Untitled

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sygn. akt . . . . . . . . . . . . . . .

Naczelnego Sądu Administracyjnego

...............................................................................

Skarżący: .............................................................................................. ,

adres: .....................................................................................................................................................................

kod pocztowy miasto ulica numer domu nr lokalu

Strona przeciwna: ............................................................................... ,

adres: .....................................................................................................................................................................

kod pocztowy miasto ulica numer domu nr lokalu

o zwolnienie od ponoszenia kosztów sądowych

Na podstawie art. 113 kpc w zw. z art. 59 ustawy o Naczelnym Sądzie Administracyjnym wnoszę o zwolnienie strony skarżącej od ponoszenia kosztów sądowych, związanych ze skargą z dnia .................... na ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................. . Koszty sądowe, a w szczególności wpis od skargi, w wysokości ............ zł, przekraczają możliwości finansowe strony skarżącej z następujących powodów:

..............................................................................................................................................................

Proszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku.

........................................