(pieczęć pracodawcy)

ZAPIS

informacji uzyskanych od świadka wypadku

Sporządzony w dniu w

(data) (miejscowość)

przez w obecności

Pan(i) imię ojca

data urodzenia miejsce urodzenia

adres

PESEL

Czy świadek jest zatrudniony(a) w tym samym zakładzie pracy, co poszkodowany?

Uściślenia

Informacje dotyczące wypadku, jakiemu uległ(a) Pan(i)

dnia o godzinie

Miejsce zdarzenia

Informacje:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Autoryzuję swoją wypowiedź oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Zapisie” dla potrzeb wyjaśnienia okoliczności rozpatrywanego wypadku (zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz. 883)

(podpis zespołu powypadkowego)
(podpis świadka)

Miejsce na uwagi

NIE

TAK