Imię i Nazwisko

Adres zamieszkania

Telefon

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Do: Dane firmy z którą zawarto umowę

Zakupu np. odkurzacza, garnków

Oświadczam , że zgodnie z art. 2 ust.1 ustawy z dnia 2 marca 2000r.o ochronie niektórych praw konsumentów, oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U z 2000r. Nr 22, poz.271 z późn. zm), odstępuję od umowy sprzedaży zawartej w dniu …………., zwracam się wraz z niniejszym oświadczeniem do adres jak wyżej

Oświadczam, że zakupione urządzenie nazwa urządzenia i numer seryjny jest kompletne, nie używane, czyste, posiada wszystkie elementy dołączone do produktu i dostarczyłem je osobiście do siedziby firmy adres jak wyżej

Z poważaniem

……………………………….

Potwierdzam odbiór

(czytelny podpis)

……………………………………