Imię i Nazwisko

ul. Polna 19

Adres korespondencyjny

……………………..

……………………..

tel. …………………

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Do: Nazwa Banku

…………………

…………………

…………………

Ja, niżej podpisany Imię i Nazwisko, dokument tożsamości dowód osobisty seria i numer, pesel ……………. oświadczam, że odstępuję od kredytu nr. ……………. oraz od umowy zawartej dnia ………………. z Nazwa Banku.

Umowa dotyczyła urządzenia Nazwa i numer urządzenia szt……..

Urządzenie zostało zwrócone w firmie Adres siedziby firmy dnia ……………i został sporządzony protokół zdawczo - odbiorczy -zwrot towaru.

Z poważaniem

……………………………….