Szczecin dnia ..........................

ZAKŁAD

UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Oddział w .....................................

Dotyczy: Skierowanie poszkodowanego do Lekarza Orzecznika w celu ustalenia trwałego

procentowego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy

REGIONALNY ZARZĄD GOSPODARKI WODNEJ W SZCZECINIE

kieruje Pana (Panią) ...............................................................................................................

ur. ....................................... w ............................................. imię ojca ..................................

Legitymujący się dowodem osobistym .................................. PESEL ...................................

Kod zawodu ............................................................................

Adres zamieszkania z kodem ..................................................................................................

..................................................................................................................................................

Adres do korespondencji .........................................................................................................

w celu ustalenia trwałego procentowego uszczerbku na zdrowiu.

Nasze numery:

REGON 811 932 724

EKD 7511Z

NIP 852-22-59-310

................................................

(podpis i pieczątka imienna pracodawcy)

Załączniki:

1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (karta wypadku)

2. Wyjaśnienia poszkodowanego

3. Informacje uzyskane od świadka wypadku

4. Zaświadczenie o stanie zdrowia i zakończeniu rehabilitacji

5. Raport ZUS RCX za miesiąc wypadku

6. Kserokopie zwolnień lekarskich i dokumentów lekarskich

7. Kserokopia umowy o pracę

ul. TAMA POMORZAŃSKA 13a 70-030 SZCZECIN

SEKRETARIAT: 091 - 44 -11-200 Fax: 091 - 44 -11-300 Inf. nawigacyjna: 091 - 44 -11-301

e-mail: [e-mail] www.rzgw.szczecin.pl www.bip.rzgw.szczecin.pl

NIP 852-22-59-310 REGON 811932724