ŻÓŁTACZKI

Nazwa hiperbilirubinemia jest ściśle związana z pojęciem żółtaczki. Norma bilirubiny całkowitej we krwi- do 1 mg %. Produkcja bilirubiny: 3- 8 mg/ kg m. c./ doba.

Dorosły ma zażółcenie powłok od poziomu bilirubiny ok. 2,5 mg %. Sama bilirubina dorosłemu nie szkodzi, jej wysoki poziom (hiperbilirubinemia) jest objawem jakiejś choroby.

Noworodkowi, ze względu na niedojrzałą barierę krew- mózg, hiperbilirubinemia szkodzi.

Źródła bilirubiny:

1. 70 %- z rozpadu hemoglobiny (ze starych krwinek czerwonych). Do rozpadu erytrocytów dochodzi w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym.

Rozpad hemoglobiny polega na rozbiciu mostków alfa ( wiązań COOH, NH₂, tworzą się mostki wodorowe). Cząsteczka biliwerdyny i powstałej z tej bilirubiny wolnej źle rozpuszcza się w wodzie.

2. 30%- z destrukcji innych białek złożonych np. cytochromu p450, katalazy

Metabolizm bilirubiny:

Bilirubina wolna ( przenoszona przez albuminy) dociera z krwią żyły wrotnej do naczyń zatokowych i do bieguna naczyniowego hepatocyta. W przestrzeni Dissego następuje oddzielenie się bilirubiny od albuminy. Transport przez komórkę wątrobową wiąże się z koniugacją z kwasem glukuronowym przez enzym transferazę UDP-glukuronową w siateczce endoplazmatycznej. Bilirubina staje się rozpuszczalna w wodzie (bilirubina związana). Przechodzi do bieguna żółciowego i jest wydalana do kanalika żółciowego jako jeden ze składników żółci. Drogami żółciowymi żółć spływa do jelita ( w jelicie grubym następuje dekoniugacja- odłączanie kwasu glukuronowego- przemiany zachodzą przy udziale bakterie jelitowe). W wyniku działalności bakterii jelitowych powstają sterkobilinogen i urobilinogen (10 % wydalane przez nerki, można oznaczyć poziom w moczu), wydalane z kałem.

Bilirubina:

-pośrednia-wolna, niezwiązana, nierozpuszczalna w wodzie, przenoszona z albuminami

-bezpośrednia- związana, skoniugowana ( z kwasem glukuronowym), rozpuszczalna w wodzie. Jej norma we krwi: 20- 30 % bilirubiny całkowitej

Podział żółtaczek:

1. z przewagą bilirubiny wolnej

2. z przewagą bilirubiny związanej

ad.1.

1. nadprodukcja krwinek, nadmierna hemoliza oraz nieefektywna erytropoeza (np. talasemie)

Jak rozpoznać żółtaczkę hemolityczną?

- szukamy choroby podstawowej- wywiad + badanie fizykalne

- morfologia krwi z rozmazem (↓RBC, ↑retikulocytoza,obecność nieprawidłowych krwinek, ↓Hb)

-↑LDH , ↓haptoglobiny (hemoliza wewnątrznaczyniowa)

-wzrost bilirubiny wolnej

- w moczu nie powinno być bilirubiny

b) obniżony wychwyt przez wątrobę ( defekt na biegunie naczyniowym)

- zespół Gilberta ( 7% populacji)

Częściej dotyczy mężczyzn. Zwykle nie ma żadnych dolegliwości, niepotrzebne leczenie. Pacjent może być trochę zmęczony. Często ujawnia się przy głodzeniu i po paleniu tytoniu. Bilirubina może być na poziomie ok.2 mg %.

- leki np. probezid

-głód, anoreksja

c) spadek koniugacji bilirubiny wewnątrz komórki hepatocyta ( spadek aktywności transferazy glukuronianowej)

- zespół Criglerr- Najjara:

*typ 1- całkowity brak enzymu (prowadzi do śmierci, konieczny przeszczep wątroby)

*typ 2- śladowa aktywność enzymu

- zespół Gilberta

- fizjologiczna żółtaczka noworodków- opóźniony rozwój enzymatyczny. Naświetlanie UV- powstaje fotoizomer 9α bilirubiny wolnej, rozpuszczalny w wodzie

- nabyte schorzenia wątroby rozlane- zapalenia toksyczne i wirusowe, marskość wątroby

ad.2.

a) upośledzenie przejścia z bieguna żółciowego do kanalika żółciowego:

grupa schorzeń dziedzicznych:

-choroba Dubin- Johnsona ( obecność koproporfiryn w moczu , nacieki w hepatocycie)

-choroba Rotora ( nie ma hipersegmentacji hepatocytów, a poza tym podobny do powyższego, niepotrzebne leczenie)

- nawracająca cholestaza

-żółtaczka ciężarnych

schorzenia nabyte:

- rozlane choroby wątroby np. wzw…

- cholestaza polekowa np. po doustnych środkach antykoncepcyjnych

b) niedrożność żółciowa pozawątrobowa:

- kamica żółciowa ( kamica pęcherzyka żółciowego i kamica przewodowa), mogą prowadzić do ostrego żółciopochodnego zapalenia otrzewnej, trzustki

-zespół Mirizzi- niskie połączenie przewodu pęcherzykowego, kamień w tym przewodzie lub ucisk z zewnątrz przez duży pęcherzyk

- nowotwory (brodawczaki , neo trzustki, rak bańki dwunastniczej większej)

- patologia trzustki (obrzęk, torbiel rzekoma, rak, gruczolakorak)

- nowotwory przerzutowe do wątroby (nawet ziarnica złośliwa) i do wnęki wątroby

- zarośnięcie przewodów żółciowych

-pasożyty dróg żółciowych ( glista ludzka, bąblowiec, motylica)

Objaw Courvoisieura:

duży zastoinowy, niebolesny pęcherzyk , występujący przy obturacji nowotworowej niskiej (rak brodawki Vatera)

Cholestaza- zastój żółci, utrudniony jej odpływ

a) wewnątrzwątrobowa:

nowotwory i zapalenia wątroby, cholestaza ciężarnych, guzy uciskające miąższ wątroby, salmonellozy, mukowiscydoza, odżywianie pozawątrobowe, idiomatyczna cholestaza pooperacyjna

b) zewnątrzwątrobowa:

-cholestaza łagodna- kamica żółciowa, guzy łagodne, pasożyty, zapalenie dróg żółciowych, włóknienie dróg żółciowych, pooperacyjne zwężenia i zrosty np. po cholecystektomii, atrezja, pseudotorbiel trzustki, zap. trzustki, zespół Mirizzi, uchyłki dwunastnicy

- cholestaza złośliwa- rak trzustki, guz wnęki wątroby (guz Klatzskina), chłoniaki wnęki wątroby, guz brodawki Patera

Objawy przy cholestazie:

- żółty, a nawet zielonkawy odcień powłok ciała

-świąd, przeczosy na skórze

-odbarwienie stolca

-ciemne zabarwienie moczu

-objaw Murphy'ego

-kolka

Badania laboratoryjne:

a) krew

-wzrost fosfatazy alkalicznej (N: do 117), oznaczyć izoenzymy- wątrobowy, jelitowy, kostny

-wzrost GGTP (N: do 35)

-wzrost bilirubiny związanej

-wzrost 5' nukleotydazy

b) mocz

-wzrost poziomu bilirubiny

USG jamy brzusznej:

może być powiększony pęcherzyk, grubościenny, mogą być obecne złogi w pęcherzyku ( zapalenie pęcherzyka, pogrubiały pęcherzyk także w wodobrzuszu). Przewody mogą być poszerzone, powyżej przeszkody (N:7 mm szerokości przewodu żółciowego wspólnego, po cholecystektomii N: 9 mm). Szukamy guza brodawki Patera, patologii trzustki np. zwapnień, powiekszonych węzłów chłonnych we wnęce wątroby, zwłóknień , marskości wątroby (jej pewnych cech).

ECPW :

Wskazania: poszerzone drogi żółciowe, podejrzenie guza dróg żółciowych.

Czynności: papillotomia( sfinkterotomia) , usunięcie złogu przy pomocy koszyczka Dormia, litotrypsja- kruszenie złogu mechaniczne lub ultradźwiękowe, założenie protezy ( endoproteza prosta lub typu pig tail), założenie drenu, poszerzanie dróg żółciowych

Powikłania: można wejść do tchawicy, perforacja , zap.trzustki!, wzrost amylaz, krwawienia po papillotomii, zakażenia wirusami wzw, grzybicą , zap.dróg żółciowych

TK jamy brzusznej:

nie widać w TK guza wnęki wątroby, lepiej zrobić USG lub ECPW

Ultrasonografia endoskopowa:

Bardzo dokładnie możemy zbadać trzustkę, brodawk Patera. Można nakłuć pseudotorbiel, można wykonać biopsję cienkoigłową.

UWAGA!

Do tego tematu dokładnie przygotować także kamicę żółciową i marskość wątroby i zespół Ziewego, co nie zostało omówione na seminarium, a z czego pytają asystenci, zwłaszcza dr Dubowik.

Milusiej nauki !

---