...............................................................…. …………….......…………………

.............................................................…… (miejscowość i data)

(imię i nazwisko wnioskodawcy

lub nazwa oraz adres)

.....................................................………………

(nazwa organu)

ZGŁOSZENIE ZAMIARU BUDOWY

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 z późn.zm.) zgłaszam zamiar budowy:

..............................................................….............................................................………………….

..............................................................….............................................................………………….

..............................................................….............................................................………………….

(rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych, adres, oznaczenie numeru działki ewidencyjnej i obrębu ewidencyjnego, termin rozpoczęcia robót)

………………………………………

(własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,

2. szkice i rysunki,

3. pozwolenia i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami.