Częstochowa, dnia ......................... 

 
Imię, nazwisko,  
dokładny adres zamieszkania. 
 
 

Do 
Sądu Rejonowego 
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału) 
w Częstochowie 
 
Sąd Okręgowy  w Częstochowie 
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału) 

 
 
Sygn. akt I C 271/05 
 
 

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH  

 
Wnoszę  o  zwolnienie  ..............  (podać  czy  całkowite  czy  częściowe)  od  kosztów  sądowych 
w sprawie przeciwko ....................... o .......... . 
 
 

UZASADNIENIE 

 
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)  

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 
 

................................ 

własnoręczny podpis 

 
Załączniki: 
- 

oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na druku

, 

- 

zaświadczenie  o  dochodach  wnioskodawcy  z  zakładu  pracy;  zaświadczenie  o  dochodach 
współmałżonka  lub  osób,  z  którymi  wnioskodawca  prowadzi  wspólne  gospodarstwo 
domowe;  zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy społecznej; zaświadczenie 
z  urzędu  skarbowego  o  dochodach,  jeśli  wnioskodawca  prowadzi  własną  działalność 
gospodarczą; zestawienie średnich miesięcznych kosztów utrzymania osób, pozostających 
we  wspólnym  gospodarstwie  domowym  z  wnioskodawcą;  dokumenty  świadczące 
o zaciągniętych  kredytach,  płaceniu  alimentów,  egzekucjach  komorniczych;  ostatni 
odcinek emerytury lub renty; kopia PIT-u za dany rok. 

 
Uwaga!  Zwolnienia  z  kosztów  sądowych  może  domagać  się  osoba  fizyczna,  która  złożyła 
oświadczenie,  że  nie  jest  w  stanie  ponieść  ich  bez  uszczerbku  utrzymania  koniecznego  dla 
siebie i rodziny.