Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W SPORCIE

1. Dane Studenta ubiegającego się o stypendium

NAZWISKO .................................................... IMIĘ ......................................... NR ALBUMU ...................

Kierunek .............................................................. System studiów: □ stacjonarne □ niestacjonarne

Poziom studiów: □ jednolite magisterskie □ zawodowe □ SUM

Adres stałego zamieszkania studenta

_ _-_ _ _ .................................................. ....................................................................... ...................

/kod pocztowy, poczta/ /ulica, numer, miejscowość/ /telefon/

Adres do korespondencji: _ jak wyżej _ inny: .................................................................................................

2. Wnoszę o przyznanie stypendium za wyniki w sporcie w semestrze ................................

w roku akademickim ................................... .

W poprzednim roku akademickim, tj. ................. uzyskałem/am następujące wyniki sportowe:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Opinia Studium Wychowania Fizycznego w MWSE w Tarnowie:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..........................................

/podpis Kierownika SWF/

Pouczenie

Warunki ubiegania się o stypendium sportowe:

1. zaliczony 1 rok studiów,

2. uregulowany status studenta,

3. osiągnięcia sportowe w ciągu ostatniego roku /potwierdzenie osiągnięć - w załączeniu/:

- awans do strefy C lub wyżej w Mistrzostwach Polski Szkół Wyższych,

- zajęcie miejsca medalowego w otwartych lub akademickich zawodach rangi mistrzostw świata, Europy, Polski lub w Mistrzostwach Polski Szkół Wyższych w danej dyscyplinie sportu,

- posiadanie statusu członka kadry narodowej.

4. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do stypendium

Oświadczam, że:

• powyższe dane są prawdziwe­

• zapoznałem się z warunkami przyznawania stypendium za wyniki w sporcie,

• ubiegam się o przyznanie stypendium za wyniki w sporcie tylko na tym kierunku studiów,

• nie otrzymuje stypendium przyznawanego na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 18 stycznia 1996 r. o kulturze fizycznej (Dz.U. z 2001 r. Nr 81, poz. 889 z późn. zm.

Przyznane stypendium proszę wypłacać na mój rachunek bankowy:

...........................................................................................................

/nazwa i adres banku/

nr rachunku: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

.......................................................

/data i podpis Studenta/