KARTA REJESTRACJI WYPADKU

1. Poszkodowany(a) …………………………………………………………………………………………………..

ur. …………………………………………… syn / córka ………………………………………………………...

2. Zatrudniony w ……………………………………………………………………………………………………….

3. Miejsce zdarzenia: ……………………………………… stanowisko …………………………………………...

4. Data wypadku: …………………………… r. godz. …………………

5. Rodzaj wypadku:

6. Numer protokołu: ……………………… Data sporządzenia: …………………………

7. Numer SKW: ………………

8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

9. Stwierdza się, że powyższy wypadek:

- wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,

- wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

10. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

11. Przekazanie wniosku ZUS:

- numer pisma: …………………… data ………………

- numer decyzji ZUS: ……………. data ………………

- % uszczerbku

na zdrowiu …………………… kwota: ……………

12. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS:

indywidualny

zbiorowy

śmiertelny

ciężki

Powodujący czasową niezdolność do pracy

JEST

NIE JEST