzusznej	osłabione, zniesione	czasem osłabione, niesłyszalne	nie słyszy się, cisza	nie słyszy się	prawidłowe	prawidłowe
Badania laboratoryjne	leukocytoza, wzrost aktywności amylazy	leukocytoza wysoka na początku	leukocytoza duża	leukocytoza wysoka na początku	leukocytoza wzrost	leukocytoza wzrost
Badania obrazowe	USG - cechy niedrożności, poziom płynów	USG -cechy niedrożności, powiększenie pęcherzyka, widoczne złogi	znaczenie decydujące USG- nie wiele wnosi RTG- widoczna bania powietrza	USG- powiększona trzustka RTG- pętla wartownika	RTG -kl. piersiowa	nie ma znaczenia

 
 Podział anatomiczny brzucha

• nadbrzusze prawe, lewe, środkowe (pępkowe)

• śródbrzusze

• podbrzusze prawe, lewe

 

Kwadrant górny boczny prawy i lewy,

Śródbrzusze

Kwadrant dolny prawy i lewy 

Palpacyjnie określamy napięcie mięśniowe, czy są obecne opory, bolesność uciskowa, obecność oporów, objawy otrzewnowe, objaw Blumberga 

Kwadrant górny prawy - opory, obrona mięśniowa- zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropnie około pęcherzykowe, zmiany nowotworowe.

Kwadrant górny lewy - obrona mięśniowa, opory - perforacja żołądka, perforacja jelita grubego.

Kwadrant dolny prawy - ostre zapalnie wyrostka robaczkowego, ropień około wyrostkowy, zamiany nowotworowe jelita grubego.

Kwadrant dolny lewy- ostre stany zapalne uchyłków jelita grubego, ropień zapalny.

Okolica śródbrzusza- stan zapalny trzustki, perforacja żołądka, tętniak aorty, torbiowy ropień. 
 

Badania laboratoryjne wykonywane przy schorzeniach jamy brzusznej:

• morfologia: ↑leukocytozy, niedokrwistość, zagęszczenie krwi, ↑Ht, ↑Hb

• mocz: amylaza w moczu i surowicy, czasami przy zapaleniu wyrostka robaczkowego występują zmiany ale są mylące

• gazometria

• elektrolity

• mocznik

• kreatynina

• krzepliwość krwi

• czynniki wątrobowe (enzymy)

• Rtg (klatka piersiowa + zdjęcie przeglądowe brzucha)

• Usg

 

Stany które mogą doprowadzić do zapalenia otrzewnej:

• urazy, zranienia brzucha

• perforacja wrzodu

• ostre zapalenie wyrostka

• przedziurawienie jelit

• ostre zapalenie trzustki

• ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego

• zapalenie uchyłków

 
 Zapalenie otrzewnej:

1. ograniczone

2. rozlane

3. pod postacią ropni ( w okolicy podprzeponowej, około wyrostkowy, w jamie Dublasa, w okolicy odbytniczo-macicznej, odbytniczo- pęcherzowej, około pęcherzykowy, mięzypętlowy)

 Tętniak aorty:

• Nieprawidłowe poszerzenie światła tętnicy, 2 razy przekracza światło prawidłowego naczynia  

Przyczyną powstania tętniak jest:

• nadmierne palenie papierosów

• wiek (starsi)

• nadciśnienie

• czynniki rodzinne

• częściej u mężczyzn niż u kobiet 4:1

 

Większość kształt workowaty

Pęknięcie zależy od wielkości, dużą rolę odgrywa wskaźnik powiększenia się, jeśli większy niż 0,4 cm. na rok to jest wtedy tętniak niestabilny- większa możliwość pęknięcia.  

Objawy:

• bardzo silny, ostry, rozdzierający ból, promieniuje do podbrzusza

• stwierdzenie tętniącego oporu w jamie brzusznej (zasłabnięcie, omdlenie) stwierdzenie na podstawie badań dodatkowych USG, tomografii komputerowej

• pacjent spocony, blady, objawy wstrząsu krwotocznego  

Postępowanie:

• leczenie w trybie pilnym /na oddziałach chirurgii naczyniowej

• zabezpieczyć żyły (grube kaniule)

• tlen

• środki p/bólowe

• wyrównanie hipowolemi, podanie płynów (Hipotonia), tak by nie podnosić ciśnienie powyżej 90 mmHg

• tomografia komputerowa, USG

Leczenie: usunięcie tętniaka i wszycie protezy 
 

Choroba niedokrwienna jelit: 

Jeśli przebiega ostro to jest to stan zagrażający życiu. Może przebiegać przewlekle jako powtarzające się bóle brzucha, wzdęcia, zaburzenia perystaltyki (chromanie brzuszne).  

Objawy ostrego niedokrwienia jelit: nagły silny ból, początkowo bez podrażnienia otrzewnej; stan ogólny dosyć dobry.  

Przyczyny:  zatory naczyń tętniczych ( najczęściej w tętnicy krezkowej górnej, rzadko w tętnicy krezkowej dolnej) i zakrzepica tętnic (dotyczy zmienionego miażdżycowo naczynia).  

Objawy zatoru tętnicy krezkowej górnej: silny ból zwykle nieadekwatny do stanu chorego, wypróżnienia ze wzmożoną perystaltyką z domieszką krwi, później perystaltyka ulega porażeniu, migotanie przedsionków, choroby zastawkowe.  

Rozpoznanie ostrego niedokrwienia jelit jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego w trybie doraźnym. W pierwszej kolejności usuwamy hipowolemię i wykonujemy badanie angiograficzne. Jeżeli wystąpi zakrzepica rozpoznanie jest trudne i kończy się resekcją danego odcinka jelita. W pierwszych godzinach od pojawienia się objawów zatorowania możemy usunąć zator - embolektomia. Usuwa się zmienione martwiczo jelito, zakłada się zamek błyskawiczny lub specjalne szwy, aby po 24 godzinach otworzyć ponownie i sprawdzić stan jelit, ewentualnie usunąć kolejny fragment zmieniony martwiczo. W zaburzeniach ukrwienia do niedokrwienia jelit może doprowadzić zakrzepica żylna.

W TK lub w trakcie operacji można stwierdzić cechy zakrzepicy. Jeśli nie ma martwicy podajemy środki przeciw zakrzepowe, np. Heparyna.

---